IMAGENOLOGÍA HEPÁTICA

IMAGENOLOGÍA HEPÁTICA
• Departamento Clínico de Radiología
• Hospital de Clínicas
• Dr. Eduardo Corchs
HÍGADO: ANATOMÍA NORMAL
• Órgano único, abdominal, intraperitoneal.
• Víscera más grande del organismo y mas
voluminosa del sistema reticuloendotelial.
• Peso aprox.: 1400-1600 grs.
• Lóbulo derecho aproximadamente seis veces
mayor al izquierdo.
• Lóbulo hepático derecho: longitud normal
hasta 16 cm aproximadamente, no supera
polo inferior renal.
• Ángulos normales:
– Lóbulo derecho: < 60 - 90 º
– Lóbulo izquierdo: < 45- 60 º
SEGMENTACIÓN HEPÁTICA
Las venas suprahepáticas se sitúan en las cisuras
interlobares e intersegmentarias.
Las ramas de la vena porta, de la arteria hepática y los
conductos biliares se sitúan en el parénquima
intersegmentario (tríada portal).
Los lóbulos hepáticos derecho e izquierdo están separados
por la cisura interlobar principal definida:
– En el sector craneal por la vena suprahepática media
– En el sector caudal por una línea que une la vena cava
inferior con el borde hepático anterior pasando por la fosa
vesicular.
REPERES IMAGENOLOGICOS LA VENA SUPRAHEPATICA
MEDIA Y LA VESICULA PARA SEPARAR LOS LOBULOS
DERECHO E IZQUIERDO.
SEGMENTACIÓN HEPÁTICA
La vena suprahepática derecha topografiada en la cisura
intersegmentaria derecha separa el lóbulo derecho en
segmento anterior (V y VIII) y posterior (VI y VII).
La cisura intersegmentaria izquierda con la vena suprahepática
izquierda y el ligamento falciforme separa el lóbulo izquierdo en
un segmento medial (IV – lóbulo cuadrado) y otro lateral (II y
III).
Reper imagenológico para separar los segmentos superiores e
inferiores: plano del hilio hepático (tronco de la vena porta).
El lóbulo caudado (Spiegel) queda delimitado por la cisura del
ligamento venoso por delante (reper imagenológico la Vena
Porta) y la Vena Cava Inferior por detrás.
ANATOMÍA NORMAL
• División clásica (Americana): 3 lóbulos
– DERECHO: A la derecha de la Cisura Lobar Principal o
Interlobar (línea que une la fosa vesicular con la vena cava
inferior). Dividido en segmentos Anterior y Posterior por la cisura
intersegmentaria derecha.
– IZQUIERDO: A la izquierda de la Cisura Lobar Principal.
Dividido en segmentos Medial y Lateral por la cisura
– CAUDADO: En sector posterior del hígado, su límite posterior en
la vena cava inferior y el anterior la cisura lobar principal.
• COUINAUD asignó un sistema de numeración para
definir la segmentación hepática.
NOMENCLATURA
INTERNACIONAL
COIUNAUD
NOMENCLATURA
AMERICANA
NOMENCLATURA
INTERNACIONAL
NUMERO COUINAUD
Lóbulo caudado
Lóbulo caudado
I
Lóbulo izquierdo: Segmento
lateral
Segmento lateral superior
izquierdo
II
Segmento lateral inferior
izquierdo
III
Lóbulo izquierdo: Segmento
medial
Segmento medial izquierdo
IV
Lóbulo derecho: Segmento
anterior
Segmento anteroinferior derecho
V
Segmento anterosuperior
derecho
VIII
Segmento posteroinferior
derecho
VI
Segmento posterosuperior
derecho
VII
Lóbulo derecho: Segmento
posterior
IV
V
VI
VIII
IV
II
IV
II
VIII
VII
VII
UTILIDAD DE LA IMAGENOLOGÍA:
• Características de la glándula hepática:
– Forma (contornos, distribución volumétrica)
– Tamaño
– Densidad – Ecogenicidad – Intensidad de señal
• Caracterización de lesiones focales
• Diagnóstico de patología difusa
• Estructuras vasculares:
– Vena porta
– Circulación colateral
• Guía de procedimientos intervencionistas
ECOGRAFÍA
ECOGRAFÍA (ULTRASONIDO)
• Método accesible, económico, que no utiliza radiaciones
ionizantes, inocuo.
• Aparatos fijos y portátiles
• Se basa en la utilización de ondas de ultrasonido.
• Indicaciones fundamentales en hígado:
–
–
–
–
–
–
–
Hepatopatías
Tumores
Infecciones
Enfermedades por depósito
Patología biliar
Hipertensión portal (Doppler)
Guía de procedimientos intervencionistas
ECOGRAFÍA (ULTRASONIDO)
• Valoración básica hepática:
– Forma: contornos, distribución volumétrica
– Tamaño:
• Distribución volumétrica
• Longitudes (L a derecha y AP a izquierda)
• Ángulos
– Ecogenicidad:
• Normal:
– Homogénea, ecos finos
– Hipoecoica respecto al bazo
– Hiper – Isoecoico respecto a la corteza renal
ECOGRAFÍA (ULTRASONIDO)
• Valoración básica hepática:
– Alteraciones en la ecoestructura:
• Difusa o focal
• Caracterización de lesiones focales (únicas o
múltiples)
– Vía biliar intra y extrahepática
– Estructuras vasculares:
• Vena porta
• Circulación colateral
– Líquido libre – colecciones
ECOGRAFÍA (ULTRASONIDO)
• Preparación:
– Ayuno de 6 horas:
• Disminuye interposición gaseosa
• Permite valoración óptima de la vía biliar,
principalmente de la vía accesoria
– Dieta:
• Orientada a disminuir la interposición gaseosa
– Antiflatulentos
ASPECTO ECOGRÁFICO NORMAL
CORTE SUBCOSTAL
OBLICUO RECURRENTE
CORTE LONGITUDINAL EN
HIPOCONDRIO DERECHO
REPERES PARA SEGMENTACIÓN:
CISURA LOBAR
PRINCIPAL (LÓBULOS
DERECHO E IZQUIERDO)
TRONCO PORTAL
(SEGMENTOS SUPERIORES
E INFERIORES)
REPERES PARA SEGMENTACIÓN:
VENAS SUPRAHEPÁTICAS
REPERES PARA SEGMENTACIÓN:
H PORTAL IZQUIERDA
H PORTAL DERECHA
CRITERIOS DE HEPATOMEGALIA
• LONGITUD DEL LÓBULO DERECHO:
–
–
–
–
Superior a 17 cm
Extremo inferior caudal respecto al polo inferior renal.
Ángulo inferior recto u obtuso (>90º)
Excepción: Lóbulo de Riedel (extensión en forma de lengüeta de
la punta inferior del LD, predomina en mujeres delgadas)
• DIÁMETRO ANTERO-POSTERIOR DEL LÓBULO
IZQUIERDO:
– Superior a 5 cm (corte transversal con páncreas desplegado,
línea perpendicular que une borde ízquierdo aórtico con pared
anterior)
– Ángulo izquierdo aumentado (>60º)
INFILTRACIÓN
GRASA DIFUSA
INFILTRACIÓN
GRASA FOCAL
CIRROSIS
TOMOGRAFÍA COMPUTADA
TOMOGRAFÍA COMPUTADA
• Método accesible, que utiliza radiaciones ionizantes y
eventualmente medio de contraste yodado intravenoso.
• Representación bidimensional en escala de grises de un
corte axial.
• Reconstrucciones multiplanares (adquisición axial) en
modalidad helicoidal
• Costo intermedio (US, RNM)
• Excelente relación costo-beneficio
• Indicaciones:
– Patología tumoral (diagnóstico, extensión lesional,
estadificación)
– Infecciones
– Enfermedades por depósito
– Guía de procedimientos intervencionistas
TOMOGRAFÍA COMPUTADA
• Estudio por TC del hígado:
– Sin medio de contraste intravenoso:
• Caracterizar lesiones de acuerdo al realce con el
MC intravenoso (valor de densidad previo)
• Calcificaciones
• Hemorragia
• Infiltración grasa
– Medio de contraste intravenoso:
• Objetivo de su uso: Aumentar la diferencia de
densidad entre el parénquima normal y el
patológico
• Estudio trifásico
TOMOGRAFÍA COMPUTADA
• Estudio por TC del hígado:
– Parénquima hepático normal:
• Valor de atenuación sin medio de contraste
40-70 UH
– Sin medio de contraste i/v:
• La mayoría de las lesiones neoplásicas son
hipodensas sin contraste i/v
• La infiltración grasa focal o difusa hace que el
parénquima focal o difusamente aparezca
hipodenso respecto al bazo
TOMOGRAFÍA COMPUTADA
• Estudio trifásico por TC con MC intravenoso:
– FASE ARTERIAL: VASCULAR
– FASE PORTAL: REDISTRIBUCIÓN
– FASE VENOSA: EQUILIBRIO
• Imprescindible uso de bomba infusora que
permite determinar los parámetros de
administración del contraste y predecir las fases
de realce en los diferentes órganos.
TOMOGRAFÍA COMPUTADA
• FASE ARTERIAL O VASCULAR:
– 20 a 60 segundos del inicio de la
administración del contraste i/v
– Corresponde al período de inyección del
contraste
– Umbral de captación de la aorta y sus ramas
principales
– Coincide con la fase cortical renal
TOMOGRAFÍA COMPUTADA
• FASE PORTAL O DE REDISTRIBUCIÓN:
– 60 a 180 segundos del inicio de la
administración del contraste i/v
– Caída rápida del realce arterial
(principalmente aórtico), se mantiene el
contraste hepático en una meseta por la
doble irrigación de la glándula
– Umbral de captación parenquimatosa
– Coincide con la fase nefrográfica renal
TOMOGRAFÍA COMPUTADA
• FASE VENOSA O DE EQUILIBRIO:
– Mas de 180 segundos del inicio de la
administración del contraste i/v
– Caída en paralelo de la captación
parenquimatosa y arterial (por filtración renal)
– Coincide con la fase excretora o pielográfica
renal
RECONSTRUCCIONES
CORONALES
RECONSTRUCCIONES
CORONALES
RESONANCIA MAGNÉTICA
RESONANCIA MAGNÉTICA
• Método de difícil acceso y alto costo.
• No utiliza radiaciones ionizantes.
• Se basa en el comportamiento de los núcleos
de hidrógeno (H+) en el organismo.
• Representación bidimensional en escala de
grises de un corte obtenido en los tres planos
espaciales.
• Permite adquisición multiplanar directa
• Indicaciones:
– Patología tumoral
– Enfermedades por depósito (chemical shift)
– Eventualmente: Infecciones
AXIAL ECOGRADIENTE T1 CON GADOLINIO Y SATURACION GRASA
AXIAL ECOGRADIENTE T1 CON GADOLINIO Y SATURACION GRASA
CORONAL ECOGRADIENTE T1 CON GADOLINIO Y SATURACION GRASA
AXIAL T2
RESONANCIA MAGNÉTICA
• Estudio trifásico (Scan dinámico) por RNM con MC
intravenoso:
– FASE ARTERIAL
– FASE PORTAL
– FASE VENOSA
• Se realiza en secuencia Gradiente de Eco potenciado en
T1, preferentemente con Saturación Grasa.
• Similares tiempos que en TC
SCAN DINÁMICO EN ECO GRADIENTE T1
HEPATOCARCINOMA
CHEMICAL SHIFT
GRADIENTE DE ECO T1 EN FASE – FUERA DE FASE
CHEMICAL SHIFT
GRADIENTE DE ECO T1 EN FASE – FUERA DE FASE
CORRELACIÓN IMAGENOLÓGICA
ECOGRAFÍA – TOMOGRAFÍA - RESONANCIA
ESTEATOSIS
HEMANGIOMA
ARTERIAL
TARDIA
HEMANGIOMA
ARTERIAL
PORTAL
HEMANGIOMA
TARDIA
HEMANGIOMA
T1 SIN GADO
ARTERIAL
T2
TARDIA
T1
QUISTE
T2
HEPATOCARCINOMA
ABSCESO
QUISTE HIDÁTICO MULTIVESICULAR
ECOGRAFIA
METASTASIS
ARTERIAL
TARDIA
MUCHAS GRACIAS