Estrategias para disminuir la tasa de cesáreas en nuestro medio
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Clases de Residentes 2011 Estrategias para disminuir la tasa de cesáreas en nuestro medio Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada ESTRATEGIAS PARA DISMINUIR CESÁREAS EN NUESTRO MEDIO. Davinia Cobo Aguilar LA TASA DE 19/05/2011 CESÁREA: DEFINICIÓN Y BREVE HISTORIA La cesárea es un tipo de parto en el que mediante una incisión quirúrgica en la pared del abdomen y el útero se accede a la cavidad uterina para la extracción del feto y la placenta. Se realiza cuando el parto vaginal no es posible o cuando éste conlleva un mayor riesgo materno-perinatal. La cesárea ya era conocida en el año 715 a. C. En ese entonces, la “lex caesarea” dictada por Numa Pompilio obligaba a practicarla en las embarazadas que acababan de morir para enterrar al recién nacido separadamente y, en pocas ocasiones, para lograr salvar su vida. El origen de la palabra cesárea no está claramente establecido. Algunos autores piensan que proviene del emperador Julio César por haber nacido de esta manera, aunque es más aceptada la teoría de que procede del término latín caedere (cortar, hacer una fisura). En Roma se usaba la expresión “a matre caesus” (cortado de su madre) para describir la operación. La primera de estas intervenciones documentada en la que sobrevivieron tanto la madre como el bebé fue realizada en el año 1500 en Dra. Cobo / Dr. Puertas -1- Clases de Residentes 2011 Estrategias para disminuir la tasa de cesáreas en nuestro medio Suiza por Jacob Nufer, castrador de cerdos, en su mujer, que luego dio a luz a 5 hijos más por vía vaginal. Entre los siglos XVII y XIX la práctica de la cesárea se realizaba sólo cuando el parto vaginal era imposible como un último intento de salvar la vida de la madre y el feto, ya que la mortalidad era muy elevada (mayor a un 80%). En 1882, Max Sänger introdujo la sutura uterina de la histerotomía prácticamente igual a como se hace hoy en día. Latzko realizó en 1908 la primera cesárea extraperitoneal como forma de prevenir las peritonitis postoperatorias. En 1912, Kronig realizó la primera incisión segmentaria vertical y en 1925, Kerr describió la técnica actual de histerotomía segmentaria transversa. Además, con la mejora gradual de las técnicas médicas se consiguió una reducción importante de la mortalidad. Las claves fueron: · Acogida de los principios de asepsia · Introducción de sutura uterina (Max Sänger, 1882) · Avances en anestesia · Transfusiones sanguíneas · Antibióticos LA CESÁREA EN NUESTRO MEDIO: ¿ES NECESARIO REDUCIR SU NÚMERO? La tasa de cesáreas se usa hoy en día como indicador de calidad del funcionamiento de los distintos centros asistenciales. Las tasas recomendadas por distintas asociaciones son: INSALUD ICS SEGO AS ASGO OMS 17,6% 17% 16% 15% 15% Dra. Cobo / Dr. Puertas -2- Clases de Residentes 2011 Estrategias para disminuir la tasa de cesáreas en nuestro medio No cabe duda de que a medida que se han ido incorporando nuevos conocimientos fisiopatológicos, en la mayoría de centros asistenciales, se ha visto un incremento paulatino en el número de cesáreas. Actualmente el porcentaje en España es de un 22% en los hospitales públicos y un 36% en los privados, alejándose bastante de las recomendaciones del cuadro anterior(3). Si bien, existen importantes variaciones entre unos centros y otros dependiendo de los medios de diagnóstico de la condición fetal y los protocolos establecidos para cada situación, esta diferencia sigue siendo desproporcionada. La principales indicaciones de cesárea a grandes rasgos son: - Distocia 41% (no progresión del parto, fracaso de inducción, no descenso de la presentación, desproporción cefalo-pélvica, etc.) - Presentación podálica 15% - RPBF 28% - Cesárea o cirugía uterina de otro tipo anterior 16% Hay varios predictores de distocia, algunos sobre los cuales se podría incidir en pos de disminuir la tasa de cesáreas: - DCP: las pelvimetrías no se han mostrado útiles e, incluso, las mujeres en las que se practica pelvimetría tienen una mayor probabilidad de tener una cesárea. Por otro lado, la obesidad y la ganancia de peso excesivo sí son buenos predictores y se ha demostrado un mayor porcentaje de cesáreas en estas pacientes. - Fracaso de inducción: la inducción incrementa el riesgo de cesárea (14,21% en partos inducidos vs 10,7% en no inducidos)(2). Por tanto, el número de inducciones realizadas va a estar estrechamente relacionado con la tasa de cesáreas en un hospital. La técnica de inducción es igualmente importante. La realización o no de una maduración cervical previa con prostaglandinas en casos de cérvix Dra. Cobo / Dr. Puertas -3- Clases de Residentes 2011 Estrategias para disminuir la tasa de cesáreas en nuestro medio inmaduro o el uso de oxitocina mediante bomba de infusión son variables de gran peso en la justificación del tipo de finalización del parto en esos casos. Una de las situaciones más controvertidas es el parto de nalgas. En algunos centros esta presentación es indicación absoluta de cesárea, sobre todo después de los resultados obtenidos con el Term Breech Trial del año 2000(4). Sin embargo, varios estudios posteriores han demostrado que no siempre es más beneficioso el realizar una cesárea en estas presentaciones y que, al hacerlas de forma electiva, se incrementa la tasa de cesáreas innecesariamente(6). Otro factor es la realización de cesárea en embarazos gemelares monoamnióticos o con presentaciones podálica/cefálica. En muchos centros se opta de entrada por la cesárea para evitar el engatillamiento de las cabezas, cosa que es excepcional. Por otro lado, en los últimos 15 años ha habido un incremento significativo de embarazos múltiples por las técnicas de reproducción asistida, lo cual favorece también el aumento del número de cesáreas realizadas. Otro elemento de gran importancia es el manejo del parto en mujeres que han sido sometidas a cesárea en un embarazo anterior. Muchos centros no intentan el parto por vía vaginal o no realizan inducciones en estas pacientes, o se practica cesárea siempre que ha habido una cirugía previa uterina independientemente del tipo de cirugía. También hemos de incluir la actitud frente a los casos de rotura prematura de membranas (RPM). Hay quien realiza cesárea sistemáticamente en los casos de RPM en gestaciones de menos de 30 semanas o cuando hay RPM y presentación podálica, gestación gemelar, cérvix muy inmaduro o han pasado más de 24 horas desde la rotura. La actitud terapéutica ante situaciones de sospecha de sufrimiento fetal es otro buen ejemplo. Es un hecho que ante esta situación lo mejor es la extracción fetal por la vía más adecuada y lo más rápido posible. Sin embargo, en la mayoría de los casos estas decisiones se toman basadas exclusivamente en la información que aporta el RCTG, cuando la información adicional de Dra. Cobo / Dr. Puertas -4- Clases de Residentes 2011 Estrategias para disminuir la tasa de cesáreas en nuestro medio otras medidas de monitorización podría permitir en muchos casos continuar el parto llegando al expulsivo vía vaginal. Cuando se analizan las causas reseñadas en las historias clínicas de los hospitales, casi siempre se detectan epígrafes muy parecidos, que constituyen verdaderas situaciones patológicas, cuyo tratamiento es la extracción fetal inmediata y sobre las que existen poca controversia. Sin embargo, algunas causas en ciertos ambientes constituyen un apartado numeroso, sobre todo en los hospitales de titularidad privada, y que por tanto vale la pena analizar. En determinadas ocasiones se practica lo que se denomina el “nacimiento a la carta”, tanto según la situación familiar (en el periodo de vacaciones, al finalizar un proyecto, etc.) como según la del obstetra (diferencia de honorarios, evitar la distorsión en sus horarios…) Además, dada la disminución de la natalidad, cada vez hay menor preparación de los nuevos especialistas, lo que hace que exista un nivel de capacitación inferior, hecho que el médico soslaya realizando una técnica fácil y rápida como es la cesárea. Si a todo esto le unimos el miedo a las repercusiones médico-legales (siempre se condena por no haber hecho una cesárea en determinado caso, pero nunca al revés) y la presión social, se comprende que la tendencia al aumento de la tasa de cesáreas sea casi inevitable, a pesar de no ser lo deseable. Otro dato interesante de reseñar es la variación de la tasa de cesáreas según las edades maternas, teniendo en cuenta que en la mayoría de los países se aprecia un incremento paulatino pero constante de la edad materna al tener el primer hijo, lo que provoca un incremento de mujeres primíparas con edad superior a 34 años. Se observa un mayor número de cesáreas a mayor edad(21). Se podrían argumentar aquí varios factores: mayor incidencia de diabetes e hipertensión, de DPPNI, etc. Dra. Cobo / Dr. Puertas -5- Clases de Residentes 2011 Estrategias para disminuir la tasa de cesáreas en nuestro medio LA OTRA CARA DE LA MONEDA: COMPLICACIONES DE LA CESÁREA La cesárea no es una intervención exenta de complicaciones, algunas debidas a la propia indicación de la cesárea (situaciones maternas de extrema urgencia) y otras inherentes a la técnica en sí. A grandes rasgos se podría decir que la morbilidad materna se multiplica por 10. Se pueden clasificar las complicaciones en: · Intraoperatorias: - lesión de vejiga urinaria - lesión intestinal - hemorragias de los senos venosos del segmento - incisión de la placenta - atonía uterina - embolia de líquido amniótico - embolia gaseosa - lesión fetal · Postoperatorias: - Infecciosas (endometritis, absceso de la herida, sepsis, infección urinaria…) - Hemorrágicas (atonía, hematomas pélvicos o subaponeuróticos, anemia…) - Otras (íleo intestinal, obstrucción intestinal, hernia incisional…) Dado que la cesárea se realiza bajo anestesia, se añaden además las eventuales complicaciones de ésta, sobre todo cuando es una anestesia general o cuando se ha hecho de manera urgente. Dra. Cobo / Dr. Puertas -6- Clases de Residentes 2011 Estrategias para disminuir la tasa de cesáreas en nuestro medio Además, las cesáreas se acompañan de una prolongación de la hospitalización con un incremento de los costes de todo tipo y una mayor probabilidad de que se repita la intervención en una nueva gestación. Si se redujera la tasa de cesáreas en un 1% en España, supondría (3) aproximadamente un ahorro neto de 5.400.000 euros al año . Desde el punto de vista fetal, el parto vaginal es también más beneficioso, ya que provoca una serie de cambios a nivel pulmonar que favorecen el establecimiento de la respiración extrauterina (aumenta el surfactan, aumenta la reabsorción de líquido alveolar, aumenta la complianza pulmonar, e incluso dilata los bronquiolos), aumenta el flujo de sangre a los órganos vitales, moviliza las principales fuentes de energía (produce lipólisis y glucogenolisis), e incluso existen evidencias que sugieren un incremento del sensorio (dilatación de pupilas, incremento de la sensación de alerta…) ESTRATEGIAS DE REDUCCIÓN DE LA TASA DE CESÁREAS Existen varias cosas que se pueden hacer para cambiar este panorama actual y varias de ellas han testado su beneficio: 1) Revisión de los resultados de cada centro por alguien ajeno a éste. Tan sólo esto puede ser suficiente para poner encima de la mesa y aflorar muchos problemas inherentes a la realización de las cesáreas. 2) Desarrollar una adecuada política de incentivación entre los profesionales y revisión de los pagos. En algunos centros priman al profesional que realiza menos cesáreas manteniendo los mismos ratios de calidad, llegándose incluso a contratar distintos honorarios (aumentando éstos cuantas menos cesáreas se realizan). La mayor dedicación del personal que atiende al parto requiere una compensación económica, habiéndose demostrado que la dirección médica del parto, desde su inicio, disminuye la tasa de cesáreas. 3) Revisión de los aspectos medicolegales. En este campo, ha de hacerse un esfuerzo adicional con el cuerpo de forenses, dado que son los responsables de los informes judiciales. Dra. Cobo / Dr. Puertas -7- Clases de Residentes 2011 Estrategias para disminuir la tasa de cesáreas en nuestro medio 4) Cambios educacionales en los equipos. Éste es un capítulo amplio y, probablemente el más importante. En primer lugar ha de haber un cambio cultural significativo entre los profesionales y presentar sus propios resultados, su evolución o los cambios en sus tendencias a modo de autoevaluación de forma periódica. 5) Organización de un programa dedicado a la disminución de las cesáreas, como por ejemplo las sesiones clínicas de discusión de los casos, o incluso el análisis por pares de todos los casos, a parte de que exista una supervisión general por parte de la comisión de control de calidad. 6) Adecuada infraestructura y adecuado entrenamiento del personal. Es importante la detección precoz de los factores potencialmente modificables que puedan aparecer a lo largo del parto que puedan favorecer la finalización en cesárea y disponer de los medios necesarios para corregirlos. 7) Otras medidas como un adecuado control prenatal incluyendo la educación médico-obstétrica ayudar también a evitar la aparición de condiciones que generen indicaciones de cesárea. Además un soporte emocional adecuado por parte del equipo de paritorio puede evitar la presión social que en un momento se puede ejercer sobre el médico, obligándolo a decidir la intervención sin una indicación precisa. 8) Protocolización de los casos más frecuentes. Como mínimo, cada servicio ha de disponer pautas de actuación en los casos de presentación podálica (versión externa o no, límite de peso para permitir el parto vía vaginal, podálica en gemelares, etc.), de parto estacionado, prematuros, sospecha de sufrimiento fetal, inducción del parto y casos de cesárea anterior. A este efecto, revisaremos algunas de las indicaciones más frecuentes: Presentación podálica Se produce en un 3-4% de las gestaciones a término y es una de las principales indicaciones de cesárea actualmente, de forma aislada o en combinación con otras indicaciones. Dra. Cobo / Dr. Puertas -8- Clases de Residentes 2011 Estrategias para disminuir la tasa de cesáreas en nuestro medio El parto en presentaciones podálicas representa una actuación de riesgo debido a la mayor frecuencia de alteraciones o lesiones de gravedad variable en el feto, relacionadas con una mayor agresividad de las maniobras de ayuda en la extracción, tanto en el parto vaginal como en la cesárea. Después de la publicación de los resultados del Term Breech Trial en Octubre del 2000, se modificaron sensiblemente los criterios de asistencia al parto de nalgas en gestaciones a término al presentar el grupo de cesáreas electivas mejores resultado perinatales sin incremento de la morbilidad materna(4). Se trata de un estudio multicéntrico de 121 hospitales en 26 países con 2088 gestantes con presentación podálica a término. Fueron asignadas aleatoriamente para parto vaginal o cesárea electiva. Posteriormente se realizó un seguimiento de las madres y los neonatos al mes y medio, a los 3 meses y a los 2 años. Se identificaron peores resultados perinatales en el grupo vaginal. Fue sorprendente la semejante tasa de morbilidad materna en ambos grupos. Se estimó que se evitaba una muerte o grave lesión neonatal por cada 14 cesáreas realizadas. Después de esto, una encuesta del año 2003 en 80 centros de 23 países concluyó que el 92,5% habían abandonado la práctica del parto vaginal de nalgas(5). Sin embargo, estudios posteriores como el de Glezerman (2003) y el de Goffinet et al. (2006) concluyeron que las recomendaciones del Term Breech Trial debían ser retiradas, ya que en lugares donde el parto vaginal de nalgas es una práctica habitual y donde existen estrictos criterios de selección y conducción del parto, el parto vaginal de un feto a término en presentación podálica es una opción segura(6,7). Según la ACOG, el parto vaginal de un feto a término en presentación podálica, constituye una opción razonable en un hospital que posea protocolos específicos tanto para la selección de las candidatas como para el manejo del parto. En los protocolos de actuación de la SEGO, actualizados en Octubre de 2001, se considera aceptable el intento de parto vía vaginal en presencia de Dra. Cobo / Dr. Puertas -9- Clases de Residentes 2011 Estrategias para disminuir la tasa de cesáreas en nuestro medio las siguientes condiciones y siempre con el consentimiento expreso de la madre: - peso fetal estimado < 3.800 g - DBP < 96 mm - Nalgas puras o completas - Pelvis adecuada - Cabeza flexionada o indiferente - Ausencia de anomalías fetales - Ausencia de contraindicaciones para el parto vaginal Son puntos controvertidos en la conducción del parto vaginal, la amniorrexis artificial, el uso de oxitocina y la inducción del parto, aunque a priori no parecen haber problemas en el uso de estos procedimientos. Frente a la práctica de cesárea electiva en la presentación de nalgas en la gestación a término con feto único, se ha propuesto la realización de versión externa, que es una técnica segura realizada en las condiciones adecuadas y que puede reducir la tasa de cesáreas cuando resulta efectiva. En un trabajo de Hutton y Hofmeyr en 2007 en el que se realizaron 700 versiones en gestantes seleccionadas, hubo un 54% de éxitos de la versión y se obtuvo una reducción de la tasa global de cesáreas del 1,4%(8). Parto gemelar La incidencia del parto de gemelos es de 1%. La gestación de gemelos se considera como de alto riesgo, con una mortalidad cinco veces superior a la de gestaciones únicas. Esto se debe sobre todo a una incidencia superior de prematuridad, retraso del crecimiento y malformaciones congénitas. La práctica de una cesárea sistemática no ha aportado mejoras en los resultados perinatales y sí un incremento en la morbimortalidad materna. El diagnóstico de corionicidad y amnionicidad en el primer trimestre es muy Dra. Cobo / Dr. Puertas - 10 - Clases de Residentes 2011 Estrategias para disminuir la tasa de cesáreas en nuestro medio importante, ya que la morbimortalidad está aumentada en caso de gestación monocorial y monoamniótica. Parece existir consenso en la indicación de una cesárea electiva cuando: - la presentación del primer gemelo es distinta a la cefálica - gestaciones de más de 2 gemelos - gemelos unidos - grandes prematuros - en los mismos casos en que esté indicada en una gestación única Si bien en un estudio de Sentilhes, Goffinet et al. en 2007 se concluyó que, con criterios adecuados para seleccionar la vía del parto, un protocolo para el manejo del mismo y un equipo experimentado de obstetra, matrona y anestesista, el intento de parto vaginal para los embarazos gemelares con el primer feto en podálica es una opción razonable(9). Por otro lado, la evidencia actual, aunque escasa, sugiere que los resultados de las gestaciones triples son mejores con el parto vaginal que con la cesárea(10) y que ésta es una opción razonable en hospitales con suficientes partos triples(11). Cesárea anterior Conseguir disminuir la tasa de cesáreas también depende del aumento de los partos por vía vaginal de las gestantes con antecedente de cesárea previa. Múltiples estudios han demostrado que el parto vaginal tras cesárea previa es un proceso seguro y recomendable (tasa de éxitos del 72-76%), siguiendo determinadas pautas y recomendaciones y teniendo en cuenta factores como la indicación de la cesárea anterior, la técnica usada, si hubo complicaciones, intervalo entre gestaciones, etc., además, claro está, de los factores de la gestación actual. Dra. Cobo / Dr. Puertas - 11 - Clases de Residentes 2011 Estrategias para disminuir la tasa de cesáreas en nuestro medio Por otro lado, aunque numerosos estudios no han encontrado un porcentaje mayor de roturas uterinas en úteros multicicatriciales(12) que en úteros unicicatriciales, la mayoría de autores optan por la cesárea iterativa después de varias cesáreas. Se consideran contraindicaciones absolutas para la vía vaginal: - incisiones uterinas corporales, verticales o en forma de T - historia de rotura uterina previa - placenta previa envolvente o de inserción baja anterior sobre la cicatriz - desgarros extensos de la cicatriz en la cesárea anterior - DCP - Cesárea previa complicada con una endometritis probada Se consideran contraindicaciones relativas: - Dos o más cesáreas previas - Sobredistensión uterina: gestación gemelar, hidramnios, macrosomía - Falta de información sobre la cicatriz anterior - Presentaciones no cefálicas Prematuros Las propuestas para realizar cesárea de rutina en estos fetos se basan en la hipótesis de que evitando el trabajo de parto y la vía vaginal, debería mejorarse la supervivencia al reducir la hipoxia fetal, el trauma intracraneal y la hemorragia intraventricular. No obstante, para los fetos en presentación de vértice, esta hipótesis no ha sido demostrada porque la mayoría de estudios son trabajos retrospectivos con dudosa validez científica. Kitchen y cols. Evaluaron 326 nacidos prematuros. La supervivencia a los 2 años en los nacidos vía vaginal fue del 50,9% y los nacidos por cesárea, del 67,2%, aunque esta diferencia no fue estadísticamente significativa y no se Dra. Cobo / Dr. Puertas - 12 - Clases de Residentes 2011 Estrategias para disminuir la tasa de cesáreas en nuestro medio confirmó la tendencia favorable hacia la cesárea tras realizar un análisis teniendo en cuenta los factores de confusión. Resultados similares se han obtenido en otros estudios. La tendencia es a obtener mejores resultados con la vía abdominal, pero sin llegar a la significación estadística. La última revisión Cochrane evalúa seis estudios randomizados que incluyeron un total de 122 gestantes. La mayoría de los fetos no estaban en presentación cefálica y uno de cada seis fetos no nació mediante la vía asignada. Además, en dicha revisión los datos eran escasos para evidencias discrepancias en la incidencia de morbilidad neonatal, test de Apgar, necesidad de intubación, ingreso en la unidad de cuidados intensivos o infección neonatal. No hubo diferencias entre los hallazgos de la exploración ecográfica postnatal. El seguimiento de los recién nacidos se llevó a cabo en pocos casos; y en aquellos en los que se produjo, se observó que un 21,05% en el grupo de cesárea electiva padecían secuelas a largo plazo versus a un 25,8% en el grupo de parto espontáneo. Los resultados de este trabajo de revisión son difíciles de interpretar dado el escaso número de participantes incluidas en cada una de las ramas. Concluyeron los autores que no existen pruebas suficientes para evaluar el uso de una política de cesárea electiva en fetos pequeños, ya que los resultados obtenidos se inclinan a que la morbilidad y/o mortalidad perinatal no mejora con la práctica de una cesárea electiva y en cambio si demuestran un aumento de la morbilidad materna de forma clara. La presencia de resultados poco consistentes en estos estudios se debe a la dificultad de controlar los múltiples factores de confusión y a la dificultad de llevara acabo un estudio prospectivo randomizado comparando el parto por vía vaginal y/o abdominal. La política de ofrecer cesárea electiva en mujeres con clínica de parto prematuro en la fase latente de parto es improbable que muestre ser una medida efectiva para disminuir la incidencia de daño neurológico neonatal. Es muy difícil predecir aquellas mujeres que realmente evolucionarán hacia la fase Dra. Cobo / Dr. Puertas - 13 - Clases de Residentes 2011 Estrategias para disminuir la tasa de cesáreas en nuestro medio activa del parto, por ello con dicha actitud se aumentaría la tasa de prematuridad además del conocido incremento de la morbilidad materna. En cuanto a los casos de prematuros en presentación podálica obtener conclusiones acerca de la vía del parto basándose en los estudios retrospectivos que existen en la literatura es difícil, ya que numerosos factores de confusión pueden influir en los resultados. Lo ideal sería realizar estudios randomizados con un número suficiente de casos para obtener resultados significativos. En cualquier caso, los trabajos existentes al respecto tienden a mostrar mejores resultados en los grupos en que se realiza cesárea y actualmente en nuestro medio la mayoría de hospitales se acogen a esta práctica. RPBF El RCTG es el método de monitorización fetal más usado actualmente en nuestros hospitales, sin embargo tiene un bajo VPP para predecir un Apgar anormal (50%), por lo que se incrementa el número de cesáreas si se usa como método de monitorización aislado. Sin embargo, al combinar el RCTG con otro método de monitorización el VPP aumenta y, por tanto, disminuye el número de cesáreas innecesarias. Así por ejemplo, si se realizase pH fetal para corroborar una posible acidosis cuando el RCTG es patológico, en casi un 70% de los casos en los que se decide cesárea se podría permitir la continuidad del parto y llegar al expulsivo por vía vaginal. Por otro lado métodos más modernos de monitorización fetal como el STAN 31 o el Omniview-SisPorto tienen una mayor sensibilidad y especificidad a la hora de determinar los estados de sufrimiento fetal, por lo que pueden ser útiles sobre todo en aquellos casos en que se prevea la posible aparición de alteraciones en el registro. De acuerdo a la SEGO según su último programa de actualización, el uso de betamiméticos en casos de RPBF puede mejorar la situación fetal hasta Dra. Cobo / Dr. Puertas - 14 - Clases de Residentes 2011 Estrategias para disminuir la tasa de cesáreas en nuestro medio en un 70% de los casos, permitiendo también la continuidad del parto, llegando a un ahorro de hasta el 48% de las cesáreas con indicación de sufrimiento fetal(3), aunque la última revisión Cochrane (2008) a este respecto concluyó que no había evidencias de una disminución de la morbimortalidad cuando éstos se usaban en la segunda fase del parto(13). Cesárea por razones no médicas El riesgo de morbilidad materna severa asociado a cesárea electiva es superior al del parto vaginal(15) y el riesgo de mortalidad posparto es 3,6 veces superior tras cesárea(16). De esto se deduce que la realización de una cesárea por razones de naturaleza no médica no se justifica éticamente. Segunda opinión obligatoria La exigencia de una segunda opinión para la indicación de una cesárea se asocia con una pequeña, pero significativa reducción en la tasa de cesáreas. La segunda opinión se refiere a la necesidad de acuerdo con otro facultativo, generalmente de mayor experiencia, antes de tomar la decisión de practicar una cesárea. En un estudio aleatorizado randomizado en racimo hecho en Latino América en 2004 se concluyó que en los hospitales en que se aplicaba esta política de segunda opinión, se evitaban 22 cesáreas intraparto por cada 1000 partos, sin afectarse la morbilidad materna o perinatal, y sin afectar la satisfacción de las madres con el proceso(17). RECOMENDACIONES PARA EL USO RACIONAL DE LA CESÁREA 1) Evitar los ingresos de parto en la fase latente del mismo. 2) Limitar la inducción del parto a los casos estrictamente indicados, evitando las inducciones por conveniencia Dra. Cobo / Dr. Puertas - 15 - Clases de Residentes 2011 Estrategias para disminuir la tasa de cesáreas en nuestro medio 3) No inducir el parto por sospecha de macrosomía fetal 4) Utilizar la maduración cervical con prostaglandinas antes de iniciar la inducción en pacientes con Bishop desfavorable 5) En ausencia de complicaciones la duración de la fase latente en la inducción, con dinámica uterina, no debe ser inferior a 12-18 horas sin incluirse el tiempo de maduración en los casos en que se empleen prostaglandinas. 6) Monitorización de la dinámica uterina para confirmar la adecuación de la misma en todos aquellos casos de distocia de dilatación o descenso (si es preciso, utilizar registro de presión intrauterina). 7) Utilización de oxitocina en casos de hipodinamia 8) No realizar el diagnóstico de detención secundaria de la dilatación en la fase activa del parto hasta que esta permanezca invariable al menos 4 horas 9) No practicar radiopelvimetría para el diagnóstico de DCP 10) No realizar diagnostico de DCP antes de la dilatación completa 11) En ausencia de evidencia de compromiso fetal, no se recomienda la práctica de cesárea por distocia de descenso o DCP si la duración del periodo expulsivo no ha superado al menos las 3 horas en nulíparas y las 2 en multíparas. 12) Antes de tomar la decisión de practicar una cesárea es recomendable recabar una segunda opinión. 13) Cuando exista sospecha de acidosis fetal por un patrón anormal de FCF, antes de practicar una cesárea debería practicarse una microsoma de sangre fetal si es clínicamente posible y no hay contraindicaciones. 14) Intentar recuperar la situación fetal intraútero en todos los casos de pH prepatológico y en aquellos patológicos que se considere factible (amnioinfusión, betamiméticos…) Dra. Cobo / Dr. Puertas - 16 - Clases de Residentes 2011 Estrategias para disminuir la tasa de cesáreas en nuestro medio 15) Intentar la versión cefálica externa en todas las presentaciones podálicas en las que no esté contraindicada 16) Se recomienda el intento de parto vaginal para aquellas presentaciones podálicas que cumplan los criterios recogidos en el protocolo del centro 17) En el caso de seguir las recomendaciones del Term Breech Trial, no extrapolar la conducta a las gestaciones pretérmino, múltiples o con trabajo de parto ya iniciado. 18) No establecer la indicación de cesárea en gestaciones gemelares con primer feto en cefálica. 19) Valorar la posibilidad de parto vaginal en las gestaciones gemelares en donde el primer gemelo está en podálica. 20) No está justificada la cesárea electiva ni para todos los pretérmino ni para todos los CIR 21) La indicación de la cesárea primaria no predice el éxito o el fracaso de un parto vaginal posterior 22) Debe ofrecerse una prueba de trabajo de parto a casi todas las mujeres con cesárea previa e incisión transversal baja. 23) La inducción médica del parto tanto si se realiza con oxitocina como con prostaglandina E2 (dinoprostona) no está formalmente contraindicada en cesáreas anteriores. Se recomienda el empleo de dispositivos de liberación controlada (propess) 24) Ni la gestación múltiple, ni la diabetes mellitus, ni la sospecha de macrosomía fetal, ni el embarazo prolongado constituyen contraindicaciones para la prueba de parto tras una cesárea previa. 25) No se deben practicar cesáreas por razones de naturaleza no médica. Dra. Cobo / Dr. Puertas - 17 - Clases de Residentes 2011 Estrategias para disminuir la tasa de cesáreas en nuestro medio BIBLIOGRAFÍA 1. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Wenstrom KD. Williams Obstetricia. 21 ed. Madrid: Panamericana, 2004. 2. Fernández Llebrez L. Racionalización de la tasa de cesáreas. II Jornada de Salud Perinatal de Galicia. Santiago de Compostela, 2008. Disponible en: http://www.sergas.es/Docs/muller/2RacionalizacionCes.pdf 3. Cabero Roura, L. Estrategias para disminuir la tasa de cesáreas. Programa de Actualización en Ginecología y Obstetricia de la Sociedad Española de Ginecología y Obstretricia. Disponible en: http://www.durga.org.es/webdelparto/estrategias_para_disminuir_las_t.h tm 4. Hannah ME, Hannah WJ, Hewson SA, Hodnett ED, Saigal S, Willan AR. Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial. Term Breech Trial Collaborative Group. Lancet. 2000; 356: 1275-83 5. Hogle KL, Kilburn L, Hewson S, Gafni A, Wall R, Hannah ME. Impact of the international term breech trial on clinical practice and concers: a survey of centre collaborators. J Obstet Gynaecol Can 2003; 25: 14-6 6. Glezerman M. Five years to the term breech trial: the rise and fall of a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol. 2006; 194: 20-5. 7. Goffinet F, Carayol M, Foidart JM, Alexander S, Uzan S, Subtil D, Breart G; PREMODA Study Group. Is planned vaginal delivery for breech presentation at term still an option? Results of an observational prospective survey in France and Belgium. AM J Obstet Gynecol. 2006; 194: 1002-11. 8. Hutton EK, Hofmeyr GJ. Versión cefálica externa para la presentación podálica antes del término (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Dra. Cobo / Dr. Puertas - 18 - Clases de Residentes 2011 Estrategias para disminuir la tasa de cesáreas en nuestro medio Disponible en: http://www.update-software.com. Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3) 9. Sentilhes L, Goffinet F, Talbot A, Diguet A, Verspyck E, Carbol Sentilhes D, et al. Attempted vaginal versus planned cesarean delivery in 195 breech first twin pregnancies. Acta Obstet Gynecol Scand. 2007; 86: 5560 10. Wildschut HIJ, van Roosmalen J, van Leeuwen E, Keirse MJNC. Planned abdominal compared with planned vaginal birth in triplet pregnancies. Br J Obstet Gynaecol. 2005; 102: 292-6 11. Alran S, Sibony O, Luton D, Touitou S, Fourchotte V, Feraud O, et al. Maternal and neonatal outcome of 93 consecutive triplet pregnancies with 71% vaginal delivery. Acta Obstet Gynecol Scand. 2004; 83: 554-9 12. Tahseen S, Griffiths M. Vaginal birth after two caesarean sections (VBAC-2) – a systematic reviw with meta-analysis of success rate an adverse outcomes of VBAC-2 versus VBAC-1 and repeat (third) caesarean sections. BJOG. 2009; 117: 5-19 13. Hofmeyr GJ, Kulier R. Tocolisis para prevenir el sufrimiento fetal en la segunda fase del trabajo de parto (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.udate-software.com. 14. MacDorman MF, Declercq E, Menacker F, Malloy MH. Neonatal mortality for primary caesarean and vaginal births to low-risk women: aplication of an “intention to treat” model. Birth. 2008; 35: 3-8 15. Liu S, Liston RM, Joseph KS, Heaman M, Sauve R, Kramer MS. Maternal mortality and severe morbidity associated with low risk planned caesarean delivery versus planned vaginal delivery at term. CMAJ. 2007; 176: 455-60 16. Deneux-Tharaux C, Carmona E, Bouvier-Colle MH, Bréart G. Postpartum maternal mortality and caesarean delivery. Obstet Gynecol. 2006; 108: 541-8 Dra. Cobo / Dr. Puertas - 19 - Clases de Residentes 2011 Estrategias para disminuir la tasa de cesáreas en nuestro medio 17. Althabe F, Belizán JM, Villar J, Alexander S, Bergel E, Ramos S, et al. Segunda opinión obligatoria para reducir cesáreas innecesarias en Latino América: un estudio controlado randomizado en racimo. Rev Chil Obstet Ginecol. 2004; 69: 404-408 18. Aguilar Romero MT, Pérez Herrezuelo I, Malde Conde J, Moreno Martinez MD, Bautista Gómez J, Puertas Prieto A. Parto del gran prematuro. Vías y técnicas. Actualización en Obstetricia y Ginecología 2010. Disponible en: http://www.hvn.es/servicios_asistenciales/ginecologia_y_obstetricia/fiche ros/curso2010_mmf_04_parto_del_gran_prematuro_mtaguilar.pdf 19. Salinas H, Albornoz J, Reyes A, Carmona S. Factores predictores de cesárea. Rev Chil Obstet Ginecol. 2004; 69: 357-360 20. Lugones M. La cesárea en la historia. Rev Cubana Obstet Ginecol 2001; 27: 53-6 21. Peippert J, Bracken M. Maternal age: an independent risk factor for caesarean delivery. Obst and Gynecol. 1993; 81: 200-205 22. Presa J, Molina F, Puertas A. Embarazo Gemelar. Protocolos de Obstetricia y Ginecología del Hospital Virgen de las Nieves. Granada. Disponible en: http://www.hvn.es/servicios_asistenciales/tmp/9i9c36iv23ifeo39cqjmnvd qa5/mmf_embarazo_multiple.pdf 23. Parto vaginal tras cesárea. Protocolos de Obstetricia y Ginecología de la SEGO. Madrid, 2010. Disponible en: http://www.matronasubeda.objectis.net/area-cientifica/guiasprotocolos/SEGO_PROTOCOLO_PVDC.pdf 24. Vico Zúñiga I, Puertas Prieto A. Métodos de monitorización fetal intraparto: ¿cuál es el mejor? Clases de Residentes, Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Virgen de las Nieves. Granada, 2009. Disponible en: http://www.hvn.es/servicios_asistenciales/ginecologia_y_obstetricia/fiche ros/monitorizacion_fcf_dic09.pdf Dra. Cobo / Dr. Puertas - 20 -
