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Fracturas vertebrales dorsolumbares: Valor de TCMD y RM
en la decisión quirúrgica
Poster no.:
S-0526
Congreso:
SERAM 2012
Tipo del póster: Comunicación Oral
Autores:
L. E. Dinu, A. C. Vela Marin, E. Garcés Redolat, M. Marin
Cardenas, A. García Gámez, J. M. Artigas Martín; Zaragoza/ES
Palabras clave:
TC, RM, Columna dorsolumbar
DOI:
10.1594/seram2012/S-0526
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Objetivos
•
•
Comparar la utilidad de la clasificación de Denis y la escala TLICS
(Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score) en la decisión
quirúrgica en los traumatismos vertebrales dorsolumbares.
Establecer un punto de corte en la escala TLICS adecuado para indicar
tratamiento quirúrgico.
INTRODUCCIÓN:
Las fracturas vertebrales toracolumbares post-traumaticas representan una patología
muy frecuente en los departamentos de Urgencias. La correcta valoración radiológica
junto con el examen clínico de los pacientes representan puntos clave de los cuales van
a depender las actitudes terapéuticas posteriores (tratamiento quirúrgico urgente, cirugía
estabilizadora no-urgente o tratamiento conservador) e implícitamente la evolución de
los pacientes.
Con los nuevos equipos TCMD (Tomografía Computerizada Multidetector) el radiólogo
tiene un papel determinante en el diagnóstico de las fracturas toracolumbares posttraumaticas.
A partir de las imágenes de TC (Tomografía computerizada) utilizando distintas
clasificaciones podemos categorizar las lesiones en dos subgrupos, en función de la
necesidad o no de tratamiento quirúrgico. De estas clasificaciones destacan la de Denis
y la escala de TLICS (Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score).
La clasificación de las tres columnas de Denis cataloga las fracturas vertebrales en
dependencia del grado de estabilidad en que queda la columna tras el traumatismo.
Así cuando se encuentran afectadas dos columnas, generalmente anterior y media o
media y posterior, las fracturas se consideran inestables, siendo mayor la inestabilidad
si se encuentran lesionadas las tres columnas. Cuando la lesión únicamente afecta
a la columna anterior o posterior se clasifican como estables. La principal ventaja de
esta clasificación es su sencillez que le otorga una rápida y fácil aplicación en los
departamentos de urgencias. Como desventajas podemos señalar que no tiene en
cuenta el estado neurológico del paciente y que presta escasa importancia al estado del
complejo ligamentario posterior con la consecuente infravaloración de algunas fracturas
inestables. Además varios estudios confirman la buena evolución de algunas fracturas
por estallido (consideradas como inestables en la clasificación de Denis) siguiendo un
tratamiento conservador.
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En 2005, tras una exhaustiva revisión de la literatura y evidenciando las carencias de
las clasificaciones previas, un grupo multicentrico de especialistas en traumatismos
vertebrales propuso la Clasificación y Escala de Severidad para las Fracturas
Toracolumbares, (TLICS acrónimo de Thoracolumbar Injury Classification and Severity
Score), para ayudar a los cirujanos en la toma de decisiones (tratamiento quirúrgico
o conservador). A diferencia de la clasificación de Denis esta se basa no solo en la
morfología de la fractura sino que también tiene en cuenta el estado neurológico del
paciente y la integridad del complejo ligamentario posterior. En cada grupo se adjudica
una puntuación en dependencia de los hallazgos y la suma de todos los puntos establece
la necesidad de tratamiento quirúrgico.
Los casos con puntuación final # 3 se consideran no-quirúrgicos a diferencia de los
que tienen una puntuación # 5 que se clasifican como quirúrgicos. En las lesiones en
que la suma total es de 4 puntos la decisión terapéutica debe plantearse de forma
individualizada.
La escala de TLICS se puede emplear tanto con estudios TC como con estudios de RM.
El papel de la RM en la valoración de las lesiones vertebrales post-traumáticas esta ya
demostrado, siendo una de las principales indicaciones de estudios urgentes de RM.
Material y método
Entre Enero de 2009 y Febrero de 2011 se realizó estudio urgente de TC de cuerpo
entero a 368 pacientes politraumatizados y estudio urgente de TC espinal a 41 pacientes
que acudieron por traumatismos focalizados en columna. Se encontraron 160 lesiones
espinales en 118 de estos pacientes, 104 de ellas pertenecientes a 92 pacientes
localizadas en columna toracolumbar que son los casos que constituyen la muestra de
nuestro trabajo. En 23 de estos casos se realizó estudio de RM posterior al estudio de TC.
Se realizó estudio retrospectivo de los 104 casos de lesions toracolumbares valorando
la exploración clínica y los hallazgos radiológicos en TC y RM.
Se valoró el estado neurológico de cada paciente clasificándolo en uno de los siguientes
grupos: integro, radiculopatía, clínica medular incompleta, clínica medular completa y
cola de caballo.
Tras la revisión de los estudios TC cada lesión fue valorada como estable o inestable
según la clasificación de Denis. Se consideraron estables las lesiones que afectaban
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a las columnas anterior o posterior, e inestables las que afectaban a dos columnas
consecutivas (anterior y media o media y posterior) o a las tres columnas.
Para aplicar la escala de TLICS mediante el estudio TC se definió la morfología de
cada fractura y se valoró el estado del complejo ligamentario posterior. Se adjudicó la
puntuación correspondiente según los criterios expuestos en la tabla 1.
Para poder clasificar todas las lesiones según la morfología propuesta por la clasificación
de TLICS tomamos las siguientes consideraciones: los casos que presentaban solo
rotura de apófisis espinosas se consideraron como lesiones secundarias al mecanismo
de flexión y se les adjudicó 1 punto, los casos con fractura de facetas articulares, pars
interarticularis o pedículos unilaterales se consideraron en el subgrupo de rotación y
se les adjudicaron 3 puntos y las lesiones producidas por mecanismo de extensión se
incluyeron en el subgrupo de distracción y se les adjudicaron 4 puntos.
Para la valoración del complejo ligamentario mediante TC se adjudicaron 3 puntos
cuando existía separación de las apófisis espinosas en el reformateo en el plano sagital
y 0 puntos si no había separación de estas.
Sumando las puntuaciones del mecanismo de fractura, estado del complejo ligamentario
posterior y estado neurológico obtuvimos la puntuación final de TLICS (0-10).
Table 1: Puntuación adjudicada para escala de TLICS según la morfología de la
fractura, estado neurológico y estado del complejo ligamentario posterior
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Referencias: L. E. Dinu; Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Miguel Servet,
Zaragoza, SPAIN
Se tomó como "gold estándar" la decisión clínica (conservadora o quirúrgica) para
comparar la utilidad de la clasificación de Denis y la escala TLICS. Se calcularon los
parámetros de sensibilidad (S), especificidad (E), valor predictivo positivo (VPP) y valor
predictivo negativo (VPN), de la clasificación de Denis y de la escala de TLICS para el
estudio de TC.
En los casos que se estudiaron tanto mediante TC como mediante RM, se aplicó la
escala de TLICS para cada técnica por separado, estableciendo para cada una de ellas la
puntuación correspondiente (0-10). Utilizando el mismo gold estándard (decisión clínica
y evolución favorable) se calcularon los parámetros de validez y fiabilidad de cada una
de las técnicas.
En la valoración del complejo ligamentario posterior mediante RM consideramos el
complejo ligamentario intacto cuando se visualizaba en secuencia T1y T2 íntegro y no
se evidenciaba edema en las secuencias de supresión grasa, adjudicándole 0 puntos.
Cuando se visualizaba integro pero apreciábamos edema lo consideramos lesionado y
adjudicamos 2 puntos y cuando se apreciaba disrupción clara fue considerado como roto
adjudicándose 3 puntos.
Para decidir el punto de corte para el cálculo de los indicadores de validez y fiabilidad
se revisaron los casos que mediante la escala de TLICS obtuvieron una puntuación
de 4 para identificar las decisiones que se habían tomado en cada uno de ellos y sus
consecuencias. Se realizó estudio de validez y fiabilidad considerando como punto de
corte > 4 y > 5 y se compararon los resultados de ambos.
Images for this section:
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Table 1: Puntuación adjudicada para escala de TLICS según la morfología de la fractura,
estado neurológico y estado del complejo ligamentario posterior
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Resultados
Se observaron un total de 104 lesiones toracolumbares en 92 pacientes con edad entre
11 y 91 años, media de 46,27años. De ellos 31 (33,7%) fueron mujeres (media de edad
de 47,48años) y 61 (66,3%) hombres (media de edad de 45,65 años).
Todas las fracturas presentaban estudio mediante TC y en 23 (22,1%) casos se realizó
RM.
Del total de 104 lesiónes toracolumbares en 83(79,8%) se decidió tratamiento
conservador y 21(20,2 %) se intervinieron quirúrgicamente.
Tras la revisión sistemática de los estudios de TC 32 lesiones fueron catalogadas como
inestables y 72 como estables según la clasificación de Denis. Se realizó tratamiento
quirúrgico a 20 de las 32 lesiones consideradas inestables (62,5%) y a una del grupo
de lesiones clasificadas como estables. Tras el análisis de validez y fiabilidad hemos
obtenidos los datos expuestos en la tabla 2.
Table 2: Resultados de validez y fiabilidad para la clasificación de Denis y escala de
TLICS en TC.
Referencias: L. E. Dinu; Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Miguel Servet,
Zaragoza, SPAIN
Aplicando la escala de TLICS se obtuvo una puntuación # 3 en 85 (81,7%) lesiones, #
5 en 15 (14,4%) y una puntuación de 4 en 4 lesiones. En tres de estos cuatro casos la
puntuación total se debía exclusivamente al mecanismo de distracción ( Fig. 1 on page
9 ) y en uno al mecanismo de flexión junto con la afectación del CLP ( Fig. 2 on page
10 ). Ninguno de estos cuatro casos se ha estudiado mediante RM y la actitud ha sido
exclusivamente conservadora con una evolución clínica favorable.
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Por lo tanto para realizar el análisis de validez y fiabilidad de la clasificación mediante
la escala TLICS y poder comparar los resultados con los de la clasificación de Denis
hemos considerado que una puntuación # 4 seria subsidiaria de tratamiento conservador
mientras que una puntuación # 5 se beneficiaria de tratamiento quirúrgico.
De las 15 lesiones que tenían una puntuación # 5 se intervinieron quirúrgicamente 13
(86,6%). De los dos casos que no se intervinieron uno sumó una puntuación final de
5, 2 por ser fractura de flexión estallido y 3 por presentar afectación del CLP ( Fig. 3
on page 11 ), y en el otro se obtuvieron 7 puntos, 4 por mecanismo de extensión y
3 por afectación del CLP. Este último se estudió también mediante RM apreciándose
rotura discal con mínima retrolistesis, sin compromiso medular. La RM mostró que no
había clara disrupción del CLP, sino edema del mismo, por lo que la puntuación según
la escala TLICS descendió a 6 (> 5 en cualquier caso). Tras ser presentado el caso
en sesión clínica se decidió tratamiento conservador siendo la evolución posterior del
paciente favorable ( Fig. 4 on page 13 y Fig. 5 on page 13 ).
Del total de 89 lesiones que en estudio de TC presentaban una puntuación de la escala
de TLICS # 3 se intervinieron quirúrgicamente 8 (8,9%). De estos ocho casos, en dos la
valoración mediante RM elevó la puntuación de la escala de TLICS a # 5 ( Fig. 6 on page
14 ). Cuatro casos fueron fracturas por estallido sin clínica neurológica ni afectación
del CLP, dos de ellos además contaban con estudio de RM que no elevó la puntuación
en la escala TLICS, aunque en uno de ellos sí que reveló la existencia de hematoma
epidural asociado ( Fig. 7 on page 14 y Fig. 8 on page 15 ). Uno de los pacientes
con fractura estallido intervenido presentaba otra lesión con puntuación 1 en la escala
TLICS, que dada su proximidad con la primera, también fue intervenida. Por último otro
caso con puntuación de 1 en la escala TLICS tanto en TC como RM (flexión sin clínica
neurológica ni afectación del CLP) también fue intervenido.
Tras aplicar el punto de corte en 4 para tratamiento no quirúrgico los resultados obtenidos
para escala de TLICS aplicada al estudio TC fueron los siguientes: S=62%, E=98%,
VPP=87% y VPN=91% (Tabla 2).
En los 23 casos que habían sido estudiados tanto mediante TC como mediante RM se
calculó la puntuación de la escala TLICS independientemente para cada prueba y los
resultados del análisis de validez y fiabilidad son los siguientes: para la TC obtuvimos
S=55%, E=92%, VPP=86% y VPN=69% y para la RM: S=73%, E=92%, VPP=89% y
VPN=79% (Tabla 3).
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Table 3: Resultados de validez y fiabilidad para la escala de TLICS en TC y RM en los
23 casos que se han estudiado también mediante RM.
Referencias: L. E. Dinu; Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Miguel Servet,
Zaragoza, SPAIN
Tras el análisis de los estudios de RM encontramos dos casos que aumentaron su
puntuación en la escala TLICS con respecto a la TC ( Fig. 6 on page 14). En ambos
casos la TC mostraba afectación del muro posterior con ocupación del canal, la RM
además demostró la disrupción del CLP con afectación medular y radicular (RM TLICS
de 5 y 6 respectivamente). Los dos casos estaban catalogados como inestables según
la clasificación de Denis.
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Table 2: Resultados de validez y fiabilidad para la clasificación de Denis y escala de
TLICS en TC.
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Fig. 1: Mujer de 33 años con caída de una altura menor de 3 metros, sin clínica
neurológica. Estudio de TC con reconstrucciones en plano coronal (a, e), parasagital
(b, c) y axial (d) mostrando fractura aplastamiento del cuerpo vertebral, fracturas de
apófisis espinosa y pars interaticularis con extensión a los pedículos (Distracción ósea).
Desplazamiento del muro posterior del cuerpo vertebral afectado hacia el canal raquídeo.
Según la clasificación de Denis se presenta como una fractura inestable y según la escala
de TLICS le corresponde una puntuación de 4 por mecanismo de distracción. Se decidió
tratamiento conservador con buena evolución clínica.
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Fig. 2: Hombre de 74 años con caída de una altura mayor de 3 metros, sin
clínica neurológica. Estudio de TC con reconstrucciones en plano coronal (a, e, f)
y parasagital (b, c, d) mostrando la fractura acuñamiento del cuerpo vertebral D11,
fractura transpedicular, fractura de apófisis transversa y de apófisis articular. Se observa
alineación del muro posterior conservada. Según la clasificación de Denis se presenta
como una fractura inestable y según la escala de TLICS le corresponde una puntuación
de 4, 1 punto por mecanismo de compresión y 3 por lesión del CLP.
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Fig. 3: Hombre de 59 años con traumatismo tras caída de una altura mayor de 3 metros,
sin clínica neurológica. Estudio de TC con reconstrucciones en plano parasagital (a, b) y
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axial (c, d) demostrando fractura estallido con retrolistesis y ocupación del canal. Según
la clasificación de Denis se presenta como una fractura inestable y según la escala de
TLICS le corresponde una puntuación de 5, 2 por fractura estallido y 3 por lesión del
CLP. Se decidió tratamiento conservador.
Fig. 4: Hombre de 64 años con traumatismo tras accidente de tráfico, sin clínica
neurológica. Estudio RM: (a) secuencia ponderada en T1, (b) secuencia ponderada en
T2 y (c) secuencia ponderada en T2 con supresión grasa. Disrupción del ligamento
común vertebral anterior con pequeña colección asociada, herniación discal y edema del
ligamento interespinoso. No se observan alteraciones de la señal medular. Puntuación
según la escala TLICS de 6. Se decidió tratamiento conservador con buena evolución
(estudio RM de control se presenta en fig. 5).
Fig. 5: Control evolutivo en el caso presentado en figura 4. Estudio RM: (a) secuencia
ponderada en T1, (b) secuencia ponderada en T2 y (c) secuencia ponderada en T2 con
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supresión grasa. Leve hiperseñal T2 del cuerpo vertebral sin observar perdida de altura
ni alteraciones de alineación. No se aprecia alteración de señal a nivel de elementos
posteriores.
Fig. 6: Hombre de 25 años con traumatismo tras caída de una altura mayor de 3 metros,
sin clínica neurológica. Estudio TC (a, b, c, d) mostrando fractura aplastamiento de L2,
fractura transpedicular bilateral, fractura de apófisis articulares unilateral y fractura de
lámina unilateral (mecanismo de rotación: TLICS en TC 3). En este caso el estudio RM
(e, f, g, h) demuestra disrupción del CLP y compromiso de las raíces (TLICS en RM 6).
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Fig. 7: Hombre de 49 años con traumatismo tras accidente con bicicleta, sin clínica
neurológica. Estudio RM: (a) secuencia ponderada en T1, (b) secuencia ponderada en
T2 y (c) secuencia ponderada en T2 con supresión grasa. Fractura estallido de D8 con
ocupación del canal sin afectación medular ni clínica neurológica. No se objetiva lesión
del CLP. Hemangioma en D6 (hallazgo casual). Puntuación según la escala TLICS de
2. Se realiza cirugía estabilizadora.
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Fig. 8: Hombre de 44 años con traumatismo tras caída de una altura menor de 3 metros,
sin clínica neurológica. Estudio TC (a, b, c, d) demostrando fractura estallido de L1 con
ocupación del canal por desplazamiento (Puntuación TLICS en TC de 2). Estudio RM
(e, f, g, h) mostrando edema del cuerpo vertebral L1 con alteración de la alineación y
presencia de hematoma epidural (Puntuación TLICS en RM de 2). Se realizó cirugía
estabilizadora programada.
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Table 3: Resultados de validez y fiabilidad para la escala de TLICS en TC y RM en los
23 casos que se han estudiado también mediante RM.
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Conclusiones
En nuestro estudio hemos observado que la clasificación de Denis tiene una alta
sensibilidad (95%) y un alto VPN (99%) por lo cual se podría emplear como un primer
filtro para separar las fracturas toracolumbares en estables e inestables. Su alto VPN
nos garantiza que para lesiones que hemos clasificado como estables la probabilidad de
necesitar una intervención quirúrgica seria mínima. Uno de los inconvenientes atribuidos
a la clasificación de Denis es que algunas lesiones clasificadas como inestables se
podrían beneficiar de tratamiento conservador, y esto en nuestro estudio se confirma
mediante el VPP bajo (63%).
En cambio la escala de TLICS no solo tiene en cuenta los hallazgos radiológicos sino
también la exploración neurológica de los pacientes y el estado del CLP, clave en la
estabilidad de la columna; por ello permite una mejor valoración a la hora de establecer la
actitud terapéutica. A diferencia de la clasificación de Denis la escala de TLICS presenta
una alta especificidad (98% con respecto a 86%) y un VPP mayor (87% con respecto
a 63%).
En nuestro estudio en el grupo de 23 pacientes explorados mediante TC y RM se
observó un aumento de la sensibilidad de ésta última con respecto a la TC (73% con
respecto a 55%) y también del VPN (79% de la RM frente a 69% de la TC). Esto se debe
principalmente a la mejor valoración del CLP.
En la valoración mediante la escala de TLICS una puntuación final de 4 no se puede
categorizar como tratamiento quirúrgico o conservador y se debe individualizar para cada
paciente. En nuestro estudio ninguno de los pacientes con una puntuación de 4 fue
intervenido por lo cual consideramos que 5 es el punto de corte adecuado para la toma
de decisión del tratamiento quirúrgico.
Con los datos obtenidos concluimos que la clasificación de Denis con su elevada
sensibilidad y alto VPN para valorar inestabilidad resulta útil como técnica inicial,
descartando los pacientes que no precisan cirugía. En los catalogados inestables
la escala TLICS, con mayor VPP, establece mejor la necesidad del planteamiento
quirúrgico siendo 5 el punto de corte para la decisión quirúrgica.
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