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Cirugía de la catarata en pupila estrecha
Francisco Poyales, Begoña Ortiz de Zárate
INTRODUCCIÓN
• Uso crónico de mióticos. Ampliamente utilizados en el
pasado en el control del glaucoma provocaban la formación de sinequias irido-capsulares que dificultaban
la cirugía de catarata; no son hoy medicamentos de
primera línea de actuación en el glaucoma.
• Trauma intraoperatorio. La excesiva manipulación intraocular, especialmente del iris, por cualquier motivo,
lleva al cierre pupilar progresivo durante el acto quirúrgico pudiendo complicar la cirugía de la catarata que
en un principio parecía no fuera a presentar una pupila estrecha.
• Fármacos (prostáticos, antihipertensivos)4-7. Recientemente, ciertas medicaciones para tratamiento de enfermedades prostáticas y para control de la hipertensión arterial han sido asociadas al síndrome IFIS, una
de cuyas manifestaciones es el cierre pupilar durante
la cirugía de catarata.
• Cirugías previas (vitrectomías, trabeculectomías, lentes fáquicas, …). Las cirugías previas pueden comprometer la dilatación pupilar por trauma directo sobre el
iris, por compromiso nervioso y por formación de sinequias irido-capsulares; tales factores deben ser tenidos en cuenta.
• Pseudoexfoliación8-10. Según la pseudoexfoliación
avanza, la capacidad del iris para la dilatación bajo el
efecto de midriáticos se pierde; este hecho junto a la
inestabilidad zonular que pueden presentar hace que
el riesgo de complicaciones intraoperatorias en este
tipo de pacientes aumente notablemente respecto a
ojos que no presenten esta patología.
• Sinequias posteriores. En su origen se encuentran tanto diferentes patologías como cirugías previas como el
La pupila estrecha es, en la cirugía de la catarata, la entidad que por sí misma induce un mayor número de complicaciones intraoperatorias.
Un estudio realizado sobre 1.000 cataratas consecutivas realizadas mediante la técnica de extracción extracapsular del cristalino, demostró que la miosis fue el factor más significativo asociado con la rotura capsular y pérdida de vítreo1 y poco o nada ha
cambiado2, en este aspecto, en la era de la facoemulsificación.
Hace algunos años, ante la presencia de una pupila miótica, el cirujano optaba por la realización de una iridotomía3 en
sector de consecuencias estéticas y visuales, hoy inaceptables.
En la actualidad, la cirugía de la catarata, se realiza en fases cada vez más iniciales y con unas expectativas muy elevadas, por lo que tendremos que enfrentarnos al reto de una
pupila miótica, con la seguridad de que el paciente mantendrá una pupila similar en forma, tamaño y función a la que
presentaba preoperatoriamente.
Es por todo ello que tendremos que diseñar una estrategia previa a la intervención para el manejo de la pupila estrecha; es necesario conocer la etiología, el tipo, los factores
asociados, la disponibilidad de medios y, desde luego, plantear el tipo de lente intraocular a utilizar según preveamos la
funcionalidad del juego pupilar que pueda quedar tras la cirugía. Así, el uso de lentes intraoculares multifocales estará frecuentemente comprometido por pupilas mióticas, deformes,
atónicas o simplemente anisocóricas.
En el presente capítulo trataremos de diseñar la estrategia más adecuada a emplear en estos casos en función de
las causas, los tipos, los factores asociados y los medios de
que dispongamos así como la táctica que nos permita modificar esa estrategia inicial según transcurra la intervención.
Tabla I. Pupila estrecha en cirugía de catarata: causas
ETIOLOGÍA
Las causas más frecuentes para la aparición de una pupila miótica (Tabla I) son:
• Atrofia del dilatador de la pupila (relacionada con la
edad). Es un hecho conocido que con la edad se pierden
reactividad pupilar y respuesta al uso de midriáticos.
• Diabetes. Es un factor que debido al daño vascular y
nervioso puede comprometer la respuesta pupilar a
estímulos externos.
1010
•
•
•
•
•
•
Atrofia del dilatador de la pupila
Diabetes
Uso crónico de mióticos
Trauma intraoperatorio
Fármacos (prostáticos, anti HTA)
Cirugías previas (vitrectomías, trabeculectomías, lentes intraoculares fáquicas, …)
• Pseudoexfoliación
• Sinequias posteriores
• Otras
87. CIRUGÍA DE LA CATARATA EN PUPILA ESTRECHA
uso de diferentes medicamentos. Su presencia es fácilmente detectada por la observación en lámpara de hendidura de los patrones de dilatación pupilar que serán
altamente irregulares debido a la presencia de adherencias entre el iris y la cápsula anterior del cristalino.
TIPOS DE MIOSIS
En cuanto a los tipos de miosis, cabe diferenciar diferentes situaciones (Tabla II): 1) Pupilas mióticas pero con tejido
iridiano prácticamente normal; y 2) Pupilas mióticas con tejido iridiano patológico.
En la primera situación, pupilas mióticas con tejido iridiano normal, el iris suele estar adherido a la cápsula anterior
del cristalino o presenta una limitada respuesta a mióticos.
En estos casos, liberadas las sinequias es posible observar
el estado de dilatación pupilar y recurrir a expansores u otro
tipo de mantenedores iridianos, como veremos; tomadas tales medidas la cirugía de catarata puede ser prácticamente
normal.
En la segunda situación, pupilas mióticas con tejido iridiano patológico o atrófico, si existieran adherencias irido-capsulares será necesario liberar estas y usar expansores según
necesidad. No obstante, tales maniobras pueden resultar insuficientes y la miosis pupilar progresar durante la cirugía aumentando el riesgo de complicaciones. Esta es la situación
que se plantea, por ejemplo, en el caso del IFIS por uso de
medicación con inhibidores ·-adrenérgicos.
CONSIDERACIONES PREOPERATORIAS
En la preparación de la intervención haremos una cuidadosa anamnesis a la búsqueda de medicaciones previas (tópicas y sistémicas), intervenciones quirúrgicas y cualquier
factor predisponente previo que pudiera condicionar una deficiente midriasis durante la cirugía. También es interesante
descartar la toma de medicamentos tópicos tipo mióticos y
sistémicos tipo inhibidores α-adrenérgicos. La suspensión
previa de algunos de ellos puede mejorar las condiciones intraoperatorias y la de otras no ha demostrado mejorar los escenarios.
También es preciso descartar la presencia de alergias o
intolerancias a los medicamentos utilizados en la cirugía de
catarata y, especialmente, a los midriáticos.
Es neceario también controlar el grado de respuesta a los
midriáticos utilizados rutinariamente en consulta (en nuestra
práctica, tropicamida 1%), tomando nota de la existencia de
sinequias, irregularidades y grado de dilatación.
Asimismo, estudiaremos cuidadosamente los factores
asociados que pudieran comprometer la cirugía como grado
de dureza del núcleo, amplitud de cámara anterior, signos de
pseudoexfoliación o presencia de facodonesis.
PREPARACIÓN PREOPERATORIA: MIDRIÁTICOS
En la preparación quirúrgica se usan habitualmente tres
tipos de medicamentos tópicos (Fig. 1): 1) Parasimpaticolíticos (ciclopléjicos); 2) Simpaticomiméticos (midriáticos); y 3)
Antiinflamatorios no esteroideos (AINES).
CAMBIOS MORFOLOGICOS Y SITUACIONES ASOCIADOS
La pupila estrecha puede presentarse en ojos completamente normales sobre los que han incidido algunos de los
factores mencionados.
Pero también es posible su presencia en ojos con alteraciones morfológicas u otras características que no hacen
más que aumentar el riesgo de desarrollar complicaciones intraoperatorias.
Entre las características y situaciones asociadas que
más hay que tener en cuenta, destacaríamos las siguientes:
1. Características morfológicas:
• Cámara anterior estrecha
• Debilidad zonular
• Población endotelial disminuida
2. Situaciones asociadas:
• Cataratas duras
• Cataratas blancas
Tabla II. Pupila estrecha en cirugía de catarata: situaciones
Pupila miótica con tejido iridiano normal
Pupila miótica con tejido iridiano patológico
Fig. 1. Colirios midriáticos más utilizados. Se muestran colirios parasimpaticolíticos (ciclopléjicos) como simpaticomiméticos (midriáticos).
1011
IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: CATARATAS EN SITUACIONES ESPECIALES
Ciclopléjicos
Entre los antiinflamatorios no esteroideos, el Ketorolaco
0,5% es el más utilizado; aunque no dilata la pupila, sí mantiene eficazmente la midriasis durante la cirugía11,12.
Los viscoelásticos dispersivos son peores en cuanto a la
manipulación de la pupila, pero permanecen en la cámara anterior durante gran parte de la cirugía.
Dos maniobras se han mostrado como más eficaces:
• La utilización de ambos tipos de viscoelásticos según
la técnica del escudo, técnica consistente en inyectar
el viscoelástico dispersivo y, posteriormente, por debajo del mismo y justo encima de la cápsula anterior y en
medio de la pupila, un cohesivo de alta densidad.
• Utilizar un viscoelástico viscoadaptativo como el Healon 5®‚ (AMO) que comparte propiedades de ambos.
Es conveniente recordar que si pretendemos dilatar la pupila con viscoelásticos es necesario modificar algo la técnica
de inyección. Habitualmente, penetramos con la cánula del
viscoelástico a través de la incisión de servicio, posicionamos
la cánula en loa posición más alejada de la misma en el extremo opuesto de la cámara anterior e iniciamos la inyección
lenta del viscoelástico desplazando el humor acuso. En el
caso de pupilas estrechas y con objeto de facilitar su expansión, recomendamos colocar la cánula en el centro de la cámara anterior, delante de la cápsula anterior, e iniciar la inyección lenta del viscoelástico para permitir la salida del humor
acuoso y facilitar la expansión iridiana debido al movimiento
centrífugo del viscoelástico que arrastrará al tejido iridiano.
FÁRMACOS INTRAOCULARES
MANIOBRAS QUIRÚRGICAS
Los fármacos intraoculares a utilizar en cirugía de catarata en pupila estrecha van orientados a reforzar la dilatación pupilar lograda con los midriáticos y a mantener la pupila en una
situación de midriasis suficiente como para no dificultarla.
El tamaño de pupila necesario para la realización, con garantías, de una intervención de catarata, viene determinado
por el tamaño de la capsulorrexis a realizar. El evaluar el diámetro pupilar, el considerar si nos permitirá practicar una facoemulsificación e implantar una lente en saco, sin recurrir a
dispositivos especiales, es una decisión del cirujano en base
a su propia experiencia quirúrgica.
Si decidimos no recurrir a expansores pupilares, una maniobra útil para la realización de una capsulorrexis mayor que
la pupila consiste en traccionar del borde de la cápsula hacia
arriba de manera que sea guiada por el borde de la pupila;
pero, en la práctica, esta maniobra sólo resulta útil en casos
de pupilas fijas en las que no sospechemos una progresión
de la miosis durante la cirugía.
Una combinación fatal es la de una pupila pequeña junto
con una capsulorrexis también pequeña; tal asociación aumenta exponencialmente las posibilidades de desgarrar la
cápsula anterior y su prolongación a la cápsula posterior o de
que se produzcan dehiscencias zonulares al apoyar la punta
del faco sobre la cápsula anterior.
Tomaremos como regla el que a mayor dificultad del
caso, mayor tamaño debe tener la capsulorrexis, así que realizaremos las maniobras necesarias para lograr un diámetro
de capsulorrexis de al menos 5-5,5 mm.
Una vez inyectados los fármacos midriáticos en cámara anterior y los viscoelásticos adecuados al caso, si no alcanzamos
un diámetro pupilar mínimo para realizar la capsulorrexis reque-
Entre ellos destacamos los siguientes:
• Ciclopentolato (clorhidrato) 1%: produce dilatación y cicloplejia, con duración entre 24 y 36 h.
• Tropicamida 1%: acción similar al ciclopentolato con
menor duración.
• Atropina (sulfato) 1%: produce cicloplejia y midriasis de
larga duración (hasta una semana tras su instilación).
Midriáticos
En forma de colirio, el más utilizado es:
• Fenilefrina 10%: produce midriasis por estimulación
del músculo dilatador de la pupila; puede inducir aumento de presión arterial y queratitis superficiales.
AINES
Midriáticos
La utilización de epinefrina en el suero de infusión ha
sido desplazada por la utilización de fármacos intracamerulares, de los cuales los más utilizados son la epinefrina, la lidocaína o xilocaína y, últimamente, la fenilefrina que ha demostrado ser útil en la profilaxis del IFIS13.
En nuestra práctica utilizamos sistemáticamente la inyección intracamerular de lidocaína 1% con epinefrina libre de
conservantes.
Viscoelásticos
El adecuado uso de materiales viscoelásticos y el conocimiento de sus propiedades van a ayudarnos a conseguir una midriasis
suficiente o, al menos en parte, al mantenimiento de la misma.
Los viscoelásticos cohesivos de alta densidad son los más
eficaces a la hora de conseguir una buena manipulación de la pupila y un agrandamiento de la misma, pero desaparecen de la cámara anterior en cuanto comienza a aspirar el facoemulsificador.
1012
87. CIRUGÍA DE LA CATARATA EN PUPILA ESTRECHA
rida, habrá que recurrir a la dilatación de la misma, utilizando
el método más simple, rápido y económico disponible, sin modificar el tipo de anestesia bajo el que estemos trabajando.
Dependiendo de la naturaleza de la miosis, emplearemos
una o más maniobras (Tabla III) para su corrección.
Sinequiotomía y eliminación de membranas pupilares
En el caso de existir sinequias posteriores procederemos
a la liberación de las mismas, utilizando una espátula roma
introducida por la vía de servicio y por la incisión principal.
A continuación y utilizando para ello pinzas de capsulorrexis, trataremos de eliminar las membranas pupilares; para
ello hay que extremar el cuidado a fin de no producir tracciones excesivas sobre la raíz del iris, hecho que favorecería la
aparición de hemorragias. Generalmente, si se produce un
discreto sangrado sólo será necesario inyectar más viscoelástico a cierta presión en cámara anterior para que la hemorragia se detenga.
Stretching bimanual
La maniobra de stretching (Fig. 2) debe ser realizada con
dos instrumentos a fin de producir una adecuada presión-contrapresión. Utilizamos dos manipuladores de Lester, uno recto
para la incisión temporal y otro angulado, para la nasal. La maniobra la realizaremos en al menos dos meridianos, y debe realizarse muy lentamente, para evitar desgarros en el iris. Es frecuente la aparición de pequeñas hemorragias autolimitadas.
Los pasos quirúrgicos más relevantes durante esta maniobra de stretching serían:
1. Incisiones principal y de servicio.
2. Reposición de cámara anterior con viscoelástico.
3. Introducción de manipuladores de Lester por incisión
principal y de servicio.
4. Captura de bordes pupilares, con los manipuladores,
en zonas enfrentadas de un mismo meridiano.
5. Desplazamiento centrífugo de manipuladores sobre
el eje de ese meridiano; tal maniobra puede ser
practicada de forma directa o cruzada.
6. Recolocación de manipuladores en el meridiano a
90º del previo.
7. Repetición de movimiento centrífugo en el nuevo meridiano.
Tabla III. Pupila estrecha en cirugía de catarata: maniobras
quirúrgicas
1.
2.
3.
4.
Sinequiotomía y eliminación de membranas pupilares
Stretching bimanual
Ganchos-retractores de iris
Anillo dilatador
Figuras 2. Stretching bimanual. Se presentan diferentes momentos de
una secuencia quirúrgica. 2.1. Pupila estrecha e introducción de manipuladores. Repuesta la cámara anterior con viscoelásticos se procede
a introducir los manipuladores que deben posicionarse en el borde pupilar. 2.2. Stretching en un meridiano. Se separan los manipuladores
cfon el iris capturado y de forma centrífuga. 2.3. Stretching en el meridiano a 90°. Se recolocan los manipuladores a 90° y se repite la maniobra de separación. 2.4. Midriasis post-stretching. La situación de midriasis ha mejorado notablemente respecto a la inicial.
8. Extracción de manipuladores.
9. Rellenado de cámara anterior con viscoelásticos.
10. Comprobación de la nueva expansión pupilar.
Llegado este momento, comprobamos si hay suficiente
espacio como para obtener una capsulorrexis suficiente.
El stretching sólo será útil en pupilas fijas, iris rígidos o en
pacientes que hayan recibido tratamiento con mióticos14, pero
no en iris atróficos o en el IFIS, donde lejos de resolver el problema, lo agravarán por la manipulación de un iris elástico.
Ganchos-retractores de iris
Los ganchos de iris (Greishaber, Inc, Suiza), fueron introducidos por De Juan15 en 1991, inicialmente para la cirugía
de retina en presencia de pupilas mióticas.
Los ganchos de iris son extremadamente útiles para prácticamente cualquier tipo de miosis, ya sea por atrofia, floppy,
pupilas fijas16, etc.
Es importante su colocación, puesto que las pequeñas
asimetrías van a reducir considerablemente el área pupilar.
Nosotros realizamos la implantación de la siguiente manera (Fig. 3):
1. En primer lugar marcaremos con rotulador un punto
subincisional y otros tres más, distribuidos simétricamente.
2. Con el cuchillete de paracentesis (1 mm) realizaremos
las cuatro incisiones, procurando que tengan una moderada inclinación con respecto a la normal de la su1013
IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: CATARATAS EN SITUACIONES ESPECIALES
La gran ventaja de los ganchos de iris es que pueden ser
utilizados en cualquier momento de la intervención y en número y distribución variable y su utilidad va más allá de su uso en
pupila estrecha, pudiendo ser utilizados como soporte capsular, síndrome de retropulsión del iris17 y en otras situaciones.
Anillo dilatador
Fig. 3. Técnica de implantación de gancho retractores de iris. Las pupilas estrechas, de cualquier etiología, pueden ser expandidas con estos
dispositivos. 3.1. Gancho de iris. Se aprecia en detalle el gancho de
prolene y el tope de silicona que puede ser movilizado a lo largo del gancho. 3.2. Marcado de las zonas de implantación. Puede ser útil marcar las zonas de entrada para lograr una expansión uniforme del iris.
3.3. Precolocación de ganchos. Se colocan los cuatro ganchos y se expande la pupila a un nivel medio. 3.4. Colocación de ganchos. En un segundo tiempo, se expande la pupila a la midriasis deseada.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
1014
perficie corneal (sin un excesivo túnel que levantaría
mucho el reborde pupilar).
A continuación apuntaremos los cuatro ganchos en
las incisiones, de forma consecutiva, con el zoom del
microscopio al mínimo, para poder sacarlos de su
contenedor, viéndolos dentro del campo visual y poder
situarlos en las cuatro incisiones en la misma panorámica.
Ya no tenemos más que, con dos pinzas sin dientes,
rotarlos y empujarlos hasta el borde pupilar y luego
traccionar suavemente mientras empujamos el freno
de silicona.
Es importante no tensarlos totalmente en un solo movimiento, para evitar lesionar el esfínter, sino que los
colocaremos con una tensión media y, en una segunda vuelta, llevaremos suavemente el borde pupilar a la
posición deseada.
A la hora de retirarlos basta con una sola pinza, con
la que sujetaremos la porción externa a unos 2 mm
del freno de silicona; empujamos y rotamos el gancho
para que se libere el borde pupilar.
Otra vez lo haremos de manera consecutiva, con buen
aumento, para no enganchar la pupila en nuestros
movimientos y dejaremos los ganchos apuntados.
Luego, tras poner el zoom al mínimo, los retiraremos
e introduciremos en su contenedor para su limpieza y
esterilización si es que se desea reutilizarlos.
Menos difundido, pero extraordinariamente útil, es el anillo
dilatador de pupila (Pupil Dilator, Morcher, Stuttgart, Alemania).
Se trata de un anillo de PMMA, en forma de llanta incompleta, que proporciona una pupila de 6 mm y que no daña el
esfínter pupilar18.
Este tipo de anillo dilatador puede ser útil en la pupila estrecha de cualquier etiología.
La técnica quirúrgica (Fig. 4) consta de los siguientes pasos:
1. Se introduce en la cámara anterior a través de la incisión, dejándolo por encima del iris, rotándolo hasta
que su abertura quede enfrente de la incisión principal.
2. En esta situación, introduciremos la pestaña inferior
opuesta por debajo de la pupila y a continuación, con
un gancho de Sinskey, los extremos libres.
3. La retirada al final de la cirugía no ofrece dificultades,
siempre que lo tomemos por su plataforma inferior en
uno de sus extremos, a fin de no engancharlo en el
borde interno de la incisión.
Su mayor ventaja es la suavidad con que dilata la pupila,
sin producir desgarros en la misma. Ofrece la posibilidad de
reutilizarlo. Su implantación lleva tiempo y requiere una incisión de, al menos, 2,8 mm. La cirugía es sencilla, aunque la
altura del anillo puede incomodar las maniobras del instrumento que utilicemos a través de la vía de servicio.
Lentes intraoculares
Una última consideración sobre lentes intraoculares antes de concluir el capítulo.
Fig. 4. Anillo pupilar dilatador. Es fácil de implantar y dilata la pupila a
un tamaño suficiente como para practicar la cirugía de catarata. 4.1. Implantación del anillo. El anillo se implanta a través de la incisión principal que debe ser mayor de 2,8 mm. 4.2. Dilatación con anillo. La midriasis conseguida es suficiente como para permitir una
facoemulsificación correcta.
87. CIRUGÍA DE LA CATARATA EN PUPILA ESTRECHA
Ya sea en el caso de utilizar ganchos de iris o anillo dilatador o simplemente ante una pupila que no nos permita visualizar claramente el borde de la capsulorrexis, aconsejo vivamente utilizar lentes acrílicas de una sola pieza.
La implantación de este tipo de lentes, es sumamente
delicada y su despliegue lento, por lo que podemos dirigirla al
interior del saco capsular, a través de la pequeña pupila o de
los dispositivos dilatadores.
Las lentes de tres piezas, pueden ser difíciles de implantar. Si un háptico queda fuera de la capsulorrexis o, lo que es
peor, descansando en el ángulo de la cámara anterior (Fig. 5),
introducirlo en el saco capsular puede ser una labor muy complicada y que frecuentemente condicionará el resultado de la
intervención.
CONCLUSIONES
La pupila estrecha es una de las causas más frecuentes
de complicaciones intraoperatorias en cirugía de catarata.
En estos casos, son imprescindibles tanto una detallada
historia clínica como una meticulosa exploración en lámpara de
hendidura con objeto de detectar la posibilidad de que exista
una pupila estrecha o que ésta pueda surgir durante la cirugía.
Un adecuado protocolo de dilatación preoperatorio junto
con un correcto uso de viscoelásticos, ganchos de iris y dilatadores pupilares permitirán superar las dificultades que pudieran surgir durante la cirugía.
Fig. 5. Lente de tres piezas. En pupila estrecha, un háptico queda capturado a nivel de ángulo camerular, siendo necesario su reposicionamiento.
Con los medios disponibles en el momento actual, la cirugía de catarata en pupila estrecha no debería plantear excesivos problemas a un cirujano de segmento anterior.
BIBLIOGRAFÍA
1. Guzek JP, Holm M, Cotter JB. Risk factors for intraoperative complications in 1000 extracapsular cataract cases. Ophthalmology 1987;
94: 461-466.
2. Masket S. Cataract surgery complicated by the miotic pupil. In: Buratto L, Osher RH, Masket S, eds. Cataract surgery in complicated
cases. Thorofare: Slack; 2000; 132-135.
3. Cole MD, Brown R, Ridgwae AE. Role of sphincterotomy in extracapsular cataract surgery. Br J Ophtalmol 1986; 70: 692-695.
4. Cheung CMG, Awan MAR, Sanramouli S. Prevalence and clinical findings of tamsulosin-associated intraoperative floppy-iris. J Cataract
Refract Surg 2006; 32: 1336-1339.
5. El-Ghatit AM. Association of IFIS and vasopressor medication. J Cataract Refract Surg 2006; 32: 546-547.
6. Pringle E, Packard R. Antipsychotic agent as an etiologic agent of
IFIS. J Cataract Refract Surg 2005; 31: 2240-2241.
7. Robert M. Kershner, MD. Management of the small pupil for clear
corneal cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2002; 28: 18261830.
8. Drolsum L, Ringvold A, Nicolaissen B. Cataract and glaucoma surgery in pseudoexfoliation syndrome: a review. Acta Ophthalmol
Scand 2007; 85: 810-821.
9. Hyams M, Mathalone N, Herskovitz M, Hod Y, Israeli D, Geyer O. Intraoperative complications of phacoemulsification in eyes with and
without pseudoexfoliation. J Cataract Refract Surg 2005; 31: 10021005.
10. Akman A, Yilmaz G, Oto S, Akova YA. Comparison of various pupil dilatation methods for phacoemulsification in eyes with a small pupil
secondary to pseudoexfoliation. Ophthalmology 2004; 111: 16931698.
11. Jampol LM, Jain S, Pudzisz B, Weinreb RN. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and cataract surgery. Arch Ophthalmol 1994; 112:
891-894.
12. Solomon KD, Turkalj JW, Whiteside SB, Stewart JA, Apple DJ. Topical
0.5% ketorolac vs 0.03% flurbiprofen for inhibition of miosis during
cataract surgery. Arch Ophthalmol 1997; 115: 1119-1122.
13. Gurbaxani A, Packard R. Intracameral phenylephrine to prevent floppy
iris syndrome during cataract surgery in patients on tamsulosin. Eye
2007; 21: 1007; 1007-1008.
14. Shepherd DM. The pupil stretch technique for miotic pupils in cataract surgery. Ophthalmic Surg 1993; 19: 793-796.
15. De Juan E Jr, Hickingbotham D. Flexible iris retractor. Am J Ophthalmol 1991; 111: 776-777.
16. Nichamin LD. Enlarging the pupil for cataract extractions using
flexible nylon iris retractors. J Cataract Refract Surg 1993; 19:
795-796.
17. Wilbrandt HR, Wilbrandt TH. Pathogenesis ad management of the
lens-iris diaphragm retropulsion syndrome during phacoemulsiphication. J Cataract Refract Surg 1994; 112: 891-894.
18. Goldman JM, Karp CL. Adjunct devices for managing challenging cases in cataract surgery: pupil expansion and stabilization of the capsular bag. Curr Opin Ophthalmol 2007; 18: 44-51.
1015