Neuropatías por Atrapamiento

Neuropatías
por Atrapamiento
Autores:
Dr. Francisco Velasco*
Jefe de la Unidad de
Neurología y Neurocirugía.
Dr. Fiacro Jiménez*
Jefe del Servicio de
Neurocirugía Funcional,
Estereotaxia y Radiocirugía.
Dr. J. Damián Carrillo-Ruiz*
Médico de Base del Servicio
de Neurocirugía Funcional,
Esterotaxia y Radiocirugía.
“La lesión en donde el nervio periférico es comprimido externamente por
su paso por el hueso, alrededor de los músculos largos y a través de las
e s t ru c t u ras de tejido fibroso es conocida como Neuropatía por
Atrapamiento”.1
as neuropatías por atrapamiento constituyen una
lesión en donde el nervio periférico es comprimido
externamente en su paso por el hueso, alrededor de
los músculos largos y a través de las estructuras de
tejido fibroso.1 El aprisionamiento puede ser resultado
de una compresión extrínseca del cuerpo como la utilización de ropa
apretada y bien ceñida, una posición inadecuada en el dormir, el contacto prolongado con superficies duras, la aplicación de torniquetes y
la hipertrofia muscular por ejercicio. Asimismo, es más común encontrar este tipo de padecimientos cuando hay alteraciones previas como
polineuropatías diabéticas o alcohólicas, insuficiencia renal o acromegalia, entre otras. La incidencia de este trastorno es de 10 a 25 por
ciento de la práctica neuroquirúrgica contemporánea.2
L
Cuadro Clínico . Se caracteriza por presentar los siguientes síntomas propios de una neuropatía:
1. Motor. La paresia o parálisis de la extremidad involucrada puede
estar presente después de que se ha obstruido el paso de la conducción nerviosa. Al inicio es posible conservar el trofismo, pero
cuando se hace crónica la neuropatía, puede haber hipotrofia o
atrofia muscular.
2. Sensitivo. Puede existir cualquier tipo de alteraciones sensitivas incluyendo dolor, parestesias, hiperestesia, hipoestesia, anestesia o hiperpatía. Sin embargo, tal vez el síntoma más importante sea el dolor.
3. Arreflexia muscular profunda. Hay ausencia o disminución de los
reflejos en las neuropatías.
4. Signos de hiperexcitabilidad de unidad motora. Entre ellos la presencia
de calambres y rara vez de fasciculaciones.3 Ü
INFLAMACIÓN
Dr. Carlos Argüelles*
Residente del Servicio de
Neurocirugía Funcional
Estereotaxia y Radiocirugía.
*Hospital General de
México
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LOXONIN 60
21
Fisiopatología. Tanto la compresión directa sobre el nervio como la presencia de
isquemia producen las evidencias de la
lesión sobre las fibras nerviosas. La gravedad
de la lesión del nervio depende principalmente del grado de compresión ejercida y el
tiempo de la presión. La compresión leve a
moderada origina de manera temporal una
conducción nerviosa anómala que, incluso,
llega a bloquearse. No hay modificaciones
anatómicas a los nervios, no obstante, cuando la compresión es más importante se
observan invaginaciones de las capas de
mielina; esto se traduce en mielinolisis y
axolisis con una degeneración walleriana
distalmente sin conducción nerviosa.4
Clasificación de
las Neuropatías
Las neuropatías se dividen dependiendo del
nervio y el sitio anatómico lesionado.5
1. Síndrome del canal del carpo
2. Síndrome del nervio mediano en el proceso supracondilar del húmero.
3. Síndrome del nervio mediano en el
codo y antebrazo.
4. Síndrome del nervio interóseo anterior
del nervio radial.
5. Síndrome del nervio interóseo posterior
del nervio radial.
6. Síndrome del túnel cubital
7. Síndrome de compresión del nervio
ulnar de la muñeca.
8. Síndrome de atrapamiento supraescapular.
9. Síndrome de salida torácica
10. Síndrome del nervio femorocutáneo del
muslo.
11. Síndrome del nervio safeno
12. Síndrome del túnel tarsal
A continuación sólo se describirán las neuropatías más frecuentes:
22
a) Síndrome del túnel del Carpo. Es la más
común de las neuropatías por atrapamiento y ha servido como modelo
para entender el resto de los síndromes,
ya que se ha caracterizado clínicamente.
Es la compresión del nervio mediano en
la muñeca.
Anatomía. El túnel carpal es un contenedor cilíndrico osteofibroso localizado en la
cara palmar de la muñeca. En su cara superior está limitado por el ligamento carpal
transverso o retináculo flexor; en su cara lateral e inferior está limitado por los huesos
carpales y sus cubiertas fibrosas. Dentro del
canal se encuentran los tendones de los
músculos flexores de los dedos y el nervio
mediano. El tendón del músculo palmar
mayor y el músculo del palmar menor se
hallan superficiales al retináculo flexor.
Existen dos estructuras importantes: la
rama sensitiva palmar cutánea es superficial
al canal del carpo en la parte externa del retináculo flexor y da la sensibilidad a la
región tenar. La segunda es la rama tenar o
rama recurrente motora que, como lo dice
su nombre, inerva la región tenar para la
movilidad de los músculos.8
Epidemiología. Ocurre más frecuentemente en mujeres que en hombres en una
proporción que va de 2:1 a 7:3. Es más
común durante los 40 a 60 años; afecta
preferentemente a personas cuya actividad
laboral incluye manualidades.9
Etiología y Factores asociados . En la
mayoría de los pacientes con túnel del
carpo, la etiología no está bien establecida,
sin embargo, un factor común es la movilidad excesiva de la articulación. Se ha asociado a condiciones sistémicas como embarazo y lactancia, ciclos menstruales, pastillas
anticonceptivas, menopausia, deficiencia de
piridoxina, síndrome de choque tóxico,
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artritis reumatoide, obesidad, amiloidosis,
acromegalia y mixedema, entre otros.5 Los
factores locales dependen de la anatomía
vecina del canal carpal.
Cuadro Clínico . El más común de los síntomas es el dolor y el entumecimiento de los
dedos o de la mano. El síntoma cardinal es
dolor de tipo ardor-quemazón,con una sensación referida como “piquetes de aguja”en
toda la mano, pero si se indaga con cuidado,
el quinto dedo se referirá como indemne.
Generalmente los síntomas empeoran
después de realizar alguna actividad, pero
sobre todo cuando el paciente duerme, en
cuyo caso existe un entumecimiento capaz
de despertarlo y de hacer que movilice de
manera vigorosa la mano o que se coloque
agua para disminuir la sensación. La debilidad se encuentra en menor frecuencia, pero
se puede demostrar cuando el paciente tiene
ya una hipotrofia tenar.
En la exploración física se resalta la
hipoestesia con discriminación fina con
agujas;se encuentra el signo de Tinel, que es
una percusión discreta sobre el nervio
mediano por debajo del límite inferior de la
muñeca que provoca una disestesia súbita.
Otro signo es el de Phalen, que consiste en
una flexión completa de 30 a 60 segundos
de la muñeca, evocando también la presencia de disestesia, la cual es positiva en 80
por ciento de los casos. La respuesta se
puede presentar después de inflar el manguito del esfignomanómetro durante 60
segundos.6,7
Neurofisiología. Los estudios electrofisiológicos son los indicadores más sensibles,
importantes y tempranos del diagnóstico de
túnel del carpo. Se observa una latencia sensorial prolongada, con una respuesta evocada sensorial que muestra una disminución
de la amplitud y frecuentemente puede
estar ausente. La latencia motora también
puede ser prolongada, pero no es un indicador tan específico como la alteración en la
sensibilidad. Los trastornos motores generalmente se presentan en una etapa más
avanzada de la patología. El estudio es
incompleto si no se exploran los nervios
cubitales de manera bilateral. 10
Tratamiento . Cuando el cuadro clínico
tiene poco tiempo, los síntomas son moderados e intermitentes y cuando se espera que
los síntomas sean reversibles (embarazo,
mixedema), se debe optar por un tratamiento conservador a base de antiinflamatorios
no esteroideos. No se recomienda realizar
bloqueos, ya que podría lesionarse el nervio.
Las indicaciones quirúrgicas son: fallo a la
terapéutica médica, cuadro con datos neurofisiológicos anormales, pérdida de sensibilidad y atrofia o debilidad. El procedimiento
es la liberación del nervio mediano con la
sección de ligamento transversal carpal. Se
lleva a cabo con anestesia local y se hace una
incisión en forma de sigmoide siguiendo el
pliegue tenar; se diseca el retináculo y se
corta con cuidado.
b) Síndrome de atrapamiento del ner vio
femorocutáneo del muslo o meralgia
parestésica. Esta enfermedad se identifica cuando se producen parestesias o disestesias de la cara anterolateral del
muslo. El déficit es exclusivamente sensorial puesto que el origen de sus divisiones
es posterior en las raíces de L2 y L3.
El punto de compresión más común es
cuando el nervio sale de la profundidad de
la pelvis al ligamento inguinal y medial a la
espina ilíaca anterosuperior; es aquí donde
es expuesto a la presión externa por ropa
apretada, un abdomen prominente, alguna
lesión con tablas o algún instrumento.
También suele presentarse con algún tumor
abdominal o bien, la presencia de un útero
gestante.11 Ü
DOLOR
DORIXINA
23
En algunas ocasiones la meralgia genera
confusión con una radiculopatía lumbar,
por lo que una forma de diagnóstico -en
caso de duda- y de tratamiento es el bloqueo local de anestésico combinado con
esteroide en el sitio inguinal ya referido.
Ciertos casos requieren repetir los bloqueos
con buenos resultados.
c) Síndrome de compresión del nervio
cubital o ulnar.12 El nervio cubital se
comprime con mayor frecuencia en el
codo, cuando pasa a través de la región
condilar y es muy superficial. Entre las
principales causas de esta neuropatía
están los procedimientos anestésicos que
colocan al codo en flexión y flexiones
repetidas del codo durante ejercicios
deportivos. La flexión provoca una elongación del nervio.
Una lesión leve del nervio produce dolor en
el codo, con parestesias y disestesias de la
superficie cubital de la palma y los últimos
dos dedos de la mano. En etapas más avanzadas se observa una deformidad de la
mano en garra. Si la compresión del nervio
ulnar se ubica en la región de la muñeca, se
presenta secundariamente a trauma, a ejercicio excesivo de la mano o a lesiones ocupativas en el canal de Guyon, por donde
pasa el nervio. El tratamiento consiste en
bloqueos con anestésicos y esteroides
locales; sin embargo, si la sintomatología
persiste, es necesario realizar una liberación
del nervio a nivel del codo o de la muñeca.
d) Síndrome de compresión del nervio
radial. El nervio radial es un nervio
mixto que al abandonar la axila, baja a
través de su canal de torsión en el
húmero para dividirse en dos ramas terminales en el codo. Por esta razón, su
compresión en el brazo es vulnerable de
manera muy cercana al sitio donde está
en continuidad con el hueso en su curso
en espiral.
Las fracturas humerales, lo mismo que
algunos procedimientos anestésicos, pueden
provocar la lesión del nervio radial; también
es conocida la parálisis del alcohólico o de
noche de sábado, que es cuando el paciente
reclina su cabeza sobre su propia extremidad
superior contra una silla o banca y se queda
dormido; generalmente después de los estragos de bebidas embriagantes, al día siguiente,
presenta una mano caída y con un dolor mal
definido en la región radial de la mano y con
pronóstico favorable.
Cuando el nervio es comprimido a nivel del
codo en el túnel radial, entre las cabezas
superficial y profunda del músculo
supinador,el paciente experimenta un dolor
profundo en el antebrazo y en los dedos. Un
déficit sensorial puro ocurre si existe una
fractura en el radio distal o una arcada
fibrosa (de Frohse) que constriñe el nervio.
La traducción clínica es la presencia de
parestesias en la región que inerva el radial
en la piel, en el dorso del pulgar y del dedo
índice principalmente. 12
PRÓXIMO NÚMERO
ENTREVISTA: VI Congreso Internacional de Clínica del Dolor
, octubre del 2002
MAXILOFACIAL: Disfunción de la Articulación
Temporomandibular
MEDICINA GENERAL: Tratamiento Integral de las Cefalalgias
NEUROLOGÍA: Neuralgia Postherpética
BIOÉTICA: Importancia de la Clínica en la Práctica Médica
24
Foro de Investigación y Tratamiento del Dolor para la Comunidad Médica