Cancelación del Seguro de Gastos Médicos Mayores

Cancelación del Seguro de Gastos Médicos Mayores
Según el Reglamento General de Alumnos en el Art.5: “Todos los alumnos están obligados por su seguridad física y socioeconómica
familiar a estar protegidos con un Seguro de Gastos Médicos Mayores. Los alumnos podrán contratar el seguro de gastos médicos
que ofrece el ITESM, o contratar uno equivalente con alguna otra institución”.
Yo (Tutor) ____________________________________________ estoy consciente de lo que implica la cancelación del Seguro de Gastos
Médicos Mayores y la solicito deslindando al ITESM de toda responsabilidad si sufriera un accidente o enfermedad durante mi período
académico dentro o fuera de las instalaciones del Sistema Tecnológico, aun siendo actividades organizadas por el ITESM.
Así mismo, acepto cubrir todos los gastos que se incurran por motivo de hospitalización, traslado y cualquier otro gasto que se origine
para la atención médica del alumno, esto en caso de que el accidente o enfermedad ocurra en las instalaciones del Sistema
Tecnológico.
Datos del Alumno:
MATRÍCULA
NOMBRE
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
Datos de Contacto:
TELÉFONO LOCAL
TELÉFONO FORÁNEO
EMPRESA DONDE LABORA EL TITULAR
TELEFONO DE EMPRESA
CORREO ELECTRÓNICO
Actualmente cuento con un Seguro de Gastos Médicos Mayores en la siguiente Compañía Aseguradora:

NACIONAL PROVINCIAL

MONTERREY-NEW YORK LIFE

INBURSA

METLIFE

BANORTE GENERALLI

ATLAS

AXXA

ING
Número de Póliza:

PEMEX
(ANEXAR
CARTA
DE
EMPRESA)

OTRO:______________________
NO SE ACEPTA IMSS E ISSSTE
Con Fecha de Vencimiento el:
DIA
MES
AÑO
Para lo que anexo copia de la póliza vigente donde se especifica la vigencia y nombre del alumno.
*** En caso de que la fecha de vencimiento sea anterior a JULIO 2016 me comprometo a entregar copia de la póliza actualizada a más tardar 20 días después a su
vencimiento. En caso contrario me obligo a cubrir el costo vigente de este seguro.
Hago constar que he revisado detenidamente este documento y comprendo y acepto todo el riesgo y responsabilidad que implica
cancelar mi Seguro de Gastos Médicos Mayores, tanto con relación al Instituto y su reglamentación interna como en relación con
autoridades y terceros.
Así mismo me doy por enterado de que esta cancelación solo será valida para el periodo académico ENERO-JULIO 2016.
NOMBRE Y FIRMA DE CONFORMIDAD DEL TUTOR
Sede Matamoros
SEGURO DE GASTOS MEDICOS MAYORES
PARA ALUMNOS
Carretera Matamoros-Reynosa Km. 6.7, Ejido las Rusias
87560 Matamoros, Tamp. México
Tel (+52) 868 810-9000