parálisis del nervio cubital.

HOSPITAL UNIVERSITARIO
CURSO DE EXTREMIDAD SUPERIOR.
“PARÁLISIS DEL NERVIO CUBITAL Y
MIXTAS”.
DR. J. GUADALUPE MENDOZA M.
DR. RICARDO SALINAS G.
DR. CARLOS ACOSTA OLIVO.
DR. OSCAR I. GARCIA T.
PARÁLISIS DEL NERVIO CUBITAL.
NERVIO CUBITAL.
ANATOMÍA.
• Brazo.
Atravieza tabique
intermuscular interno.
• Pliegue codo.
Surco epitrócleo-olecraneano.
Entre vientres del cubital
anterior.
• Antebrazo: Arteria cubital.
• Mano.
Superficial al retináculo.
Rama superficial y profunda.
NERVIO CUBITAL.
Motor.
– Brazo: NO.
– Antebrazo:
Cubital anterior.
Flexor profundo de los dedos
(anular y meñique).
– Mano.
Eminencia hipotenar.
Aductor del pulgar.
Lumbricales 3o. y 4o.
TODOS LOS INTERÓSEOS.
NERVIO CUBITAL.
Sensitivo.
– Brazo: NO.
– Antebrazo: NO.
– Mano:
Piel de región palmar y dorsal del tercio
cubital del carpo y metacarpo, dedo meñique
y mitad cubital del anular.
PARÁLISIS DEL NERVIO CUBITAL.
PATRONES DE INERVACIÓN. (Variaciones).
• El nervio cubital contiene axones de la división anterior
de C8 y T1.
• En 5-10% de la extremidades superiores los axones
motores del cubital anterior provienen de C7.
• “Anastomosis de Martin-Gruber”: Ocurre en el 15%,
en la porción proximal del antebrazo entre el nervio
mediano o rama interósea ant. y el nervio cubital.
PARÁLISIS DEL NERVIO CUBITAL.
PATRONES DE INERVACIÓN. (Variaciones).
• La inervación del flexor común profundo de los dedos
puede ser completamente del nervio cubital o del mediano
o ser mixta.
• Riche y Cannieu describieron una conexión entre la rama
motora del nervio cubital y la rama recurrente del nervio
mediano en la mano.
PARÁLISIS DEL NERVIO CUBITAL.
PATRONES DE INERVACIÓN.
• Considerar múltiples procedimientos quirúrgicos:
- El procedimiento básico es la sutura del nervio.
- Cada paciente tiene problemas específicos y se debe
individualizar para su reconstrucción.
PARÁLISIS DEL NERVIO CUBITAL.
CLASIFICACIÓN ANATOMOCLÍNICA DE LAS LESIONES.
GENERALIDADES.
•
1948, Sir Herbert Seddon. Propuso clasificación de lesiones nerviosas.
- Neuropraxia.
- Axonotmesis.
- Neurotmesis.
•
1968, Sir Sydney Sunderland. Extendió la clasificación (5 grados), con
énfasis en las capas fasciculares del nervio.
PARÁLISIS DEL NERVIO CUBITAL.
CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES NERVIOSAS.
Seddon
Sunderland Lesión
Neuropraxia
1er grado
Pronóstico
Desmielinización Bloqueo temporal de la
conducción, se resuelve
en 1 a 2 días.
Axonotmesis 2do grado
Lesión axonal
La regeneración es
completa, tarda sem. o
meses
Neurotmesis 3er grado
Lesión del
endoneuro
Ocurre regeneración
pero no es satisfactoria
4to grado
Lesión del
perineuro
La regeneración
espontánea no es
satisfactoria, neuroma
5to grado
Tronco nervioso
seccionado
No ocurre regeneración
sin cirugía.
PARÁLISIS BAJA DEL CUBITAL.
• Debilidad de la pinza:
- Parálisis del aductor del pulgar.
- 1er. Interóseo dorsal.
• Debilidad de la prensión.
- Parálisis de mayoría de músculos
intrínsecos de dedos.
• Deformidad en garra de anular y
meñique.
PARÁLISIS ALTA DEL CUBITAL.
• Defectos de la parálisis baja
• Parálisis de flexor común profundo
de anular y meñique.
• Parálisis de cubital anterior.
PARÁLISIS DEL NERVIO CUBITAL.
•
Producen pérdida de la sensibilidad y debilidad
profunda de la mano.
 10 funciones principales perdidas.
PARÁLISIS DEL NERVIO CUBITAL.
PÉRDIDA MOTORA.
1.
PÉRDIDA DE LA FLEXIÓN DE LAS FALANGES PROXIMALES.
- Por parálisis de músculos interóseos e intrínsecos.
- Signo de Duchenne.
- Maniobra de Bouvier.
Se previene la hiperextensión por presión dorsal y el extensor común
de los dedos extiende las falanges media y distal.
PARÁLISIS DEL NERVIO CUBITAL.
SIGNO PITRES-TESTUT.
– FALTA DE HABILIDAD DE ABDUCIR EL DEDO MEDIO.
(2o Y 3er INTERÓSEOS DORSALES).
– SE DEMUESTRA CON LA PRUEBA DE CRUZAR LOS DEDOS
SOBRE SUPERFICIE PLANA.
PARÁLISIS DEL NERVIO CUBITAL.
PÉRDIDA DE INTEGRACIÓN DE MCF E
INTERFALANGICAS PARA LA FLEXIÓN.
2.
- Por parálisis de músculos lumbricales de anular y meñique.
NORMAL
PARÁLISIS DEL NERVIO CUBITAL.
ANORMAL.
- Las articulaciones metacarpofalángicas se flexionan
posterior a las interfalángicas.
- Los dedos se enrollan.
PARÁLISIS DEL NERVIO CUBITAL.
3.
PÉRDIDA DE LA PINZA DEL PULGAR.
- Por parálisis del músculo aductor.
Aductor del 1er. metacarpiano.
Flexor de MCF del pulgar.
Extensor de la interfalángica pulgar.
Pinza Normal
- SIGNO DE JEANNE.
Hiperextensión de MCF del pulgar 10º-15º durante la
pinza.
PARÁLISIS DEL NERVIO CUBITAL.
4.
SIGNO DE MASSÉ.
- Aplanamiento del arco palmar y pérdida de
elevación hipotenar.
- Por parálisis del oponente del meñique con disminución de la flexión de la MCF.
PARÁLISIS DEL NERVIO CUBITAL.
5.
SIGNO DE POLLOCK.
- Pérdida del poder de la porción del flexor común profundo
inervada por el cubital.
- Incapacidad de flexión en las falanges distales del anular
y meñique.
PÉRDIDA PARCIAL DE LA FLEXIÓN DE LA MUÑECA.
- Por parálisis del cubital anterior.
- Prensión con fuerza, muñeca en neutro.
- Prensión con precisión, muñeca se dorsiflexiona hasta
que el pulgar se alinea con el radio.
6.
PARÁLISIS DEL NERVIO CUBITAL.
IMPOSIBILIDAD DE LA PRENSIÓN CON PRECISIÓN.
- Pérdida activa de la movilidad lateral con los dedos en
extensión.
7.
- Por parálisis de los músculos interóseos y lumbricales.
- Incapacidad para juntar puntas de los dedos en forma de
cono.
PARÁLISIS DEL NERVIO CUBITAL.
SIGNO DE WARTENBERG.
- Imposibilidad para aducir el meñique sobre el anular.
PARÁLISIS DEL NERVIO CUBITAL.
8.
SIGNO DE FROMENT O DEL PERIÓDICO.
- Pérdida de la estabilidad y rotación para la pinza entre
el pulgar e índice.
- Por parálisis del 1º. y 2º. interóseo palmar y del
aductor.
- Fuerza residual de la pinza disminuye hasta 80%.
- La fuerza de prensión disminuye más que la prensión
con precisión.
PARÁLISIS DEL NERVIO CUBITAL.
PÉRDIDA SENSITIVA.
Cara palmar del meñique y mitad cubital del anular.
10. En lesiones proximales, cara dorsal del meñique y
mitad cubital del anular.
9.
PARÁLISIS DEL NERVIO CUBITAL.
ELECCIÓN TRANSFERENCIA TENDINOSA:
• Edad del paciente.
• Flexibilidad relativa de la mano.
• Altura de la parálisis. (Alta o baja).
• Necesidad relativa de fuerza.
PARÁLISIS DEL NERVIO CUBITAL.
EVALUACIÓN MUSCULAR PARA TRANSFERENCIA
TENDINOSA.
 Disponibilidad.
 Fuerza.
 La reparación de una función fundamental (extensión),
está contraindicada si se realiza a expensas de otra función
fundamental (flexión).
PARÁLISIS DEL NERVIO CUBITAL.
FUERZA MUSCULAR.
0 = NULA: SIN CONTRACCIÓN.
1 = MÍNIMA: CONTRACCIÓN SOLO PALPABLE.
2 = ESCASA: EXISTE MOVIMIENTO ARTICULAR
PERO SÓLO A FAVOR DE LA GRAVEDAD.
3 = ACEPTABLE: EXISTE MOVIMIENTO ARTICULAR
EN CONTRA DE LA GRAVEDAD.
4 = BUENA: MUEVE CONTRA GRAVEDAD Y
RESISTENCIA.
5 = NORMAL: FUERZA NORMAL.
PARÁLISIS DEL NERVIO CUBITAL.
CONSIDERACIONES TÉCNICAS PARA LA TRANSFERENCIA.
• Músculos susceptibles = color rosa o rojo.
• Todo músculo desinsertado desarrolla cierta contractura.
• No formar ángulos agudos.
• Los tendones transferidos deben situarse en el plano
subcutáneo.
PARÁLISIS DEL NERVIO CUBITAL.
USO DE FÉRULAS.
OBJETIVOS:
1)
Inmovilizar toda o una parte de la mano.
2)
Corregir deformidad preexistente.
3)
Aportar potencia para compensar debilidad.
PARÁLISIS DEL NERVIO CUBITAL.
FÉRULAS INTERNAS. (TRANSFERENCIAS
TENDINOSAS TEMPRANAS).
OBJETIVOS.
• Estimular la sensibilidad.
• Reeducación de la extremidad.
• Coordinación de los músculos residuales.
- Proveen mayor función en la mano dominante que en la no
dominante.
PARÁLISIS DEL NERVIO CUBITAL.
• El cirujano debe conocer los deseos del paciente.
– Aumentar la funcionalidad.
– Cosmético.
• Alineación esquelética con movilización pasiva de las
articulaciones.
• Tejidos blandos libres de cicatrices contráctiles y adecuada
circulación.
PARÁLISIS DEL NERVIO CUBITAL.
REQUISITOS.
• Pacientes cooperadores.
• Fuerza muscular adecuada.
• Articulaciones con arcos de movilidad completos.
PARÁLISIS DEL NERVIO CUBITAL.
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS.
 Técnica en “Y” de Omer.
•
Las transferencias aisladas no dan suficiente poder.
•
Flexor común superficial de los dedos:
- Mejora la integración de la flexión de la articulaciones MCF e IF.
- Ayuda a la pinza.
- Mejora el aplanamiento del arco.
PARÁLISIS DEL NERVIO CUBITAL.
TÉCNICA EN “Y” DE OMER.
•
Tendón flexor común superficial.
•
Se desinserta a nivel de la artic. IFP, con
tenodesis de la mitad radial.
•
Se divide tendón y mitad radial se pasa
palmar al aductor y dorsal al flexor común
profundo y se sutura en la inserción del
abductor.
•
La mitad cubital se divide en 2 fascículos
dirigidos distal y palmar al lig. Metacarpiano
transverso prof. del anular y meñique.
PARÁLISIS DEL NERVIO CUBITAL.
TRANSFERENCIA DE RIORDAN PARA
REPARAR LA OPOSICIÓN.
•
Tendón flexor superficial del anular.
•
Se extrae a la altura de la muñeca.
•
Se forma polea con tendón del cubital anterior.
•
Se sutura sobre el extensor largo del pulgar
a nivel de la falange media.
PARÁLISIS DEL NERVIO CUBITAL.
TRANSFERENCIA DE BRAND PARA REPARAR
LA OPOSICIÓN.
•
Tendón del flexor superficial del anular.
•
Túnel superficial a la apófisis unciforme del
hueso ganchoso y los tabiques fibrosos.
•
Se inserta proximal y distal a la articulación
metacarpofalángica del pulgar.
BURKHALTER.
• Extensor propio del índice (EPI).
• Se saca del lado cubital y se transpone al extensor
cubital del carpo.
• Se extrae el tendón EPI en la región del pisiforme y
se pasa por la palma hasta el pulgar.
• Se sutura en el abductor corto, cápsula y extensor
largo del pulgar.
FLEXIÓN DE LA FALANGE PROXIMAL.
TÉCNICAS DE BLOQUEO ESTÁTICO.
• MIKAIL.
- Inserta hueso en el dorso de la cabeza del
metacarpiano.
HOWARD.
- Crea una cuña en la cabeza y la desliza hacia la
articulación produciendo bloqueo.
CAPSULODESIS DE ZANCOLLI.
- Para deformidad en garra de los dedos.
- La resección triangular se extiende hasta el lig. metacarpiano profundo
- Colgajo volar avanza proximalmente y se ancla al
metacarpiano.
PARÁLISIS MIXTAS.
PARÁLISIS MIXTAS.
PARÁLISIS BAJA DE N. MEDIANO Y CUBITAL.
(EN LA MUÑECA).
• Parálisis mixta más común.
• Pérdida completa de la sensibilidad palmar.
• Pérdida completa de los músculos intrínsecos.
• “Mano en garra”.
PARÁLISIS MIXTAS.
EXPLORACIÓN FÍSICA.
• Aplanamiento del arco palmar.
• Hiperextensión de articulaciones MCF
• Hiperflexión de articulaciones IF prox.
• Retracciones cutáneas y articulares.
PARÁLISIS MIXTAS.
REQUERIMENTOS BÁSICOS PARA RESTAURACIÓN.
• Mejorar la pinza con aductor del pulgar.
• Restaurar la abducción para la oposición.
• Reforzar pinza entre el pulgar e índice.
• Mejorar la flexión de las falanges proximales en
coordinación con la MCF e IF.
• Recuperar el arco palmar.
• Restaurar área sensitiva para la pinza.
PARÁLISIS MIXTAS.
PARÁLISIS ALTA DEL N. MEDIANO Y CUBITAL.
(ENCIMA DEL CODO).
• Incapacidad para actividades de precisión.
• Pérdida total de sensibilidad palmar.
• Atrofia de pulpejos.
• Pérdida de la prensión.
PARÁLISIS MIXTAS.
PARÁLISIS MIXTAS.
PARÁLISIS ALTA DE N. RADIAL Y CUBITAL.
• Permanece sensibilidad radio-palmar.
• Reconstrucción quirúrgica útil para mejorar la función.
• Rehabilitación difícil.
• Pocos tendones aptos para transferencia.
PARÁLISIS MIXTAS.
PARÁLISIS ALTA DEL N. MEDIANO Y RADIAL.
• Se pierden los motores, excepto el cubital anterior.
• Las transferencias tendinosas son poco efectivas.
• Pérdida rango de movilidad de muñeca.
• Indicada artrodesis de la muñeca.
PARÁLISIS MIXTAS.
• Se suturan tendones de flexores profundos para ejercer
fuerza en masa.
• El índice y el medio deben estar bajo tensión.