Síndrome febril en el viajero 2012

Síndrome febril en el viajero
Autores: Dra. María Peñaranda, Dra. Ana Mena
El síndrome febril en el viajero aparece en las dos primeras semanas, aunque en el 10%
se presenta a los 6 meses de la vuelta.
La fiebre suele afectar al 11-20% de viajeros al trópico, y la malaria supone entre el 1020 % de las fiebres tras regreso del trópico.
Etiología
La fiebre tras viaje es más frecuente en viajes a Africa subsahariana (la causa más
frecuente es malaria) y en sudeste asiático (la causa más frecuente es dengue)
Virus
Virus respiratorios
Mononucleosis
Dengue
Hepatitis víricas
Arbovirus (fiebre
Valle del Rift, fiebre
del Congo, West
Nile)
Bacterias
Hongos
Parásitos
Enteropatógenos
Histoplasmosis y
Malaria,
Esquistosomiasis
(E.coli, salmonella, otras micosis
regionales
Amebiasis
shigella),
Neumonías
Helmintos
Infecciones
intestinales,
Leishmaniasis
cutáneas
Toxoplasmosis
Infecciones
urinarias
TBC
Brucella Meningitis
Rickettsias
Lyme,
Leptospirosis
En zonas donde sea endémica toda fiebre es malaria mientras no se demuestre lo
contrario.
Factores de riesgo
El riesgo de contraer una enfermedad febril durante el viaje depende de:
• Área donde se viaja.
• Época del año.
• duración del viaje.
• Actividades realizadas.
• Alimentación.
• Grado de protección (vacunas, quimioprofilaxis, repelentes…).
Riesgos específicos
Contacto con agua dulce
(baños, rafting…).
Contacto con animales domésticos o de
granja.
Contactos sexuales o fluidos corporales.
Contacto con agujas, jeringas
(dentista, tatuajes, acupuntura…).
Contacto con sangre u otros fluidos
corporales en zona de riesgo.
Consumo de aguda no tratada.
Enfermedades asociadas
Leptospirosis, esquistosomiasis,
Melioidosis.
Brucelosis, Leptospirosis, psitacosis,
brucella, fiebre Q, tularemia, rabia.
VIH, VHB, VHC.
VIH, VHB, VHC.
Ebola, marburg.
Amebas, cólera, VHA, VHE, fiebre tifoidea,
shigella, giardia, cryptosporidium,
ciclospora.
Brucelosis, shigella, fiebre tifoidea.
Consumo de productos lácteos locales o
derivados.
Visita a cuevas, visitas a zonas de riesgo. Histoplasmosis, rabia.
Visita parques en zona de riesgo.
Tripanosomiasis africana, rickettsiosis,
borreliosis.
Dormir sin protección en casas / cabañas Tripanosomiasis americana (Enf. de
en zonas de riesgo.
Chagas).
Consumo de cangrejos crudos.
Paragonimiasis.
Contacto con tierra, fango.
Estrongiloidiasis, anquilostomiasis,
meliodosis, larva migrans cutánea, miasis.
Contacto con enfermos febriles.
Gripe, meningitis, TBC.
Consumo de alimentos crudos o poco
Ascariasis, trichiurasis, gnatostoma,
cocidos (ensaladas, pescado, carne,
fasciola, gastroenteritis, VHA.
marisco…).
Picadura de mosquito.
Paludismo, filariasis, dengue.
Picadura de moscas.
Leihsmaniasis, miasis, oncocercosis,
tripanosomiasis africana.
Picadura de piojo / garrapata.
Borreliosis, tifus, rickettsiosis.
Evaluación clínica
Epidemiología:
•
•
•
•
•
•
Antecedentes: alergias, inmunosupresión.
Lugar de viaje: país, zona del país, zona rural/urbana, altitud.
Fecha de viaje (época del año) y duración del mismo.
Actividad desarrollada, alojamiento, comidas y contactos sexuales (Anexo 1).
Vacunaciones realizadas: VHA VHB, fiebre amarilla, meningitis, fiebre tifoidea y
cólera.
Profilaxis antipalúdica: fármacos (tipo y dosis), repelentes, mosquiteras…
Historia clínica:
•
•
•
Fiebre: tiempo de inicio y su relación con el viaje (Ver ANEXO 2):
Fármacos: antibióticos, antitérmicos.
Síntomas asociados y tiempo de inicio (ver ANEXO 3)
Exploración física
•
•
•
Constantes vitales: TA, temperatura, frecuencia cardiaca y respiratoria
Sistemática por aparatos: inspección cutánea y de mucosas, cardio-respiratoria,
abdominal, neurológica,
Búsqueda de signos de gravedad:
o Alteración de conciencia y/o focalidad neurológica
o Hipotensión e inestabilidad hemodinámica
o Distres respiratorio
o Hemorragias
o Insuficiencia renal o insuficiencia hepática
Pruebas complementarias iniciales
Primer nivel
• Gota gruesa si ha estado en zona de paludismo (si es posible test
rápido de Ag malaria y PCR plasmodium): Malaria es la causa más
frecuente de fiebre a la vuelta de un viaje a zona tropical, de modo que
ésa es la etiología que debe descartarse en primer lugar. Informar al
microbiólogo de clínica y lugar de procedencia.
• Hemograma y coagulación
• Bioquímica: glucemia, ionograma, pruebas de función hepática y renal
• Hemocultivos
• Sedimento de orina
• Rx tórax
Segundo nivel:
si las anteriores son negativas
• Repetición de gota gruesa a las 12h (3 determinaciones). Mejor en pico
febril.
• Coprocultivos y parásitos en heces
• Urocultivo según sedimento
• Otras según signos, síntomas y epidemiología:
• Serologías específicas (VIH, VHB, VHC, rickettsias, VEB, CMV,
Dengue, Chikungunya, Leptospira, Brucella) según la sospecha clínica.
Útiles para ver la posterior conversión en control a las 2-4 semanas
Tercer nivel
•
•
•
•
•
•
•
ECO abdominal
Frotis faríngeo para virus
Ag neumococo o legionella en orina, cultivos de esputo…
Mantoux
Mielograma…
Punción adenopatías
Punción lumbar
ANEXO 1. RELACIÓN DE ENFERMEDADES SEGÚN RIESGOS ESPECÍFICOS
ANEXO 2. RELACIÓN DE ENFERMEDADES SEGÚN PERÍODO DE INCUBACIÓN
MENOS DE 21 DÍAS
MÁS DE 21DÍAS
Paludismo
Paludismo
Dengue (flavivirus)
Salmonella typhi y S. paratyphi
Arbovirus (virus de las fiebres hemorrágicas):
Rabia
Gastroenteritis
Amebiasis
Leptospirosis
Leishmaniasis
Fiebre tifoidea
Fiebre tifoidea
Rickettsiosis, Coxiella, Lyme
Tripanosomiasis
Schistosomiasis aguda (Katayama)
Schistosomiasis crónica (hematuria, diarreas)
VHA, VHC, VHE, Primoinfección VIH
VHA, VHB, VIH, Sd Mononucleósido (VEB,
CMV)
Brucella
Brucella
Micosis endémica (Histoplasma)
Micosis endémica (Histoplasm
Tularemia
Tuberculosis
Trichinosis
Filarias (en viajeros de largas estancias)
Meningitis
Melioidosis,
Picadura de artrópodos
Larva migrans visceral
Lues
ANEXO 3. RELACIÓN DE ENFERMEDADES SEGÚN SÍNTOMAS Y SIGNOS
SÍNTOMAS Y SIGNOS
Ictericia
Erupción máculo-papular
Dolor de garganta
Tos o disnea
ENFERMEDAD INFECCIOSA
Malaria
Fiebre amarilla
Hepatitis vírica
Leptospirosis
Borreliosis
Tifus exantemático
Dengue (macular confluente)
Fiebre tifoidea
Ricketsiosis
Lyme
Sarampión
Síndrome mononucleósico (incluido
primoinfección VIH)
Difteria
Fiebre de Lassa, Marburg
VEB, CMV
Filariasis por W. bancrofti
Ascaris, Strongiloides, Anquilostoma
Paragonimiasis
Neumonía atípica (C. burnetii,
Mycoplasma…)
Histoplasmosis
Melioidosis
Picaduras artrópodos
Leishmaniasis cutánea
Ulceras
Dolor abdominal
Diarrea
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Linfadenopatía generalizada
Alteraciones neurológicas
tTularemia
ETS (lues, linfogranuloma venéreo,
granuloma inguinal
Fiebre tifoidea
Absceso hepático amebiano
Gastroenteritis
Disentería amebiana/bacilar
Hepatitis
Leishmaniasis
Esquistomiasis gastrointestinal
Absceso hepático amebiano / bacteriano
Fasciola hepática
Brucelosis
Paludismo
Tripanosomiasis
Esquistomiasis hepatoesplénica
Leishmaniasis
Mononucleosis
Brucelosis
Sd. Mononucleósico
Infecciones víricas
Toxoplasmosis
Rickettsiosis
Leptospirosis
Brucelosis
Tripanosomiasis
Leishmaniasis
Tularemia, Bartonella
Malaria cerebral
Meningitis
Encefalitis
Leptospirosis
Fiebre tifoidea
Tripanosomiasis africana
La presencia de fiebre, trombopenia e ictericia o hiperbilirrubinemia tiene alto poder
predictivo de malaria.
Leucopenia aparece en fiebre tifoidea, brucelosis, rickettsias , malaria y dengue
Linfocitois sugiere viriasis
Eosinofilia sugiere helmintiasis
ALGORITMO DIAGNÓSTICO EN SÍNDROME FEBRIL DEL VIAJERO
FIEBRE
Zona de riesgo
Síntomas
asociados
Periodo
incubación
Descartar malaria si es de zona de riesgo
(3 gotas gruesas separadas 12h si es necesario)
Focalidad
(infección respiratoria, urinaria, diarrea
del viajero, meningitis):
Tratamiento específico
Diagnóstico:
Tratamiento específico
Diagnóstico:
Tratamiento específico
Diagnóstico:
Tratamiento específico
No focalidad
-Hemograma y bioquímica con función hepática
-Sedimento
-Rx tórax
-Hemocultivos
-Urocultivo
No diagnóstico
Coprocultivos
Parasitos en heces
Serologías: VIH VHB VHC, rickettsias, VEB,
Dengue, Chikungunya, Leptospira, Brucilla…
No diagnóstico
ECO abdominal
Frotis faríngeo para virus
Ag neumococo o legionella en orina, cultivos de
esputo, Mantoux
Mielograma
Punción adenopatías
Punción lumbar
NO diagnóstico
Estudio de Fiebre de Origen Desconocido
APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA DE LAS ENFERMEDADES MÁS FRECUENTES
Amebiasis intestinal
Amebiasis extraintestinal
Borrelia burgdorferi
(Lyme)
Borrelia recurrentis
(Fiebre recurrente)
Brucelosis
Dengue
Enfermedad de
transmisión sexual
Esquistosomiasis
Estrongiloidiasis
Fiebre tifoidea /
paratifoidea
Fiebre amarilla
Fiebre Q
Filariasis
Hepatitis vírica
Histoplasmosis
Leishmaniasis cutánea
- Estudio de parásitos en heces
- Eco/TAC
- Serología Entamoeba histolytica
- Serología Borrelia burgdorferi (dudosa interpretación)
- Serología en centro de referencia
- Serología: Rosa de Bengala y Ac totales a Brucella
- Hemocultivos
- Serología en centro de referencia
- Serología luética, VHB, VHC, VIH-1/2 (Ac y Ag-P24)
- Estudio de parásitos en heces y orina (no en Sd
Katayama: negativos), 12 h tras ejercicio
- Serología en centro de referencia
- Estudio de Strongyloides en heces y otros líquidos
biológicos o secreciones (jugo duodenal o biopsia
intestinal)
- Serología en centro de referencia
- Hemocultivos durante la primera semana, cultivos de las placas
si hay roseola
- Coprocultivo y urocultivo después de la primera semana
- Serología centro de referencia
- Serología Coxiella burnetii
♦ Examen parasitológico en sangre (Wuchereria entre las
20-24h, Loa Loa entre las 10-14h)
♦ En Onchocerca volvulus:
- Estudio parasitológico en biopsia superficial de la piel
- Lámpara de hendidura para observación de
microfilarias en córnea, cámara anterior o humor vítreo
- Serologías VHA, VHB, VHC, VHD, CMV, VEB
- Cultivo de hongos en esputo
- Serología Histoplasma
- PAAf adenopatías
- Toma de material del borde de la lesión para examen
microscópico y PCR de Leishmania
Leishmaniasis visceral
Leptospirosis
- Examen microscópico y PCR de Leishmania en MO
- Serología Leishmania
-PCR en sangre de Leishmania
- Serología Leptospira en centro de referencia
Melioidosis
- Cultivos bacterianos de esputo u otros
Mononucleosis infecciosa - Serología: Paul Bunell; Ac heterófilos
Paludismo
• - Gota gruesa o Ag plasmodium en sangre (mejor si es en
pico febril) se pueden repetir 3 muestras (cada 12h)
- PCR plasmodium en sangre
Rickettsiosis
- Serología R. conorii
- Serología en centro de referencia
TBC
- PPD
- Cultivo para Mycobacterias de esputo y cualquier otra
focalidad
Tripanosomiasis africana • - Serología en centro de referencia
(enfermedad del sueño) • - Estudio parasitológico en LCR o tambien en sangre o
PAAFganglionar
Tripanosomiasis
- Serología (confimar con segunda serología en centro de
americana (enfermedad referencia)
de Chagas)
- Estudio parasitológico en sangre (PCR, en infección aguda
microhematocrito)
APROXIMACIÓN TERAPÉUTICA DE LAS ENFERMEDADES MÁS FRECUENTES
Malaria por Plasmodium falciparum con criterios de gravedad (malaria cerebral,
distres respiratorio, edema pulmonar, insuficiencia renal moderada-grave,
parasitemia >5%)
- Quinina IV: dosis de carga 20 mg/Kg, seguido de 10mg/Kg cada 8 horas, 7días (junto
con glucosado y monitorización ECG) + Doxiciclina IV 100 mg/12h, 7días
- En embarazadas: Quinina IV: dosis de carga 20 mg/Kg, seguido de 10mg/Kg cada 8
horas, 7días (junto con glucosado y monitorización ECG) + Clindamicina IV 600
mg/6h, 7días
- En niños: Quinina IV: dosis de carga 20 mg/Kg, seguido de 10mg/Kg cada 8 horas,
7días (junto con glucosado y monitorización ECG) + Clindamicina IV 20-40mg/Kg dia
(3-4 dosis), 7días
*valorar exanguinotransfusión si malaria grave con parasitemia > 5%
*Pasar a tratamiento oral cuando sea posible
Malaria por Plasmodium falciparum sin criterios de gravedad
- Sulfato de quinina 850 mg/8horas + Doxiciclina 100 mg/12horas, 7 días VO
- En embarazadas: Sulfato de quinina 850mg/8h +clindamicina 300 mg/6h VO
- En niños: quinina 25 mg/Kg dia (3 dosis) + clindamicina 20mg/Kg dia en 3-4 dosis VO
- Alternativa: Malarone (250/100): 4 comprimidos diarios, 3 días VO. En niños según
peso (<5Kg: contraindicado, 5-8Kg: 2c pediatricos (62.5/25) cada24h, 3dias; 9-10 Kg:
3c pediátricos/24h, 3 días; 11-20 kg: 1c adulto/24h, 3 días; 21-30 kg 2c adulto/24h,
3días; 31-40 kg: 3c adulto/24h, 3 días, >40 kg como adultos)
Malaria por Plasmodium vivax resistente a cloroquina (Indonesia, Papua nueva
guinea)
- Sulfato de quinina 850 mg/8horas + Doxiciclina 100 mg/12horas, 7 días VO
- En embarazadas: Sulfato de quinina 850mg/8h +clindamicina 300 mg/6h VO
- En niños: quinina 25 mg/Kg dia (3 dosis) + clindamicina 20mg/Kg dia en 3-4 dosis VO
- Alternativa: Malarone (250/100): 4 comprimidos diarios, 3 días VO
Malaria por Plasmodium vivax sensible a cloroquina, Plasmodium ovale y
Plasmodium malariae:
- Cloroquina 10 mg/kg, seguido de 5 mg/Kg a las 8h, 24h y 48h, generalmente
Resochin® 250 mg (150 mg cloroquina base): 4 comprimidos, seguidos de 2
comprimidos a las 8horas, 24 horas y 48 horas (4:2:2:2) VO
* En Plasmodium vivax y Plasmodium ovale asociar (tras comprobar que no existe
deficit de 6 fosfato deshidrogenasa): primaquina 15 mg diarios (2c), durante 14 días
VO (procedentes de Asia o Brasil 30 mg diarios)
Ingreso: los pacientes con malaria requieren ingreso al menos12-24h, hasta
comprobar tolerancia y seguridad del tratamiento
- malaria grave: ingreso en UCI
- malaria no grave sin afectación hepática o renal sin anemia ni trombopenia: ingreso
en UCE
- malaria no grave con afectación de la bioquímica hepática o renal o con anemia o
trombopenia: ingreso en MIF
Al alta remitir a CCEE de Infecciosas-Tropicales (INF02SE) con analítica y gota gruesa
control