NO. NOMBRE DEL CAMPO TIPO MÁXIMA DEL VALORES

MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL
COMANDO GENERAL DE LAS FUERZAS MILITARES
Dirección General de Sanidad Militar
Formato de Instructivo para el reporte de base de datos
Paliativos DGSM
Código: MDN-CGFM-PROARED-DGSM-FU.95.1-11
Proceso: Administración Red de Servicios
Vigente a partir de: 29-07-2014
NO.
NOMBRE DEL CAMPO
según Protocolo Administrativo Cuidados
Página: 1 de 7
MÁXIMA
VALORES PERMITIDOS
DEL
IDENTIFICACIÓN GENERAL DE LA ENTIDAD Y DEL USUARIO
20
Escriba el primer nombre del usuario.
30
Escriba el segundo nombre del usuario. Utilice “NONE”, en mayúscula sostenida, cuando el
usuario no tiene segundo nombre (NONE=“Ningún Otro Nombre Escrito”).
20
Escriba el primer apellido del usuario.
30
Escriba el segundo apellido del usuario. . Utilice “NOAP”, en mayúscula sostenida, cuando el
usuario no tiene segundo apellido (NOAP=Ningún Otro Apellido”).
2
Clase de identificación del afiliado según los siguientes tipos: TI=Tarjeta Identidad,
CC=Cédula de Ciudadanía, CE=Cédula Extranjería, PA=Pasaporte, RC=Registro Civil,
NU=Número Único de Identificación Personal
20
Número de identificación del usuario, según el tipo de identificación
TIPO
1
2
Primer nombre
Segundo nombre
A
A
3
4
Primer apellido
Segundo apellido
A
A
5
Tipo documento de
identidad
A
6
N
7
8
9
Número documento de
identidad
Fecha de nacimiento
Genero
Código nivel educativo
F
A
N
10
1
2
10
11
Estado civil
Fuerza - HOMIC
N
A
2
2
12
Situación afiliación
A
2
13
Tipo grado
A
4
Fecha de nacimiento del usuario en el formato AAAA-MM-DD.
M= masculino, F= femenino
Registre el máximo nivel educativo alcanzado (completo o incompleto): 1=Preescolar;
2=Básica Primaria; 3=Básica Secundaria; 4= Media Académica o Clásica; 5=Media Técnica
(Bachillerato Técnico); 6=Normalista; 7=Técnica Profesional; 8=Tecnológica; 9=Profesional;
10=Especialización; 11=Maestría; 12=Doctorado, 13= Ninguno
Registre el estado civil: 1=Soltero-a; 2= Casado-a; 3= Separado; 4= Unión libre; 5= Viudo-a
Registre la fuerza u HOMIC: 1= Ejército Nacional; 2= Armada Nacional; 3= Fuerza Aérea; 4=
Hospital Militar
Registre la situación de afiliación: 1= Afiliado Cotizante Activo; 2=Afiliado NO Cotizante; 3=
Afiliado Cotizante Pensionado; 4= Afiliado Cotizante Retirado; 5= Beneficiario; 6= Fallo de la
corte
Registre el tipo de grado:
GR: General (EJC-FAC)
AL: Almirante (ARC)
MG: Mayor General (EJC-FAC)
VA: Vicealmirante (ARC)
BG: Brigadier General (EJC-FAC)
CA: Contraalmirante (ARC)
CR: Coronel (EJC-FAC)
CN: Capitán de navío (ARC)
TC: Teniente coronel (EJC-FAC)
CF: Capitán de Fragata
MY: Mayor (EJC-FAC)
CC: Capitán de corbeta (ARC)
CT: Capitán (EJC-FAC)
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Paliativos DGSM
según Protocolo Administrativo Cuidados
Código: MDN-CGFM-PROARED-DGSM-FU.95.1-11
Proceso: Administración Red de Servicios
Vigente a partir de: 29-07-2014
TN: Teniente de navío (ARC)
TE: Teniente (EJC-FAC)
TF: Teniente de fragata (ARC)
ST: Subteniente (EJC-FAC)
TK: Teniente de corbeta (ARC)
SMCC: Sargento mayor de comando conjunto (EJC)
JTCC: Jefe técnico de comando conjunto (ARC)
TFCC: Técnico jefe de comando conjunto (FAC)
SMC: Sargento mayor de comando (EJC)
JTC: Jefe técnico de comando (ARC)
TFC: Técnico jefe de comando (FAC)
SM: Sargento mayor (EJC)
JT: Jefe técnico (ARC)
TF: Técnico jefe (FAC)
SP: Sargento primero (EJC)
SJ: Suboficial jefe (ARC)
TS: Técnico subjefe (FAC)
SV: Sargento viceprimero (EJC)
S1: Suboficial primero (ARC)
T1: Técnico primero (FAC)
SS: Sargento segundo (EJC)
S2: Suboficial segundo (ARC)
T2: Técnico segundo (FAC)
CP: Cabo primero (EJC)
S3: Suboficial tercero (ARC)
T3: Técnico tercero (FAC)
CS: Cabo segundo (EJC)
MA: Marinero (ARC)
T4: Técnico cuarto (FAC)
C3: Cabo tercero (EJC)
MA2: Marinero dos (ARC)
AT: Aerotécnico (FAC)
SLP: Soldado profesional (EJC)
CD: Cadete (ARC)
GM: Grumete (ARC)
IM: Infante de marina (ARC)
AL: Alumno escuela de formación (ARC-FAC)
AF: Alférez (EJC-FAC)
PD: Profesional defensa (Civil)
A: Asesor (Civil)
Página: 2 de 7
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Proceso: Administración Red de Servicios
Vigente a partir de: 29-07-2014
14
15
Junta médica
Código de habilitación de la
IPS de donde se remite el
usuario
16
Origen del evento
17
Agente de lesión
18
19
Tiene amputación
Nivel de amputación
20
21
22
Lateralidad de amputación
Tiene alguna ayuda técnica
Primer diagnóstico CIE-10
23
Segundo diagnostico CIE10
Tercer diagnostico CIE-10
24
25
26
27
Código de habilitación de la
IPS donde se brindan
servicios
Fecha de ingreso a esta
IPS
Código municipio de esta
A
A
2
12
Página: 3 de 7
O: Orientador de defensa o espiritual (Civil)
T: Técnico para apoyo y seguridad defensa (Civil)
AS: Auxiliar para apoyo y seguridad defensa (Civil)
Registre si el usuario tiene junta médica: 1= Si; 2= No
Código de habilitación de IPS – Para los ESM se establece el código UPGD
INFORMACIÓN RELACIONADA AL DIAGNÓSTICO DEL USUARIO
N
1
Registre 1: Accidente Común; 2: Accidente de Trabajo; 3. Enfermedad general (Congénita,
adquirida); 4. Enfermedad profesional
N
2
Se reporta acorde a las siguientes acciones:
1: Animales; 2: Maquinaria y/o equipo; 3: Mina Antipersonal /MUSE (Munición sin explotar) /
AEI: Artefacto Explosivo improvisado; 4: Arma de Fuego; 5: Artefacto explosivo; 6: Medio de
transporte aéreo; 7: Medio de transporte Fluvial; 8: Medio de transporte terrestre; 9: Objeto
corto punzante; 10: Herido en combate
N
1
Registre: 1: Si; 2: No; 3: No aplica
N
2
Registre:
MIEMBROS SUPERIORES
1. Desarticulado de hombro; 2: Transhumeral (sobre codo); 3: Desarticulado de codo; 4:
Transradial (bajo codo); 5: Desarticulado de muñeca; 6: Transmetacarpianas y parciales del
carpo
MIEMBROS INFERIORES
7: Desarticulado de cadera; 8: Transfemoral (sobre rodilla); 9: Desarticulado de rodilla; 10:
Transtibial (bajo rodilla); 11: Transmaleolar (Syme ); 13: Tarsometatarsiana (Lisfranc) y
mediotarsiana (Chopart); 14: Transmetatarsiana
N
1
Registre: 1: Derecho; 2: Izquierdo; 3: Bilateral; 4: No tiene amputación
N
1
Registre: 1: Si; 2: No; 3: No aplica
A
4
Código según la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas
Relacionados con la Salud - CIE-10
A
4
Código según la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas
Relacionados con la Salud - CIE-10
A
4
Código según la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas
Relacionados con la Salud - CIE-10
SEGUIMIENTO ACTUAL DEL USUARIO
A
12
Código de habilitación de IPS
F
10
A
5
Fecha en la que el usuario inició tratamiento en la IPS que le realiza seguimiento en el
formato AAAA-MM-DD
Código del municipio donde se ubica la IPS tratante principal o actual según la división
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Paliativos DGSM
Código: MDN-CGFM-PROARED-DGSM-FU.95.1-11
Proceso: Administración Red de Servicios
Vigente a partir de: 29-07-2014
28
29
30
31
32
32.1
32.2
32.3
32.4
32.5
según Protocolo Administrativo Cuidados
Página: 4 de 7
IPS
político-administrativa – DANE
Dirección de la IPS donde
A
50
Escriba la dirección completa de la IPS que realiza seguimiento o está atendiendo el usuario
se brindan servicios
actualmente
Teléfono de la IPS donde
N
20
Escriba el teléfono de la IPS que realiza seguimiento o está atendiendo el usuario
se brindan servicios
actualmente
Situación actual de
N
1
Escribir según sea el caso: 1: Motora; 2: Intelectual – Cognitiva; 3: Sensorial visual; 4:
discapacidad
Sensorial auditiva; 5: Sensorial gusto; 6: Sensorial tacto; 7: Sensorial olfato; 8: Multiple
Escala de BARTHEL
N
3
Evalúa la situación funcional de la persona mediante una escala que mide las AVD
Depen. Funcional / grado
(Actividades básicas de la vida diaria). Es uno de los mejores instrumentos para monitorizar
deterioro
la dependencia funcional de las personas. Registrar valores entre 0 y 100
MEDICACIÓN, SERVICIOS Y PROCEDIMIENTOS QUE RECIBE EL USUARIO ACTUALMENTE
¿Recibe el usuario
N
1
1=Sí recibe, 2=no recibe, 9=desconocido
actualmente medicamentos,
suplencia vitamínica,
hormonal u otras?
Medicamento 1 que está
A
20
Escriba el código CUM de uno de los medicamentos que el usuario está recibiendo
formulado para el manejo
de la enfermedad
administrado actualmente al
usuario (SSFM)
Medicamento 2 que está
A
20
Escriba el código CUM de otro de los medicamentos que el usuario está recibiendo
formulado para el manejo
de la enfermedad
administrado actualmente al
usuario (SSFM)
Medicamento 3 que está
A
20
Escriba el código CUM de otro de los medicamentos que el usuario está recibiendo
formulado para el manejo
de la enfermedad
administrado actualmente al
usuario (SSFM)
Medicamento 4 que está
A
20
Escriba el código CUM de otro de los medicamentos que el usuario está recibiendo
formulado para el manejo
de la enfermedad
administrado actualmente al
usuario (SSFM)
Medicamento 5 que está
A
20
Escriba el código CUM de otro de los medicamentos que el usuario está recibiendo
formulado para el manejo
de la enfermedad
administrado actualmente al
usuario (SSFM)
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Dirección General de Sanidad Militar
Formato de Instructivo para el reporte de base de datos
Paliativos DGSM
Código: MDN-CGFM-PROARED-DGSM-FU.95.1-11
Proceso: Administración Red de Servicios
Vigente a partir de: 29-07-2014
32.6
32.7
32.8
32.9
32.1
0
33
33.1
33.2
33.3
33.4
Medicamento 1 que está
formulado para el manejo
de la enfermedad
administrado actualmente al
usuario (NO SSFM)
Medicamento 2 que está
formulado para el manejo
de la enfermedad
administrado actualmente al
usuario (NO SSFM)
Medicamento 3 que está
formulado para el manejo
de la enfermedad
administrado actualmente al
usuario (NO SSFM)
Medicamento 4 que está
formulado para el manejo
de la enfermedad
administrado actualmente al
usuario (NO SSFM)
Medicamento 5 que está
formulado para el manejo
de la enfermedad
administrado actualmente al
usuario (NO SSFM)
Servicios o procedimientos
prestados al usuario para el
manejo de su enfermedad
Procedimiento o servicio 1
que está siendo ofrecido
actualmente al usuario
Procedimiento o servicio 2
que está siendo ofrecido
actualmente al usuario
Procedimiento o servicio 3
que está siendo ofrecido
actualmente al usuario
Procedimiento o servicio 4
que está siendo ofrecido
actualmente al usuario
según Protocolo Administrativo Cuidados
Página: 5 de 7
A
20
Escriba el código CUM de otro de los medicamentos que el usuario está recibiendo
A
20
Escriba el código CUM de otro de los medicamentos que el usuario está recibiendo
A
20
Escriba el código CUM de otro de los medicamentos que el usuario está recibiendo
A
20
Escriba el código CUM de otro de los medicamentos que el usuario está recibiendo
A
20
Escriba el código CUM de otro de los medicamentos que el usuario está recibiendo
N
4
1=Sí, 2=No, 9998= No aplica, 9999= Desconocido
A
20
Escriba el código CUPS de uno de los procedimientos o servicios que el usuario está
recibiendo
A
20
Escriba el código CUPS de otro de los procedimientos o servicios que el usuario está
recibiendo.
A
20
Escriba el código CUPS de otro de los procedimientos o servicios que el usuario está
recibiendo.
A
20
Escriba el código CUPS de otro de los procedimientos o servicios que el usuario está
recibiendo.
MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL
COMANDO GENERAL DE LAS FUERZAS MILITARES
Dirección General de Sanidad Militar
Formato de Instructivo para el reporte de base de datos
Paliativos DGSM
Código: MDN-CGFM-PROARED-DGSM-FU.95.1-11
Proceso: Administración Red de Servicios
Vigente a partir de: 29-07-2014
33.5
según Protocolo Administrativo Cuidados
Página: 6 de 7
Procedimiento o servicio 5
que está siendo ofrecido
actualmente al usuario
Procedimiento o servicio 6
que está siendo ofrecido
actualmente al usuario
Procedimiento o servicio 7
que está siendo ofrecido
actualmente al usuario
Procedimiento o servicio 8
que está siendo ofrecido
actualmente al usuario
Procedimiento o servicio 9
que está siendo ofrecido
actualmente al usuario
Procedimiento o servicio 10
que está siendo ofrecido
actualmente al usuario
A
20
Escriba el código CUPS de otro de los procedimientos o servicios que el usuario está
recibiendo.
A
20
Escriba el código CUPS de otro de los procedimientos o servicios que el usuario está
recibiendo.
A
20
Escriba el código CUPS de otro de los procedimientos o servicios que el usuario está
recibiendo.
A
20
Escriba el código CUPS de otro de los procedimientos o servicios que el usuario está
recibiendo.
A
20
Escriba el código CUPS de otro de los procedimientos o servicios que el usuario está
recibiendo.
A
20
Escriba el código CUPS de otro de los procedimientos o servicios que el usuario está
recibiendo.
N
10
COSTOS Y NOVEDADES
En número (pesos) y sin signos de puntuación
N
10
En número (pesos) y sin signos de puntuación
36
Costo total SSFM de la
atención al usuario
Costo total NO SSFM de la
atención al usuario
Novedad
N
2
37
38
39
Fecha novedad
No. acta comité evaluado
Fecha acta comité evaluado
F
N
F
10
5
10
40
Nombres y apellidos del
cuidador
Tipo Doc. identidad
cuidador
A
60
Registre
0= no presenta novedad
1= usuario antiguo en la EPS, que en el periodo reportado ingreso a unidad de cuidados
paliativos
2= usuario que falleció
3= usuario que se desafilio
4= usuario y/o representante legal que firmaron alta voluntaria del tratamiento
5= traslado de IPS
Fecha de la novedad reportada, o 1800-01-01 cuando no se registra novedad
Registre el No. del acta con el que el paciente fue evaluado en el comité
Registre la fecha de acta de comité donde se evaluó el usuario en el formato AAAA-MM-DD.
DATOS DEL CUIDADOR
Escriba el nombre completo del cuidador.
A
2
33.6
33.7
33.8
33.9
33.1
0
34
35
41
Clase de identificación del cuidador según los siguientes tipos: TI=Tarjeta Identidad,
CC=Cédula de Ciudadanía, CE=Cédula Extranjería, PA=Pasaporte, RC=Registro Civil,
NU=Número Único de Identificación Personal
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Formato de Instructivo para el reporte de base de datos
Paliativos DGSM
según Protocolo Administrativo Cuidados
Código: MDN-CGFM-PROARED-DGSM-FU.95.1-11
Proceso: Administración Red de Servicios
Vigente a partir de: 29-07-2014
42
43
44
45
No. Doc. identidad cuidador
Teléfono contacto cuidador
Dirección del cuidador
Pertenece al SSFM
N
N
A
N
20
20
50
1
Número de identificación del cuidador, según el tipo de identificación
Escriba el teléfono de contacto del cuidador
Escriba la dirección del cuidador
Registre: 1: Si; 2: No
Página: 7 de 7