Solicitud del reclamante para cambio en el estado de representación

Solicitud del reclamante para cambio en el estado de representación
A. Información del reclamante
Nombre:
Apellido o nombre completo de la empresa
Nombre
Inicial del
segundo
nombre
Número del reclamante del Programa del acuerdo de
conciliación de Deepwater Horizon:
Número de Seguro Social:
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SSN o ITIN
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o
EIN
Número de identificación tributaria individual:
Número de identificación del empleador:
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Calle
Dirección actual:
Ciudad
Estado
Código postal
B. Cambio del abogado principal
Utilice esta sección si usted está siendo representado por un abogado particular y desea cambiar a otro abogado
particular.
Nombre del bufete de abogados
Bufete de abogados
actual:
Apellido del abogado
Nombre del abogado
Nombre del bufete de abogados
Apellido del abogado
Bufete de abogados
solicitado:
Nombre del abogado
Calle
Ciudad
Estado
Teléfono
Código postal
Correo electrónico
C. Cambio de estado de “con representación” a “sin representación”
Utilice esta sección si usted actualmente está siendo representado por un abogado particular y desea continuar sin
representación. Si se encuentra sin representación, podrá tener acceso a sus documentos y comprobar el estado de su
reclamación en un portal web seguro (“Portal”). Podrá acceder a esta información en línea a través de
http://www.deepwaterhorizoneconomicsettlement.com.
Nombre del bufete de abogados
Bufete de abogados
actual:
Apellido del abogado
Nombre del abogado
D. Cambio de estado de “con representación” a “sin representación”
Utilice esta sección si usted actualmente no está siendo representado por un abogado particular y desea cambiar a ser
representado por un abogado particular. Si usted tiene representación, nos comunicaremos directamente con su
abogado particular y no con usted. No podrá tener acceso a sus documentos en el Portal ni podrá comprobar el estado
de su reclamación, sin embargo, su abogado particular tendrá dicho acceso y usted puede comunicarse con su abogado
particular para obtener esa información.
Nombre del bufete de abogados
Bufete de abogados
AR-1
v.1
1
Apellido del abogado
solicitado:
Nombre del abogado
Calle
Bufete de abogados
solicitado
(continuación):
Ciudad
Estado
Teléfono
Código postal
Correo electrónico
E. Firma
Le solicito al administrador de reclamaciones cambiar mi estado de representación tal como se establece anteriormente.
Firma:
Fecha:
Apellido
Nombre
Nombre:
____/____/_____
(Mes/Día/Año)
Inicial
segundo
nombre
Cargo (si se trata de
una empresa):
AR-1
v.1
2
del