Las múltiples apariencias de la necrosis grasa en la RM de mama

Las múltiples apariencias de la necrosis grasa en la RM de
mama
Poster no.:
S-0478
Congreso:
SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
1
2
3
V. Martinez de Vega , S. Linares Gonzalez , M. Recio Rodríguez ,
2
2
2 1
L. Herraiz Hidalgo , C. Carreira Gómez , M. Chiva ; Madrid/ES,
2
3
Pozuelo de Alarcón/ES, Pozuelo de Alarcon/ES
Palabras clave:
RM, Mama
DOI:
10.1594/seram2012/S-0478
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Objetivo docente
1.- Mostrar las diferentes características de la necrosis grasa de mama en RM: señal,
captación de contraste, morfología.
2.- Destacar la importancia de la detección de grasa como signo de benignidad.
Revisión del tema
Proceso secundario a muerte de adipocitos con reacción inflamatoria concomitante. La
grasa muerta promueve la reacción inflamatoria crónica a cuerpo extraño con fibrosis y
depósito cálcico. Puede existir una cápsula fibrosa alrededor del área de necrosis. (Fig.
1 on page 5)
La necrosis grasa localizada en la mama no es una lesión infrecuente, especialmente
tras cirugía o traumatismo.
Su forma de presentación clínica, a veces como masa palpable, o su apariencia variable
en RM de mama, especialmente cuando aparece como lesión de márgenes irregulares
con captación en anillo, puede hacer que se confunda con una lesión maligna.
En muchos casos, mediante RM, es posible detectar la existencia de tejido graso dentro
de la lesión lo que es de gran ayuda para su correcta caracterización.
ETIOLOGÍA
Frecuente tras cirugía o traumatismo. (Fig. 2 on page 6)
También posible tras isquemia
- Vasculitis postradiación
- Tras reconstrucciones mamarias con tejido autólogo (TRAM, DIEP)
- Mastopatía diabética
Sin historia de trauma o cirugía en el 35-50% de los casos
CLÍNICA
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Asintomática
Masa palpable (Fig. 3 on page 7)
En ocasiones retracción cutánea
No potencial maligno
Pronóstico excelente
Tamaño variable desde pocos milímetros a varios centímetros
La necrosis grasa suele reducirse con el tiempo y en ocasiones la existencia de calcio
puede ser la única lesión residual visible.
RM EN LA NECROSIS GRASA
Los hallazgos en imagen dependen de:
Grado de reacción inflamatoria
Cantidad y estado de la grasa (sólida vs líquida)
Señal (Fig. 4 on page 8)
•
Las secuencias mas importantes para caracterizar el tejido graso son las
secuencias potenciadas en T1 sin y con supresión grasa.
•
La necrosis grasa típicamente muestra señal hiperintensa con secuencias
potenciadas en T1 sin supression grasa como SE T1. En ocasiones
la señal es menos intensa que la de la grasa normal de la mama lo que
puede ser debido a la existencia de contenido hemorrágico y cambios
inflamatorios.
•
Con secuencias potenciadas en T1 con supresión grasa, la señal de
la grasa es hipointensa. A veces la pérdida de señal es más importante
y la señal de la necrosis grasa es menor que la del tejido graso normal
de la mama, lo que puede ser debido a su contenido hemorrágico o a la
presencia de grasa líquida.
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•
La necrosis grasa puede estar rodeada por tejido fibroso, especialmente en
casos secundarios a cirugía. A veces existe retracción cutánea.
•
En lesiones pequeñas a veces no es posible detectar la señal del tejido
graso
Captación de contraste (Fig. 5 on page 9)
•
El grado y apariencia del realce de contraste en RM parece estar
relacionado con el grado de maduración de la necrosis grasa y el grado de
inflamación
•
La necrosis grasa puede captar contraste de forma muy variable. En fases
precoces generalmente muestra captación intensa debido a los fenómenos
inflamatorios. El estudio cinético de captación muestra habitualmente curva
tipo 1 o tipo 2. La existencia de curva tipo 3 es menos frecuente. En fase
crónica el realce suele desaparecer.
•
La morfología de la captación depende del tamaño de la necrosis. Si es
pequeña suele presentarse como captación nodular con margen irregular.
Cuando la necrosis grasa es mas extensa generalmente aparece como una
masa con captación en anillo y márgenes irregulares.
•
Una masa con captación en anillo y márgenes irregulares puede ser
interpretada como una lesión maligna. La presencia de señal grasa en el
centro de la masa es la clave para diferenciar necrosis grasa de cáncer.
•
En lesiones de pequeño tamaño el realce puede ser nodular y la cantidad
de tejido graso es tan pequeña que puede no ser detectada con secuencias
potenciadas en T1. (Fig. 6 on page 10)
•
Generalmente la captación de contraste se reduce con el tiempo y suele
desaparecer. No obstante la necrosis grasa puede captar contraste debido
a cronificación de los cambios inflamatorios incluso durante varios años.
(Fig. 7 on page 11)
MASTOPATÍA DIABÉTICA
Forma poco frecuente de fibrosis del estroma con infiltración linfocítica y necrosis
secundaria a isquemia por microangiopatía diabética.
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Por lo general se produce en mujeres premenopáusicas con diabetes tipo I de larga
duración
Las pacientes presentan masa palpable única o múltiple.
En RM aparecen como masas de márgenes irregulares, de tamaño variable, con
captación de contraste. (Fig. 8 on page 12).
Suelen requerir biopsia percutánea para establecer el diagnóstico
QUISTE OLEOSO
Lesión quística que contiene grasa en estado líquido, rodeada por una cápsula de tejido
fibroso.
En RM suele presentarse como una masa redonda u ovalada con comportamiento
hiperintenso en secuencias SET1, aunque generalmente la señal es algo menos intensa
que la del resto del tejido graso normal.
Co secuencias potenciadas en T2 la señal es variable aunque generalmente hipointensa.
Con secuencias potenciadas en T1 con supresión grasa, la señal del quiste oleoso es
marcadamente hipointensa, en mayor medida que la del tejido graso normal. (Fig. 9 on
page 13).
En ocasiones puede existir un nivel líquido dentro del quiste oleoso.
Tras contraste el quiste no realza y en ocasiones puede existir un leve realce en la
cápsula del mismo. (Fig. 10 on page 14)
La correlación con la mamografía es útil pues su apariencia es característica
(radiotransparente con calcificación periférica variable)
CÁNCER CON TEJIDO GRASO EN SU INTERIOR
En raras ocasiones el cáncer de mama puede atrapar y englobar un área de tejido graso
lo que puede confundirse con necrosis grasa.
Generalmente la grasa atrapada tiene una localización periférica dentro del tumor. (Fig.
11 on page 15). Por otro lado este tipo de cáncer es agresivo y muestra márgenes
espiculados y realce precoz e intenso con curvas tipo 2 ó 3.
Images for this section:
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Fig. 1: Necrosis grasa. Hallazgos histológicos: restos de tejido graso asociado a
depósitos de tejido fibroso y cambios inflamatorios con presencia de neutrófilos, linfocitos
e histiocitos.
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Fig. 2: Etiología. La cirugía de mama y el traumatismo con el cinturón de seguridad
de los automóviles son causas frecuentes de necrosis grasa. La necrosis grasa es
especialmente frecuente tras la cirugía reconstructiva que utiliza colgajos de tejido graso
tipo TRAM.
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Fig. 3: Hallazgos clínicos. Paciente de 60 años de edad con historia de cirugía
conservadora por cáncer de mama derecha hace 2 años. Actualmente presenta un bulto
palpable después de hacer ejercicio intenso. A) Sagital SE T1 y B) Secuencia sagital 3D
supresión grasa sin contraste revelan la presencia de una seudo masa formada por grasa
y leve cantidad de tejido glandular. C) y D) Secuencias potenciadas en T1 supresión
grasa tras contraste. (sagital y axial) muestran realce periférico de la lesión.
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Fig. 4: Paciente de 45 años de edad con antecedentes de cirugía de cáncer de mama
hace 2 años. A) SE T1 sagital. Tejido fibroso cicatricial con retracción de la piel. Presencia
de señal hiperintensa en el centro de la cicatriz (flecha) que corresponde a tejido graso
B) Secuencia sagital 3D potenciada en T1 con supresión grasa. La zona central aparece
hipointensa con secuencia supresión grasa lo que confirma la presencia de tejido graso.
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Fig. 5: Mujer de 48 años de edad con antecedentes de cirugía de fibroadenoma hace
seis meses. A) Estudio dinámico con secuencia 3D potenciada en T1 con supresión de
grasa tras contraste: nódulo con captación periférica y margen irregular. B) SET1 sagital.
El nódulo muestra señal hiperintensa central. C) Con secuencia 3D potenciada en T1
con supresión grasa la porción central del nódulo aparece hipointensa confirmando que
se trata de tejido graso.
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Fig. 6: Paciente de 56 años de edad con antecedente de cirugía por cáncer de
mama izquierda. A) Imagen sagital SE T1. Pequeño nódulo isointenso. No se aprecia
claramente la señal hiperintensa característica de la grasa. B) Estudio dinámico con
secuencia 3D potenciada en T1 con supresión grasa sin contraste. El centro de la
masa muestra baja intensidad de señal. C) Estudio dinámico con supresión grasa
tras contraste. El nódulo muestra realce en anillo y márgenes irregulares. D) Curva
de captación tipo 2. E) Histología: necrosis grasa reciente con presencia de células
inflamatorias, macrófagos cargados de lípidos, histiocitos y hemorragia.
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Fig. 7: Paciente con mastectomía derecha y reconstrucción tipo TRAM. Evolución de
necrosis grasa. A)2 años tras cirugía. Axial supresión grasa tras contraste. Necrosis
grasa y cambios inflamatorios. B)3 años tras cirugía. Axial supresión grasa tras contraste.
Necrosis grasa y cambios inflamatorios que se han reducido discretamente. C)4 años
tras cirugía. Axial supresión grasa tras contraste. Desaparición de la necrosis grasa y
zona residual de fibrosis sin captación de contraste
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Fig. 8: Paciente de 65 años de edad, diabética con una masa palpable en el cuadrante
superoexterno de mama izquierda. A) La mamografía muestra nódulos de márgenes
imprecisos. B) Imagen de sustracción tras contraste. Reconstrucciones 3D MIP sagital y
axial. Presencia de varios pequeños nódulos hipercaptantes con márgenes irregulares.
C) Estudio histológico tras biopsia con vacío (BAV) guiada por RM.
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Fig. 9: Quiste oleoso en una mujer de 62 años de edad con antecedentes de cirugía
conservadora por cáncer de mama y reconstrucción con prótesis de mama izquierda.
A) Con secuencia SET1 se aprecia una lesión levemente hiperintensa en cuadrante
superoexterno de la mama izquierda. La señal es claramente menos hiperintensa que la
del tejido graso normal. B) Con secuencia dinámica 3D potenciada en T1 con supresión
grasa sin contraste el nódulo muestra una marcada hiposeñal, claramente mas baja que
la del tejido graso normal. C) Secuencia dinámica tras contraste sagital y axial. No existe
captación. D) La mamografía muestra la apariencia típica de quiste oleoso con presencia
de nódulo radiotransparente con calcificación en su pared.
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Fig. 10: Paciente con mastectomía izquierda. Necrosis grasa con nivel líquido-grasa
A)Imagen sagital SE T1. Lesión quística con nivel líquido-líquido. El componente
posterior es hiperintenso. B)Imagen sagital FSE T2. C)Estudio dinámico 3D potenciado
en T1 con supresión grasa sin contraste. El componente posterior es hipointenso
traduciendo que se trata de grasa. D)Estudio dinámico 3D potenciado en T1 con
supresión grasa tras contraste. Discreto realce periférico en la cápsula de la lesión.
E)Estudio axial supresión grasa tras contraste. Nivel líquido-grasa.
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Fig. 11: Mujer de 36 años de edad con masa palpable en la mama derecha. A) La imagen
sagital SET1 muestra una masa espiculada con presencia de un área de hiperseñal
central correspondiente a tejido graso (flecha). B) La secuencia dinámica 3D potenciada
en T1 con supresión de grasa sin contraste muestra supresión de la señal del tejido
graso (flecha). C) Tras contraste, el tumor capta y muestra márgenes espiculados. La
grasa no capta contraste. D) curva de captación tipo 2 E) Imagen axial post contraste en
fase tardía con secuencia 3D potenciada en T1 supresión grasa. Se identifica la grasa
atrapada por el tumor en situación excéntrica periférica (flecha)
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Conclusiones
•
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La existencia de grasa dentro de una lesión mamaria es un signo de
benignidad que puede aparecer en lipomas, hamartomas, ganglios linfáticos
intramamarios y necrosis grasa.
La necrosis grasa puede presentarse clínicamente como masa palpable y
en RM puede mostrar captación de contraste en anillo y margen irregular,
simulando una lesión maligna.
La RM puede detectar la presencia de tejido graso mediante la utilización
de secuencias potenciadas en T1 como SET1 y secuencias dinámicas con
supresión grasa, lo que permite su correcta caracterización.
En ocasiones no se detecta señal de tejido graso con RM, especialmente en
lesiones de pequeño tamaño.
La captación de contraste en RM en la necrosis grasa puede persistir largo
tiempo, incluso varios años
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