Formulario para Ordenar Medicamentos Aetna Rx Home Delivery®

Formulario para Ordenar Medicamentos
Aetna Rx Home Delivery®
Envíe este formulario a:
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AETNA RX HOME DELIVERY
PO BOX 417019
KANSAS CITY MO 64179-7019
N.o de ID del miembro (si no se muestra o si es diferente al de arriba)
Nombre del patrocinador del plan de recetas o nombre de la compañía
Instrucciones:
Use tinta azul o negra y escriba en letras mayúsculas.
mayúsculas. Llene ambos lados de este formulario.
Recetas Nuevas: Envíe sus recetas con este formulario.
Número de recetas nuevas:
Reposiciones: Ordene por Internet, por teléfono, o escriba los números abajo. Número de reposiciones:
Para recibir su pedido más pronto: Ordene las reposiciones o nuevas recetas en my.aetna.com.
O, llame sin cargo a 1-844-241-0208, TDD/TTY: 711.
A
Dirección de envío. Para enviar a una dirección diferente de la indicada anteriormente, escriba aquí los cambios.
Apellido
Primer nombre
Dirección
N.o de apto.
Ciudad
Estado
-
N.o telefónico/Día:
B
-
Inicial Sufijo (JR, SR)
Use dirección de envío
solamente para este pedido.
Código postal
N.o telefónico/Noche:
-
-
Reposiciones: Para ordenar sus reposiciones, escriba los números de las recetas abajo.
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
Aetna desea proveerle medicamentos de alta calidad al mejor precio posible. Para lograrlo, sustituiremos
medicamentos de marca por equivalentes genéricos cuando sea posible. Si no desea que sustituyamos su
medicamento por uno genérico, denos instrucciones específicas, más los nombres de los medicamentos, en la
sección de “Instrucciones especiales” de este formulario.
Todas las reclamaciones por recetas enviadas a Aetna Rx Home Delivery usando este formulario se presentarán
a su plan de beneficios para el pago. Si no desea presentarse a su plan, no use este formulario. Puede llamar a
atención al cliente para hacer arreglos alternativos para la sumisión de su pedido y pago.
Podemos enviar todas estas recetas en el mismo paquete a menos que se indique de otra manera.
Al presentar este formulario usted verifica que la información es correcta, que las recetas adjuntas son
para el uso de los participantes elegibles y autoriza la divulgación de toda la información al patrocinador,
administrador o subscriptor del plan. Toda comunicación sobre esta cuenta será dirigida al miembro
(empleado/jubilado). Si un cónyuge u otro dependiente elegible desea dirigir sus comunicaciones a una
dirección o número de teléfono distintos, pueden completar el formulario de Solicitud de Comunicación
Confidencial provista en el Aviso de Privacidad, o en nuestro sitio de Internet, de estar disponible.
C
Cuéntenos sobre las personas que piden recetas. Si son más de dos, por favor complete otro formulario.
Primera persona con una reposición o receta nueva.
Apellido
Formularios/etiquetas en español
Premer nombre
I
Sufijo
A P O D O
Género:
M
F
Fecha de nacimiento:
MM-DD-AAAA
Fecha en que la receta fué escrita:
Dirección de e-mail:
Apellido del médico
Primer nombre del médico
N.o telefónico del médico
Cuéntenos sobre nueva información de salud para la 1ª persona si nunca la proporcionó o si cambió
Alergias: Ninguna Aspirina
Cefalosporina
Codeína
Eritromicina
Cacahuates Penicilina
Sulfonamidas/Sulfa
Otra:
Afecciónes médicas:
Hipertensión
Otra:
Artritis
Asma
Colesterol alto
Diabetes
Reflujo gástrico
Migrañas
Osteoporosis
Segunda persona con una reposición o receta nueva.
Apellido
A P O D O
Género:
M
F
Glaucoma
Afección cardíaca
Trastornos de la próstata Tiroides
Formularios/etiquetas en español
Premer nombre
I
Sufijo
Fecha de nacimiento:
MM-DD-AAAA
Fecha en que la receta fué escrita:
Dirección de e-mail:
Apellido del médico
N.o telefónico del médico
Primer nombre del médico
Cuéntenos sobre nueva información de salud para la 2ª persona si nunca la proporcionó o si cambió
Alergias: Ninguna Aspirina
Cacahuates Penicilina
Cefalosporina
Codeína
Eritromicina
Sulfonamidas/Sulfa
Otra:
Afecciónes médicas:
Hipertensión
Otra:
Artritis
Asma
Colesterol alto
Diabetes
Reflujo gástrico
Migrañas
Osteoporosis
Glaucoma
Afección cardíaca
Tiroides
Trastornos de la próstata
D
Instrucciones especiales:
E
¿Cómo querría pagar por este pedido? (Si su copago es $0, usted no necesita proveer la información de pago.)
Cheque electrónico. Pague de su cuenta bancaria. (Primero debe registrarse en línea o llamar a Servicio al Cliente.)
Tarjeta de crédito o de débito. (VISA®, MasterCard®, Discover®, o American Express®, incluyendo tarjetas de débito de FSA/HRA/HSA)
Use su tarjeta en récord.
Use una tarjeta nueva o actualice la fecha de vencimiento de su tarjeta.
49-MOFSPWEB0316AETNACB
Cheque o giro postal. Cantidad: $
Firma del dueño de la tarjeta de crédito / Fecha
.
La entrega regular es gratis y tomará hasta 5
• Haga su cheque o giro postal a nombre de Aetna Rx Home Delivery. días después de que su pedido sea procesado.
• EscribasunúmerodeIDdemiembroensuchequeo
Si desea la entrega más rápida, escoja:
giro postal.
Entrega rápida sólo
2o día laboral ($17)
puede ser enviada a la
• Sisuchequeesdevuelto,lecargaremoshasta$40.
dirección de un
El próximo día laboral ($23) domicilio, no a
un apt. de correo.
Pago para saldo adeudado y pedidos futuros:
de trámite luego de recibir el formulario:
Si escogió cheque electrónico o una tarjeta de crédito o débito, Tiempo
• Reposiciones: 1-2 días
también utilizaremos ese método para pagar por cualquier
• Recetas nuevas/renovados: Dentro de 5 días a menos
que se necesite información adicional de su médico
saldo adeudado y para pedidos futuros.
(Los costos pueden cambiar)
Llene el óvalo si NO DESEA utilizar este método
de pago para los pedidos futuros.
Autorizo a Aetna Rx Home Delivery a cobrarse de mi tarjeta de crédito para cualquier
costos o gastos de envío especiales en efecto cuando mi pedido está lleno.
CB-18 SP (PDF/UA)
Vence:
MMAA
Aetna complies with applicable Federal civil rights laws and does not discriminate, exclude or treat
people differently based on their race, color, national origin, sex, age, or disability.
Aetna provides free aids/services to people with disabilities and to people who need language
assistance.
If you need a qualified interpreter, written information in other formats, translation or other services,
call the number on your ID card.
If you believe we have failed to provide these services or otherwise discriminated based on a
protected class noted above, you can also file a grievance with Civil Rights Coordinator by
contacting:
Civil Rights Coordinator,
P.O. Box 14462, Lexington, KY 40512 (CA HMO customers: PO Box 24030 Fresno, CA 93779), 1-800-648-7817, TTY: 711, Fax: 859-425-3379 (CA HMO customers: 860-262-7705), [email protected]. You can also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human Services,
Office for Civil Rights Complaint Portal, available at https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, or
at: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW., Room 509F,
HHH Building, Washington, DC 20201, or at 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD).
Aetna is the brand name used for products and services provided by one or more of the Aetna group
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