SOCIEDAD MEXICANA DE MEDICINA DE EMERGENCIA INTERNATIONAL FEDERATION FOR EMERGENCY MEDICINE www.reeme.arizona.edu Medicina de Urgencias www.reeme.arizona.edu DR EDUARDO PORTER CANO OBJETIVOS: 1. 2. 3. 4. Revisar la terminología y conceptos básicos de toxicología. Identificar los factores de riesgo en las intoxicaciones. Establecer la ruta crítica de la metodología diagnóstica. Conocer los grupos de tóxicos más comunes www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu OBJETIVOS: 5.- Aplicar las medidas terapéuticas iniciales para todo paciente con sospecha de intoxicación. 6.- Sistematizar la metodología diagnóstica y terapéutica en el paciente intoxicado. 7.- Aplicar las medidas específicas en las intoxicaciones. www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu ANTIHISTAMINICOS ESCOPOLAMINA ATROPINA FENOTIAZIDAS ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS SEQUEDAD DE PIEL. RUBOR ANTICOLINÉRGICO DISFAGIA SED www.reeme.arizona.edu CALOR HIPERTENSION INTOXICACION POR ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS ANTECEDENTES EN 1980 LOS ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS SE UTILIZABAN CON SUMA FRECUENCIA PARA TRATAR DEPRESIONES PROFUNDAS Y OCUPARON EL TERCER LUGAR COMO CAUSA DE MUERTE POR MEDICAMENTOS EN E.U.A . www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu EPIDEMIOLOGIA. 1. Representan la principal causa de muerte por intoxicaciones. 2. Ocurren aproximadamente 50 muertes por cada millón de prescripciones escritas. www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu INTOXICACION POR ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS ANTECEDENTES. ANTE TAL SITUACION EN COMBINACION CON SU CURSO IMPREDECIBLE Y TOXICIDAD CARDIOVASCULAR , ORIGINARON GRAVES PROBLEMAS PARA LA MEDICINA DE URGENCIAS. www.reeme.arizona.edu ANTIDEPRESIVOS CICLICOS DE 1a. GENERACION Nombre Genérico Nombre Comercial Doxepina Sinequan Elavil Pamelor Vivactil Tofranil Norpramin Amitriptilina Nortriptilina Protriptilina Imipramin Desipramina www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu DESARROLLO DE ANTIDEPRESIVOS MAPROTILINA (LUDIOMIL) TETRACICLICO CON EL QUE OCURREN MAS CONVUSLIONES EN CASO DE INTOXICACION. ° AMOXAPINA (ASENDIN). METABOLITO DE LOXAPINA, - EFECTOS CV + INDICE DE CONVULSIONES (36%) Y MUERTE 15%, www.reeme.arizona.edu z www.reeme.arizona.edu NUEVOS ANTIDEPRESIVOS TRAZADONA (DESYERIL). TRIAZOLOPIRIDINA NO RELACIONADA CON LOS TRICICLICOS CASI SIN EFECTOS CV Y POCOS DE SNC. z FLOXETINA (prozac). bloqueador serotoninérgico pero con escasa actividad adrenérgica. Con los mismos resultados, de pocos efectos 2o. z www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu TOXICOLOGIA/FARMACOLOGIA TOXICOLOGIA/FARMACOLOGIA z Bloquean Bloquean la la reentrada reentrada de de NE, NE, z dopamina yy serotonina serotonina en en las las dopamina terminaciones presinápticas presinápticas terminaciones centrales. centrales. z Incrementa Incrementa las las catecolaminas catecolaminas z sinapticas.. sinapticas Hipertensión transitoria. transitoria. Hipertensión Hipotensión relativa relativa Hipotensión www.reeme.arizona.edu TOXICOLOGIA/FARMACOLOGIA z Efectos Anticolinérgicos: a) Efectos Centrales- agitación, letargia, alucinaciones, hipotermia, ataxia, coreoatetósis, convulsiones, www.reeme.arizona.edu coma. www.reeme.arizona.edu TOXICOLOGIA/FARMACOLOGIA z Bloqueo de los Canales de Sodio: a) Efecto depresor sobre la membrana de las células cardíacas. b) Prolongación de la fase 0, resultando en QRS ancho y arritmias de “comple— jos QRS anchos”. c) Efecto inotropico negativo-hipotensión. www.reeme.arizona.edu TOXICOLOGIA/FARMACOLOGIA z Bloqueo de receptores alfa adrenérgicos: Vasodilatación, hipotensión. z Efecto Antihistamínico: Contribuye a la sedación. z Antagonismo GABA: Convulsiones. www.reeme.arizona.edu INTOXICACION POR ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS FARMACOLOGIA z LOS ANTIPRESIVOS TRICICLICOS SON UN GRUPO DE COMPUESTOS CICLICOS MUY AFINES QUE COMPARTEN GRADOS DE BLOQUEO DE “LA BOMBA AMINICA”, Y ANTICOLINERGICOS QUE TIENEN LAS FENOTICINAS. z IMPRIMEN EFECTO DE ESTIMULACION ADRENERGICA, DE ESTABILIZACION DIRECTA DE LA MEMBRANA Y BLOQUEO DE LA CAPTACION DE NORADRENALINA EN LA SINAPSIS www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu FARMACOLOGIA LOS ORIGINALES ERAN TRICICLICOS PERO AHORA ABRACA NUEVOS GRUPOS COMO UNICICLICOS BICICLICOS Y TETRACICLICOS. z EN SOBRE DOSIS SE ABSORBEN LENTAMENTE YA QUE SE IONIZAN EN ELESTOMAGO ACIDO Y DESACELERAN EL PERISTALSTISMO z PERMENECEN 12 HRS O MAS Y LAS PILDORAS SE DISUELVEN CON SUMA LENTITUD. z www.reeme.arizona.edu INTOXICACION POR ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS z FARMACOLOGIA UNA VEZ ABSORBIDOS PASAN AL PLASMA 85-98% SE UNEN A PROTEINAS PLASMATICAS HAY CAPTACION RAPIDA EN TEJIDOS Y UNION A ESTRUCTURAS CELULARES, RETICULO ENDOPLASMICO. Y MITOCONDRIAS. EL PASO A TEJIDOS DEPENDE DE: 1.LIPOSOLUBILIDAD DEL FARAMACO QUE ES ALTA CUANDO ESTA IONIZADO 2.SU DISOCIACION IONICA CON DIVERSOS VALORES DE PH QUE FAVORECEN IONIZACION Y LA ENTRADA A TEJIDOS CUANDO SON BAJOS. www.reeme.arizona.edu FARMACOLOGIA z LA MAYOR AFINIDAD EN EL TEJIDO CARDIACO Y ES MAYOR QUE EN PLASMA ESTA AFINIDAD CONSIDERABLE SU VOLUMEN DE DISTRIBUCION ES MUY ALTO CERCANO A 20 l/KG. www.reeme.arizona.edu METABOLISMO CONSISTE EN DESMETILACION z HIDROLIZACION Y GLUCORONIDIZACION HEPATICA. z LOS BARBITURICOS ,TABACO, Y ALCOHOL POTENCIAN LOS MICROSOMAS HEPATICOS QUE METABOLIZAN CON ANTIDEPRESIVOS z ES UN MECANISMO SATURADO CUANDO EL MEDICAMENTO ALCANZA LOS VALORES TOXICOS z www.reeme.arizona.edu METABOLISMO HIGADO . CICLO ENTEROHEPATICO MAXIMA CONCENTRACION EN AMBENTE ACIDO www.reeme.arizona.edu BILIS 15% EXCRETA POR JUGO GASTRICO NO CRUZA MEMBRANA PLASMATICA CUANDO EL PH ES ACIDO METABOLISMO z z ETAPA ALFA TIENEN UNA VIDA MEDIA DE DISTRIBUCION ENTRE COMPARTIMIENTOS DE MINUTOS LA ETAPA BETA : ( ELIMINACION). SE MIDE EN DIAS Y PUEDE HABER EFECTOS DE REBOTE, A MEDIDA QUE EL MEDICAMENTO SE DISTRIBUYE EN EL PLASMA,LA VIDA MEDIA DE LA SOBREDOSIS SE EVALUA EN 25.80 HRS www.reeme.arizona.edu ACCIONES FARMACOLOGICAS z z z BLOQUEO DE BOMBA NEURAL DE AMINAS DEL SNC RECAPTACION DE NORADRENALINA Y SEROTONINA CON LO QUE TREVIERTEN LA DEPRESION. ESTAS MISMAS ACCIONES BLOQUEAN LA RECAPTACION DE NORADRENALINA Y SINAPSIS ADRENERGICAS PERIFERICAS Y ORIGINA BLOQUEO DE ESTAS EN EL SIST. CARDIOVASCULAR www.reeme.arizona.edu ACCIONES FARMACOLOGICAS BLOQUEO ALFA ADRENERGICO z BLQUEO ANTICOLINERGICO. z ESTABILIZA MEMBRANA (SIMILAR A EFECTOS DE BLOQ,. CANALES CA.). z SON LOS EFECTOS MAS IMPORTANTES EN LA PATOGENESIS DE COMPLICACIONES GRAVES. z www.reeme.arizona.edu EFECTOS FARMACOLOGICOS z z z z CARDIOTOXICIDAD. BLOQUEO DE CANAL RAPIDO DE SODIO DEL QUE DEPENDE LA DESPOLARIZACION DEL TEJ. CONDUCCION CARDIACO Y PROLONGA EL INTERVALO QT. INHIBEN EL AUTOMATISMO. DESPLIEGA ACTIVIDAD DE BLOQUEO ALFA ADRENERGICO QUE SE AUMENTA CON SU COMPLEJIDAD FARMACOLOGICA. www.reeme.arizona.edu CONCLUSIONES ACCIONES FARMACOLOGICAS PRODUCEN EFECTOS TOXICOS z ESCASOS CONOCIMIENTOS EN MECANIMOS DE FISIOPATOLOGIA FARMACOLOGICA DE LOS ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS z ASI QUE LOS TX BASADOS EN SUS EFECTOS FARMACOLOGICOS NO HAN TENIDO UN PERFIL DE SEGURIDAD ADECUADO z www.reeme.arizona.edu CLINICA DEPRESION SNC z SIGNOS DEL SNC z DESORIENTACION, COMA, MIOCLONO, CONVULSIONES. z TOXICIDAD ANITICOLINERGICA. z TAQUICARDIA, MIDRIASIS, DEPRESION RESPIRATORIA, DISMINUCION PERISTALSIS. z www.reeme.arizona.edu CLINICA SIGNOS INICIALES DE TOXICIDAD z BALBUCEO, LETARGIA, TAQUICARDIA z 35% COMA z 40% CONTRACCIONES, MOVIMIENTOS MIOCLONICOS ESPASMODICOS QUE SE CONFUNDEN CON CONVULSIONES QUE NO MEJORAN CON DFH. 10-20 % CRISIS GRAN MAL. z www.reeme.arizona.edu CAMBIOS ELECTROCARDIOGRAFICOS z z z z z z z z z MODIFICACIONES SEGMENTO ST Y T PROLONGACION DEL QT Y QRS DESVIACION EJE QRS A DERECHA BLOQUEOS DE RAMA HH BLOQUEOS AV CONDUCCION ABERRANTE ARRITMIAS VENTRICULARES RIVA TRANSTORNOS ENDOMIOCARDICOS www.reeme.arizona.edu ARRITMIAS POR TOXICIDAD z z z z z TV EV FRECUENTES ENSANCHAMIENTO QRS CUANDO SURGEN ESTAS ARRITMIAS LA CONTRACTILIDAD CARDIACA ESTA GRAVEMENTE DEPRIMIDA. DEPRESION MIOCARDICA: HIPOTENSION, BLOQUEOS DE CONDUCCION, Y TAQUICARDIA. www.reeme.arizona.edu DIAGNOSTICO. ■ EKG: a) Duración QRS QRS <0.10 seg. QRS >0.10 seg. QRS >0.16 seg. Efecto Clínico Intoxicación no significativa 1/3 pacientes convulsionan ½ pacientes tienen arritmias ventriculares b) Desviación del eje a la derecha, QRS ancho, QT prolongado y taquicardia sinusalvalor predictivo(+) 66%. valor predictivo (-) 100%. c) Otras alteraciones EKGs: -R altas en aVR (>3mm) – valor predictivo (+) 81%. www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu ENFOQUE TERAPEUTICO. z z z z z z POCO EFICAZ PREHOSPITALARIO. PERO INCIAR ABC PRIMARIO-MONITOR. LINEA IV, . 50-100 GR CARBON ACTIVADO. EN ARREFLEXIA, ASISTENCIA VENTILATORIA MECANICA CON 02 100%. BASICOS: EVITE ABSORCION FARMACO ASISTENCIA VENTILATORIA www.reeme.arizona.edu PROBLEMAS INICIALES DE REANAMICAION z z z NO SER ATENDIDO EN HOSPITAL ADECUADO. RETRASO EN EL MANEJO UNA VEZ QUE EL FARMACO SE ABSORBE: SE LIGA RAPIDO A TEJIDOS Y ES POCO UTIL YA LOS METODOS DE ELIMINACION vgr: Hemoperfusión a través de carbón activado www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu PRINCIPIOS BASICOS TERAPEUTICOS CUIDADOS PREVENTIVOS EN TODOS LOS PACIENTES. z PRONOSTICO. z TRATAMIENTO DE COMPLICACIONES ESPECIFICAS: ° CONVULSIONES ° COMPLICACIONES . CARDIACAS z www.reeme.arizona.edu CUIDADOS PREVENTIVOS z LOS CASOS MORTALES SUELEN MANIFESTARSE SOLO CON SIGNOS DE INTOXICACION QUE SE VUELVEN GRAVES PONEN EN PELIGRO LA VIDA EN LAPSO BREVE !! INMEDIATO: z MONITOR, LINEA IV, LAVADO GASTRICO CON CARBON ACTIVADO, Y 5 LT H20 z www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu LAVADO GASTRICO CARBON ACTIVADO 1-2 GR –KG z GRANDES CANTIDADES AGUA z SE LIGA A ANTIDEPRESIVOS Y ES CADA 2 HRS YA QUE REDUCEN LA VIDA MEDIA DE 36 HRS A 4 HRS z USO DE CATARTICOS: SULFATO DE SODIO Y MG. (250 mg/kg) acelera eliminación del fármacowww.reeme.arizona.edu z www.reeme.arizona.edu ENFOQUE TERAPEUTICO SOSTEN VENTILATORIO z EQUILIBRIO ACIDO-BASE z MUCHOS CAMBIOS CV SE DEBEN A CAMBIOS EN PH Y EMPEORAN CON LA ACIDOSIS. z DGA CONSERVAR 7.45 O + z RX TORAX. (EDEMA PULMONAR Y SX DE MENDELSON). z EKG. z ELECTROLITOS ( EL SODIO ANTAGONIZA A LOS ANTIDEPRESIVOS, Y EL K INTENSIFICA EFECTOS TOXICOS). z DP Y DIURESIS FORZADA : NO ELIMINAN FARMACO z HEMOPERFUSION CON CARBON ACTIVADO www.reeme.arizona.edu ELIMNA CANTIDADES PEQUEÑISIMAS z DISPOSICION ▪ Ingresar cualquier paciente con QRS≥0.10s ▪ Ingresar cualquier paciente con convulsiones,arritmias, estado mental u otra complicación. ▪ Ingresar a UCI cualquier paciente con alteraciones EKGs para tx con Bicarbonato por 12-24h. www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu Manejo Complicaciones Específicas COMA .: DGA . APOYO VENTILATORIO z CONVULSIONES: °APOYO VENTILATORIO °ALCALINIZACION ° ANTICONVULSIVOS SOLO EN CASO DE CC. RECURRENTES O PROLONGADAS DFH, DIACEPAN, FENOBARBITAL. °COMA BARBITURICO. °PARALISIS: VECURONIO. www.reeme.arizona.edu z www.reeme.arizona.edu TX COMPLICACIONES ESPECIFICAS z TAQUICARDIA z ALCALINIZACION POR HIPOVENTILACION z SOLO TX HIPOTENSOR z BLOQUEO DE CONDUCCION Y ARRITMIAS VENTRICULARES: z ALCALINIZACION POR HIPOVENTILACION z DOSIS CARGA DE NA CON SS .9% ó H2 C03 z SI HAY FALLA EL ANTERIOR E HIPOTENSION: XILOCAINA z EL RESTO DE ANTIARRITMICOS EMPEORAN LA DEPRESION MIOCARDICA ++++ www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu COMPLICACIONES ESPECIFICAS TERAPEUTICA z HIPOTENSION z z z ALCALINIZACION POR HIPERVENTILACION MONITOREO DE PCPC . PVC. POR HIPOTENSION persistente. CARGA DE SODIO CON SS .9% ó H2 C03 VASOPRESORES CON EFECTO ALFA ADRENERGICO PREDOMINANTE ADRENALINA, NORADRENALINA DOPAMINA: DOSIS ALFA. 20 mcg-kg-min FENILEFREINA DIGITALICOS (Fase experimental). Fisostigmina ( CASOS EXTREMOS). Hemoperfusión con carbón activado Derivación Cardiopulmonar www.reeme.arizona.edu COMPLICACIONES ESPECIFICAS TERAPEUTICA z HIPOTENSION 1. SS 0.9% MEDIANTE ALCALINIZACION CON H2C03. 2. LA HIPERVOLEMIA CORRIGE LA VASODILATACION Y 3. LA CARGA DE NA AYUDA A REVERTIR EL BLOQUEO DE LOS CANALES DE SODIO. 4. LIMITARA FLUIDOTERAPIA PARA EVITAR EAP. CONSERVANDO FLUJO SANGUINEO MEDIANTE CATETER DE ARTERIA PULMONAR O PVC 5. USO VASOCONSTRICTORES POTENTES ADRENALINA, FENILEFRINA,NORADRENALINA 2mcg/kg/min YA QUE LOS ANTIDEPRESIVOS OCASIONANB POTENTE BLOQUEO ALFA-ADRENERGICO. www.reeme.arizona.edu TX COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES LA ALCALINIZACION DE PH A 7.5 ES LA MEJOR MEDIDA PARA COMBATIR TOXICIDAD CARDIOVASCULAR AMINORA LA DURACION DEL COMPLEJO QRS. ARRITMIAS, Y RIEGO SANGUINEO. METODOS: HIPERVENTILACION CON IIT H2C03 1-5 KG- DOSIS AJUSTAR EN BASE A DGA. www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu TX COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES EFECTOS INDESEABLES DE BICARBONATO z ACIDOSIS PARADOJICA INTRACELULAR z HIPERNATREMIA z DISMUINUCION CAPACIDAD TRANSPORTE 02 z EMPEORA ISQUEMIA MIOCARDICA. z LA EFICACIA RADICA EN BLOQUEO DE CANAL DE SODIO INDUCIDO POR ANTIDEPRESIVOS. www.reeme.arizona.edu TX COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES 1. 2. 3. 4. 5. 6. FISOSTIGMINA 2 mg IV EN 2 min. Cada 20-30´ 2 mg IM c/2 hrs. Colinergico de acción ultracorta que revierte los efectos anticolinergicos. Analéptico inespecífico. Ef 2o: crisis colinérgica, convulsiones, empeora BAV y produce asistolia. Evite su empleo www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu FARMACOS CONTRAINDICADOS EN LA INTOXICACION POR CICLICOS z z z z z z z z z z z z PROCAINAMIDA DISOPIRAMIDA TODOS ANTIARRITMICOS TIPO I BB CORTICOESTEROIDES METARAMINOL MEFENTERMINA ISOPROTERENOL DOBUTAMINA DOPAMINA DOSIS B Y G ( Empeoran Hipotensión y Arritmias). ANTIARRITMICOS CLASE Ia y III BRETILIO AMIODARON (PRODUCEN TORSAIDE POINTES). ANTIARRITMICOS CLASE I c. : FLECAINIDA. ENCAIMIDA. www.reeme.arizona.edu RESUMEN CLINICA: z BOCA SECA z HIPERTERMIA z MIDRIASIS z ATAXIA z DISMINUCION PERISTALSIS z RETENCION URINARIA z HIPERREFLEXIA GENERALIZADA z www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu RESUMEN z z z z z z z z z CAMBIOS EKG: DEPRESION SEGMENTO ST PROLONGACION PR ENSANCHAMIENTO QRS PROLONGACION QT HIPERTENSION TAQUICARDIA HIPOTENSION COMA Y DEPRESION RESPIRATORIA. www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu RESUMEN CONVULSIONES z ARRITMIAS z TSPV z ALETEO AURICULAR. z TAQUICARDIA VENTRICULAR z FIBRILACION VENTRICULAR z EDEMA PULMONAR. z www.reeme.arizona.edu TERAPEUTICA ABC PRIMARIO z MONITORIZACION NEUROLOGICA z MONITOR CARDIOVASCULAR z DGI SUCCION GASTRICA CONTINUA Y CARBON ACTIVADO C-4-6 HRS POR 48 HRS. z EVITE VOMITO. z TRATE CONVULSIONES DIACEPAM. z www.reeme.arizona.edu ANTEC. INGESTION ABC PRIMARIO VENOCLISIS MONITOR EKG VACIAR ESTOMAGO:CARBON VEGETAL CATARTICOS :SORBITOL 1 g/kg citrato Mg. 10%: 4 ml/kg Sulfato Mg. 15-20 gr. SIGNOS MAYORES TOXICIDAD PRESENTE DGA RX HIPERVENTILE A PH 7.5 ES CORRIGE HIPER NA HIPO K www.reeme.arizona.edu Depresion conciencia y respiartoria. Hipotensión Arritmias. BAV QRS MAS 100 MS CONVULSIONES AUSENTE REVALORE 4 HS BUSQUE SIGNOS INTOXICACION MEJORIA CLINICA ? NO DOSIS FINAL CARBON ACT. ALTA A PSIQUIATRIA GRACIAS ! www.reeme.arizona.edu