Injurias penetrantes de colon que requieren resección: ¿diversión

Patología de Urgencia (2002) 10, 32-38
Sección: Trabajos Distinguidos
Injurias penetrantes de colon que requieren
resección: ¿diversión o anastomosis primaria?
Estudio prospectivo multicéntrico de la Asociación
Americana de Cirugía de Trauma (A.S.S.T.)
Referencia: Demetriades D., Murray J.A., Chan L.,
Ordoñez C., Bowley D., Nagy K., et al.: Penetrating colon injuries requiring resection: diversion or primary
anastomosis? An A.A.S.T. prospective multicenter study.
J Trauma 2001; 50: 765-775.
Objetivo:
1. Evaluar la seguridad de la anastomosis primaria y
la diversión intestinal en injurias penetrantes de
colon que requieran resección intestinal: mortalidad, morbilidad y estadía en Unidad de Cuidados
Intensivos (UCI) y hospitalaria.
2. Identificar los factores de riesgo independientes de
complicaciones abdominales relacionadas al
manejo quirúrgico del colon : dehiscencia de
anastomosis o de pared (fascia), absceso intraabdominal o peritonitis, obstrucción o necrosis
colónica.
Diseño:
Estudio observacional prospectivo, multicéntrico (internacional) efectuado entre 19 Centros de Trauma de
EE.UU., Colombia y Sudáfrica durante un período de 20
meses (Diciembre 1998 a Julio 2000)
Criterios de Inclusión:
Todos los Pacientes con heridas penetrantes de colon que
requirieron resección colónica con sobrevida hospitalaria > o = 72 horas.
Criterios de Exclusión:
1. Pacientes con heridas rectales
2. Pacientes fallecidos dentro de los primeros 3 días
de internación.
El método quirúrgico del manejo del colon (anastomosis
primaria o diversión) y el tipo y duración de la profilaxis
antibiótica fue a elección del Cirujano actuante.
Se recolectaron los siguientes datos: Edad, sexo, tipo
de arma, presencia de shock al ingreso: Tensión Arterial
Sistólica (TAS) < 90 mmHg, tiempo desde la injuria a la
operación, número de unidades de sangre requeridas en
las primeras 24 horas, lugar de la herida colónica: derecho, transverso o izquierdo, Indice de Trauma Abdominal Penetrante (PATI), Score de Severidad de Injuria
(ISS), injurias asociadas intra y extraabdominales, grado de contaminación fecal: mínima, moderada y severa,
método de manejo del colon: anastomosis primaria o diversión (ileostomía o colostomía), anastomosis manual
o mecánica, tipo y duración de profilaxis antibiótica
(ATB).
Se usaron análisis multivariados de regresión logística para comparar los resultados de Pacientes con anastomosis primaria o diversión e identificar los factores de
riesgo independientes de desarrollo de complicaciones
abdominales. Estos últimos se compararon con los
descriptos en la literatura como de alto riesgo:
1. Hipotensión arterial < 90 mmHg
2. Transfusiones de > 6 Unidades de sangre
3. Contaminación fecal severa
4. PATI > 25
5. Demora de Cirugía > 6 horas desde la injuria
Resultados:
# 297 Pacientes de 19 Centros cumplieron los criterios
de inclusión.
Grupo 1:
# 197 Ptes. (66,3 %) fueron manejados con Anastomosis Colónica Primaria (AC 1aria.):
# 96 = íleocoloanastomosis y # 101 = colo-coloanastomosis
Grupo 2:
# 100 Ptes. (33,7%) fueron manejados con diversión
(Div):
# 25 = ileostomía y # 75 = colostomía
Trabajos Distinguidos
Resultados generales:
1.
2.
3.
4.
Edad promedio = 28,6 años
Sexo = 93% masculinos
Causa de Injuria = 97% arma de fuego
Tiempo promedio de injuria a Cirugía = 3,9 horas
y en 13% de los casos la demora fue > 6 horas
5. Hipotensión arterial al ingreso = 19%
6. Lugar de injuria colónica: derecho = 49%, izquierdo = 39% y ambos lados = 12%
7. Contaminación fecal: Mínima = 52%, Moderada =
31% y Severa = 19%
8. Lesiones abdominales asociadas:
a) Intestino delgado
58%
b) Hígado
26%
c) Estómago
20%
d) Riñón
18%
e) Grandes Vasos 9%
9. Promedio de PATI = 28,6 (54% de los pacientes
con PATI > 25)
10. Promedio de ISS = 22,2 (50% de los Pacientes con
ISS > 20)
11. Se dejó el Abdomen Abierto (control del daño o
hipertensión intraabdominal) en 9% de los Pacientes.
12. Promedio de Transfusiones en las primeras 24
horas = 3,7 Unidades (17% de los Ptes. requirieron
> 6 Unidades)
13. Profilaxis ATB:
# 160 Ptes. (54%) = Monodroga (# 98cefalosporina
#50 = ampicilina/ sulbactam y # 12 = otro)
# 136 Ptes. (46%) = combinación de antibióticos
Resultados particulares:
1. Los Pacientes del Grupo 1 tuvieron mayor incidencia de:
a ) Demora de Cirugía > 6 horas
b) Shock al ingreso
c) Lesiones de colon izquierdo
d) PATI > 25
e) Injurias asociadas de intestino delgado e hígado
f) Requerimiento de transfusiones
g) Contaminación fecal severa
2. Los Pacientes del Grupo 2 recibieron mayor tiempo
de profilaxis ATB
3. La Mortalidad global por sepsis abdominal y fallo
multiorgánico fue del 1,3%; con una diferencia
significativa entre ambos Grupos: 4 Ptes. del
Grupo 2 vs. Ninguno del Grupo 1 (p = 0.012)
4. La incidencia global de complicaciones abdominales fue de 24%: 22% en el Grupo 1 vs. 27% en el
33
Grupo 2 (no significativa), siendo las más frecuentes:
a ) Absceso intraabdominal (55 Ptes. = 19% del total)
b) Dehiscencia de fascia (27 Ptes. = 9% del total)
c) Dehiscencia de sutura (14 Ptes. = 4,7% del total:
13 en el Grupo1 vs. 1 en el Grupo 2)
5. No hubo diferencias significativas entre ambos
Grupos en:
a ) Días de internación en UCI = 5 ± 11,5 (promedio
± DS) y estadía hospitalaria = 16,4 ±días (promedio ± DS)
b) Desarrollo de complicaciones sépticas extraabdominales y fallas orgánicas (promedio = 22% de
los casos)
6. Se detectaron 15 posibles factores de riesgo de
complicaciones con p < 0.2 y en el análisis multivariado, incluyendo estas variables, se identificaron 3 factores de riesgo independientes de complicaciones abdominales:
a ) Contaminación fecal severa (RR ajustado 1.71; IC
95% 1.05-1.49; p= 0.03)
b) Requerimiento de > o = 4 Unidades de sangre (RR
ajustado 2.0; IC 95% 1,31-2.78; p= 0.001)
c) Uso de Monodroga para profilaxis ATB (RR ajustado 1.75; IC 95% 1.11-2.62; p= 0.02)
7. Los Pacientes con los 3 factores de riesgo identificados presentaron una incidencia de complicaciones abdominales del 68,4%; con 2 factores de
riesgo, del 34,4%; y con 1 de estos factores de
riesgo, del 19,7%; mientras que sin la presencia de
estos factores de riesgo la incidencia de complicaciones fue del 13,1%.
8. No se evidenció que el tipo de manejo quirúrgico
del colon (AC 1aria o Div) fuera un factor de
riesgo para el desarrollo de complicaciones.
9. En el análisis multivariado ajustado a los factores
de riesgo identificados en el Estudio y a los
factores de riesgo tradicionalmente descriptos en la
literatura, no se mostraron diferencias significativas de resultados (complicaciones abdominales)
entre ambas técnicas quirúrgicas (Grupo 1 vs.
Grupo 2).
Tampoco hubo diferencias significativas de
resultados en ambos Grupos entre los subgrupos de
Pacientes considerados como de “alto riesgo”
(Hipotensión arterial al ingreso, requerimiento de
transfusiones > 6 Unidades, demora quirúrgica > 6
horas, contaminación fecal severa o PATI > 25) ni
entre los subgrupos de Pacientes de “bajo riesgo”
(sin presencia de estos factores descriptos).
Patología de Urgencia, Año 10, Nro. 1, Marzo de 2002
34
M. Rivet
10. Se encontró una tendencia de mayor mortalidad en
los Pacientes de “alto riesgo” del Grupo 2: 4/88
Ptes. (4,5%) vs. 0/121 Ptes. del Grupo 1 (p = 0.03)
11. Hubo una tendencia estadísticamente no significativa de menor tiempo de estadía en UCI y hospitalaria en los Pacientes tratados con AC 1aria.
12. La incidencia global de complicaciones abdominales fue de 31% en Pacientes que recibieron monodroga ATB profiláctica (principalmente cefalosporinas y ampicilina/sulbactam) vs. 16% en
Pacientes que recibieron combinación de ATB (RR
1.89; IC 95% 1,21-2.96; p= 0004). Siendo el
riesgo relativo ajustado al método de manejo del
colon, transfusión de > o = 4 Unidades de sangre
en 24 hs. y contaminación fecal severa fue 1.78 (IC
95% 1,12-2.67; p= 0.02)
13. Comparando los dos tipos principales de monodroga ATB utilizadas (cefalosporinas vs.ampicilina/ sulbactam), se advirtió una tendencia estadísticamente no significativa de mayor incidencia de
complicaciones en aquellos Pacientes tratados con
cefalosporinas (37% vs. 22%; p = 0.07); con
similar tendencia cuando se consideró según
técnica quirúrgica empleada (Grupo 1 vs. Grupo
2).
14. La incidencia global de complicaciones sépticas
extraabdominales y fallas orgánicas fue del 22%
(64/297 Ptes.): 20% en Ptes. del Grupo 1 y 25% en
Ptes. del Grupo 2 (no significativa). En los
Pacientes de “alto riesgo” (Hipotensión arterial,
Patología de Urgencia, Año 10, Nro. 1, Marzo de 2002
demora quirúrgica > 6 hs., requerimiento de
transfusiones > o = 6 Unidades de sangre, PATI >
25 o contaminación fecal severa) esta incidencia
fue mayor: 26% (55/208 Ptes.), sin diferencias
significativas cuando se la consideró según la
técnica quirúrgica (Grupo 1 = 25% vs. Grupo 2 =
28%; p = 0.85).
Conclusiones:
El método quirúrgico para el manejo del colon luego de
resección por heridas penetrantes no afecta la incidencia
global de complicaciones, independientemente de la asociación de factores de riesgo.
La presencia de contaminación fecal severa, requerimiento de transfusiones > o = 4 Unidades en las primeras 24 horas y el uso de monodroga antibiótica profiláctica
son factores de riesgo independientes de complicaciones
intraabdominales.
En virtud de estos hallazgos, de que se observó una tendencia a una menor estadía en UCI y hospitalaria en los
casos de anastomosis primarias, de que las técnicas de
diversión (ileostomía o colostomía) brindan una peor
calidad de vida y que requieren de una posterior cirugía
adicional para la reconstrucción; las injurias de colon
que requieren resección deberían manejarse con anastomosis primarias, independientemente de la presencia de
factores de riesgo.
Se deberán reconsiderar las prácticas corrientes respecto al tratamiento antibiótico profiláctico.
Trabajos Distinguidos
35
Comentario:
Dr. Mariano Rivet
El manejo de las injurias de colon ha ido cambiando en
las dos últimas décadas. Luego de la Segunda Guerra
Mundial se aconsejaban técnicas quirúrgicas de diversión para todas las injurias colónicas, derivado de experiencias recogidas al final de la Guerra (1). Esta tendencia se mantuvo hasta fines de la década del 70. Los pioneros en cambiar estas prácticas fueron Stone y Fabian
quienes, en 1979, a partir de un estudio randomizado en
una población selecta de pacientes con heridas penetrantes colónicas, de los que fueron excluidos los pacientes
con hipotensión arterial, demora de cirugía, injurias
múltiples asociadas e injurias colónicas severas con requerimiento de resección, por considerarse estos factores como de alto riesgo de complicaciones para anastomosis primaria, y estos pacientes se consideraron sólo
para técnicas de diversión; demostraron que la reparación primaria del colon se asociaba a menores complicaciones que la colostomía (2).
En 1991, Chappuis et al. (3) randomizaron 56 pacientes con injurias penetrantes de colon hacia reparación o
resección y anastomosis (n=28) o diversión colónica
(n=28), sin criterios de exclusión. No hubo diferencias
significativas en cuanto a la incidencia de abscesos
intraabdominales y, en el grupo de reparación primaria
del colon, se presentron 3 casos de dehiscencia. Concluyeron que se podría efectuar reparación primaria o resección y anastomosis primaria en injurias penetrantes
de colon independientemente de cualquier factor de riesgo. En este estudio, sólo 11 pacientes requirieron resección y anastomosis primaria colónica.
En un estudio prospectivo sobre 100 heridas de colon
por arma de fuego, Demetriades et al. (4) realizaron
colostomía de rutina a todos los pacientes que requirieron resección colónica (n=16), y la incidencia de com-
plicaciones sépticas intraabdominales de este subgrupo
fue del 37.5%.
En 1993, Ivatury et al. (5), investigaron, en un estudio prospectivo de 252 pacientes con injurias penetrantes de colon manejadas con reparación, resección y anastomosis o reparación y exteriorización (ostomía); aquellos
factores de riesgo que podrían considerarse como contraindicaciones de reparación primaria. En el análisis de
regresión múltiple se identificaron como factores de riesgo
independientes para la formación de abscesos a:
1. PATI > 25
2. Presencia de Colostomía
Los autores concluyeron que la mayoría de las injurias
colónicas pueden manejarse con reparación o resección
y anastomosis primaria; y, en casos de lesiones
destructivas de colon o con demora quirúrgica, el tratamiento debería ser: colostomía.
En otro estudio, Sasaki et al. (6) randomizaron 71
pacientes con injurias colónicas a reparación primaria o
diversión, sin criterios de exclusión. La incidencia global de complicaciones clónicas y extracolónicas fue del
19% en el grupo de reparación primaria y 36% en el
grupo de diversión colónica. A su vez, el índice de complicaciones globales del cierre de colostomía (en el grupo de diversión) fue del 7%. Por lo que los autores concluyen con la recomendación de reparación primaria o
resección y anastomosis como método de elección para
todas las heridas penetrantes de colon. Este estudio sólo
incluyó 12 pacientes con resección y anastomosis
primaria,y no se reportaron la cantidad de pacientes con
resección y diversión colónica.
Otro importante estudio prospectivo y randomizado,
publicado en 1996 por Gonzalez et al. (7) sobre 107 pacientes con injurias colónicas, se comparó reparación
Médico especialista en Clínica Médica y Terapia Intensiva
Servicio de Cuidados Intensivos – Hospital B. Rivadavia (G.C.B.A.)
Instructor de B.L.S. y A.C.L.S.
Director de Publicaciones de la S.A.P.U.E.
Director de la Revista Patología de Urgencia
Patología de Urgencia, Año 10, Nro. 1, Marzo de 2002
36
M. Rivet
primaria versus diversión y se evaluaron factores de riesgo independientes de complicaciones. Las complicaciones sépticas fueron del 20% en el grupo de reparación
primaria y 25% en el grupo de diversión colónica. En
presencia de factores de riesgo como: contaminación fecal significativa, shock al ingreso, pérdida de sangre >
1000 ml o más de dos órganos injuriados; se evidenció
una mayor tasa de complicaciones (estadísticamente no
significativa) en el grupo de diversión. Este estudio sólo
incluyó 5 pacientes con resección y anastomosis primaria y 12 pacientes con resección y diversión colónica.
Este último autor publicó, recientemente, un estudio
sobre 176 pacientes con heridas penetrantes de colon manejados con anastomosis primaria o diversión colónica
(8), concluyendo que, en la población civil, todas las heridas penetrantes de colon debieran ser primariamente
reparadas.
Cornwell et al. (9) analizaron 25 pacientes con lesiones destructivas de colon que requirieron resección y
anastomosis y 2 pacientes con resección y colostomía.
Todos ellos tenían PATI > o = 25, transfusiones de > o =
6 Unidades de sangre y > o = 6 horas desde la injuria a
la cirugía. La incidencia de complicaciones sépticas abdominales fue del 20% en el grupo de reparación primaria y se presentaron dos casos de dehiscencia de anastomosis (8%), y en ambos fatales. Los autores concluyen
que hay una indicación para las técnicas de diversión en
los casos de pacientes de alto riesgo con injurias colónicas
destructivas que requieren resección.
Hay tan sólo dos estudios dedicados exclusivamente a
injurias destructivas de colon que requirieron resección,
y ambos son retrospectivos (10, 11). En el primero (10)
se incluyeron 60 pacientes, 43 con anastomosis primaria
y 17 con diversión; con una incidencia de complicaciones sépticas abdominales de 37% vs. 29% respectivamente, y el hallazgo de una significativa incidencia de
dehiscencia de anastomosis en el grupo de reparación
primaria en aquellos pacientes que requirieron transfusiones de 6 o más Unidades de sangre. Por lo que los
autores concluyen que en los pacientes con requerimiento > o = 6 Unidades de sangre o con enfermedades médicas subyacentes no debieran manejarse con anastomosis
primaria. En el otro estudio (11) sobre 140 pacientes, el
80% fueron manejados con anastomosis primaria y el
20% con diversión colónica. La incidencia de sepsis abdominal fue de 20% para íleocoloanastomosis, 36% para
colocoloanastomosis y 29% para diversión colónica (p >
0.05) La incidencia de pérdidas anastomóticas fue de 4%
para íleocoloanastomosis y 13% para colocoloanastomosis. El análisis univariado identificó los siguientes
Patología de Urgencia, Año 10, Nro. 1, Marzo de 2002
factores de riesgo de complicaciones o dehiscencia de
anastomosis:
1. Abdominal Trauma Index (ATI) > o = 25
2. Hipotensión arterial al ingreso
Los autores concluyen que en estos pacientes de alto riesgo
las técnicas de diversión serían las apropiadas.
En resumen, los estudios prospectivos randomizados
que incluyeron sólo un pequeño número de injurias que
requirieron resección (6,7,8) hacen la recomendación a
favor de la anastomosis primaria. Un estudio prospectivo
observacional y dos estudios retrospectivos que incluyeron un gran número de injurias colónicas que requirieron resección abogan por un cuidadoso manejo y sostienen las técnicas de diversión en los casos con presencia
de factores de riesgo como: Transfusiones múltiples,
Hipotensión arterial , PATI > 25, Enfermedades médicas
subyacentes (9,10,11).
Las guías de la Asociación de Cirugía del Trauma del
Este (EAST) aconsejan la resección y colostomía en pacientes con injurias severas o enfermedades subyacentes
significativas (12), basado en la revisión de todos los estudios descriptos en la literatura (Nivel de evidencia clase II).
En una encuesta reciente a 329 cirujanos de trauma
académicos, el 57% estaba a favor de la resección y
anastomosis cuando la laceración del colon abarca más
del 50% de su circunferencia. Los cirujanos más jóvenes
fueron más propensos a la resección y anastomosis primaria y la colostomía fue preferida en los casos de injurias destructivas o cuando se asociaban a ciertos factores
de riesgo (13).
En un análisis de costo-beneficio efectuado por Brasel
et al. (14), comparando 3 diferentes opciones:
1. Reparación primaria
2. Resección y anastomosis primaria
3. Colostomía
y analizando la probabilidad de complicaciones infecciosas, la probabilidad de que la complicación infecciosa
fuera un absceso intraabdominal y la probabilidad de
sobrevida con un absceso intraabdominal; concluyen que
la presencia de shock, el requerimiento de transfusiones
> 4 Unidades de sangre, el PATI > 25, la presencia de 2 o
más injurias asociadas y la contaminación fecal masiva
fueron factores de riesgo asociados a complicaciones; y
que la colostomía tiene una peor calidad de vida y mayores costos.
La mayoría de las guías existentes respecto al manejo
de injurias colónicas que requieren resección, hasta el
presente estudio de Demetriades et al., derivan de evidencia científica clase III.
Trabajos Distinguidos
El rol de los muchos y ampliamente aceptados factores de alto riesgo relacionados a complicaciones del
manejo quirúrgico del colon injuriado, no pudieron ser
confirmados en este estudio. Aunque en el análisis
univariado alguno de estos factores parecieron ser significativos (Nefrectomía, injuria hepática asociada, abdomen abierto, PATI > 25, ISS > 20 y demora quirúrgica >
6 horas), en el análisis multivariado no se identificaron
como factores de riesgo independientes. Los 13 casos de
dehiscencia, en este estudio, no permitieron concluir sobre factores de riesgo de las mismas. El tipo de técnica
de manejo del colon no tuvo un rol significativo sobre la
incidencia de complicaciones abdominales, independientemente de los factores de riesgo independientes identificados en este estudio (requerimiento de transfusiones,
contaminación fecal y profilaxis antibiótica) ni en los
reportados previamente en la literatura (PATI, contaminación fecal, demora quirúrgica, requerimiento de transfusiones, shock al ingreso). El PATI > 25 fue descripto
como un factor de riesgo significativo para el desarrollo
de complicaciones abdominales en pacientes con injurias colónicas (5,9,11). En este estudio, el análisis
univariado mostró una mayor incidencia de complicaciones abdominales en pacientes con PATI > 25 con una
incidencia menor de las mismas (significativa) en aquellos tratados con anastomosis primaria. Sin embargo, el
análisis multivariado falló en demostrar al PATI > 25 o
al tipo de manejo quirúrgico del colon como factores de
riesgo independientes. Es posible que el PATI > 25 sea
un factor de riesgo significativo de complicaciones en
los pacientes con trauma abdominal en general, pero no
específicamente en el subgrupo de pacientes con injurias
severas que requieran resección.
Otro hallazgo interesante de este estudio es el rol del
tratamiento antibiótico profiláctico con monodrogas,
como factor de riesgo independiente de complicaciones
abdominales. Otros estudios demostraron que el uso de
monodrogas antibióticas era tan bueno como la combinación de antibióticos en trauma abdominal penetrante
(15,16,17). Estos estudios incluyeron un extenso número de pacientes con injurias leves y moderadas, y relativamente un pequeño número de pacientes con injurias
severas, especialmente en lo que respecta a injurias
colónicas destructivas; lo cual podría explicar que en estos casos la combinación de antibióticos pudiera ser más
efectivo que el tratamiento con monodroga. Otra posibilidad sería que el uso de cefalosporinas (no se menciona
cuáles se usaron en este estudio) pudiera brindar una
cobertura inadecuada. Weigelt et al. (18) compararon,
37
en un estudio prospectivo y randomizado de 595 pacientes con trauma abdominal, ampicilina/sulbactam con
cefoxitina. Reportaron una menor incidencia de infección de la herida en los pacientes tratados con ampicilina/
sulbactam, atribuible a la mejor cobertura sobre
Enterococos y Bacteroides. Este punto requerirá de mayores investigaciones que incluyan sólo a pacientes de
alto riesgo.
La mayor fragilidad de este estudio es la falta de
randomización evidenciada por la casuística de 2/3 de
los pacientes tratados con anastomosis primaria y 1/3
con derivación colónica, explicada por los autores como
una imposibilidad de incorporar en un estudio a gran
escala la cantidad suficiente de pacientes de una patología relativamente poco frecuente y a la complejidad de
implementar el correspondiente consentimiento informado en tales circunstancias.
Otro punto débil sería que pudieran haber otros factores de riesgo no considerados en el análisis de este estudio (por ejemplo, el aspecto clínico del paciente) y que
pudieran tener una incidencia significativa sobre el rol
de la seguridad de la anastomosis primaria o la diversión colónica.
Dado que este es un estudio prospectivo observacional
que representa datos no randomizados ni controlados,
sus conclusiones deberían considerarse como recomendaciones de nivel II.
Bibliografía
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Office of the Surgeon General, Circular Letter N° 178,
October 23, 1943.
Stone HH, Fabian TC: Management of perforating
colon trauma: randomization between primary closure
and exteriorization. Ann Surg 1979; 190: 430-436.
Chappuis CW, Frey DJ, Dietzen CD, Panetta TP,
Buetcher KJ, Cohn I: Management of penetrating colon
injuries. A prospective randomized trial. Ann Surg
1991; 213: 492-497.
Demetriades D, Charalambides D, Pantonowitz D:
Gunshots of the colon: role of primary repair. Ann R
Coll Surg Engl 1992; 74; 381-384.
Ivatury RR, Gaudino J, Nallathambi MN, Simon RJ,
Kazigo ZJ, Stahl WM: Definitive treatment of colon
injuries: a prospective study. Ann Surg 1993; 59: 43-49.
Sasaki LS, Allaben RD, Golwale R, Mittal VK:
Primary repair of colon injuries: a prospective
randomized trial. J Trauma 1995; 39: 895-901.
Gonzalez RP, Merlotti GJ, Holevar MR: Colostomy in
penetrating colon injury: is it necessary? J Trauma
1996; 41: 271-275.
Patología de Urgencia, Año 10, Nro. 1, Marzo de 2002
38
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
M. Rivet
Gonzalez RP, Falimirsky ME, Holevar MR: Further
evaluation of colostomy in penetrating colon injury.
Ann Surg 2000: 66: 342-347.
Cornwell ET, Velmahos GC, Berne JV, et al.: The fate
of colonic suture lines in high risk trauma patients: a
prospective analysis. J Am Coll Surg 1998; 187: 58-63.
Stewart RM, Fabian TC, Groce MA, Prietehard FE,
Minord G, Kadsk KA: Is resection with primary
anastomosis following destructive colon wound always
safe? Am J Surg 1994; 168: 316-319.
Murray JA, Demetriades D, Colson M, et al.: Colonic
resection in trauma: colostomy versus anastomosis. J
Trauma 1999; 46: 250-254.
Pasquale M, Fabian TC,: EAST Ad Hoc Committee.
Practice management guidelines for trauma from the
Eastern Association for the Surgery of Trauma. J
Trauma 1998; 44: 941-947.
Eshragi N, Mullins RJ, Mayberry JC: Surveyed opinion
of American Trauma Surgeons in management of colon
injuries. J Trauma 1998; 44: 93-97.
Brasel KJ, Borgstrom DC, Weigelt JA: Management of
penetrating colon trauma: a cost utility analysis.
Surgery 1999; 125: 471-479.
Hoffstetter SR, Patcher HL, Bailey AA, Coppa GF:
Prospective comparision of two regimens of
prophylactic antibiotics in abdominal trauma: cefoxitin
versus triple drug. J Trauma 1984; 24: 307-310.
Hooker KD, Dipiro ST, Wynn JJ,: Aminoglycoside
combinations versus beta-lactams alone for penetrating
abdominal trauma: a metaanalysis. J Trauma 1991; 31:
1155-1160.
Sims EH, Thadepalli H, Ganesan K, Mandal AK: How
many antibiotics are necessary to treat abdominal
trauma victims? Am Surg 1997; 63: 525-535.
Weigelt JA, Easley SM, Thal ER, Palmer LD, Newman
VS: Abdominal surgical wound infection is lowered
with improve perioperative Enterococcus and
Bacteriodes therapy. J Trauma 1993; 34: 579-585.
Patología de Urgencia, Año 10, Nro. 1, Marzo de 2002