El mecanismo de la malabsorcio´n parece residir en que la

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Cartas al Editor / Med Clin (Barc). 2010;135(6):286–290
El mecanismo de la malabsorción parece residir en que la
metformina interfiere en el manejo del calcio intracelular e
interrumpe la absorción dependiente del calcio de la cobalamina en el ı́leon5.
La supresión de la metformina o la adecuada complementación
con vitamina B12 normaliza sus niveles en unas semanas8.
Aparte de la trascendencia del déficit vitamı́nico en sı́, con sus
problemas hematológicos o neurológicos bien conocidos, la
hiperhomocisteinemia acompañante está relacionada con la
trombogénesis arterial y venosa, y parece implicar un mayor
riesgo de episodios trombóticos9 Por esto, resultarı́a conveniente
comprobar periódicamente —según algunos autores, anualmente— los niveles de cobalamina en los pacientes en tratamiento con
metformina, muy especialmente si se trata de personas mayores o
con dosis altas del fármaco por tiempo prolongado.
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Silvia Franco Hidalgo a,, José Marı́a Prieto de Paula a y
Inés Salado Valdivieso b
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Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (S.F. Hidalgo).
Servicio de Medicina Interna, Complejo Hospitalario de Palencia,
Palencia, España
b
Centro Regional de Farmacovigilancia, Instituto de Farmacoepidemiologı́a, Universidad de Valladolid, Valladolid, España
doi:10.1016/j.medcli.2009.04.055
Déficit de vitamina B12 secundario a la toma de metformina
Vitamin B12 deficiency secondary to metformin therapy
Sr. Editor:
Recientemente, la metformina ha adquirido el papel de
medicamento de primera elección en diabéticos tipo 2 de reciente
diagnóstico1,2.
Desde su comercialización se ha ido teniendo un conocimiento
más completo de su actuación y beneficios, ası́ como de sus
principales efectos secundarios. Hoy en dı́a es conocido que la
metformina puede producir molestias gastrointestinales y que si
existe un nivel de aclaramiento de creatinina inferior a 60 ml/min,
no debe prescribirse por el riesgo de acidosis láctica.
Un aspecto menos conocido de este gran principio activo es
que interfiere en la absorción de la vitamina B12. El mecanismo
por el que se produce este hecho todavı́a no está del todo
establecido, si bien existen diversas teorı́as: alteración en la
motilidad intestinal, sobrecrecimiento bacteriano y una posible
acción bloqueante de la metformina entre el factor intrı́nseco y la
cianocobalamina3–5. En los últimos años se postula que dado que
para que se absorba este complejo por los receptores de las células
del ı́leon es preciso un canal dependiente del calcio, éste debe ser
el lugar fı́sico sobre el que se produce el bloqueo5.
Algunos estudios6 establecen que la metformina puede llegar a
producir hasta un 6% de los déficits de vitamina B12 y que, junto
con los antisecretores gástricos, supone la principal causa de
déficit de esta vitamina por causa farmacológica. Se estima que
entre el 10 y el 30% de los pacientes que toman metformina
presentan un déficit de vitamina B12 que aparecerı́a, a pesar de
una ingesta adecuada de vitamina por la dieta, a los 10–15 años3,7.
Pero esto no es todo, además parece que la reducción de
vitamina B12 producirı́a una elevación en los niveles de homo-
cisteı́na, molécula de actualidad por su papel en la aparición de
episodios cardiovasculares y en la génesis de la ateromatosis que
aparece en los diabéticos tipo 26,7.
Por otro lado, además, muchos pacientes diabéticos toman un
inhibidor de la bomba de protones (IBP) que, tal y como figura en
las fichas técnicas8 y en diversos estudios de cohortes9, puede
reducir la absorción oral de vitamina B12 (cobalaminas).
Dada la importancia de prevenir, y la posibilidad de tratar, los
sı́ntomas asociados al déficit de vitamina B12, se decidió realizar
un análisis descriptivo y retrospectivo de los pacientes diabéticos
de 2 cupos de 2 centros de salud en los 2 años previos al estudio
en tratamiento con metformina.
Las variables analizadas fueron sexo, edad, fecha de inicio de la
prescripción, tratamiento concomitante con IBP, existencia en el
historial de analı́ticas con determinación de vitamina B12 en el
perı́odo de estudio y la presencia de sı́ntomas asociados al déficit.
Se utilizó el programa OMI-AP 6.2 en su versión de historia
clı́nica y estadı́stica.
Se hallaron 161 pacientes diabéticos tipo 2, de los cuales 76
tomaban metformina (el 47,20% del total de los pacientes
diabéticos), de éstos, el 55,2% eran varones. La edad media era
de 65 años. En 31 casos existı́a tratamiento concomitante con IBP
(40,7%). A 64 (84,2%) de los pacientes estudiados se les habı́a
solicitado analı́tica, pero sólo en 26 (40,6%) de ellas se incluı́a la
determinación de los niveles de vitamina B12.
De los 5 pacientes que presentaban un déficit de vitamina B12,
2 sólo estaban en tratamiento con metformina y estaban
asintomáticos, y 3 tomaban metformina y un IBP, todos con
sintomatologı́a neurológica asociada.
Este estudio muestra que casi el 50% de los pacientes diabéticos
que toma metformina además toma un IBP, por lo que el riesgo de
déficit de absorción de vitamina B12 aumentarı́a notablemente.
Aunque la metformina interfiere en la absorción de la vitamina
B12, se comprobó que la petición de sus niveles por parte de los
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profesionales sanitarios es baja. Si a esto se le añade que la
población es de edad avanzada, con una absorción fisiológica
reducida y, además, en algunos casos existe toma concomitante
de un IBP, se deberı́a insistir en la realización de analı́ticas con
solicitud de vitamina B12.
En los casos con toma de metformina e IBP y déficit de
vitamina B12 ha habido siempre afectación neurológica como
consecuencia. Algunos estudios demuestran que estos sı́ntomas
pueden ocurrir si los niveles de vitamina B12 son solamente un
poco inferiores a los niveles normales y estos niveles estarı́an
considerablemente por encima de los niveles que normalmente se
asocian con la anemia megaloblástica10.
Los autores de este estudio creen que conocer los riesgos de la
metformina, que figuran en su ficha técnica, con o sin la
asociación de un IBP, pondrı́a al profesional sanitario en
disposición de prevenir e incluso revertir cuadros neurológicos
asociados a este déficit vitamı́nico.
Además, al evitar los niveles altos de homocisteı́na por el
déficit de vitamina B12 secundario a la toma de metformina, con o
sin IBP, se evitarı́a un importante factor de riesgo para la
arteriosclerosis periférica, central, coronaria y para la aparición
de tromboembolismos recurrentes en los pacientes diabéticos.
Declaración de conflicto de intereses
No existen conflictos de interés ni apoyo financiero alguno.
Bibliografı́a
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Óscar Esteban Jiménez a,, Francisca González Rubio a, José
Miguel Buñuel Granados b y Cristina Navarro Pemán c
a
Centro de Salud Delicias Sur, Zaragoza, España
Centro de Salud de Utebo, Zaragoza, España
c
Centro de Farmacovigilancia de Aragón, Zaragoza, España
b
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (Ó. Esteban Jiménez).
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doi:10.1016/j.medcli.2009.06.035
Electrocardiograma en la exploración cardiológica en deportistas
Routine electrocardiogram for preparticipation screening of
athletes
Sr. Editor:
En relación con la exploración cardiológica obligada del
deportista, los autores exponen en su artı́culo )La exploración
cardiológica del deportista* un tema de gran relevancia actual: la
muerte súbita relacionada con el deporte y el papel de las pruebas
de cribado para su adecuada prevención1.
Las pruebas de cribado consisten en la evaluación sistemática de
amplios grupos de deportistas, con el objeto de identificar (o levantar
la sospecha de) anomalı́as que podrı́an causar progresión de una
enfermedad o muerte súbita. Éste es un primer escalón, tras el que
suelen ser necesarias pruebas adicionales adecuadamente orientadas
para confirmar la sospecha diagnóstica. El debate sobre la estrategia
más adecuada para el cribado de los deportistas entrenados continúa
abierto. Las recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiologı́a
(ESC) y del Comité Olı́mpico Internacional difieren de las propuestas
por la AHA (American Heart Association) (tabla 1). Las organizaciones
norteamericanas han propugnado un reconocimiento de gran
sencillez que se limita a realizar una historia clı́nica y una
exploración general sin incluir el electrocardiograma (ECG) en
reposo2. Recientemente, la AHA ha considerado de nuevo la
posibilidad de incluirlo en los procedimientos de detección
sistemática pero, en último término y a pesar de los criterios
europeos, se han mantenido en sus recomendaciones tradicionales3.
Las guı́as para el tratamiento de arritmias ventriculares y prevención
de muerte súbita elaboradas conjuntamente por la sociedad europea
y la americana dedican un apartado a la evaluación del deportista. En
éste se establece la obligatoriedad de una historia clı́nica y la
exploración fı́sica con un grado de recomendación I, nivel de
evidencia C. Para el ECG de 12 derivaciones se establece un grado
de recomendación IIb, nivel de evidencia B4. A pesar de las
discrepancias, los autores Drobnic y Serra Grima aceptan la
inclusión de un ECG en reposo de 12 derivaciones en la exploración
cardiológica de cualquier deportista. Este modelo es similar al
programa italiano, establecido y sujeto a obligaciones legales desde
1982. La generalización de este programa ha demostrado una
reducción significativa en la incidencia de muerte súbita en
deportistas jóvenes, fundamentalmente debido a un adecuado
reconocimiento de miocardiopatı́as y su exclusión de actividades de
competición5. En este sentido, la ESC propuso un protocolo de cribado
en 2005, que nosotros hemos aplicado en una serie de 1.220
deportistas federados (primer escalón, detección sistemática)6.
Aquellos deportistas con alteraciones en la historia clı́nica,
exploración fı́sica o ECG basal de 12 derivaciones, se enviaron para
pruebas adicionales. Noventa deportistas (7,3%) mostraron alguna