Consideraciones (riesgo) en el paciente cardiaco sometido a cirugía
Anuncio
Consideraciones (riesgo) en el paciente cardiaco sometido a cirugía no cardiaca Luís Malpartida del Carpio Médico Asistente Anestesiología y Terapia Intensiva INCOR - ESSALUD RIESGO: ( Según la R. A. E ) “Proximidad de un daño o peligro” LEMdelC LEMdelC LEMdelC Propósito de evaluación preoperatoria Probabilidad complicaciones perioperatorias Posibilidad muerte en periodo transoperatorio RIESGO LEMdelC CLASIFICACION DE LA ASA LEMdelC CLASIFICACION DE GOLDMAN Variables tabuladas (Mayores de 40 años) - Máximo 53 puntos Mayor de 70 años Antecedentes Examen Fisico 5 Infarto previo en últimos 6 meses 10 Estenosis aortica importante 3 Galope ventricular o distensión de venas yugulares 11 ECG Ritmo diferente al sinusal o extrasístoles auriculares en el ultimo ECG previo a la cirugía 7 Mas de 5 extrasístoles venticulares x min demostradas en cualquier momento antes de la cirugía 7 PO2 < 60 mmHg-PCO2 > 50 mmHg-Bic. < 20 mmHg Estado General K < 3 mEq/l-Creatinina > 3 mg %-GOT anormal Signos de enfermedad hepática crónica-Paciente en cama por causa no cardiaca 3 Operacion Cirugía intratorácica o intraabdominal 3 Cirugía de Urgencia 4 Total Puntaje -------------------------------------------------Æ CLASIFICACION DE DETSKY LEMdelC TABLA DE CAPACIDAD FUNCIONAL NEW YORK HEART ASSOCIATION CANADIAN CARDIOVASCULAR SOCIETY Clase 1 Asintomático con actividad física normal Clase I Las actividades de rutina no causan angina de pecho Clase 2 Síntomas con actividad normal; poca limitación de actividades Clase II Poca limitación con actividades de rutina Clase 3 Síntomas con algunas actividades de rutina; limitación de actividades Clase III Marcada limitación de las actividades de rutina Clase 4 Síntomas con cualquier actividad; incluso en reposo Clase IV Incapacidad para desarrollar cualquier actividad sin presentar molestia LEMdelC ASA, Goldman, Detsky han demostrado poca sensibilidad para identificar a pacientes de alto riesgo … ASA Æ subjetiva y general Goldman Æ no considera insuficiencia cardiaca ni angina Detsky Æ requiere gran apoyo logístico Fong R, Elguero E, Azuara A. Hospital López Mateos, México LEMdelC Clasificación de Eagle Parámetros completamente objetivos y fáciles de recordar Toma en cuenta angina, insuficiencia cardiaca y diabetes mellitus Se aplica en hospitales generales y a muy bajo costo Fong R, Elguero E, Azuara A. Hospital López Mateos, México LEMdelC CLASIFICACION DE EAGLE Cero parámetros = riesgo bajo, 1 – 2 parámetros = riesgo moderado, > 2 parámetros = riesgo alto LEMdelC LEMdelC LEMdelC ACC/AHA Guideline Marco para establecer riesgo cardiaco en cirugía no cardiaca en variedad de pacientes y situaciones quirúrgicas Uso racional de pruebas preoperatorias Niveles de riesgo atribuibles a: * marcadores clínicos * capacidad funcional * tipo de cirugía LEMdelC MARCADORES CLÍNICOS DE RIESGO CARDIACO RIESGO MAYOR RIESGO INTERMEDIO RIESGO MENOR LEMdelC MARCADORES CLINICOS MAYORES: enf. coronaria inestable, falla cardiaca descompensada, arritmias con síntomas o enf. valvular severa Æ postergación o cancelación de la cirugía Æ evaluación por cardiología LEMdelC Capacidad funcional (CF) Capacidad de realizar actividades diarias Niveles de equivalente metabólico (MET) 1 MET = 3.5 ml/Kg/min de O2 LEMdelC EVALUACION DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL - ESCALA DE ACTIVIDAD ESPECIFICA CLASE ACTIVIDAD METS I Más de 7 II 5a7 III 2a4 IV Menos de 2 Transportar aproximadamente 10 kg. 8 escalones Transportar objetos de aproximadamente 36 kg. Trabajo al aire libre (escarbar tierra) Basquetball, caminar, trotar a aproximadamente 7 km/h Caminar a 6 Km/h en llano Coito sin interrupción Trabajar al aire libre (cortar pasto) Patinar, bailar Ducharse, vestirse, tender la cama Caminar a aproximadamente 4 km/h Trabajo al aire libre (limpiar ventanas) Golf, boliche Imposibilidad de realizar tareas descritas LEMdelC Capacidad funcional (CF) Excelente > 10 MET Buena 7 a 10 MET Moderada 5 a 7 MET Disminuida 2 a 4 MET Pobre < 2 MET LEMdelC CAPACIDAD FUNCIONAL IV (POBRE) Æ postergación o cancelación de la cirugía Æ evaluación por cardiología LEMdelC ESTRATIFICACION DE ACUERDO A PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS NO CARDIACOS LEMdelC LEMdelC LEMdelC LEMdelC Evaluación cardiovascular no invasiva (ECO, PEG) Æ pacientes con dos de los siguientes factores: 1. Marcador clínico intermedio Æ angina (Canadian Class I-II) , IM previo, falla cardiaca compensada, diabetes 2. Capacidad funcional disminuida Æ 2 a 4 MET 3. Procedimiento quirúrgico de alto riesgo (operaciones mayores de emergencia, reparación aórtica o cirugía vascular periférica, operación prolongada con gran pérdida sanguínea o gran movimiento de fluidos) LEMdelC Situaciones cardiovasculares preoperatorias específicas HTA Æ PS ≥ 180 mmHg y PD ≥ 110 mmHg deben ser controladas antes de cirugía Enfermedad valvular Æ estenosis sintomáticas y regurgitaciones con baja FE deben tratarse primero Arritmias Æ iniciar terapia cuando son sintomáticas Marcapaso Æ evaluación del dispositivo antes de cirugía LEMdelC “La admisión en el mismo día, que ha llegado a ser un standard para la mayoría de intervenciones quirúrgicas en razón a la disminución de costos, puede llevarnos a una evaluación preoperatoria abreviada y podría resultar en mayor morbilidad y más altos costos en pacientes de alto riesgo” ACC/AHA Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Non Cardiac Surgery LEMdelC LEMdelC MUCHAS GRACIAS LEMdelC
