un paciente con litiasis renal - Biblioteca Digital de les Illes Balears

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CONSULTA DIARIA. QUÉ HARíA USTED ANTE ...
un paciente con litiasis renal
La urolitiasis es una enfermedad
que, a pesar de ser soportada
desde épocas ancestral es por
el ser humano (se encontró un
cálculo renal en una momia
egipcia de unos 3.000 años
a. de C.) y afectar a un importante
sector de la población (superior al
4%), presenta todavía formas de
discutida y difícil solución, lo que
debe atribuirse a la dificultad en
la búsqueda de los factores
etiológicos para tales casos. En
este trabajo se discuten de
manera sistemática las posibles
soluciones a este problema, a la
luz de los conocimientos actuales.
Definir lo que es un cálculo urinario es ciertamente
complicado, si se pretende describir un concepto que
cumpla e integre la mayoría de requisitos que pueden
darse en esta enfermedad de etiología multifactorial,
localización diversa en el árbol urinario y morfología
y composición variada. Schneider en 1981 recabó la
opinión de diversos especialistas en el campo de la urolitiasis y partiendo de las distintas opiniones conseguidas formuló la siguiente definición general:
«El cálculo urinario es una estructura sólida que aparece en la orina debido a alteraciones en el balance
físico-químico y/o urodinámico del sistema urinario,
desde los túbulos colectores hasta la uretra. Puede tener un tamaño mínimo de 1.000 micras y está constituido básicamente por elementos cristalinos; de una
manera menos frecuente por elementos amorfos orgánicos y/o inorgánicos, que pueden ser mixtos con
sustancias no cristalinas de alto peso molecular.»
Clasificación
A. Cante, V. Monserrat y F. Grases •
Unidad de Urolitiasis.
Hospital General Son Dureta y • Laboratorio
de Uroquimica y Cristalización. Universidad
de lIIes Balears.
La urolitiasis, que afecta aproximadamente
al 4,2070
de la población en nuestro país, puede clasificarse en
diversas formas clínicas dependiendo de la composición química y estructura del/los urolitos (tabla 1).
Urolitiasis oxalocálcica
Es la más frecuente en los países industrializados y
representa el 60070-70070de todos los casos, predomina claramente en el varón y suele comenzar sobre los
30 años. Tiende a aparecer de nuevo a menos que se
descubra su causa y se trate (fig. 1).
Urolitiasis de fosfato amónico magnésico
(estruvita)
Conocida también como litiasis infecciosa. Representa
alrededor del 14070de los casos, predomina claramente
TABLA 1
Tipos de urolitiasis
Oxalocálcica (60070 -70070)
Fosfato amónico magnésico + fosfocarbonato (litiasis
infecciosa) (14070)
Úrica (13070)
Cistínica (1070)
Otras (1070)
31
13
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I "1 (~lculo
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d~ .,,"1"10 dlciro 1I10nohidr"lo; 1 h) c~kulo d~ ,,,"1"10 c~kico tlihitlr"lu.
en la mujer y causa importante daño tisular al parénquima renal (cálculos coraliformes). Suele acompañarse de infección urinaria persistente (fig. 2).
Uro/itiasis LÍrica
Supone del 13% de los casos (fig. 3). Es el típico ejemplo de li¡iasis metabólica. Es altamente recidivante, pero de f;icil soluciÓn con tratamiento médico.
Uro/itiasis cist¡"nica
Supone alrededor del lirio de los casos. El factor hereditario juega un importante papel en este tipo de litiasis. La morfología típica de los cálculos de cistina
es inconfundible y a su vez diagnóstica (fig. 4).
Componl!ntl!s ca/cl//osos poco frecuentes
Representan aproximadamente
el ¡OJo. Dentro de este
apartado pueden englobarse diferentes tipos de litiasis renal muy poco frecuentes, como las que implican
cálculos de carbonato cálcico (frecuente en rumiantes), sílice y otras provocadas por medicamentos, como el triamtereno.
Manifestaciones clínicas de la enfermedad
El motivo más frecuente de consulta por los pacientes lo constituye el denominado cólico nefrítico, mejor llamado dolor renoureteral, cuya forma de presentación más típica se caracteriza por un ataque agudo
de dolor al paso del cálculo por la vía urinaria. La
causa fisiopatológica más aceptada para explicar la
aparición del dolor en el cólico renal es que la presencia de un cálculo causa una obstrucción al !lujo
normal de orina con sobredistensión de la vía urinaria por encima del cálculo y distensión de la cápsula
renal, siendo esto últ imo, responsable de la aparición
del dolor, tanto más agudo cuanto más aguda sea la
obstrucción.
Según la localización del cálculo, el dolor puede presentar distintas irradiaciones: si se localiza en la pelvis renal o porción alta del uréter se irradiará a la fosa lumbar o almesogastrio;
si se asienta en el tercio
medio ureteral irradia a la ingle; si su localización es
más baja (tercio distal del uréter o próximo a la vejiga) se irradia al muslo, escroto o labios vulvares y fre-
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Fig. 2. Cálrlllu
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Fi¡:. J. C~klllo de :iddo ¡"!ricn.
MediCina Inlegral.
Vol
18. Num. 1. Junio 1991
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c¿~_~sul~dfa(~~~~!._~a-.!.ia uste<!.!t~~E!:..:..:.~~paclenle con fllfaS/~_"_"_)a_'_.
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TABLA
Etiología
2
de la uroliliasis
Litiasis oxalocálcica
Hipercalciuria o/y hiperoxaluria
Sin hipercalciuria ni hiperoxaluria: presencia de promotores (nucleantes heterogéneos) y/o deficiencia
inhibidores de la cristalización
Litiasis de fosfato amónico magnésico (infectada)
Infección bacteriana dellracto urinario
Presencia de valores de pH urinario persistentemente básicos
Fil:. 4. Cálculo
de cistina.
Litiasis úrica
Hiperuricuria y valores de pH urinario persislentemente bajos
Litiasis cisllílica
H ipercistinuria
cuentemente provoca molestias miccionales semejantes a la cistitis.
Frecuentemente el cuadro de cólico renal se acompaña de síntomas vegetativos como náuseas, vómitos,
ansiedad y agitación. La fiebre, cuando está presente,
indica la presencia de infección añadida a un componente obstructivo, que en la mayor parte de los casos
obliga al tratamiento inmediato para resolver la obstrucción.
Sin embargo, no siempre la litiasis se manifiesta por
un cuadro de cólico renal, pues en ocasiones la única
manifestación es la aparición de una hematuria aislada, la mayor parte de veces tras ejercicio físico. En
otras ocasiones, especialmente en las litiasis que hemos señalado como litiasis infecciosa, la persistencia
de una infección urinaria recurrente, en ocasiones
acompañada de lumbalgias inespecíficas, es la que llevará al diagnóstico de litiasis.
También hay que señalar que en muchos casos el hallazgo de una litiasis renal es casual en el curso de exploraciones radiológicas realizadas para el estudio de
otras patologías. Esto es especialmente frecuente en
los cálculos calicilares de oxalato cálcico y en la litiasis infecciosa por su poco componente obstructivo.
Por último, cabe recordar que en muchos casos de cólico renal no se consigue detectar la presencia de un
cálculo urinario, constituye el llamado «cólico por arenillas», debido a un incremento brusco de la excreción de cristales urinarios y que puede ser favorecido
por diversas circunstancias como orinas concentradas
por insuficiente ingesta de líquidos, transgresiones dietéticas, etc.
y valores de pH urinario
bajos
Otras litiasis
lngesla abundante y conlinuada de productos que al
excretarse generan sustancias poco solubles en orina
sus causas evitará la repetición del episodio. Debido
a la complejidad del terna, para poder señalar las causas es necesario proceder de forma sistemática, considerando cada uno de los casos anteriormente señalados (tabla 2).
Causas de la urolitiasis
oxalocálcica
Enfermos con hipercalciuria y/o hiperoxaluria
Representan el 55<170 de los casos. La excesiva eliminación de calcio y/o oxálico a través de la orina puede provocar la génesis de cálculos de oxalato cálcico
(generalmente oxalato cálcico dihidrato), al alcanzarse
una gran sobresaturación urinaria en este componente.
La hipercalciuria (45<170 de los casos) puede ser debida a: a) hiperparatiroidismo (hipercalciuria resortiva)
(5<170),
b) hipercalciuria absortiva (por excesiva absorción de calcio en el intestino), c) hipercalciuria renal
(excesiva pérdida de calcio en el túbulo renal), y d) hipercalciuria mixta (renal y absortiva).
La hiperoxaluria (10<170) es una alteración metabólica
poco frecuente que puede ser debida a distintas causas: desórdenes metabólicos genéticos, hiperglicemia,
síndromes de mala absorción intoxicación por etilenglicol... etc.
Etiología
Enfermos en los que no se detecta hipercalciuria
ni hiperoxaluria
Como se ha señalado, la urolitiasis es una enfermedad cuyas causas pueden en ocasiones obedecer a múltiples y complicados factores, de manera que únicamente el conocimiento y consiguiente eliminación de
Constituye un importante grupo de enfermos aparentemente idiopáticos (45<170 de los casos). Las causas de
su enfermedad pueden ser de muy diversa naturaleza
y, de acuerdo con nuestra experiencia, debe conside-
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A. Conte et al. -
Un paciente con litiasis renal
15
Consulta diaria. Qué haria usted ante .., un paciente con
/",asls
renal
rarse la formación de nÚcleos alternativos que favorecen la cristalización del oxalato cálcico (presencia
de sustancias promotoras) y/o el déficit de sustancias
naturales que impiden la cristalización del oxalato cálcico (son los llamados inhibidores, de los que hay que
destacar al citrato como uno de los más importantes).
Así, pueden considerarse los siguientes subgrupos:
Individuos con tendencia a valores de pH urinario inferiores a 5,5. Presentan promoción de la litiasis oxalocálcica claramente favorecida por nucleación heterogénea sobre nÚcleos de ácido Úrico e inhibición de
la cristalización del oxalato cálcico des favorecida debido a la baja excreción de citrato.
Individuos con tendencia a valores de pH urinario
comprendidos entre 5,5 y 6,5. La formación de cálculos suele ser consecuencia de una importante deficiencia de los inhibidores de la cristalización del oxalato
cálcico debido probablemente a la baja excreción de
citratos. En pocos casos, esta baja excreción de citratos puede atribuirse a un problema de acidosis tubular renal (valores de pH plasmático demasiado ácidos
que di ficultan la excreción de citratos). En algunos casos también se ha detectado, aparte del problema de
la falta de inhibición, la presencia de algÚn tipo de
nucleación heterogénea poco comÚn (mucoproteínas,
fármacos, etc.).
Individuos con tendencia a valores de pH urinario superior a 6,5. La formación del cálculo suele ser debida a factores promotores, fundamentalmente
por nucleación heterogénea del oxalato cálcico sobre los
fosfatos cálcicos. En algunos casos puede detectarse
deficiencia de los inhibidores.
Causas de la uroliliasis
de fosfalo amónico
los mayores, según el mecanismo descrito en el subapartado anterior.
La presencia de cálculos de o'\'alato, ácido úrico,
etc. en el tracto urinario
Este hecho puede generar lesiones urolteliales, que al
infectarse favorecen la separación en fase sólida de los
fosfatos, incluso del urato amónico, generándose así
cálculos mixtos oxalato-fosfato,
úrico-fosfato, etc.
Por otro lado, la litiasis de fosfocarbonato calcio/fosfato amónico magnésico presenta también en más del
501110 de los casos una hipercalciuria.
Causas de la urolitiasis
úrica
La excreción de cantidades importantes de ácido úrico por la orina, unido a la presencia de valores de pH
urinario persistentemente ácidos provoca una elevada sobresaturación del ácido úrico en orina lo que conduce a su separación en forma de fase sólida, generándose así el correspondiente
cálculo. La hiperuricemia o la aparición de crisis gotosas no guardan por
sí solas relación directa con la existencia de una litiasis Úrica; son también frecuentes en la litiasis de oxalato cálcico.
Causas de la urolitiasis
cislínica
Ocurre por una eliminación urinaria de cantidades
anormal mente elevadas de cistina, ornitina, lisina y
arginina (aminoácidos COLA). Esta alteración tiene
una base claramente genética y la presencia o ausencia de cálculos en estos casos viene determinada en
función de que la transmisión del gen sea homocigótica o heterocigota. El único aminoácido de este grupo que no es hidrosoluble es la cistina, fundamentalmente en pH urinario ácido.
magnésico
Se acompaña frecuentemente de fosfocarbonato
conocida también como litiasis infecciosa.
y es
La infección bacteriana del tructu urinario
Suele ser la causa más común de este tipo de litiasis.
Los gérmenes ureolíticos (Proteus, Klebsiellas, Pseudomonas, Ureplasma ... ) suelen provocar una notable
elevación del pH urinario que favorece la precipitación del fosfocarbonato cálcico, lo que origina su separación en forma de fase sólida.
La presencia de valores de pH urinario
persistentemente
básicos en ausencia de infección
En algunos casos puede provocar la formación de concreciones sólidas de fosfato que al producir erosiones
en el urotelio, pueden favorecer la aparición de infección, lo que a su vez facilitará la formación de cálcu-
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Medicina Inlegral. Vol. 18. Num. 1, Junio 1991
Urolitiasis
poco frecuentes
La ingesta abundante y continuada de algunos productos, como por ejemplo fármacos, puede conducir
a la eliminación urinaria continuada de sustancias
muy poco solubles, que al alcanzar elevadas sobresatu raciones, pueden acabar engendrando cálculos (sílice, triamterene, glefamina, sulfamidas, etc.).
Diagnóstico
(tabla 3)
Con el fin de determinar la existencia o no de un cálculo y su localización, se practicará una radiología
simple del aparato urinario, que pondrá de manifiesto la presencia de una litiasis radiopaca (litiasis oxalocálcica o de fosfato amónico magnésico). Asimismo la ecografía renal evidenciará la existencia de una
litiasis radiotransparente
(úrica) y la posible repercu34
..- ..•Consulta
diaria. Que haria usted ante ... un pacIente con litIasIs renal
TABLA 3
Diagl1listiro en urulitiasis
Balcria anafilica básica
Composición del dlculo (espe.:troscopía
Sangre
Creatinina
Ácido úrico
Calcio y fósforo
Orina
Urocultivo y sedimclHo en fresco
Perfil de pH
Ácido úrico
Calcio y fósforo
Oxálico
infrarroja)
Alleraciones del calcio y fósforo
H iperparat iroidismo
PTH plasmática
AM P cíclico en orina
Hidroxiprolina
en orina
Hipercalciuria absortiva o renal: se determinará el cociente Ca/Cr en orina de 2 horas previo ayuno
A cidosis lubular
Gasometria sanguínea
Acidez títulable y amonio
urinario
Presencia de promolores o ausencia de inhibidores en
lilidsicas oxalocdlcicos sin hipercalciuria ni hiperoxaluria (idiopdlicos)
Estudio riguroso del pH urinario (perfiles de pH en
ausencia de infección urinaria)
Citraro en orina
Pirofosfatos en orina
Capacidad inhibidora global de la orina (in I'ilro)
sión de cualquier tipo de cálculo sobre la vía excretora si existe dilatación de dicha vía.
La práctica de una urografía excretora (UIV), quedará reservada para aquellos casos en los que el diagnóstico no quede claro con las dos pruebas anteriores o si se presume cualquier factor que pueda agravar
el cuadro clínico (fiebre, recidiva litiásica, alteraciones anatómicas, ete.). La realización de un urocultivu
está indicada en todos los casos de litiasis (entre el
25070 y el 50070 de los cultivos urinarios son positivos).
En los pacientes que dispongan de cálculo (operado
o expulsado), es prioritaria la realización de un análisis de éste mediante una espectroscopía infrarroja.
En ningún caso son aconsejables los estudios químicos estándar por vía húmeda, dado que aportan resultados altamente erróneos.
Debido a que esta enfermedad presenta un alto porcentaje de recidivas (el 70070 de los pacientes que han
presentado un cálculo, recidivan en un período no superior a cinco años), deben plantearse las indicaciones para realizar un estudio de los factores bioquímicos de riesgo.
Las indicaciones básicas son: litiasis infantiles y juveniles, litiasis recidivantes (dos o más cálculos en me37
nos de cuatro años), litiasis infecciosas, que suelen presentarse como cálculos coraliformes,
litiasis en pacientes con antecedentes familiares floridos o intervenidos quirúrgicamente en alguna ocasión y pacientes monorrenos.
El estudio de los factores bioquímicos de riesgo básicamente va dirigido a la búsqueda de las siguientes
alteraciones:
1) Alteraciones del pH urinario, ya sea tendencia a
la acidez o a la alcalinuria.
2) Alteraciones plasmáticas del calcio, fósforo, ácido úrico, creatinina, glucemia (la diabetes es más frecuente en litiásicos), PTH.
3) Alteraciones urinarias del calcio, magnesio, ácido
oxálico, fósforo, ácido úrico, citrato, cistina.
La alteración que más frecuentemente
aparece es la
hipercalciuria normocalcémica, que puede estar asociada o no a una hiperuricuria. Corno se ha mem!ionado anteriormente, existe un amplio grupo de litiásicos hasta ahora denominados idiopáticos, por no
hallar ninguna alteración de los parámetros anteriores. En estos casos las determinaciones
urinarias de
citrato, pirofosfatos, Gags y los estudios de cristalización in vi/ro pueden aclarar la causa de la formación de los cálculos.
Para ello existen diversos protocolO"s que se realizan
ambulatoriamente,
en todos ellos son necesarias recogidas de orina de 24 horas, en muchas ocasiones
varias veces, tarea que no es fácil para el paciente. Por
otro lado, la interpretación de los resultados puede llevar a frecuentes equívocos al dar como patológico un
parámetro cuya repetición (varias veces) nos hará ver
que es normal.
En caso de existir una insuficiencia renal la interpretación de estos resultados es una tarea difícil; la informática es un apoyo muy importante y en ocasiones imprescindible.
Debido a la alta complejidad de este tipo de determinaciones, es aconsejable, que su realización se lleve
a cabo en una Unidad de Urolitiasis.
Tratamiento
Es bien sabido que en estos últimos años el tratamiento de la litiasis urinaria ha sufrido un vuelvo espectacular. Si hasta hace ocho o diez años el único tratamiento para los cálculos no expulsables espontáneamente o complicados por una obstrucción urinaria los
constituía la cirugía, en la actualidad y gracias al desarrollo de nuevas tecnologías corno la litotricia extracorpórea por ondas de choque, la cirugía renal percutánea y la ureteroscopia, asociadas con la existencia de sistemas generadores de láser pulsátil capaz
de fragmentar cálculos sin lesionar el tejido urinario, se puede afirmar que entre el 90070-95070 de los
cálculos pueden ser resueltos sin necesidad de cirugía
A. Cante el al. -
Un paciente
con litiasis
renal
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Consulta diaria. Qué haria usted ante ... un paciente con litiasIs renal.
a cielo abierto, quedando ésta reservada para aquellos casos en los que el cálculo se asocia a una alteración anatómica (estenosis ureterales, hidronefrosis evolucionadas, cte.).
Sin embargo, no debemos olvidar que en el caso de
la litiasis urinaria el tratamiento de cálculo constituye tan sólo el tratamiento del «signo» de una enfermedad cuya causa última reside en un trastorno de
los que se han comentado anteriormente. Este aspecto es fundamental en el tratamiento y seguimiento de
un enfermo litiásico. No olvidemos que la litiasis renal recidivante es una enfermedad crónica.
Fundamentándose en los resultados obtenidos con los
estudios indicados, pueden plantearse las siguientes
pautas terapéuticas (tabla 4).
Litiasis oxalocálcica
El tratamiento se desglosa según la etiología de dicha
litiasis:
Hipercalciuria absortiva. Se recomienda el uso de quelantes intestinales del calcio como el fosfato de celulosa (resina de intercambio catiónica).
TABLA 4
Tratamiento de la urolitiasis
Medidas generales
Incrementar la ingesta hídrica, más en época calurosa
Dieta estándar de litiasis
Control riguroso de la infección urinaria
Litiasis oxalocálcica
Hipercalciuria absortiva
Fosfato de celulosa
Hipercalciuria renal
Tiazidas y dieta hiposódica
Hipercalciuria normocalcemia con hiperuricosuria
Alopurinol y tiazidas
Nor mocalciurial normooxal uria
pH urinario ~ 5,5 e hiperuricuria
Alopurinol y alcalinizantes de la orina
pH urinario ~ 6,5
Acidificar orina
Niveles de citrato bajos
No ingerir grandes cantidades de agua y estudiar
efectos de
Citrato potásico
Jarabe pirofosfatos
Jarabe magnesio
Infusiones vegetales
Litiasis infectada
Tratamiento antibiótico
Ácido acetohidroxámico (control riguroso)
Litiasis úrica
Úrico alto en
Alopurinol
Úrico alto en
Alcalinizar
Úrico alto en
Alopurinol
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Medicina
sangre
orina
la orina (citratos. bicarbonato, ... )
sangre y orina
y alcalinizar la orina
Integral,
Vol. 18, Núm. 1, Junio 1991
Hipercalciuria renal. Se recomienda
das y dieta hiposódica.
el uso de tiazi-
Hiperlnormocalcillria
con hiperllricosuria. El tratamiento se orienta hacia la asociación.del alopurinol
con el fosfato sódico de celulosa.
Hiperoxaluria. Se recomienda uso de quelantes intestinales del oxalato como la celulosa DEAE (resina de
intercambio aniónico).
Normocalciurialnormooxaluria.
En general son litiasis oxalocálcicas producidas por una deficiencia de los
inhibidores de la cristalización y/o un aumento de los
factores promotores. El tratamiento dependerá del tipo de alteración detectada.
1) pH urinario persistentemente bajo (inferior a 5,5)
y/o hiperuricuria: se recomienda la asociación de alopurinol y alcalinizantes de la orina.
2) pH urinario persistentemente alto (superior a 6,5):
se recomienda la acidificación de la orina que, en
ausencia de acidosis tubular, podrá conseguirse mediante dieta adecuada (restringir vegetales, aumentar
proteínas) y el uso suplementario de acificantes como el cloruro amónico o el cloruro de arginina. En
la alteración del pH urinario por una acidosis tubular pueden alcanzarse valores persistentemente elevados que favorezcan la nucleación heterogénea del oxalato cálcico sobre los fosfatos o incluso la formación
de cálculos de fosfocarbonato. En este tipo de alteración el tratamiento aconsejado consiste en la ingesta
por vía oral de pequeñas dosis de bicarbonato sódico
(1 ó 2 cuch./día).
3) Niveles de citrato bajos (deficiencia de la capacidad inhibidora). Se administrará: citrato potásico, jarabe de pirofosfatos, jarabe de magnesio o infusiones vegetales.
Litiasis infectada
(Fosfato amónico magnésico). El tratamiento se orienta hacia la erradicación del germen causante de la infección y éste puede ser: tratamiento antibiótico, tratamiento de la alteración urinaria, la más frecuente
hipercalciuria, con ácido acetohidroxámico (inhibidor
de la ureasa), bajo riguroso control por sus efectos
sec\mdarios.
Litiasis úrica
Pueden considerarse tres casos:
1) Una elevación de ácido úrico en sangre con ácido
úrico en orina normal. En este caso está indicado el
alopurinol (300 mg/día).
2) El ácido úrico normal en sangre y una elevación
de ácido úrico en orina. El tratamiento se fundamenta en la alcalinización urinaria para evitar la cristalización del ácido úrico. Ello puede conseguirse con
38
cualquiera de los siguientes productos: TRIS (al no
contener sodio, está indicado en hipertensos), poción
de citratos alcalinos, bicarbonato sódico y bebidas gaseosas.
3) Elevación del ácido úrico en sangre y orina. El tratamiento se orienta hacia ]a inhibición de la síntesis
del ácido úrico con alopurinol y el evitar la cristalización a través de la alcalinización urinaria.
En todos los casos hay una serie de normas generales, que pueden resumirse en: a) ingesta líquida suficiente para mantener diuresis entre 1.500-2.000 ml/24
h, b) dieta pobre en calcio, purinas y sodio, adaptada en cada caso concreto a los resultados obtenidos
41
en el estudio de los factores de riesgo bioquímico,
c) control riguroso de la infección urinaria.
Bibliografía
recomendada
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