Secreción mamaria en el varón. Valor de las técnicas de imagen.

Secreción mamaria en el varón. Valor de las técnicas de
imagen.
Poster no.:
S-0213
Congreso:
SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Científica
Autores:
M. Alvarez Benito, R. Muñoz Carrasco; Córdoba/ES
Palabras clave:
Ultrasonidos, Mamografía, Mama
DOI:
10.1594/seram2012/S-0213
Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente
a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de
presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de
terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo
como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM,
patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no
se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación
con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las
regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes
del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método
de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted
acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo
reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o
es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas,
presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la
versión en PDF de las presentaciones.
Página 1 de 13
Objetivos
La secreción mamaria en los varones es infrecuente, no obstante, estos pacientes tienen
una incidencia de carcinoma muy alta, mayor que la descrita en las pacientes mujeres
que consultan por este mismo motivo.
Aunque la mayoría de los carcinomas de mama en los pacientes varones son
clínicamente evidentes y se manifiestan típicamente como una masa palpable, el primer
y único signo clínico en un paciente varón con un carcinoma ductal in situ puede ser una
secreción mamaria sanguinolenta.
Otras patologías que pueden ser causa de secreción mamaria en los varones son la
ginecomastia, la ectasia ductal y el papiloma.
La exploración física mamaria es muy sensible para la detección del carcinoma mamario
en varones pero su especificidad es menor. El carcinoma primario de mama en varones
suele presentarse como una masa firme, incluso dura, no dolorosa, subareolar y
excéntrica con respecto al pezón. El nódulo o masa puede estar fijo a la piel o a la pared
torácica, y raramente es bilateral. Puede acompañarse de otros signos de malignidad
como la retracción de la piel y/o pezón, secreción por el pezón o adenopatías axilares.
El estudio citológico de la secreción ha demostrado una alta especificidad para la
detección de cáncer de mama pero su sensibilidad es baja.
Tanto la mamografía como la ecografía mamaria han demostrado un alto rendimiento
diagnóstico en los pacientes varones que consultan por síntomas mamarios.
Debido a que la secreción mamaria en los varones se asocia en un gran porcentaje
a malignidad, el conocimiento del significado de este signo clínico en estos pacientes
puede llevar a la detección precoz de un carcinoma mamario mejorando el pronóstico.
Del mismo modo, en los casos en los que la secreción mamaria sea debida a patología
benigna deben evitarse biopsias o cirugías innecesarias.
En la revisión bibliográfica realizada sólo existen escasas publicaciones que hagan
referencia al valor de la mamografía y/o ecografía mamaria en los pacientes varones
con secreción mamaria.
El propósito de este estudio es valorar la contribución de la mamografía y la ecografía
mamaria en los pacientes varones que consultan por secreción mamaria.
Material y método
Página 2 de 13
Realizamos un estudio retrospectivo a partir de los pacientes varones que consultaron
por secreción por el pezón en el Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba
desde septiembre de 1993 a diciembre de 2010, ambos inclusive. Se han incluido
en este estudio todos los pacientes varones que tuvieran realizada mamografía y/
o ecografía mamaria y que sus resultados fueran comprobados mediante estudios
anatomopatológicos tras cirugía o un seguimiento clínico y/o radiológico de al menos
un año.
Los pacientes se han obtenido mediante los archivos y sistemas informáticos de nuestro
hospital.
Se han revisado las historias clínicas de los pacientes y los métodos de imagen
realizados (mamografías y/o ecografías) y se ha elaborado una ficha para la recogida
de los datos y su posterior evaluación. Los datos incluidos en la ficha han sido: edad,
motivo de consulta, exploración física, hallazgos en la mamografía y ecografía; estudios
citohistológicos, método quirúrgico, estudio anatomopatológico, datos del seguimiento
clínico y/o radiológico y diagnóstico final. También se ha valorado en los casos de
carcinoma la estadificación.
El seguimiento clínico de los pacientes se ha llevado a cabo revisando la historia clínica,
llamada telefónica o consultando la base de datos del hospital. El seguimiento radiológico
se realizó con mamografía y/o ecografía mamaria.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Los hallazgos de la exploración física mamaria se han clasificado en positivos o
sospechosos para malignidad y negativos o no sospechosos para malignidad.
Se consideró que la exploración física era negativa o no sospechosa para malignidad
en los siguientes casos:
- Cuando no existían alteraciones en la inspección ni en la palpación: exploración física
normal.
- Palpación de un nódulo blando móvil de al menos2 cm, retroareolar y céntrico respecto
al pezón.
- Palpación de un nódulo móvil de consistencia blanda o elástica, excéntrico al pezón.
- Aumento de tamaño mamario, sin palpación de nódulo, de consistencia similar a la del
tejido graso.
Página 3 de 13
Se consideró que la exploración física era positiva o sospechosa para malignidad en los
siguientes casos:
- Palpación de un nódulo duro y excéntrico al pezón.
- Palpación de un nódulo fijo, adherido a piel o pezón, o a planos profundos.
MAMOGRAFÍA
Se han revisado todas las mamografías realizadas a los pacientes de nuestro estudio.
El examen mamográfico de rutina consta de dos proyecciones mamográficas de cada
mama, craneocaudal y oblicua mediolateral a 45º siguiendo la dirección del músculo
pectoral.
Se han empleado tres mamógrafos: Mammo Diagnost UC (Philips Medical System,
Best, The Netherlands), Senographe DMR (General Electric Medical System, Milwaukee,
Wisconsin, USA) y Lorad Selenia (Hologic, Danbury, USA).
La técnica usada fue de 24-25 kV, calculándose el miliamperaje de forma automática
mediante el exposímetro, que oscilaba entre 14 y 35 mAs.
La revisión de las mamografías ha sido realizada por dos radiólogos, estableciéndose
un diagnóstico consensuado.
Los hallazgos mamográficos se han clasificado por categorías según la cuarta edición
1
del BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) . Los hallazgos mamográficos
típicos de ginecomastia y pseudoginecomastia se incluyeron en la categoría 2.
Los criterios mamográficos usados para considerar que una mamografía de un varón
2
era normal fueron aquellos descritos por So y colaboradores : cuando la mama era
homogéneamente radiolucente, con ninguna o alguna densidad subareolar a modo de
cordones que representan ductos residuales y tejido fibroso.
Los criterios mamográficos empleados para considerar que una mamografía de un varón
era típica de ginecomastia y pseudoginecomastia fueron aquellos descritos por So y
2
3
colaboradores y Appelbaum y colaboradores :
Se consideró hallazgo típico de ginecomastia cuando la mamografía demostró una
densidad subareolar concéntricamente distribuida en torno al pezón. Esta podía ser
unilateral o bilateral, simétrica o asimétrica.
Página 4 de 13
Se consideró hallazgo típico de pseudoginecomastia cuando la mamografía demostró
una mama aumentada de tamaño con predominio de grasa radiolucente y ausencia de
tejido denso retroareolar. Esta podía ser unilateral o bilateral.
ECOGRAFÍA
Se han revisado todas las ecografías mamarias diagnósticas realizadas a los pacientes
de este estudio.
Se han utilizado dos ecógrafos: Sonolayer SSA-250A (Toshiba Co, Tokio, Japan) con
sonda sectorial electrónica de 7,5 MHz y adaptador de agua y MyLab70 (Esaote
Biomedica, Genoa, Italy) con sonda lineal multifrecuencia de 7,5-10 MHz.
La revisión de las ecografías ha sido realizada por dos radiólogos, estableciéndose un
diagnóstico consensuado.
Los hallazgos ecográficos se han clasificado por categorías según la cuarta edición del
1
BI-RADS . Los hallazgos ecográficos típicos de ginecomastia y pseudoginecomastia se
incluyeron en la categoría 2.
Los criterios ecográficos usados para considerar que una ecografía de un varón era
4
normal fueron aquellos por Sarteschi y colaboradores : cuando el disco mamario normal
aparecía como un área hipoecogénica triangular centrada respecto al pezón y de tamaño
menor de 8 mm.
Las ecografías con hallazgos típicos de ginecomastia y pseudoginecomastia fueron
incluidas también en esta categoría. Los criterios ecográficos empleados para
considerar que una ecografía mamaria de un varón era típica de ginecomastia y
5
pseudoginecomastia fueron aquellos descritos por Stewart y colaboradores y Sarteschi
4
y colaboradores :
Se consideraron hallazgos típicos de ginecomastia los siguientes:
- Imágenes hipoecogénicas de localización subareolar y central respecto al pezón.
Podían ser de morfología nodular o triangular.
- Aumento difuso y no homogéneo de la ecogenicidad, similar a los hallazgos ecográficos
de la mama densa femenina.
Tanto en un tipo como en otro, el espesor debía ser superior a 8 mm.
Se consideraron hallazgos típicos de pseudoginecomastia cuando la ecografía mamaria
demostró una hipoecogenicidad difusa atravesada por estrías ecogénicas irregulares de
espesor superior a 8 mm.
Página 5 de 13
Se consideró que la secreción por el pezón era sanguinolenta sólo en base a su color.
Se han revisado los estudios citológicos de las muestras de la secreción por el pezón.
Los resultados se clasificaron en positivo para malignidad, negativo para malignidad, no
concluyente para el diagnóstico e inadecuado para el diagnóstico.
El diagnostico final se realizó mediante estudios anatomopatológicos tras cirugía o
mediante un seguimiento clínico y/o radiológico de al menos un año que confirmara el
diagnóstico radiológico benigno.
Se han calculado los índices diagnósticos de la exploración física, la mamografía y
la ecografía mamaria para detectar patología maligna en los pacientes varones con
secreción mamaria. Para calcular los índices diagnósticos de la exploración física
mamaria se han tenido en cuenta sus resultados en los pacientes con carcinoma y en el
resto de pacientes libres de enfermedad maligna. Para calcular los índices diagnósticos
de la mamografía y de la ecografía se han agrupado las categorías, considerando la 1 y
la 2 como mamografías o ecografías negativas y las categorías 3, 4 y 5 como positivas.
Los índices diagnósticos calculados tanto para la exploración física, mamografía y
ecografía han sido: sensibilidad, especificidad, valor predictivo negativo (VPN) y valor
predictivo positivo (VPP).
®
1. American Collegeof Radiology. BI-RADS . Sistema de informes y registro de datos
de imagen de mama. Reston VA: ACR; 2003. (Ed. esp.) Madrid: SERAM; 2006.
2. So GJ, Chantra PK, Wollman JS, Bassett LW. The male breast. In: Bassett LW,
Jackson VP, Jahan R, Fu YS, Gold RH, editors. Diagnosis of diseases of the breast.
Philadelphia: WSaunders Company; 1997. p. 501-18.
3. Appelbaum AH, Evans GFF, Levy KR, Amirkhan RH, Schumpert TD. Mammographic
appearances of male breast disease. Radiographics. 1999;19:559-68.
4. Sarteschi M, Turchi P, Paoli R, Sabo C, Massei A, Massei P, Menchini Fabris GF.
Echography aspects of gynecomastia. Arch Ital Urol Androl. 1993;65:331-5.
5. Stewart RAL,HowlettDC, Hearn FJ. Pictorial Review: the imaging features of male
breast disease. Clin Radiol. 1997;52:739-44.
Resultados
Página 6 de 13
Desde septiembre de 1993 a diciembre de 2010, se realizó mamografía y/o ecografía
mamaria a 1143 pacientes varones en nuestro Servicio de Radiología. Veinticuatro de
estos pacientes (2.1%) consultaron por secreción por el pezón y son la base de este
estudio. A estos pacientes se les realizaron 20 mamografías y 17 ecografías.
Los diagnósticos finales en los 24 pacientes fueron los siguientes: 4 (16.7%) carcinomas
infiltrantes, 1 (4.2%) carcinoma ductal in situ, 10 (41.7%) ginecomastias, 2 (8.3%)
pseudoginecomastias y 7 (29.2%) normal. La secreción por el pezón en varones se
asoció a carcinoma en el 20.8% de los casos.
El paciente más joven con carcinoma tenía 59 años, el mayor 80 años y la media de
edad fue de 72,4 años. Respecto a los pacientes sin malignidad, el más joven tenía 13
años, el mayor 83 años y la media de edad fue de 42,8 años.
Se revisaron todas las mamografías y ecografías realizadas a los pacientes incluidos
en nuestro estudio.
En todos los pacientes con carcinoma infiltrante, las mamografías y ecografías
demostraron una masa clasificada como BI-RADS categorías 4 y 5 (Fig. 1). Todos estos
pacientes también notaron un nódulo en la mama además de la secreción por el pezón.
Asimismo, la exploración física de todos estos pacientes era positiva o sospechosa
para malignidad. La ecografía fue más sensible que la mamografía en la detección de
adenopatías axilares en estos pacientes (0/4 vs 1/4).
La mamografía del paciente con carcinoma ductal in situ demostró unas
microcalcificaciones clasificadas como BI-RADS categoría 4. Estas microcalcificaciones
no eran visibles en la ecografía. El único signo clínico en este paciente fue una secreción
sanguinolenta por el pezón y la exploración física fue negativa o no sospechosa para
malignidad.
Todas las mamografías y ecografías mamarias de los pacientes sin malignidad fueron
clasificadas como BI-RADS categorías 1 y 2 (Figuras 2 y 3). La exploración física fue
sospechosa para malignidad en tres de estos pacientes.
En la figura 4 se recogen los índices diagnósticos de la exploración física, mamografía
y ecografía mamaria.
Página 7 de 13
En cinco pacientes se ha realizado estudio citológico de la secreción del pezón. En dos
pacientes el material obtenido fue inadecuado para el diagnóstico y en otros dos casos
el resultado fue negativo para malignidad (resultados verdaderos negativos).
El estudio citológico de la secreción del pezón de uno de nuestros pacientes con
telorragia fue no concluyente. En este caso, un carcinoma ductal in situ fue diagnosticado
mediante biopsia quirúrgica.
En uno de los pacientes incluidos en nuestro estudio se realizó biopsia con aguja gruesa
bajo control ecográfico. El resultado fue positivo para malignidad (resultado verdadero
positivo).
Se realizó biopsia excisional después de la mamografía o ecografía en seis pacientes.
Los resultados histopatológicos fueron: 1 ginecomastia (16.7%) y 5 carcinomas (83.3%).
A los pacientes no operados se les ha realizado un seguimiento clínico que confirmara el
diagnóstico. Se ha realizado seguimiento clínico en 18 pacientes, con un tiempo medio
desde la primera mamografía y/o ecografía hasta el control de 55,3 meses y un rango
de 14-193 meses.
En dos pacientes se ha realizado además del seguimiento clínico, un seguimiento
mediante pruebas de imagen (con mamografía en un paciente y con ecografía en otro).
En todos los pacientes el seguimiento clínico y/o radiológico no demostró cambios.
La estadificación en los casos de carcinoma mamario fue la siguiente: estadio 0: 1
paciente; estadio IA: 1 paciente; estadio IIB: 1 paciente; estadio IIIA: 1 paciente. En un
paciente no se realizó estadificación.
El tipo de cirugía realizada en los pacientes con carcinoma fue: mastectomía radical
modificada en tres pacientes, mastectomía simple en uno y excisión local en otro.
Images for this section:
Página 8 de 13
Fig. 1: Las mamografías oblicua mediolateral (A) y craneocaudal (B) de la mama derecha
muestran una masa irregular localizada excéntricamente respecto al pezón. La piel
subyacente está engrosada y el pezón está retraído. La lesión fue clasificada como BIRADS categoría 5. Diagnóstico: Carcinoma ductal infiltrante.
Página 9 de 13
Fig. 2: Ginecomastia nodular. Las mamografías oblicua mediolateral (A) y craneocaudal
(B) de la mama derecha muestran una densidad subareolar concéntricamente distribuida
alrededor del pezón (patrón nodular). La ecografía (C) muestra una ginecomastia de tipo
nodular hipoecogénico.
Página 10 de 13
Página 11 de 13
Fig. 3: Ginecomastia bilateral (patrón dendrítico). La mamografía demuestra una
densidad retroareolar con extensiones lineales que se irradian y penetran en el espesor
del tejido adiposo.
Fig. 4: Índices diagnósticos de la exploración física, mamografía y ecografía.
Página 12 de 13
Conclusiones
En todos los pacientes varones que consultan por secreción por el pezón debe
descartarse siempre un carcinoma mamario. El conocimiento del significado de este
signo puede llevarnos a detectar de forma más precoz un carcinoma, mejorando el
pronóstico. La mamografía y la ecografía mamaria son útiles en la evaluación de
estos pacientes diagnosticando el carcinoma en estadios iniciales y evitando biopsias
innecesarias dado su alto valor predictivo negativo.
Página 13 de 13