Neuropatías por Atrapamiento Autores: Dr. Francisco Velasco* Jefe de la Unidad de Neurología y Neurocirugía. Dr. Fiacro Jiménez* Jefe del Servicio de Neurocirugía Funcional, Estereotaxia y Radiocirugía. Dr. J. Damián Carrillo-Ruiz* Médico de Base del Servicio de Neurocirugía Funcional, Esterotaxia y Radiocirugía. “La lesión en donde el nervio periférico es comprimido externamente por su paso por el hueso, alrededor de los músculos largos y a través de las e s t ru c t u ras de tejido fibroso es conocida como Neuropatía por Atrapamiento”.1 as neuropatías por atrapamiento constituyen una lesión en donde el nervio periférico es comprimido externamente en su paso por el hueso, alrededor de los músculos largos y a través de las estructuras de tejido fibroso.1 El aprisionamiento puede ser resultado de una compresión extrínseca del cuerpo como la utilización de ropa apretada y bien ceñida, una posición inadecuada en el dormir, el contacto prolongado con superficies duras, la aplicación de torniquetes y la hipertrofia muscular por ejercicio. Asimismo, es más común encontrar este tipo de padecimientos cuando hay alteraciones previas como polineuropatías diabéticas o alcohólicas, insuficiencia renal o acromegalia, entre otras. La incidencia de este trastorno es de 10 a 25 por ciento de la práctica neuroquirúrgica contemporánea.2 L Cuadro Clínico . Se caracteriza por presentar los siguientes síntomas propios de una neuropatía: 1. Motor. La paresia o parálisis de la extremidad involucrada puede estar presente después de que se ha obstruido el paso de la conducción nerviosa. Al inicio es posible conservar el trofismo, pero cuando se hace crónica la neuropatía, puede haber hipotrofia o atrofia muscular. 2. Sensitivo. Puede existir cualquier tipo de alteraciones sensitivas incluyendo dolor, parestesias, hiperestesia, hipoestesia, anestesia o hiperpatía. Sin embargo, tal vez el síntoma más importante sea el dolor. 3. Arreflexia muscular profunda. Hay ausencia o disminución de los reflejos en las neuropatías. 4. Signos de hiperexcitabilidad de unidad motora. Entre ellos la presencia de calambres y rara vez de fasciculaciones.3 Ü INFLAMACIÓN Dr. Carlos Argüelles* Residente del Servicio de Neurocirugía Funcional Estereotaxia y Radiocirugía. *Hospital General de México Bibliografía 1. Miller A. Peripheral Neuropathies. En Manual of Pain Management. Philadelphia U.S.A.Lippincott Williams & W ilkins, 2002. Pp 205-208. 2. Rengachary S.S.Entrapment Neuropathies. En Neurosur gery Vol 2.Mc Graw Hill, U .S.A.1995.Pp1771-1795. 3. Vilchez Padilla J.J. Neuropatías per iféricas. En Codina-PuiggrosA. Tratado de Neurología.España, Ed. Libro del año,1994, Pp. 813-815. 4. Spinner M.The archade of Frohse and its relationship to poster ior interosseous nerve paralysis J. Bone Joint Surg 50:809-812, 1968. 5. McCrory P, Bell S.Nerve entrapment syndromes as a cause of pain in the hip, groin and buttock. Sports Med 1999, 27:261-274. 6. Phalen G.S. 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Tanto la compresión directa sobre el nervio como la presencia de isquemia producen las evidencias de la lesión sobre las fibras nerviosas. La gravedad de la lesión del nervio depende principalmente del grado de compresión ejercida y el tiempo de la presión. La compresión leve a moderada origina de manera temporal una conducción nerviosa anómala que, incluso, llega a bloquearse. No hay modificaciones anatómicas a los nervios, no obstante, cuando la compresión es más importante se observan invaginaciones de las capas de mielina; esto se traduce en mielinolisis y axolisis con una degeneración walleriana distalmente sin conducción nerviosa.4 Clasificación de las Neuropatías Las neuropatías se dividen dependiendo del nervio y el sitio anatómico lesionado.5 1. Síndrome del canal del carpo 2. Síndrome del nervio mediano en el proceso supracondilar del húmero. 3. Síndrome del nervio mediano en el codo y antebrazo. 4. Síndrome del nervio interóseo anterior del nervio radial. 5. Síndrome del nervio interóseo posterior del nervio radial. 6. Síndrome del túnel cubital 7. Síndrome de compresión del nervio ulnar de la muñeca. 8. Síndrome de atrapamiento supraescapular. 9. Síndrome de salida torácica 10. Síndrome del nervio femorocutáneo del muslo. 11. Síndrome del nervio safeno 12. Síndrome del túnel tarsal A continuación sólo se describirán las neuropatías más frecuentes: 22 a) Síndrome del túnel del Carpo. Es la más común de las neuropatías por atrapamiento y ha servido como modelo para entender el resto de los síndromes, ya que se ha caracterizado clínicamente. Es la compresión del nervio mediano en la muñeca. Anatomía. El túnel carpal es un contenedor cilíndrico osteofibroso localizado en la cara palmar de la muñeca. En su cara superior está limitado por el ligamento carpal transverso o retináculo flexor; en su cara lateral e inferior está limitado por los huesos carpales y sus cubiertas fibrosas. Dentro del canal se encuentran los tendones de los músculos flexores de los dedos y el nervio mediano. El tendón del músculo palmar mayor y el músculo del palmar menor se hallan superficiales al retináculo flexor. Existen dos estructuras importantes: la rama sensitiva palmar cutánea es superficial al canal del carpo en la parte externa del retináculo flexor y da la sensibilidad a la región tenar. La segunda es la rama tenar o rama recurrente motora que, como lo dice su nombre, inerva la región tenar para la movilidad de los músculos.8 Epidemiología. Ocurre más frecuentemente en mujeres que en hombres en una proporción que va de 2:1 a 7:3. Es más común durante los 40 a 60 años; afecta preferentemente a personas cuya actividad laboral incluye manualidades.9 Etiología y Factores asociados . En la mayoría de los pacientes con túnel del carpo, la etiología no está bien establecida, sin embargo, un factor común es la movilidad excesiva de la articulación. Se ha asociado a condiciones sistémicas como embarazo y lactancia, ciclos menstruales, pastillas anticonceptivas, menopausia, deficiencia de piridoxina, síndrome de choque tóxico, Foro de Investigación y Tratamiento del Dolor para la Comunidad Médica artritis reumatoide, obesidad, amiloidosis, acromegalia y mixedema, entre otros.5 Los factores locales dependen de la anatomía vecina del canal carpal. Cuadro Clínico . El más común de los síntomas es el dolor y el entumecimiento de los dedos o de la mano. El síntoma cardinal es dolor de tipo ardor-quemazón,con una sensación referida como “piquetes de aguja”en toda la mano, pero si se indaga con cuidado, el quinto dedo se referirá como indemne. Generalmente los síntomas empeoran después de realizar alguna actividad, pero sobre todo cuando el paciente duerme, en cuyo caso existe un entumecimiento capaz de despertarlo y de hacer que movilice de manera vigorosa la mano o que se coloque agua para disminuir la sensación. La debilidad se encuentra en menor frecuencia, pero se puede demostrar cuando el paciente tiene ya una hipotrofia tenar. En la exploración física se resalta la hipoestesia con discriminación fina con agujas;se encuentra el signo de Tinel, que es una percusión discreta sobre el nervio mediano por debajo del límite inferior de la muñeca que provoca una disestesia súbita. Otro signo es el de Phalen, que consiste en una flexión completa de 30 a 60 segundos de la muñeca, evocando también la presencia de disestesia, la cual es positiva en 80 por ciento de los casos. La respuesta se puede presentar después de inflar el manguito del esfignomanómetro durante 60 segundos.6,7 Neurofisiología. Los estudios electrofisiológicos son los indicadores más sensibles, importantes y tempranos del diagnóstico de túnel del carpo. Se observa una latencia sensorial prolongada, con una respuesta evocada sensorial que muestra una disminución de la amplitud y frecuentemente puede estar ausente. La latencia motora también puede ser prolongada, pero no es un indicador tan específico como la alteración en la sensibilidad. Los trastornos motores generalmente se presentan en una etapa más avanzada de la patología. El estudio es incompleto si no se exploran los nervios cubitales de manera bilateral. 10 Tratamiento . Cuando el cuadro clínico tiene poco tiempo, los síntomas son moderados e intermitentes y cuando se espera que los síntomas sean reversibles (embarazo, mixedema), se debe optar por un tratamiento conservador a base de antiinflamatorios no esteroideos. No se recomienda realizar bloqueos, ya que podría lesionarse el nervio. Las indicaciones quirúrgicas son: fallo a la terapéutica médica, cuadro con datos neurofisiológicos anormales, pérdida de sensibilidad y atrofia o debilidad. El procedimiento es la liberación del nervio mediano con la sección de ligamento transversal carpal. Se lleva a cabo con anestesia local y se hace una incisión en forma de sigmoide siguiendo el pliegue tenar; se diseca el retináculo y se corta con cuidado. b) Síndrome de atrapamiento del ner vio femorocutáneo del muslo o meralgia parestésica. Esta enfermedad se identifica cuando se producen parestesias o disestesias de la cara anterolateral del muslo. El déficit es exclusivamente sensorial puesto que el origen de sus divisiones es posterior en las raíces de L2 y L3. El punto de compresión más común es cuando el nervio sale de la profundidad de la pelvis al ligamento inguinal y medial a la espina ilíaca anterosuperior; es aquí donde es expuesto a la presión externa por ropa apretada, un abdomen prominente, alguna lesión con tablas o algún instrumento. También suele presentarse con algún tumor abdominal o bien, la presencia de un útero gestante.11 Ü DOLOR DORIXINA 23 En algunas ocasiones la meralgia genera confusión con una radiculopatía lumbar, por lo que una forma de diagnóstico -en caso de duda- y de tratamiento es el bloqueo local de anestésico combinado con esteroide en el sitio inguinal ya referido. Ciertos casos requieren repetir los bloqueos con buenos resultados. c) Síndrome de compresión del nervio cubital o ulnar.12 El nervio cubital se comprime con mayor frecuencia en el codo, cuando pasa a través de la región condilar y es muy superficial. Entre las principales causas de esta neuropatía están los procedimientos anestésicos que colocan al codo en flexión y flexiones repetidas del codo durante ejercicios deportivos. La flexión provoca una elongación del nervio. Una lesión leve del nervio produce dolor en el codo, con parestesias y disestesias de la superficie cubital de la palma y los últimos dos dedos de la mano. En etapas más avanzadas se observa una deformidad de la mano en garra. Si la compresión del nervio ulnar se ubica en la región de la muñeca, se presenta secundariamente a trauma, a ejercicio excesivo de la mano o a lesiones ocupativas en el canal de Guyon, por donde pasa el nervio. El tratamiento consiste en bloqueos con anestésicos y esteroides locales; sin embargo, si la sintomatología persiste, es necesario realizar una liberación del nervio a nivel del codo o de la muñeca. d) Síndrome de compresión del nervio radial. El nervio radial es un nervio mixto que al abandonar la axila, baja a través de su canal de torsión en el húmero para dividirse en dos ramas terminales en el codo. Por esta razón, su compresión en el brazo es vulnerable de manera muy cercana al sitio donde está en continuidad con el hueso en su curso en espiral. Las fracturas humerales, lo mismo que algunos procedimientos anestésicos, pueden provocar la lesión del nervio radial; también es conocida la parálisis del alcohólico o de noche de sábado, que es cuando el paciente reclina su cabeza sobre su propia extremidad superior contra una silla o banca y se queda dormido; generalmente después de los estragos de bebidas embriagantes, al día siguiente, presenta una mano caída y con un dolor mal definido en la región radial de la mano y con pronóstico favorable. Cuando el nervio es comprimido a nivel del codo en el túnel radial, entre las cabezas superficial y profunda del músculo supinador,el paciente experimenta un dolor profundo en el antebrazo y en los dedos. Un déficit sensorial puro ocurre si existe una fractura en el radio distal o una arcada fibrosa (de Frohse) que constriñe el nervio. La traducción clínica es la presencia de parestesias en la región que inerva el radial en la piel, en el dorso del pulgar y del dedo índice principalmente. 12 PRÓXIMO NÚMERO ENTREVISTA: VI Congreso Internacional de Clínica del Dolor , octubre del 2002 MAXILOFACIAL: Disfunción de la Articulación Temporomandibular MEDICINA GENERAL: Tratamiento Integral de las Cefalalgias NEUROLOGÍA: Neuralgia Postherpética BIOÉTICA: Importancia de la Clínica en la Práctica Médica 24 Foro de Investigación y Tratamiento del Dolor para la Comunidad Médica