The Parent or Guardian who accompanies the child is responsible

El pariente que acompana el (la) nino (a) debera pagar su cuenta el mismo dia del tratamiento de
no haber sido aprobado por otro convenio.
Informacion de el (la) Nino (a) (child’s information)
23
Nombre ___________________________________________
(Name)
apellido (last)
nombre (first)
inicial (initial)
Apodo___________________________
Nino
Nina
(boy)
(girl)
(Nickname)
Fecha de nacimiento_____/_____/_____
Edad _________
(Date of birth)
(Age)
Quien Acompana el (la) nino (a)?
(Who is accompanying the child today?)
Nombre_________________Parentesco__________
Tel. Casa # (______)_________________________________
(Name)
(Home number)
(Relationship)
Tienes usted la custodia de este nino?
SI
NO
(Do you have legal custody of the child?)
SS #_____________________________
Direccion (Address):
___________________________________________________
6.
APT.#
Seguro Dental Primario (Dental insurance)
Compania de seguro_____________________________
_________________________________________________________
Estado (State)
Postal (Zip)
Ciudad (City)
(Insurance name)
Direccion________________________________________
2. Persona Responsable por la Cuenta
(Address of insurance company)
(person responsible for bill)
Nombre ________________________Parentesco___________
(Name)
(Relationship)
Num. Telefono (_____)____________________________
Direccion ___________________________________________
(Phone number)
(Address)
Num. de Poliza__________________________________
___________________________________________________
Ciudad (City)
Estado (State)
(Policy number)
Postal (Zip)
Nombre del Asegurado_____________________________
Casa# __________________ Trabajo # __________________
(Home #)
(Policy owner’s name)
(Work #)
Parentesco_______________________________________
(Relationship)
3. Informacion de la Madre
(Mother’s information)
madrastra
tutor
Fecha de Nacimiento___/___/___SS #_________________
(step mother)
(guardian)
(Date of birth)
Patrono_________________________________________
Nombre__________________Fecha de nacimiento ___/___/___
(Name)
(Policy owner’s employer)
(Date of birth)
Trabajo # (__)______________Ext. ____ Casa #_____________
(Work #)
(Home #)
7.
Seguro Dental Secundario
(Secondary dental insurance)
Patrona _____________________________________________
Compania de seguro_______________________________
(Employer)
(Insurance name)
SS # ______________________DL # ____________________
Direccion________________________________________
(Address)
4. Informacion del Padre
(Father’s information)
padrastro
(step father)
tutor
(guardian)
Nombre __________________Fecha de nacimiento ___/___/___
(Name)
(Date of birth)
(Phone number)
Trabajo # (__)_____________Ext. ____ Casa #______________
(Work #)
(Home #)
Patron ___________________________________________
(Employer)
(marriage status)
Num. de Poliza__________________________________
(Policy number)
Nombre del Asegurado_____________________________
(Policy owner’s name)
SS # _____________________DL # _____________________
Estado civil
de sus padres
Num. Telefono (_____)____________________________
soltero (single)
casado (married)
separado (separated)
viudo (widowed)
divorciado (divorced)
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Parentesco_______________________________________
(Relationship)
Fecha de Nacimiento___/___/___SS #_________________
(Date of birth)
Patrono_________________________________________
(Policy owner’s employer)
9.Historia Salud (Health History)
¿Ha padecido o padece el (la) nino (a) de alguno de los
siguientes problemas o condiciones medicas?
8. Historia Dental (dental history)
¿Por que viene el (la) nino (a) hoy al dentista? (Why is the child here today?)
(Does the child have any of the following conditions?)
______________________________________________
S N Sangramiento Abnormal
______________________________________________
S N Alergia a alguna Droga
S N
Alguna Incapacidad
(Abnormal bleeding)
(Handicapped/Disabilities)
S N
Problemas de los Oidos
(Drug allergies)
Tiene el (la) nino (a) alguno de los siguientes habitos?
S N Ha sido Hospitalizado
(Does the child have the following habits?)
S N Se chupa el dedo / los dedos
(Hearing impaired)
S N
Soplo
(Has been in the hospital)
S N Se come las unas
(Suck thumb/fingers)
S N Ha tenido alguna Operacion
(Bite finger nails)
SI
NO
Si a tenido explique___________________________________
(If yes, then please explain)
SI
S N Defecto Congenito del Corazon
S N Convulsiones / Epilepsia
(Pregnant)
NO
SI
NO
SI
NO
(Is there pain or tenderness in the child’s jaw?)
Se cepilla los dientes el (la) nino (a) diario?
(Cancer)
S N Diabetes
(Diabetes)
S N Alergico (a) producto
Latex (Allergic to latex)
S N Fiebre Reumatica/ Escarlatina
S N Tuberculosis (TB)
(Rheumatic/Scarlet fever)
(Tuberculosis)
Hay dolor/sensibilidad
SI
S N Cancer
(Convulsions/Epilepsy)
NO
Con fluoruro? (Is child taking fluoride supplements?)
(HIV)
(Congenital heart defect)
S N Embarazo
SI
SIDA (“HIV”)
(Problems w/ Liver/Kidneys)
NO
(Is the child’s wáter fluoridated?)
En la quijada de el (la) nino (TMJ / TMD)?
Hepatitis
(Hepatitis)
S N Problemas del Higado / Rinones S N
_________________________________________________________
Esta el (la) nino (a) tomando suplamentos
S N
(Asthma)
Ha tenido problemas el (la) nino (a) con tratamiento dental?
Tiene la agua de el (la) nino (a) fluoruro?
Hemofilia
(Hemophiliac)
S N Asma
(Use a bottle)
(Problems with previous dental work?)
S N
(Any recent operations?)
S N Se chupa / se muerde los labios S N Usa Biberon
(Bite their lip)
(Heart problem)
Describa cualquier problema medico que este (a) nino (a) haya padecido
(Describe each of the child’s medical problems)
(Does the child brush daily?)
Se limpia el niño los dientes con hilo dental
diario? (Does the child floss daily?)
Enumere todos los medicamentos que el nino(a) este tomando ahora
(List of prescription medicine child is currently taking)
Enumere todos los medicamentos a las cuales el(la) nino(a) es alérgico
(List of prescription medicine child is allergic to)
Nuesta oficina esta comprometido a cumplir o
superar las regulaciones de control de infeccion
sugun el OSHA, el CDC, y el ADA.
Nombre del medico de familia______________Tel_______________
(Doctor’s name)
(Phone number)
¿Esta el(la) nino(a) actualmente bajo los cuidados de algun medico?
(Is child currently under the care of a doctor?)
SI
NO
Por favor, describa la salud fisica del nino (a)
(Please describe physical health of the child)
Excelente (Excellent)
Normal
Pobre (Poor)
11. A mi mejor entender, la informacion dada es correcta. Entiendo tambien que la misma es confidencial, y es mi responsibilidad informar a la
oficina cambios en la salud del nino (a). Autorizo al personal de esta oficina a practicar los servicios dentales necesarios.
____________________________________________
Relacion a Paciente ________________________________
Firma (Signature)
(Relation to patient)
Fec (Date)
I verbally reviewed the medical / dental information above with the
parent / guardian and patient named herein.
Doctor’s Comments:
Initals _______
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Date __________
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