Intoxicación por Antidepresivos Triciclicos

SOCIEDAD MEXICANA DE
MEDICINA DE EMERGENCIA
INTERNATIONAL FEDERATION
FOR EMERGENCY MEDICINE
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Medicina de Urgencias
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DR EDUARDO PORTER CANO
OBJETIVOS:
1.
2.
3.
4.
Revisar la terminología y conceptos básicos de
toxicología.
Identificar los factores de riesgo en las
intoxicaciones.
Establecer la ruta crítica de la metodología
diagnóstica.
Conocer los grupos de tóxicos más comunes
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OBJETIVOS:
5.- Aplicar las medidas terapéuticas iniciales
para todo paciente con sospecha de
intoxicación.
6.- Sistematizar la metodología diagnóstica y
terapéutica en el paciente intoxicado.
7.- Aplicar las medidas específicas en las
intoxicaciones.
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ANTIHISTAMINICOS
ESCOPOLAMINA
ATROPINA
FENOTIAZIDAS
ANTIDEPRESIVOS
TRICICLICOS
SEQUEDAD
DE PIEL.
RUBOR
ANTICOLINÉRGICO
DISFAGIA
SED
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CALOR
HIPERTENSION
INTOXICACION POR
ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS
ANTECEDENTES
EN 1980 LOS ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS
SE UTILIZABAN CON SUMA FRECUENCIA
PARA TRATAR DEPRESIONES PROFUNDAS Y
OCUPARON EL TERCER LUGAR COMO CAUSA
DE MUERTE POR MEDICAMENTOS EN E.U.A
.
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EPIDEMIOLOGIA.
1. Representan la principal
causa de muerte por
intoxicaciones.
2. Ocurren aproximadamente 50
muertes por cada millón de
prescripciones escritas.
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INTOXICACION POR ANTIDEPRESIVOS
TRICICLICOS
ANTECEDENTES.
ANTE TAL SITUACION EN COMBINACION
CON SU CURSO IMPREDECIBLE
Y TOXICIDAD CARDIOVASCULAR ,
ORIGINARON GRAVES PROBLEMAS PARA
LA MEDICINA DE URGENCIAS.
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ANTIDEPRESIVOS
CICLICOS DE 1a.
GENERACION
Nombre Genérico
Nombre Comercial
Doxepina
Sinequan
Elavil
Pamelor
Vivactil
Tofranil
Norpramin
Amitriptilina
Nortriptilina
Protriptilina
Imipramin
Desipramina
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DESARROLLO DE
ANTIDEPRESIVOS
MAPROTILINA (LUDIOMIL)
TETRACICLICO CON EL QUE OCURREN
MAS CONVUSLIONES EN CASO DE
INTOXICACION.
° AMOXAPINA (ASENDIN). METABOLITO DE
LOXAPINA, - EFECTOS CV
+ INDICE DE CONVULSIONES (36%) Y
MUERTE 15%,
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z
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NUEVOS ANTIDEPRESIVOS
TRAZADONA (DESYERIL).
TRIAZOLOPIRIDINA NO RELACIONADA
CON LOS TRICICLICOS CASI SIN
EFECTOS CV Y POCOS DE SNC.
z FLOXETINA (prozac).
bloqueador serotoninérgico pero con
escasa actividad adrenérgica. Con los
mismos resultados, de pocos efectos 2o.
z
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TOXICOLOGIA/FARMACOLOGIA
TOXICOLOGIA/FARMACOLOGIA
z Bloquean
Bloquean la
la reentrada
reentrada de
de NE,
NE,
z
dopamina yy serotonina
serotonina en
en las
las
dopamina
terminaciones presinápticas
presinápticas
terminaciones
centrales.
centrales.
z Incrementa
Incrementa las
las catecolaminas
catecolaminas
z
sinapticas..
sinapticas
Hipertensión transitoria.
transitoria.
Hipertensión
Hipotensión relativa
relativa
Hipotensión
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TOXICOLOGIA/FARMACOLOGIA
z Efectos Anticolinérgicos:
a) Efectos Centrales- agitación,
letargia, alucinaciones,
hipotermia, ataxia,
coreoatetósis, convulsiones,
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coma.
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TOXICOLOGIA/FARMACOLOGIA
z Bloqueo de los Canales de Sodio:
a) Efecto depresor sobre la membrana de
las células cardíacas.
b) Prolongación de la fase 0, resultando
en QRS ancho y arritmias de “comple—
jos QRS anchos”.
c) Efecto inotropico negativo-hipotensión.
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TOXICOLOGIA/FARMACOLOGIA
z Bloqueo de receptores alfa
adrenérgicos:
Vasodilatación, hipotensión.
z Efecto Antihistamínico:
Contribuye a la sedación.
z Antagonismo GABA:
Convulsiones.
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INTOXICACION POR
ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS
FARMACOLOGIA
z LOS ANTIPRESIVOS TRICICLICOS SON UN
GRUPO DE COMPUESTOS CICLICOS MUY AFINES
QUE COMPARTEN GRADOS DE BLOQUEO DE
“LA BOMBA AMINICA”, Y ANTICOLINERGICOS
QUE TIENEN LAS FENOTICINAS.
z IMPRIMEN EFECTO DE ESTIMULACION
ADRENERGICA, DE ESTABILIZACION DIRECTA
DE LA MEMBRANA Y BLOQUEO DE LA
CAPTACION DE NORADRENALINA EN LA
SINAPSIS
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FARMACOLOGIA
LOS ORIGINALES ERAN TRICICLICOS
PERO AHORA ABRACA NUEVOS
GRUPOS COMO UNICICLICOS
BICICLICOS Y TETRACICLICOS.
z EN SOBRE DOSIS SE ABSORBEN
LENTAMENTE YA QUE SE IONIZAN EN
ELESTOMAGO ACIDO Y DESACELERAN
EL PERISTALSTISMO
z PERMENECEN 12 HRS O MAS Y LAS
PILDORAS SE DISUELVEN CON SUMA
LENTITUD.
z
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INTOXICACION
POR ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS
z
FARMACOLOGIA
UNA VEZ ABSORBIDOS PASAN AL PLASMA 85-98% SE
UNEN A PROTEINAS PLASMATICAS HAY CAPTACION
RAPIDA EN TEJIDOS Y UNION A ESTRUCTURAS
CELULARES, RETICULO ENDOPLASMICO. Y
MITOCONDRIAS.
EL PASO A TEJIDOS DEPENDE DE:
1.LIPOSOLUBILIDAD DEL FARAMACO QUE ES ALTA
CUANDO ESTA IONIZADO
2.SU DISOCIACION IONICA CON DIVERSOS VALORES
DE PH QUE FAVORECEN IONIZACION Y LA ENTRADA
A TEJIDOS CUANDO SON BAJOS.
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FARMACOLOGIA
z LA
MAYOR AFINIDAD EN EL
TEJIDO CARDIACO Y ES MAYOR
QUE EN PLASMA ESTA AFINIDAD
CONSIDERABLE SU VOLUMEN DE
DISTRIBUCION ES MUY ALTO
CERCANO A 20 l/KG.
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METABOLISMO
CONSISTE EN DESMETILACION
z HIDROLIZACION Y
GLUCORONIDIZACION HEPATICA.
z LOS BARBITURICOS ,TABACO, Y
ALCOHOL POTENCIAN LOS
MICROSOMAS HEPATICOS QUE
METABOLIZAN CON ANTIDEPRESIVOS
z ES UN MECANISMO SATURADO
CUANDO EL MEDICAMENTO ALCANZA
LOS VALORES TOXICOS
z
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METABOLISMO
HIGADO
.
CICLO
ENTEROHEPATICO
MAXIMA
CONCENTRACION
EN
AMBENTE ACIDO
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BILIS
15%
EXCRETA
POR
JUGO GASTRICO
NO CRUZA MEMBRANA
PLASMATICA
CUANDO EL PH ES ACIDO
METABOLISMO
z
z
ETAPA ALFA
TIENEN UNA VIDA MEDIA DE DISTRIBUCION
ENTRE COMPARTIMIENTOS DE MINUTOS
LA ETAPA BETA : ( ELIMINACION).
SE MIDE EN DIAS Y PUEDE HABER EFECTOS
DE REBOTE, A MEDIDA QUE EL
MEDICAMENTO SE DISTRIBUYE EN EL
PLASMA,LA VIDA MEDIA DE LA SOBREDOSIS
SE EVALUA EN 25.80 HRS
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ACCIONES FARMACOLOGICAS
z
z
z
BLOQUEO DE BOMBA NEURAL DE AMINAS
DEL SNC
RECAPTACION DE NORADRENALINA Y
SEROTONINA CON LO QUE TREVIERTEN LA
DEPRESION.
ESTAS MISMAS ACCIONES BLOQUEAN LA
RECAPTACION DE NORADRENALINA Y
SINAPSIS ADRENERGICAS PERIFERICAS Y
ORIGINA BLOQUEO DE ESTAS EN EL SIST.
CARDIOVASCULAR
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ACCIONES FARMACOLOGICAS
BLOQUEO ALFA ADRENERGICO
z BLQUEO ANTICOLINERGICO.
z ESTABILIZA MEMBRANA (SIMILAR A
EFECTOS DE BLOQ,. CANALES CA.).
z SON LOS EFECTOS MAS
IMPORTANTES EN LA PATOGENESIS
DE COMPLICACIONES GRAVES.
z
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EFECTOS FARMACOLOGICOS
z
z
z
z
CARDIOTOXICIDAD.
BLOQUEO DE CANAL RAPIDO DE SODIO
DEL QUE DEPENDE LA DESPOLARIZACION
DEL TEJ. CONDUCCION CARDIACO Y
PROLONGA EL INTERVALO QT.
INHIBEN EL AUTOMATISMO.
DESPLIEGA ACTIVIDAD DE BLOQUEO ALFA
ADRENERGICO QUE SE AUMENTA CON SU
COMPLEJIDAD FARMACOLOGICA.
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CONCLUSIONES
ACCIONES FARMACOLOGICAS
PRODUCEN EFECTOS TOXICOS
z ESCASOS CONOCIMIENTOS EN
MECANIMOS DE FISIOPATOLOGIA
FARMACOLOGICA DE LOS
ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS
z ASI QUE LOS TX BASADOS EN SUS
EFECTOS FARMACOLOGICOS NO HAN
TENIDO UN PERFIL DE SEGURIDAD
ADECUADO
z
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CLINICA
DEPRESION SNC
z SIGNOS DEL SNC
z DESORIENTACION, COMA,
MIOCLONO, CONVULSIONES.
z TOXICIDAD ANITICOLINERGICA.
z TAQUICARDIA, MIDRIASIS,
DEPRESION RESPIRATORIA,
DISMINUCION PERISTALSIS.
z
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CLINICA
SIGNOS INICIALES DE TOXICIDAD
z BALBUCEO, LETARGIA, TAQUICARDIA
z 35% COMA
z 40% CONTRACCIONES, MOVIMIENTOS
MIOCLONICOS ESPASMODICOS QUE
SE CONFUNDEN CON CONVULSIONES
QUE NO MEJORAN CON DFH.
10-20 % CRISIS GRAN MAL.
z
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CAMBIOS
ELECTROCARDIOGRAFICOS
z
z
z
z
z
z
z
z
z
MODIFICACIONES SEGMENTO
ST Y T
PROLONGACION DEL QT Y
QRS
DESVIACION EJE QRS A
DERECHA
BLOQUEOS DE RAMA HH
BLOQUEOS AV
CONDUCCION ABERRANTE
ARRITMIAS VENTRICULARES
RIVA
TRANSTORNOS
ENDOMIOCARDICOS
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ARRITMIAS POR TOXICIDAD
z
z
z
z
z
TV
EV FRECUENTES
ENSANCHAMIENTO QRS
CUANDO SURGEN ESTAS
ARRITMIAS LA CONTRACTILIDAD
CARDIACA ESTA GRAVEMENTE
DEPRIMIDA.
DEPRESION MIOCARDICA:
HIPOTENSION, BLOQUEOS DE
CONDUCCION, Y TAQUICARDIA.
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DIAGNOSTICO.
■ EKG:
a) Duración QRS
QRS <0.10 seg.
QRS >0.10 seg.
QRS >0.16 seg.
Efecto Clínico
Intoxicación no significativa
1/3 pacientes convulsionan
½ pacientes tienen arritmias ventriculares
b) Desviación del eje a la derecha, QRS ancho, QT
prolongado y taquicardia sinusalvalor predictivo(+) 66%.
valor predictivo (-) 100%.
c) Otras alteraciones EKGs:
-R altas en aVR (>3mm) – valor predictivo (+) 81%.
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ENFOQUE TERAPEUTICO.
z
z
z
z
z
z
POCO EFICAZ PREHOSPITALARIO.
PERO INCIAR ABC PRIMARIO-MONITOR.
LINEA IV, .
50-100 GR CARBON ACTIVADO.
EN ARREFLEXIA, ASISTENCIA
VENTILATORIA MECANICA CON 02 100%.
BASICOS:
EVITE ABSORCION FARMACO
ASISTENCIA VENTILATORIA
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PROBLEMAS INICIALES DE
REANAMICAION
z
z
z
NO SER ATENDIDO EN HOSPITAL
ADECUADO.
RETRASO EN EL MANEJO
UNA VEZ QUE EL FARMACO SE
ABSORBE: SE LIGA RAPIDO A
TEJIDOS Y ES POCO UTIL YA LOS
METODOS DE ELIMINACION vgr:
Hemoperfusión a través de carbón
activado
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PRINCIPIOS BASICOS
TERAPEUTICOS
CUIDADOS PREVENTIVOS
EN TODOS LOS
PACIENTES.
z PRONOSTICO.
z TRATAMIENTO DE
COMPLICACIONES
ESPECIFICAS:
° CONVULSIONES
° COMPLICACIONES .
CARDIACAS
z
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CUIDADOS PREVENTIVOS
z
LOS CASOS MORTALES SUELEN
MANIFESTARSE SOLO CON SIGNOS DE
INTOXICACION QUE SE VUELVEN GRAVES
PONEN EN PELIGRO LA VIDA
EN LAPSO BREVE !!
INMEDIATO:
z MONITOR, LINEA IV, LAVADO GASTRICO
CON CARBON ACTIVADO, Y 5 LT H20
z
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LAVADO GASTRICO
CARBON ACTIVADO 1-2 GR –KG
z GRANDES CANTIDADES AGUA
z SE LIGA A ANTIDEPRESIVOS Y ES CADA
2 HRS YA QUE REDUCEN LA VIDA MEDIA
DE 36 HRS A 4 HRS
z USO DE CATARTICOS:
SULFATO DE SODIO Y MG. (250 mg/kg)
acelera eliminación del fármacowww.reeme.arizona.edu
z
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ENFOQUE TERAPEUTICO
SOSTEN VENTILATORIO
z EQUILIBRIO ACIDO-BASE
z MUCHOS CAMBIOS CV SE DEBEN A CAMBIOS
EN PH Y EMPEORAN CON LA ACIDOSIS.
z DGA CONSERVAR 7.45 O +
z RX TORAX. (EDEMA PULMONAR Y SX DE
MENDELSON).
z EKG.
z ELECTROLITOS ( EL SODIO ANTAGONIZA A
LOS ANTIDEPRESIVOS, Y EL K INTENSIFICA
EFECTOS TOXICOS).
z DP Y DIURESIS FORZADA : NO ELIMINAN
FARMACO
z HEMOPERFUSION CON CARBON ACTIVADO
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ELIMNA CANTIDADES PEQUEÑISIMAS
z
DISPOSICION
▪ Ingresar cualquier paciente con
QRS≥0.10s
▪ Ingresar cualquier paciente con
convulsiones,arritmias, estado mental u
otra complicación.
▪ Ingresar a UCI cualquier paciente con
alteraciones EKGs para tx con
Bicarbonato por 12-24h.
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Manejo Complicaciones
Específicas
COMA .: DGA . APOYO VENTILATORIO
z CONVULSIONES:
°APOYO VENTILATORIO
°ALCALINIZACION
° ANTICONVULSIVOS SOLO EN CASO DE CC.
RECURRENTES O PROLONGADAS
DFH, DIACEPAN, FENOBARBITAL.
°COMA BARBITURICO.
°PARALISIS: VECURONIO.
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z
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TX COMPLICACIONES
ESPECIFICAS
z TAQUICARDIA
z ALCALINIZACION POR HIPOVENTILACION
z SOLO TX HIPOTENSOR
z BLOQUEO DE CONDUCCION Y ARRITMIAS
VENTRICULARES:
z ALCALINIZACION POR HIPOVENTILACION
z DOSIS CARGA DE NA CON SS .9% ó H2 C03
z SI HAY FALLA EL ANTERIOR E HIPOTENSION:
XILOCAINA
z
EL RESTO DE ANTIARRITMICOS EMPEORAN
LA DEPRESION MIOCARDICA ++++
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COMPLICACIONES ESPECIFICAS TERAPEUTICA
z HIPOTENSION
z
z
z
ALCALINIZACION POR HIPERVENTILACION
MONITOREO DE PCPC . PVC. POR HIPOTENSION
persistente.
CARGA DE SODIO CON SS .9% ó H2 C03
VASOPRESORES CON EFECTO ALFA ADRENERGICO
PREDOMINANTE
ADRENALINA, NORADRENALINA
DOPAMINA: DOSIS ALFA. 20 mcg-kg-min
FENILEFREINA
DIGITALICOS (Fase experimental).
Fisostigmina ( CASOS EXTREMOS).
Hemoperfusión con carbón activado
Derivación Cardiopulmonar
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COMPLICACIONES ESPECIFICAS TERAPEUTICA
z HIPOTENSION
1. SS 0.9% MEDIANTE ALCALINIZACION CON H2C03.
2. LA HIPERVOLEMIA CORRIGE LA VASODILATACION Y
3. LA CARGA DE NA AYUDA A REVERTIR EL BLOQUEO
DE LOS CANALES DE SODIO.
4. LIMITARA FLUIDOTERAPIA PARA EVITAR EAP.
CONSERVANDO FLUJO SANGUINEO MEDIANTE
CATETER DE ARTERIA PULMONAR O PVC
5. USO VASOCONSTRICTORES POTENTES
ADRENALINA, FENILEFRINA,NORADRENALINA
2mcg/kg/min
YA QUE LOS ANTIDEPRESIVOS OCASIONANB POTENTE
BLOQUEO ALFA-ADRENERGICO.
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TX COMPLICACIONES
CARDIOVASCULARES
LA ALCALINIZACION DE PH A 7.5 ES LA MEJOR
MEDIDA PARA COMBATIR TOXICIDAD
CARDIOVASCULAR AMINORA LA DURACION
DEL COMPLEJO QRS. ARRITMIAS, Y RIEGO
SANGUINEO.
METODOS:
HIPERVENTILACION CON IIT
H2C03 1-5 KG- DOSIS AJUSTAR EN BASE A DGA.
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TX COMPLICACIONES
CARDIOVASCULARES
EFECTOS INDESEABLES DE BICARBONATO
z ACIDOSIS PARADOJICA INTRACELULAR
z HIPERNATREMIA
z DISMUINUCION CAPACIDAD TRANSPORTE 02
z EMPEORA ISQUEMIA MIOCARDICA.
z LA EFICACIA RADICA EN BLOQUEO DE
CANAL DE SODIO INDUCIDO POR
ANTIDEPRESIVOS.
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TX COMPLICACIONES
CARDIOVASCULARES
1.
2.
3.
4.
5.
6.
FISOSTIGMINA 2 mg IV EN 2 min. Cada 20-30´
2 mg IM c/2 hrs.
Colinergico de acción ultracorta que revierte
los efectos anticolinergicos.
Analéptico inespecífico.
Ef 2o: crisis colinérgica, convulsiones,
empeora BAV y produce asistolia.
Evite su empleo
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FARMACOS CONTRAINDICADOS EN
LA INTOXICACION POR CICLICOS
z
z
z
z
z
z
z
z
z
z
z
z
PROCAINAMIDA
DISOPIRAMIDA
TODOS ANTIARRITMICOS TIPO I
BB
CORTICOESTEROIDES
METARAMINOL
MEFENTERMINA
ISOPROTERENOL
DOBUTAMINA
DOPAMINA
DOSIS B Y G
( Empeoran Hipotensión y Arritmias).
ANTIARRITMICOS CLASE Ia y III BRETILIO AMIODARON
(PRODUCEN TORSAIDE POINTES).
ANTIARRITMICOS CLASE I c. : FLECAINIDA. ENCAIMIDA.
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RESUMEN
CLINICA:
z BOCA SECA
z HIPERTERMIA
z MIDRIASIS
z ATAXIA
z DISMINUCION PERISTALSIS
z RETENCION URINARIA
z HIPERREFLEXIA GENERALIZADA
z
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RESUMEN
z
z
z
z
z
z
z
z
z
CAMBIOS EKG:
DEPRESION SEGMENTO ST
PROLONGACION PR
ENSANCHAMIENTO QRS
PROLONGACION QT
HIPERTENSION
TAQUICARDIA
HIPOTENSION
COMA Y DEPRESION RESPIRATORIA.
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RESUMEN
CONVULSIONES
z ARRITMIAS
z TSPV
z ALETEO AURICULAR.
z TAQUICARDIA VENTRICULAR
z FIBRILACION VENTRICULAR
z EDEMA PULMONAR.
z
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TERAPEUTICA
ABC PRIMARIO
z MONITORIZACION NEUROLOGICA
z MONITOR CARDIOVASCULAR
z DGI SUCCION GASTRICA CONTINUA Y
CARBON ACTIVADO C-4-6 HRS POR 48
HRS.
z EVITE VOMITO.
z TRATE CONVULSIONES DIACEPAM.
z
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ANTEC. INGESTION
ABC PRIMARIO
VENOCLISIS
MONITOR EKG
VACIAR ESTOMAGO:CARBON VEGETAL
CATARTICOS :SORBITOL 1 g/kg
citrato Mg. 10%: 4 ml/kg
Sulfato Mg. 15-20 gr.
SIGNOS MAYORES TOXICIDAD
PRESENTE
DGA
RX
HIPERVENTILE
A PH 7.5
ES
CORRIGE HIPER NA
HIPO K
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Depresion conciencia y respiartoria.
Hipotensión
Arritmias.
BAV QRS MAS 100 MS
CONVULSIONES
AUSENTE
REVALORE 4 HS
BUSQUE SIGNOS
INTOXICACION
MEJORIA CLINICA ?
NO
DOSIS FINAL CARBON ACT.
ALTA A PSIQUIATRIA
GRACIAS !
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