Protocolo de seguimiento para enfermedad orina olor a jarabe

Protocolo de seguimiento para enfermedad orina olor a
jarabe de arce
VERONICA CORNEJO E., GABRIELA CASTRO CH., ELOINA FERNÁNDEZ G.
Introducción
La enfermedad orina olor a jarabe de arce (MSUD) es una alteración en la vía
catabólica de los aminoácidos de cadena ramificada: Valina, Isoleucina y Leucina
(VIL), debido a la deficiencia del complejo enzimático deshidrogenasa responsable de
la decarboxilación oxidativa de los aminoácidos de cadena ramificada, el cual es
dependiente
1
de
tiamina
(
). La herencia es autosómica recesiva con una incidencia en países latinos de 1:60.000
recién nacidos vivos (2).
El defecto metabólico se caracteriza por un aumento en los niveles plasmáticos de los 3
aminoácidos comprometidos y de aloisoleucina. Sin embargo, el metabolito de mayor
neurotóxicidad es el ácido α-cetoisocaproico derivado del aminoácido leucina, por lo
que el tratamiento nutricional se basa en la restricción de este aminoácido cetogénico, si
el tratamiento no se lleva a cabo de manera estricta se produce daño neurológico severo
o riesgo vital. Así mismo, se deben suplementar en forma libre los aminoácidos valina e
isoleucina, ya que por ser aminoácidos neoglucogénicos presentan valores
habitualmente bajo rango de normalidad. Esta suplementación no solo permite
reestablecer el balance de aminoácidos neutros, sino, que también crear un efecto
competitivo con la leucina por el transportador a través de la barrera hematoencefálica
(1).
Objetivo tratamiento dietoterapéutico
Durante la fase descompensatoria los objetivos son: restablecer balance metabólico,
disminuir el valor de leucina, evitar catabolismo proteico endógeno y favorecer
anabolismo. Y en período crónico es mantener niveles plasmáticos de leucina en rangos
adecuados, evitar deficiencia de valina e isoleucina y promover adecuado crecimiento y
desarrollo.
Metas del control metabólico
Niveles plasmáticos de leucina: durante el seguimiento debe mantenerse en rangos de
50 a 200 uM/l. Valores inferir a 50 uM/l inducen catabolismo proteico endógeno.
Niveles plasmáticos de Valina e Isoleucina: mantener siempre en rangos máximos, ya
que de esa forma se previene el ingreso de leucina al cerebro, especialmente durante
descompensaciones (Tabla 1). Los niveles de estos aminoácidos deben ser obtenidos en
muestra de sangre tomadas 2 – 4 horas postprandiales.
Tabla 1. Niveles plasmáticos de valina, isoleucina y leucina en niños con enfermedad
de la orina olor a jarabe de arce en tratamiento nutricional.
Aminoácido
uM/L
mg/dl
Valina
130 - 400
1,5 – 4,6
Isoleucina
50 – 300
0,6 – 2,8
Leucina
50 – 200
0,6 – 2,6
Aloisoleucina
0,0 – 0,0
0,0 – 0,0
Alanina
275 – 450
0,7 – 4,0
Prescripción nutricional fase aguda
•
Se inicia aunque no haya diagnóstico confirmado.
•
Suspensión de lactancia materna o fórmula maternizada.
•
Iniciar aporte de calorías (120 – 150 kcal/kg) vía parenteral, enteral u oral según
tolerancia y estado general del paciente. Por vía parenteral, se utiliza glucosa y lípidos
vía central. Si hay hiperglicemia usar insulina.
•
La fórmula libre de VIL se introduce a las 48 a 72 de haber suspendido las
proteínas, con el requerimiento mínimo de proteínas (Tabla 2), indicando 1/3 del total
de la fórmula especial correspondiente al requerimiento proteico establecido y
aumentándola progresivamente hasta llegar al total de la indicación según tolerancia del
niño.
•
Iniciar suplementación de L-valina y L-isoleucina en forma libre, aportando la
cantidad correspondiente al rango inferior de cada aminoácido (Tabla 2).
•
La prescripción de leucina se inicia cuando valor ha descendido bajo 200 uM/l y se
introduce en lo posible a partir de leche materna o fórmula maternizada (3).
Tabla 2. Recomendaciones de nutrientes en enfermedad de orina olor a jarabe de arce
edad
(meses)
valina
mg/kg/día
isoleucina
mg/kg/día
leucina
mg/kg/día
proteína
g/kg/día
calorías
cal/kg/día
0<3
42 - 70
36 – 60
60 – 100
3.5 - 3.0
145 - 95
3<6
35 - 60
30 – 50
50 - 85
3.5 - 3.0
145 - 95
6<9
28 - 50
25 – 40
40 - 70
3.0 - 2.5
135 - 80
9 < 12
21 - 38
18 – 33
30 - 55
3.0 - 2.5
135 - 80
años
mg/día
mg/día
mg/día
gr/día
kcal/día
1–4
190–400
165-325
275-535
>30
1.300
4–7
250-490
215-420
360-695
>35
1.700
7 - 11
285-550
245-470
410-785
>40
2.400
11 - 15
385-520
330-445
550-740
>50
1500-3000
15 - 19
385-520
330-445
550-740
>55
1200-3000
> 19
420-650
300-450
400-620
>60
1400-2500
11 - 15
375-505
325-435
540-720
>55
2000-3700
15 - 19
495-665
425-570
705-945
>65
2100-3900
> 19
560-800
575-700
800-1100
>70
2000-3300
mujeres
hombres
Prescripción nutricional en seguimiento
• Leucina: se basa en las recomendaciones establecidas según edad (Tabla 2),
iniciando la prescripción con el valor mínimo recomendado. La deficiencia de leucina
produce: irritabilidad, apatía, disminución del apetito, pérdida de peso o de detención en
la ganancia del mismo, disminución en los niveles plasmáticos del aminoácido e
incremento en los niveles de: isoleucina, metionina, serina, treonina y valina. Cada
cambio en la alimentación, va seguido de una determinación de los niveles de leucina,
para poder evaluar el impacto bioquímico del cambio dietario.
•
Isoleucina y valina: la prescripción de ambos aminoácidos se establece según
recomendación (Tabla 2). Se sugiere mantener los niveles plasmáticos de isoleucina y
valina en rangos superiores (Tabla 1), para prevenir deficiencias y competir por el
ingreso a través de la barrera hematoencefálica (2).
•
Proteínas: 2.5 gr/kg/día provenientes solo de la fórmula especial sin VIL. Una vez
que los niveles de leucina han disminuidos a rangos recomendados, el aporte proteico
proviene de la fórmula especial sin VIL más leche materna o fórmula maternizada. Se
usa el mismo método que en PKU neonatal (4). Luego del año, el 70 a 90% del total de
proteína proviene solo de la fórmula sin VIL.
•
Energía: debe asegurar un adecuado crecimiento reflejándose en parámetros
antropométricos en rangos de normalidad. Durante los primeros 12 meses de vida, el
aporte calórico fluctúa entre 100-120 kcal/kg/día. A partir del año de vida las
recomendaciones de energía se basan en las RDIs ajustándolas al estado nutricional de
cada niño. Una inadecuada ingesta de energía induce detención del crecimiento o
pérdida de peso, disminución de los niveles de transferrina plasmática y aumento del
nivel plasmático de leucina como resultado del catabolismo proteico endógeno (5).
•
Líquidos: en los primeros meses de vida se establece de acuerdo a las
recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), 150 ml/kg/día, lo que
corresponde a 1.5 ml por caloría ingerida. En los niños y adultos se mantiene una
relación de 1 ml por caloría ingerida. Los requerimientos de líquidos se elevan bajo
episodios de aumento en la temperatura corporal, vómitos o diarrea (1).
•
Suplementación de tiamina: desde el diagnóstico y en todas las formas de
presentación de MSUD, se debe suplementar con tiamina en dosis de 50 – 100 mg/día
(1).
•
Osmolaridad de la fórmula: lactantes < 450 mosm/l, en niños < 750 mosm/l y
adultos < 1000 mosm/l. Si la osmolaridad excede la recomendación se producen
alteraciones gastrointestinales como: vómitos, diarrea o distensión abdominal (5).
Indicación de leucina en los primeros 5 meses de vida
•
Al quinto mes de vida se inicia la alimentación sólida, para ello se debe restar de la
ingesta diaria de leucina 50 mg del aminoácido que serán aportados por una colación de
media mañana a base de frutas (papillas y jugos), en un volumen tal que sustituya una
toma de leche. Enseñar a la madre a calcular la leucina de los alimentos, elemento
básico para mantener un control metabólico adecuado (6).
•
En cada control realizar registro de 24 hrs y determinar ingesta de leucina.
•
La educación nutricional se enfoca en establecer buenos hábitos desde un inicio.
Variar la dieta del lactante ofreciendo todo tipo de frutas y mezclas de ellas, para lograr
introducir la mayor cantidad de sabores y texturas, ya que la alimentación futura de
estos niños se basa en frutas y verduras.
Indicación de leucina desde los 6 meses de vida
•
A los 6 meses se introduce la primera comida en sustitución a una toma de leche.
•
De la prescripción total de leucina, se dejarán 150 mg de leucina para verduras,
cereales y frutas.
•
Se revisa el cálculo de leucina de los alimentos y se enseña a preparar minutas
semanales.
Indicación de leucina desde los 8 meses de vida
•
Al octavo mes se indica la segunda comida, lo que implica reducir el aporte de
leucina proveniente de leche materna o maternizada, para aumentar la leucina
proveniente de alimentos (vegetales y frutas). En promedio se indican 250 mg de
leucina al día.
Indicación de leucina a partir del primer año de vida
• Se mantiene esquema de dos comidas, una colación de mañana y 3 tomas de
fórmula, ya que el fraccionamiento de ésta mejora la absorción de los aminoácidos
suministrados.
•
Durante episodios que impliquen estrés metabólico, como vacunación, fiebre y
presencia de enfermedad, reducir la ingesta de leucina (Tabla 3).
Tabla 3. Prescripción de ingesta de leucina según niveles plasmáticos del aminoácido
niveles plasmáticos de leucina
método de inhibición bacteriana
mg/dl
(uM/l)
> 10
( > 760 )
8 – 10
(608 - 760)
6–8
(456 - 608)
4–6
(304 - 456)
2–4
(152 - 304)
2
( 152 )
<2
( < 152 )
prescripción de ingesta de leucina
suspensión 100%
suspender 100%
disminuir 50% de ingesta
disminuir 30% de ingesta
disminuir 20% de ingesta
aumentar 30 mg
aumentar 50 mg
Indicación nutricional durante episodios de estrés fisiológico
•
Dependiendo del valor de leucina se debe reducir la ingesta de leucina. Si valores no
sobrepasan los los 2 a 4 mg/dl (152 – 304 uM/l) se debe reducir la ingesta de leucina en
un 20%.
•
Si el nivel plasmático de leucina se encuentra 8 mg/dl (608 uM/l), suspender aporte
de leucina, mantener ingesta de la fórmula sin VIL enriquecida. Se reestablece la
ingesta de leucina una vez que el nivel plasmático desciende bajo 200 uM/l (Tabla 3).
•
El esquema de vacunación se debe cumplir según las normas Ministeriales. Se
procederá a vacunar siempre que el valor de leucina este bajo 2 mg/dl (< 200 uM/l).
•
Por la restricción de leucina, se debe aumentar en 10% el aporte de energía, para
fomentar anabolismo y evitar catabolismo (maltosa dextrina, aceite vegetal etc.).
•
Mantener un adecuado nivel de hidratación y balance electrolítico, empleando sales
de rehidratación oral cuando corresponda.
Control bioquímico
Monitoreo del nivel plasmático de leucina: semanalmente desde el diagnóstico hasta los
6 meses de edad, luego cada 15 días o 1 vez al mes. Medir cetoácidos en orina con el
reactivo 2-4 dinitrofenilhidrazina o ketostix, su positividad indica valores elevados de
leucina, pero ambos métodos son sensibles desde valore de leucina sobre 360 uM/l.
Control de laboratorios
Se evaluaran una vez al año: perfil bioquímico, perfil lipídico y hemograma como
exámenes de rutina (7).
Educación
En cada consulta se debe realiza educación nutricional a la madre y núcleo familiar
sobre la importancia de mantener una adecuada adherencia al tratamiento en términos
de lograr un buen control metabólico que permita evitar la descompensación
metabólica.
Referencias
1
COLOMBO, M., CORNEJO, V., RAIMANN, E., “Errores innatos del metabolismo
de los aminoácidos” en Errores innatos del metabolismo del niño, editoras Colombo M,
Cornejo V, Raimann E. Editorial Universitaria, Santiago, Chile, 2003, 3: 79-103.
2
MORTON, D.H., STRAUSS, K.A., ROBINSON, D.L., PUFFENBERGER, E.G.,
KELLEY, R.L., “Diagnosis and treatment of maple syrup urine disease: a study of 36
patients”, en Pediatrics, 2002, 109(6), 999-1008.
3
HOFFMANN, B., HELBLING, C., SCHADEWALDT, P., WENDEL, U., “Impact of
longitudinal plasma leucine levels on the intellectual outcome in patients with classic
MSUD”, en Pediatric Research, 2006, 59(1), 17-20.
4
MACDONALD, A., DEPONDT, E., EVANS, S., DALY, A., HENDRIKSZ, C.,
CHAKRAPANI, A., SAUDUBRAY J.M., “Breast feeding in IMD”, en Journal of
Inherited Metabolic Disease, 2006, 29, 299-303.
5
ACOSTA, P., YANNICELLI, S., “Urea Cycle Disorders” en Nutrition support
protocols. 4ta edicion. 2001. Protocol 24. 2001: 418-431.
6
CASTRO G. “Confección de un instrumento nutricional para el tratamiento de la
Enfermedad Orina Olor a Jarabe de Arce” Stgo 2005.
7
BARSCHAK, A., MARCHESAN C., SITTA, A., DEON M., GIUGLIANI, R.,
WAJNER, M., VARGAS, C., “Maple syrup urine disease in treated patients:
Biochemical and oxidative stress profiles”, en Clinical Biochemistry, 2008, 42, 317324.