REACH OUT WEST END PROCEDURE

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REACH OUT MENTORING PROGRAM
Creating Vision Through Mentoring
Aplicación de Mentee (Joven)
(Debe ser llenado por el padre/guardián)
Información Personal
Nombre del joven: _____________________________________________ Fecha: ____________
Nombre de Padre/Guardián: ________________________________________________
Relación al joven: Madre ___Padre ____ Otro, especifique: _______________________
Dirección de hogar: ___________________________________________________________________
Ciudad: ______________________ Estado: ______ Zip: _______________
Numero de casa: _________________ Numero de Trabajo: _________________
Numero de celular: ________________ Dirección Electrónica: _________________________________
Fecha de Nacimiento ___/___/___ Edad: _______Sexo: Masculino___ Femenina ___
Nombre de escuela: ______________________________________Grado: ___________
Nombre de persona en caso de emergencia: ______________________ Número: ___________________
Nombres de personas en el hogar:
Nombre
Sexo Edad Relación del aplicante
Las respuestas a estas preguntas serán usadas solamente para datos (marque una “X” abajo):
YES
NO
¿Eres el hijo(a) de algún
padre encarcelado?
¿Usted ha estado o está en
cuidado de crianza
temporal?
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REACH OUT MENTORING PROGRAM
Creating Vision Through Mentoring
Preguntas de la Aplicación
Por favor conteste las siguientes preguntas. Si necesita más espacio, agregue otra pagina al final.
1. ¿Porque quiere que su hijo/a participe en el programa?
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2. ¿Podría su hijo/a dedicar 8 horas al mes para su mentor y contactarse con su mentor una vez al a semana,
por un ano?  Si  No
3. ¿Podría su hijo/a asistir a nuestros entrenamientos para los jóvenes/padres, tres veces al año?  Si  No
4. ¿Su hijo/a ha pasado por algún problema traumatizante (como: muerte en la familia, abuso, divorcio)?
Explique detalles.
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5. ¿Podría darnos más información sobre su hijo/a, para poder encontrar un mentor que pueda mejor asistir a
su hijo/a?
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REACH OUT MENTORING PROGRAM
Creating Vision Through Mentoring
Historia Médica
Nombre del Proveedor Medico: _________________________________ # telefónico: ___________
Proveedor de seguranza médica: ____________________________________________________
Numero de Póliza: __________________________ # de teléfono: __________________
¿Tiene su hijo/a impedimentos físicos?
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__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
¿Esta su hijo/a recibiendo algún tratamiento médica por el momento?
__________________________________________________________________________________________
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__________________________________________________________________________________________
¿Esta su hijo/a recibiendo algún tipo de medicamento? Si, si por favor explique.
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
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¿Tiene su hijo/a algún tipo de alergias o algún tipo de reacción con algún tipo de medicamento? Si, si por favor
explique.
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¿Tiene su hijo/a problemas emocionales en este momento? Si, si por favor explique.
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¿Esta su hijo/a en tratamiento con algún consejero o terapeuta? Si, si por favor de darnos el Nombre de su
Terapeuta: _________________________________________________
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REACH OUT MENTORING PROGRAM
Creating Vision Through Mentoring
Por favor lea cuidadosamente antes de firmar:
El programa de mentores de Reach Out agradece su interés al igual que el de su hijo/a en convertirse en un
Mentee (joven). Esta aplicación es para informar al igual que obtener el consentimiento de los
Padres/guardianes del joven para involucrarse en el programa de mentores de Reach Out.
Firme con iníciales por favor cada uno del siguiente:
_______Yo doy mi consentimiento y permiso para que mi hijo/a participe en el programa de Mentores de
Reach Out.
_______Yo estoy de acuerdo en que mi hijo/a siga todos los requisitos y entiendo que cualquier violación en
parte de mi hijo/a puede resultar en suspensión o terminación del programa.
_______ Yo doy consentimiento a que mi hijo/a sea transportado por su mentor o personal del programa de
Mentores mientras estén participando en el programa, la transportación será voluntariamente y a su propio
riesgo.
_______ Yo le quito toda responsabilidad al programa de Mentores de Reach Out en caso de que ocurra un
accidente, muerte o otros problemas que me afecten a mí, mi hijo/a, familia, estado, o que resulte en que mi
hijo/a tenga que ser removido del programa.
_______ (opcional) Yo estoy de acuerdo en que Reach Out use fotos de mi hijo/a que han sido tomadas durante
la participación de eventos del programa. Estas imágenes pueden ser usadas para promoción del programa.
Yo entiendo que debo regresar todo lo siguiente (el paquete) completamente llenado junto con esta aplicación, y
que cualquier forma que no esté completamente llenada hará que el proceso sea más largo.
Al firmar lo siguiente, Yo aseguro que todo lo que he puesto en esta aplicación es verdad y estoy de acuerdo
con todas las condiciones.
________________________________________
Firma de padre/guardián
____________
Fecha
Por favor regrese todo el paquete completamente lleno al Programa de Mentores de Reach Out a la
siguiente dirección: 1126 W. Foothill Blvd. Suite 150, Upland, CA 91786.
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REACH OUT MENTORING PROGRAM
Creating Vision Through Mentoring
Consentimiento de Información y Contacto
(Debe ser llenado por los padres o guardianes)
Nombre del Joven: ___________________________________________ Fecha: ________________
Escuela: _______________________________________________________________
Yo le doy permiso al programa de Mentores de Reach Out tener contacto, y realizar entrevistas con mi hijo/a
para seguir el proceso. También doy permiso a que Reach Out este en contacto con la escuela de mi hijo/a para
propósitos de seguir con el proceso.
Yo doy permiso de que el programa de Mentores de Reach Out obtenga información escolar sobre mi hijo/a,
con la asistencia de maestros y consejeros de la escuela de mi hijo/a.
También, entiendo que información básica sobre mi hijo/a será utilizado como ejemplo con mentores, nada más
que en forma anónima (daremos diferente nombre, edad).
____________________________________________
Firma de Padre/Guardián
_______________
Fecha
Nombre de Padre/Guardián: ________________________________________________
Dirección_______________________________________________________________
Ciudad_______________________________ Estado_______ Zip__________________
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REACH OUT MENTORING PROGRAM
Creating Vision Through Mentoring
Mentee Interest Survey
(To Be Completed by Youth/Completado por el joven)
Please complete all the following. This survey will help Reach Out West Ends Mentoring Program know more
about you and your interests and help us find a good match for you.
What are the most convenient times for you to meet with your mentor? Please check all that apply.
Weekdays:  Lunchtime:  After school:  Evenings:  Weekends:  Other: 
Do you speak any languages other than English? If so, which languages?
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__________________________________________________________________________________________
What are some favorite things you like to do with other people?
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What are your favorite subjects in school?
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If you could learn about a job/career, what would it be?
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What is one goal you have set for the future?
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If you could learn something new, what would it be?
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What person do you most admire and why?
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6
Describe your ideal Saturday.
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Please check all activities you are interested in:
Biking
Hiking
Golf
Fishing
Camping
Boating
Swimming
Animals
Science
Music
Gardening
Eating
Cooking
Sports
Parks
Board Games
Library
Yoga
Movies
Shopping
List any other areas of special interest:
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Por favor de completar y regresar esta aplicación al departamento de Mentoring a esta dirección:
ATTN: Mentoring Program
1126 W. Foothill Blvd. #150,
Upland, CA 91786
O mándelo por fax a este número:
909-982-8642
If you have any questions please feel free to contact us at:
(909) 982-8641 or [email protected]
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