Dolor de etiología F-P

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Capítulo 234
Dolor de etiología fémoro-patelar
F. Santonja
El dolor originado en la articulación fémoropatelar suele deberse a un malfuncionamiento de esta articulación.
Este malfuncionamiento suele deberse a la
existencia de una displasia fémoro-patelar.
El prolongado mal funcionamiento del aparato
extensor dará lugar a manifestaciones clínicas
de sufrimiento de la articulación. La actividad
física intensa origina que los síntomas se
manifiesten con mayor precocidad.
La historia y la exploración clínica orientan
claramente hacia la patología de la articulación fémoro-patelar.
Si se hace un diagnóstico etiológico y se
pone un tratamiento adecuado desaparecen
los síntomas en más del 90% de los casos.
Cuando no se diagnostican o no se tratan
adecuadamente, progresan a gonalgias cada
vez más incapacitantes, hasta que conducen
a artrosis de esta articulación.
Es una alteración muy frecuente ya que afecta
del 7 al 15% de la población, pero se suele
diagnosticar tardíamente. Antes se creía que
era casi exclusiva de las mujeres, pero hoy se
sabe que la proporción entre sexos es similar.
Sigue siendo uno de los caballos de batalla
de la traumatología, con un tratamiento aún
en discusión, por lo que se ha considerado
como “el agujero negro de la ortopedia”. El
tratamiento de elección ha pasado de ser
quirúrgico a rehabilitador y sólo cuando éste
no es efectivo se estudia la posibilidad de
una cirugía personalizada.
En atención primaria, los pacientes consultan
con mucha frecuencia por esta patología,
pero no se suele sospechar, etiquetándose
como algias inespecíficas, meniscopatías,
tendinopatías o esguinces de la rodilla.
Denominaciones
Existen diferentes denominaciones, lo que
traduce que aún no está aclarada su etiología ni su patogenia, al existir muchas cuestiones sin resolver.
El síndrome de dolor fémoro-rotuliano indica
la existencia de un dolor en la cara anterior
de la rodilla o retrorrotuliano en ausencia
de otra lesión. También se denomina como
“dolor anterior de la rodilla” o “dolor fémoropatelar”. Estas denominaciones traducen el
principal síntoma de este proceso, pero no
informan de la causa, pronóstico, ni del tratamiento de esta sintomatología.
La desalineación fémoro-patelar es la alteración de la congruencia fémoro-patelar
entre los 0 a 30º de flexión de la rodilla,
ocasionando subluxación, volteo o ambos.
La inestabilidad fémoro-patelar es la incompetencia de los elementos que estabilizan
la rótula, para que esta articulación funcione
adecuadamente.
La displasia fémoro-rotuliana es la alteración en el desarrollo de esta articulación.
Otras denominaciones, como el “desarreglo
interno de la rodilla” o la “condromalacia
rotuliana”, deberían desterrarse al NO ser
diagnósticos clínicos.
Clasificación
Existen diferentes clasificaciones. Una muy
aceptada es la de Merchant (1988), que
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clasifica las alteraciones fémoro-patelares
en: traumáticas, displásicas, condromalacia
idiopática, osteocondritis disecante de rótula
y por plicas sinoviales.
En la radiografía axial la disposición de la
rótula es correcta.
Subluxación crónica rotuliana
La displasia fémoro-patelar la subdivide en
cuatro grupos que, en orden de gravedad
creciente, son: síndrome de hiperpresión rotuliana externa, subluxación crónica rotuliana;
luxación recurrente de rótula (inestabilidad
rotuliana) y la rara luxación crónica de rótula.
Es una forma más grave. La rótula permanece
subluxada externamente (fig. 1a y b). La clínica
es similar a la anterior, pero la radiografía axial
evidencia la subluxación externa.
Síndrome de hiperpresión
rotuliana externa
Se caracteriza por “fallos articulares” por la
inestabilidad de la rótula. El ángulo “Q” puede
ser normal, pero radiográficamente (fig. 2a)
se evidencia una notable displasia al existir
un aplanamiento del surco intercondíleo y una
rótula que sólo tiene faceta externa (patela
tipo III de Wiberg). La exploración revela una
hipermovilidad de la rótula en extensión y en
Luxación recurrente de la rótula
Existe dolor anterior de rodilla, incremento
del ángulo del cuadríceps (ángulo “Q”),
anatómico o dinámico, y una lateralización
funcional de la rótula que conduce a una
esclerosis subcondral de la faceta externa.
a
b
Figura 1. a) Radiografía axial de rótulas a 45° de flexión con
subluxación externa de rótulas.
b) Tomografía axial (TAC) a 15° de flexión que evidencia una clara
subluxación externa.
a
1074
b
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Figura 2. a) Luxación
recurrente de rótula.
Obsérvese en la TAC la
displasia de la
escotadura y la
ausencia de la faceta
interna de ambas
rótulas. b) Luxación
externa de rótula en
un adolescente de 13
años tras un salto
jugando al baloncesto.
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flexión de la rodilla a 30° y 60°. Cuando ha
tenido al menos un episodio de luxación
externa (fig. 2b), al explorar la estabilidad se
desencadena aprensión en el paciente.
Anamnesis
Luxación crónica de la rótula
Suelen contar que tiene dolor en la cara anterior de la rodilla, que se manifiesta o acentúa
con la actividad física (sobre todo tras ella),
que duele en las cuestas y escaleras, sobre
todo cuando las bajan (movimiento excéntrico del cuadríceps para frenado de la rótula).
Es la forma más grave y la más rara. Puede
ser congénita o adquirida y se caracteriza
porque la rótula no se articula con la escotadura en todo el arco de movimiento (fig. 3).
Nota:
El ángulo “Q” se forma por dos líneas (fig. 4):
1) Va desde la espina ilíaca antero-superior,
hasta el centro de la rótula.
2) Desde el centro de la rótula hasta la tuberosidad anterior de la tibia.
La historia clínica de esta patología fémoropatelar suele ser muy orientativa.
Manifiestan malestar (incomodidad) al estar
sentado con las rodillas flexionadas que, tras
un rato variable, se incrementa y se puede
convertir en imposibilidad de poder seguir
sentado (signo de claudicación de butaca),
lo que es típico en el cine (el paciente busca
los pasillos para estirar las piernas) y en el
coche (duele mucho cuando van en el asiento
a
b
Figura 3. a) Mujer de 43 años con luxación crónica rotuliana. Rx axial a 30º de flexión. b) Mujer de 43 años con
luxación crónica rotuliana y patela magna izquierda. Estudio mediante TAC a 20º de flexión.
Falta
Falta
a
b
Figura 4. Esquema del ángulo “Q” normal (a) y del ángulo “Q” incrementado o eje en bayoneta (b).
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de atrás) por lo que incluso se ven obligados
a fraccionar los trayectos.
genu valgo (rodillas en “X”) y con morfotipo
torsional de los miembros inferiores (fig. 5c).
Suelen notar crepitación (ruido o roce)
durante la flexo-extensión de la rodilla. Los
hidrartros, cuando se presentan, son de poca
magnitud por lo que no llaman su atención
ni consultan cuando existen.
Hay que analizar la disposición de los pies
,que suelen estar pronados; este valgo de
calcáneo se determina por la línea de Helbing.
Inspección
Con frecuencia se observa que el aparato
extensor está dispuesto con un “eje en bayoneta” (fig. 5a), pudiéndose determinar por
el incremento del ángulo “Q”.
El ángulo Q puede medirse con la rodilla
extendida (normalidad hasta 20° en las
mujeres y 15° en los hombres), aunque es
más válido con la rodilla a 30° de flexión y,
sobre todo, a 90° (la normalidad es, 0 ± 6°
[fig. 5b]).
Suele existir una hipotrofia del vasto interno.
Es preciso fijarse en el morfotipo de los miembros inferiores, siendo frecuente en estos
pacientes que sus rodillas se dispongan en
Palpación
Hay que realizar una palpación selectiva en
diversos puntos, para buscar la existencia
de dolor; se hará dígito-presión en la rótula
(pico, polo y bordes interno y externo),
alerones rotulianos, en las facetas rotulianas
(medial y lateral), en el tendón rotuliano y
en la grasa de Hoffa.
La palpación del pico de la rótula se conoce
como maniobra de Puddu y, cuando es positiva, indica la presencia de una rodilla del
saltador.
Maniobras fémoro-patelares
El estado de la articulación fémoro-patelar
(F-P) se explora mediante:
a
b
c
Figura 5. a) Mujer joven con eje en bayoneta. b) Ángulo “Q” incrementado con rodilla a 90° de flexión. Medición
con goniómetro. c) Morfotipo torsional de los miembros inferiores. Rótulas en distinto plano que los pies. Se
acompaña de lateralización de la tuberosidad tibial anterior.
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1. Signo del “cepillo”
Consiste en sujetar la rótula con los dedos
pulgar e índice de ambas manos y movilizar
longitudinalmente la rótula sobre el fémur
(fig. 6); se notará desde un deslizamiento sin
roce a crepitaciones (desde suaves hasta audibles) que, en ocasiones, son incluso dolorosas.
sea progresiva (la primera es suave y, si no
duele, se le va ofreciendo mayor resistencia)
porque hay pacientes a los que les ocasiona
un dolor de tal intensidad que nunca se les
olvida (no vuelven a dejar que se les repita
esta maniobra). Los hallazgos van desde
normal, molestia (+), dolor (++) a dolor muy
intenso que dura unos minutos (+++).
4. Movilidad de la rótula
en extensión
Figura 6. Signo del cepillo. Se desliza la rótula en
sentidos distal y proximal
2. Signo del “cepillo transversal”
Igual que el anterior, pero realizando desplazamientos transversales.
3. Maniobras de contracción
contrariada del cuadríceps o
“signo de Zohler”
Se desplaza lateral y medialmente la rótula.
Se valora su amplitud, que puede ser: normal,
donde la rótula sobresale aproximadamente
la mitad de su anchura; restringida, cuando
sólo se desplaza un cuarto o menos de su
ancho hacia un lado o hacia los dos, lo que
indica retracción de uno o de los dos
alerones; o incrementada, cuando la rótula
se desliza más de 3/4 partes de su anchura,
pudiendo llegar a salirse prácticamente, lo
que orienta a una laxitud de los alerones
rotulianos.
5. Maniobra de Kolovich o de
estabilidad a 30° de flexión
Se desliza distalmente la rótula y se opone
resistencia a la contracción del cuadríceps
(fig. 7). Es recomendable que la resistencia
Figura 7. Signo de Zohler o maniobra de contracción
del cuadríceps contrarresistencia.
Es similar a la anterior pero se realiza con
una flexión de rodilla de unos 30°, que se
obtiene colocando la rodilla a explorar sobre
la contraria). Con los pulgares se empuja con
fuerza la rótula (fig. 8a) en sentido lateral
(explora el estado del alerón interno) y medial
(explora el externo). Para su valoración se
divide la anchura de la rótula en cuatro
partes; lo normal es que se desplace entre
1/4 y 3/4 del tamaño de la rótula; cuando
el desplazamiento es inferior a 1/4, indica
que existe retracción del alerón o retináculo
rotuliano; por el contrario, cuando es superior a 3/4 señala una laxitud del alerón que
puede conducir a inestabilidad (fig. 8b).
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Figura 8. a) Test de
Kolovich. Desplazamiento
externo normal de la
rótula. b) Excesiva
lateralización de la rótula,
lo que indica una
incompetencia (laxitud)
del alerón interno.
a
b
6. Movimientos de flexoextensión de la rodilla
Deben realizarse para analizar el comportamiento dinámico de la articulación
fémoro-patelar. Se coloca la mano sobre la
rótula para sentir su comportamiento y se
imprimen movimientos pasivos y después
activos de flexo-extensiones de la rodilla
en su arco completo de movimiento. Es
frecuente que se palpe crepitación, que
suele ser mayor con la movilidad activa que
con la pasiva.
7. Prueba de la flexión mantenida
de la rodilla
La posición de partida es en decúbito
supino. Hay que realizar una flexión máxima
de la rodilla y mantenerla durante unos 15
a 30 segundos. Se considera positiva, si tras
este tiempo aparece dolor inespecífico
retrorrotuliano. Se cree que el dolor es
producido por un incremento de la presión
intraósea.
1078
isquiosurales. Para el cuadríceps se miden
los grados de flexión de la rodilla con el
paciente en decúbito prono (fig. 9a); también
puede medirse la distancia talón-glúteo (fig.
9b). Los isquiosurales se valoran mediante
el test de elevación de la extremidad inferior recta o EPR (normal ≥ 75°) (véase el cap.
118 de esta sección).
9. Extensibilidad de la cintilla
iliotibial
Se realiza mediante la prueba de Ober. Se
coloca al paciente en decúbito lateral junto
al borde de la camilla, con ligera extensión
de la cadera para sacar la extremidad del
plano de la camilla (fig. 10). El otro miembro
está en flexión para dar una mayor estabilidad. La pelvis se fija con una mano y se deja
que cuelgue el miembro que se va a explorar.
Si el pie no cae por debajo de la camilla, indica
una cortedad de esta estructura.
10. Perímetro del muslo
8. Extensibilidad del cuadríceps y
de los isquiosurales
Hay que medir la circunferencia del muslo
de forma comparativa con una cinta métrica.
Se recomienda realizarlo a la misma distancia
del polo de la rótula, a 5 y a 10 cm (fig. 11).
Es preciso determinar el grado de extensibiliad de los músculos cuadríceps y de los
Debido a que es una medición con un notable
error intraobservador (aproximadamente de
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a
b
Figura 9. a) Cuantificación de la flexión de la rodilla con un inclinómetro. La cadera ha de estar en neutro
evitando su flexión. b) Distancia “talón-glúteo” de -11 cm. Indica cortedad del recto anterior del cuadríceps.
estos procesos y reducir la repetición de las
radiografías.
Radiografía antero-posterior
de ambas rodillas
Figura 10. Test de Ober con extensibilidad normal de
la cintilla iliotibial.
10 mm), lo aconsejable es medir cada perímetro en tres ocasiones y obtener la media
aritmética.
Busca determinar la morfología ósea (sobre
todo de la rótula). Ayudando a visualizar la
existencia de una rótula bipartita. Además,
sirve para medir la altura de la rótula, al
cuantificar los milímetros existentes entre
el pico de la rótula (polo inferior) y el punto
más caudal de ambos cóndilos. Lo normal
es que esta distancia sea inferior a 20 mm.
Con frecuencia estas radiografías están
rotadas (se han realizado un poco oblicuas),
lo que induce a diagnosticar una inexistente
subluxación externa de la rótula (fig. 12).
Exploración radiográfica
Los estudios radiográficos tratan de demostrar, mediante proyecciones estáticas, una
alteración que es especialmente dinámica,
por lo que sólo serán capaces de mostrar la
existencia de alteraciones morfológicas del
desarrollo (displasias) o las consecuencias
del desorden de funcionamiento de esta articulación.
Para que tengan una mayor validez, es
preciso tener en consideración algunos detalles, con lo que será posible diagnosticar más
Figura 11. Cuantificación del perímetro del
muslo a 10 cm del polo de la rótula.
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Una forma más imprecisa, pero sencilla, de
determinar la altura es continuando hacia
adelante la línea de la escotadura intercondílea (línea de Blumensaat), que debe cortar
el pico de la rótula (fig. 13a). Cuando la
rótula quede por encima de esta línea, indica
que la patela está alta (fig. 13b) y, cuando
la corte por encima de su tercio distal, indicará una patela baja.
Figura 12. Aparente subluxación externa
de rótula. La radiografía está realizada algo
oblicua (el cóndilo interno es mayor que el
externo y el peroné está oculto por la
tibia).
Radiografía lateral de la rodilla
Completa el estudio morfológico de la rodilla,
sobre todo de la rótula, cóndilos femorales
y tuberosidad anterior de la tibia. Es la
proyección ideal para medir la altura de la
rótula, para lo que es preciso que se realice
a 30 grados de flexión (fig. 13a), con lo que
se podrá aplicar cualesquiera de los métodos
descritos para su medición (índice de InsallSalvati, Blackburne y Peel).
Radiografía axial de las rótulas
Es la proyección de mayor interés para el diagnóstico de estos procesos, pero con mucha
frecuencia se realiza incorrectamente. Hoy en
día la que está más aceptada es la proyección
de Merchant, que es una radiografía axial a
45° de flexión y, en caso de duda, se hace otra
a 30°. Con estas proyecciones se puede determinar la relación de la rótula con el fémur, si
está lateralizada (fig. 14a), o si existe mayor
compresión de la faceta externa respecto a la
interna; también cuál es la morfología de la
rótula (proporción de tamaño entre las facetas
externa e interna) y de la epífisis femoral
(tamaño y relación entre los cóndilos, profundidad de la escotadura, etcétera).
a
b
Figura 13. a) Aparente subluxación externa de rótula. La radiografía está realizada algo oblicua
(el cóndilo interno es mayor que el externo y el peroné está oculto por la tibia). b) Adolescente con patela alta. La
rótula queda claramente por encima de la línea de Blumensaat.
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a
b
Figura 14. a) Rx axial de rótula a 45° de flexión en una adolescente de 13 años. Existe una patela tipo III y una
basculación externa de 18º. b) Rx axial de rótula a 30° de flexión. El ángulo del surco es de 127° y el de
congruencia de Merchant de 9°.
El estudio debe completarse llevando a cabo
diferentes mediciones de la relación entre
ambos huesos (fig. 14b).
Tratamiento
• Tras la realización de la semiología y las
exploraciones complementarias, puede
pasar que se interprete como normal, que
se encuentre una clara patología fémoropatelar que precise la aplicación de tratamiento o que el diagnóstico sea dudoso
(sin coincidencia de la semiología clínica
con la radiográfica).
• Los objetivos del tratamiento médico son,
en primer lugar, quitar el dolor y la poca
inflamación que pudiera existir; en
segundo lugar, normalizar los factores
anatómicos que facilitan la persistencia o
el agravamiento del proceso; y, en tercer
lugar, crear las condiciones para prevenir
su reaparición.
• Estos procesos precisan, la participación
ineludible del fisioterapeuta, que debe ser
dirigido por el médico responsable del caso.
En atención primaria pueden tratarse los
procesos incipientes en personas con poca
actividad física y que respondan bien al
tratamiento.
• Las medidas aplicables son: antiinflamatorios no esteroideos (AINE)/analgésicos,
termoterapia y electroterapia analgésica,
en una primera fase. Tras ceder el dolor,
hay que realizar estiramientos de las
estructuras acortadas y potenciación del
vasto interno (sobre todo del vasto medial
oblicuo). Están publicadas tasas de desaparición de la sintomatología de hasta un
96% (McConnell), si se sigue un correcto
programa rehabilitador.
• Respecto a los estiramientos, es importante que el de los alerones se haga sin
compresión (sufrimiento) del cartílago y
vaya acompañado del estiramiento del
tracto o cintilla iliotibial (por sus imbricaciones con el alerón externo). No hay
que olvidar estirar todos los músculos que
suelen estar acortados como el recto anterior del cuadríceps y los isquiosurales.
• La potenciación muscular suele realizarse
de forma incorrecta, por lo que es muy
frecuente que reaparezca o se incremente
la sintomatología durante o tras su realización. Existen diversos protocolos de
potenciación. Básicamente consisten en
potenciar gradualmente el cuadríceps sin
crear una gran hiperpresión articular.
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Esta potenciación se inicia con contracciones isométricas del cuadríceps con la
rodilla en extensión (trabaja más el vasto
interno); después se añade la flexión de
cadera contrarresistencia (isotónico del
psoas) con la rodilla extendida incrementando progresivamente la resistencia; más
tarde se hacen isotónicos del cuadríceps
contrarresistencia entre 0-30°. Cuando la
evolución es adecuada, se incrementará
el rango articular a 30-90°, pero en cadena
cinética cerrada (pies apoyados), para
reducir el sufrimiento del cartílago, incrementando progresivamente la resistencia.
Al final se trabajará en todo el rango de
amplitud articular y en cadena cinética
abierta.
Comentarios
• Aproximadamente la mitad de los adultos
jóvenes presentan un signo de Zohler positivo. Cuando sea el único signo positivo,
no deberá tenerse en consideración.
• Esta patología es la responsable de la
mayoría de las artrosis aisladas fémoropatelares.
• Su denominación es muy variada y abarca:
dolor anterior de la rodilla (el síntoma);
condromalacia rotuliana (hallazgo anatomopatológico), desorden fémoro-patelar o mal
alineamiento del aparato extensor (inespecífico); artritis fémoro-patelar (frecuentemente incorrecto) o displasia fémoro-patelar
(etiología congénita).
• Con cierta frecuencia, en la exploración
clínica se detecta laxitud de los alerones
rotulianos, que sólo deberán tratarse si
existe sintomatología.
• La existencia de una rótula bipartita (fig.
15) no es sinónimo de sintomatología, ya
que muchas son asintomáticas.
• La radiografía frontal de las rodillas ha de
realizarse en carga cuando por la edad se
sospeche una alteración de la articulación
fémoro-tibial (por ejemplo, compresión
del compartimiento interno en la gonartrosis por genu varo).
• Cuando se sospeche una patología fémoropatelar, la proyección lateral de la rodilla
ha de realizarse siempre a 30° de flexión,
con lo que, además de la morfología, se
podrá medir la altura de la rótula, lo que
es importante en las displasias rotulianas.
Con mucha frecuencia estas radiografías
son realizadas en extensión (fig. 16) o con
una mayor flexión (fig. 17).
Figura 15.
Rótula bipartita.
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Figura 16.
Rx lateral de
una mujer de
53 años,
realizada en
hiperextensión
que simula
una patela
alta.
Obsérvese que
está realizada
con cierta
oblicuidad.
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a
b
Figura 17. a) Rx. Lateral de una mujer de 22 años que simula una patela baja. b) La Rx está realizada con 75º de
flexión. Ha de solicitarse y realizarse a 30º.
• En las proyecciones axiales de rótula,
previamente a su interpretación, hay que
fijarse si están realizadas con la correcta
flexión. Es una de las proyecciones que
con mayor frecuencia se realizan incorrectamente en nuestro medio. Su principal error es que se realizan con una
excesiva flexión de la rodilla (fig. 18), al
flexionar los 30 ó 45° partiendo desde la
máxima flexión (confusión con el ángulo
suplementario).
el tiempo perdido y el retraso ocasionado
para la aplicación del tratamiento.
• En ocasiones, para el diagnóstico pueden
necesitarse otras exploraciones complementarias, como la TC a 15° de flexión
(con cuadríceps relajado y contraído) para
• En la edad media de la vida es frecuente
encontrar signos de estrechamiento de la
interlínea articular y osteofitosis (fig. 19),
que traducen la sobrecarga de esta articulación durante muchos años.
• Es importante que el estudio radiográfico
sea correctamente solicitado y realizado,
porque es imprescindible para la adecuada
interpretación de este proceso. Además,
si se considera que es preciso derivarlo a
la atención especializada (traumatología
o rehabilitación), se evitaría el coste de
repetir estos estudios y las molestias por
Figura 18. Rx axial de rótulas
teóricamente realizadas a 30º de flexión.
Siempre que se observe la metáfisis
femoral, indica que está realizada en
hiperflexión.
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Figura 19. a) Rx lateral a 30º de una mujer de 53 años. Existe un
estrechamiento de la interlínea fémoro-patelar e incipientes
osteófitos. b) Rx axial a 45º de flexión de una mujer de 53 años.
Existe estrechamiento de la interlínea fémoro-patelar externa y
osteofitosis predominantemente externa.
determinar mejor la relación entre ambos
huesos (fig. 20a), o la existencia de fracturas osteocondrales (fig. 20b); la RM
puede mostrar el estado del cartílago
fémoro-patelar o la existencia de plicas.
niente de los ejercicios en cadena cinética
abierta es que sobrecargan la articulación
fémoro-patelar, incrementando la sintomatología por lo que deben estar contraindicados cuando exista esta patología.
• El diagnóstico diferencial ha de establecerse con la meniscopatía, la plica sinovial, las lesiones osteocondrales y la
patología crónica del aparato extensor
(tendinopatía rotuliana o cuadricipital).
• Las rodilleras suelen ser muy utilizadas
por estos pacientes. Se recomienda que
sean de patela libre (no incrementa la
presión fémoro-patelar). Pueden ser de
neopreno que dan calor (fig. 21) o elásticas de compresión fuerte. Es conveniente
que tengan un refuerzo peri-rotuliano que
puede ser de silicona. El refuerzo puede
colocarse externa, infra-rotuliana o perirotuliana, según la sintomatología.
• Es muy frecuente en las consultas aconsejar potenciar el cuadríceps colgando la
pierna en el borde de una mesa y realizando
extensiones de la pierna con incrementos
progresivos de las resistencias. El inconve-
a
b
Figura 20. a) TAC a 15º con subluxación externa de
ambas rótulas. b) TAC de rodilla en paciente con
luxación recurrente de rótula que presenta fractura
osteocondral causante de bloqueos de rodilla por el
cuerpo libre intraarticular.
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Seguimiento clínico posterior
Hay que realizar la primera revisión a las
dos semanas para valorar si se ha reducido
el dolor mediante la repetición de los signos
que eran dolorosos. Se inician los estiramientos y la potenciación isométrica del
cuadríceps en caso de evidente mejoría
(véase “Instrucciones al paciente”).
Se efectúa la segunda revisión dos o tres
semanas más tarde. Si la exploración evidencia
que sigue mejorando, se continúa con las
siguientes fases de la potenciación muscular.
La tercera revisión se puede espaciar un mes
si no existe empeoramiento. Se puede
reanudar la actividad laboral cuando desaparezca el dolor y mejore la extensibilidad
de las estructuras acortadas y se incremente
la potencia del cuadríceps. En caso de realizar
actividad deportiva, aún deberá seguir potenciando la musculatura de la pierna para
poder reiniciarla. Es conveniente el uso de
rodilleras adecuadas.
a
falta
Figura 21. Rodillera con patela libre y refuerzo perirotuliano de silicona.
Criterios de derivación
• Sospecha de patología fémoro-patelar, que
sea muy sintomática.
• Toda subluxación y luxación recurrente de
la rótula, por precisarse colocar vendajes
funcionales medializadores de la rótula
(fig. 22), una rehabilitación más especí-
b
Figura 22. a) Colocación de un vendaje que centra la rótula durante la flexión de la rodilla. Indicado para
subluxación externa de la rótula. b) Vendaje que medializa la rótula en una adolescente que sufrió luxación
externa de rótula.
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Sección 22:
Procedimientos de traumatología, ortopedia, rehabilitación y medicina del deporte en medicina de familia
fica y, probablemente, un tratamiento
quirúrgico.
• Toda inestabilidad de rótula que sea sintomática.
• A los deportistas lúdicos, pero con altas
cargas de trabajo, por precisar de una
rehabilitación más específica.
• Hiperpresión o subluxación crónica rotuliana que no ceda con las medidas terapéuticas aplicadas.
• Cuando en pacientes sintomáticos exista
discordancia entre los hallazgos clínicos
y los radiográficos.
Comentario final
Los desórdenes fémoro-patelares se dan
muy a menudo en la población a partir de
la segunda década de la vida, incremen-
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tándose su frecuencia y consecuencias con
el transcurso de los años. El deporte
adelanta unos años el inicio de presentación del cuadro clínico. Muy a menudo no
suele diagnosticarse, por su tórpida evolución (desaparece con el reposo), lo que hace
que se consulte cuando el proceso está más
avanzado. Con mucha frecuencia es confundido con otros procesos, como las meniscopatías o las tendinitis.
A pesar de la actual disponibilidad de exploraciones complementarias, lo fundamental
para el diagnóstico de esta frecuente patología es su sospecha mediante una apropiada
anamnesis y una correcta exploración clínica.
Es importante solicitar correctamente los estudios radiográficos, incluyendo la proyección
axial, para una adecuada valoración. Si las
radiografías están correctamente realizadas,
se evitará su frecuente repetición.
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INSTRUCCIONES AL PACIENTE
Dolor anterior de la rodilla
• El dolor en la cara anterior de la rodilla suele producirse por un malfuncionamiento de la rótula con el fémur. Suele existir una debilidad del vasto interno
y/o un retraso en su activación. Es un proceso lento que requiere paciencia y
colaboración por su parte.
• En la mayoría de estos dolores existe una cortedad del alerón externo (es un
ligamento o retináculo que une la rótula al fémur), por lo que es preciso estirarlo. Cuando exista dificultad para cruzarse de piernas, habrá que estirar los
músculos glúteos y el tensor de la fascia lata.
• La inadecuada potenciación del muslo suele ocasionar un incremento del dolor
en la rodilla, por lo que debe seguir las instrucciones del fisioterapeuta. No debe
potenciarse el cuadríceps con peso libre en el tobillo en rangos de 0-90º.
• Cuando se realiza adecuadamente el protocolo de fisioterapia, el porcentaje de
mejoría es muy elevado. Si no mejora puede ser porque sea un caso más grave,
la causa del dolor no esté en la rótula, o la pauta seguida en fisioterapia no
haya sido la adecuada.
• Con frecuencia es beneficiosa la utilización de rodilleras con patela libre para
las actividades físicas.
• Si practica actividad deportiva, no debe reiniciarla cuando desaparezca el dolor,
porque lo habitual es que reaparezca. Precisará una fase específica de potenciación que suele hacerse en una sala de musculación.
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