solicitud de desembolso

SOLICITUD DE DESEMBOLSO
VALOR SOLICITADO
I. DATOS GENERALES
NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS (FIRMANTE)
OBRANDO EN:
FECHA AAAA MM DD PLAZO:
CIUDAD
$
MESES
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL COMPLETA (NOMBRE DE LA PERSONA REPRESENTADA)
NOMBRE PROPIO
EN REPRESENTACIÓN LEGAL DE:
NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN:
COMO APODERADO DE:
NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN:
II. FICHA TECNICA
TASA DE INTERÉS: Para el primer período de vigencia de las obligaciones que surjan con ocasión del desembolso o por cada utilización según la línea de crédito seleccionada por EL CLIENTE, se causarán y pagarán intereses
a la tasa DTF T.A. incrementada en ____ puntos nominales T.A., que equivalen a _______ puntos efectivos anuales. Tasa equivalente en la fecha de desembolso a un Efectivo Anual de ______%. La tasa de interés en los
siguientes periodos y las demás condiciones de la presente operación de crédito se determinarán de acuerdo a lo establecido en el documento Información Previa conocido por EL CLIENTE y/o en el Contrato de Crédito,
según la línea de crédito de que se trate. Autorizo a Bancolombia S.A. a diligenciar los espacios anteriores, considerando la tasa ofrecida por dicha entidad para esta modalidad de crédito, a través de los medios habilitados
para tal fin, en la fecha del desembolso.
Autorizo de manera voluntaria e irrevocable a BANCOLOMBIA S.A., para que el valor correspondiente a la operación de crédito o leasing financiero con opción de adquisición, aprobado por dicha entidad, sea desembolsado
según las siguientes especificaciones:
Valor neto a desembolsar (S)
Forma de Abono
Número, tipo de cuenta
y Banco u obligación y entidad
(Espacio en blanco para cheque)
Abono a cuenta
Cheque
Otro
Valor ($)
Nota: El valor neto a desembolsar corresponde a la sumatoria de los valores contenidos en
el campo “Valor” abajo en el recuadro.
Nombre del titular
Dirección, Teléfono y Correo
(Sólo para Cheques)
de la cuenta o beneficiario Electrónico del titular de la cuenta
Tipo y número de ID
del cheque
o beneficiario del cheque
del Beneficiario
C.C.No.
Dirección
*Nota: En la columna Tercero
Diferente de Vendedor y/o
Comercializador (x) se debe
marcar con X sólo cuando el
beneficiario de esta porción del
desembolso sea un tercero
distinto al titular del crédito o al
vendedor o comercializador de
la vivienda, vehículo o activo fijo.
C.E. No.
C.C.No.
Dirección
NIT. No.
Email
Teléfono
C.E. No.
Dirección
Abono a cuenta
Cheque
Otro
C.C.No.
NIT. No.
Email
Teléfono
TARJETA DE PAGO
*Tercero diferente
de Vendedor y/o
Comercializador (x)
NIT. No.
Email
Teléfono
Abono a cuenta
Cheque
Otro
Día para pago de cuotas
C.E. No.
Destinación
Adquisición Vivienda
Adquisición de Vehículos
Adquisición de Activos Fijos
Otro, cuál_____________
Novación
Reestructuración
Leasing Financiero
Subrogación
Adquisición Vivienda
Adquisición de Vehículos
Adquisición de Activos Fijos
Otro, cuál_____________
Novación
Reestructuración
Leasing Financiero
Subrogación
Adquisición Vivienda
Adquisición de Vehículos
Adquisición de Activos Fijos
Otro, cuál_____________
Novación
Reestructuración
Leasing Financiero
Subrogación
III. DECLARACIÓN DE ASEGURABILIDAD PARA SEGURO DE VIDA DEUDORES (SÓLO PERSONAS NATURALES)
CRÉDITO No.
TOMADOR
PÓLIZA
VALOR SOLICITADO VIDA
BANCOLOMBIA S.A.
PLAZO (Meses) PRIMA TOTAL
APELLIDOS Y NOMBRES DEL ASEGURADO
C.C.
PESO
ESTATURA
SEXO
F
M
FECHA DE
NACIMIENTO
I/2012
8000774-12
Autorizo expresamente a cualquier médico, empleado de hospital o cualquier otra persona que haya sido
consultada por mí, para que suministre a la aseguradora con quien Bancolombia S.A. tenga contratada la
póliza colectiva por cuenta de sus deudores, toda la información que ella considere que necesita y solicite,
aún después de mi fallecimiento.
A. ¿Sufre o ha sufrido enfermedades mentales, cerebrovasculares, renales, cáncer, cardiovasculares,
pulmonares, gastrointestinales, hipertensión arterial, diabetes, alcoholismo, tabaquismo, drogadicción,
SIDA y en general cualquier otro tipo de enfermedad o patología preexistente a la fecha de otorgamiento
de
cada
crédito?
NO
____
SÍ____
(favor
relacionarlos)
___________________________________________________________________
B. ¿Tiene en la actualidad alguna enfermedad o alguna pérdida anatómica o funcional o ha padecido
accidentes que le impidan desempeñar labores propias de su ocupación, sabe si será hospitalizado o será
intervenido
quirúrgicamente?
NO____
SÍ_____
(Favor
relacionarlos)
________________________________________________________________________________________
_____________________________ ______________________
Declaro que tengo conocimiento que el seguro, se otorgará en consideración a la veracidad de estas
declaraciones; y que en el evento de no coincidir ellas estrictamente con la realidad, el seguro otorgado
quedará viciado de nulidad.
Igualmente autorizo a la aseguradora con la que Bancolombia tenga contratada la póliza colectiva por cuenta
de sus deudores para que use, consulte y/o reporte a las centrales de información de riesgos, cualquier
información relativa a mis hábitos de pago, el cumplimiento que he dado de mis obligaciones y mi información
comercial disponible.
Beneficiarios
Hasta por el monto de la deuda designo como PRIMER BENEFICIARIO a Bancolombia S.A.
El remanente a:
Nombre ____________________________________________________________________________________
Parentesco _____________________________________ % ________ Cédula __________________________
Nombre ____________________________________________________________________________________
SOLICITUD DE DESEMBOLSO
AUTORIZACIÓN PARA DÉBITO AUTOMÁTICO
(Aplica únicamente para operaciones de crédito)
Parentesco _____________________________________ % ________ Cédula __________________________
VIGENCIA DEL SEGURO: La cobertura del seguro comenzará, previo cumplimiento de los requisitos de
asegurabilidad por parte del deudor, desde la fecha del desembolso de la operación y estará vigente hasta el
vencimiento del plazo del contrato o crédito o a discreción de Bancolombia S.A., hasta que el deudor finiquite
sus obligaciones financieras con Bancolombia S.A.; o hasta la fecha que discrecionalmente defina
Bancolombia S.A., en caso de mora por parte del deudor en el pago de las mismas. La cobertura será sin
límite de edad para el amparo básico de vida y para el amparo de incapacidad total y permanente está limitado
a la edad de 70 años o hasta la cancelación total de las obligaciones, lo que ocurra primero, sin perjuicio de
la discrecionalidad que tiene Bancolombia S.A. para dar por terminada la vigencia en los eventos aquí
planteados.
Declaro que conozco, entiendo y acepto el contenido de los documentos incluidos en el anverso y
reverso en todas y cada una de sus partes.
CIUDAD Y FECHA DE LA DECLARACIÓN
FIRMA AUTORIZADA
ASEGURADORA CON QUIEN BANCOLOMBIA TENGA CONTRATADA
LA POLIZA COLECTIVA POR CUENTA DE SUS DEUDORES
FECHA DE ACEPTACIÓN
FIRMA CLIENTE/ASEGURADO
HUELLA DACTILAR
I/2012
8000774-12
AUTORIZACIÓN PARA DÉBITO AUTOMÁTICO
(Aplica únicamente para operaciones de crédito)
(Sólo se diligencia si el titular de la cuenta para el débito es
INFORMACIÓN TITULAR DE LA CUENTA diferente al titular de la operacion de crédito)
NOMBRE COMPLETO CON APELLIDOS
ACTUANDO:
en nombre propio
en representancion legal de:
DOCUMENTO IDENTIDAD:
TIPO:
C.C.
C.E.
T.I.
NIT
NUIP
Nº
DIRECCIÓN DOMICILIO
TELÉFONO 1:
CIUDAD:
DEPARTAMENTO:
TELÉFONO 2:
E-MAIL:
INFORMACIÓN PARA EL DÉBITO:
BANCO DONDE PERTENECE LA CUENTA A DEBITAR
TIPO DE
CUENTA:
CIUDAD
FECHA DE
INSCRIPCIÓN
Día
Mes
Año
MARQUE CON UNA “X” LA CASILLA CORRESPONDIENTE
Corriente Nº
Ahorros
CAMBIO
CAMBIO
INSCRIPCIÓN 1 ENTIDAD 2 CUENTA 3 RETIRO 4 MODIFICACIÓN 5
NOMBRE DEL DEUDOR
CÉDULA O NIT.
OBLIGACIÓN No.:
Autorizo(amos) al Banco a debitar con la periodicidad pactada para el pago de la(s) obligación(es), el valor de la cuota
o canon que se cause, mas lo cargos fijos pactados y el costo del débito correspondiente, todo de acuerdo con el
sistema de amortización establecido para la(s) citada(s) obligación(es) y en caso de mora los intereses moratorios
causados y los costos generados por la cobranza judicial y extrajudicial; valores que deben ser consignados en la
cuenta autorizada de Bancolombia S.A.
La anterior autorización la emito(imos) en calidad de titular(es) de la cuenta indicada, asumiendo en consecuencia toda
responsabilidad que se genere por cualquier reclamación presentada por parte de terceros, en razón a esta
autorización y a los datos por mi (nosotros) consignados en el presente documento.
TITULARES DE LA CUENTA
NOMBRE DE LOS TITULARES
CÉDULA O NIT
Firma Titular
Firma Titular
Firma Titular
Firma Titular
FECHA DE AUTORIZACIÓN:
TELÉFONO
Firma en presencia (asesor)
DIA
MES
AÑO
- BANCO -
I/2012
8000774-12
En mi(nuestra) condición de titular(es) de la cuenta arriba indicada, declaro(amos): Primero: Que
Autorizo(amos) a la entidad mencionada en “Información para el Débito”, en adelante EL BANCO, para
que debite de la cuenta indicada en el presente documento y durante el plazo de amortización del
crédito o contrato leasing, el valor que corresponda a la cuota o canon mensual informado previamente
por BANCOLOMBIA S.A., y el mismo sea abonado a la cuenta de BANCOLOMBIA S.A. indicada por
BANCOLOMBIA S.A. para ello. Para el efecto me comprometo a mantener fondos suficientes en la
cuenta indicada para cubrir las operaciones y a obtener la firma de parte de todos los titulares de la
cuenta, en este documento o las copias del mismo que fueren necesarias o en su defecto a asumir las
consecuencias que se deriven de no declarar la condición de manejo de firmas conjuntas de la cuenta,
liberando a EL BANCO y a BANCOLOMBIA S.A. de toda responsabilidad. Como titular(es) de la cuenta
señalada declaro(amos) que conozco(emos) y acepto(amos) lo siguiente: 1. Que la inscripción,
modificación, o retiro del servicio del débito automático deberá ser autorizado por escrito por el (los)
titular(es) de la cuenta o firma autorizada. 2. Que el débito automático autorizado se podrá hacer
ordinariamente durante el tiempo y la oportunidad indicadas por BANCOLOMBIA S.A. siempre que la
cuenta aquí señalada tenga fondos disponibles. 3. Que si el día no fuere hábil, el débito se hará el
siguiente día hábil. 4. Que el BANCO solo hará los débitos en la fecha de cobro indicada por
BANCOLOMBIA S.A., pero en todo caso, si para dicha fecha la cuenta no posee fondos suficientes, para
la cancelación total de la cuota o canon y demás valores causados en la fecha de cobro, autorizo para
que el BANCO intente el débito en las fechas que le indique BANCOLOMBIA S.A.. En este último caso se
cobrará el valor de la cuota o canon y demás valores causados, incluyendo los intereses de mora. 5.
Que en todo caso, el BANCO debitará en principio el valor total de la cuota o canon y demás valores
causados en la fecha de cobro, pero si no existen fondos suficientes que cubran el total del valor de la
cuota o canon y demás valores causados incluyendo los intereses de mora, el Banco podrá realizar
débitos parciales hasta completar el valor total de la cuota o canon y demás valores causados
incluyendo los intereses de mora. 6. Que el Banco suspenderá el servicio del débito automático por las
siguientes causas: cuenta embargada ó cuenta cancelada. 7. Que si deseo autorizar a otro tipo o
número de cuenta, o a otro Banco, debo cancelar el formato vigente y diligenciar una nueva autorización
de recaudo con una antelación no inferior a 30 días a la fecha a partir de la cual se quiera hacer efectiva
la modificación. 8. Que los débitos se realizan sobre el saldo efectivo que posea el titular de la cuenta,
descontando el saldo mínimo en cuenta exigido por el Banco. Si consigna en cheque deberá contar el
tiempo necesario para el canje. 9. Que todo cambio que desee realizar en la información suministrada
inicialmente, deberá ser comunicada a BANCOLOMBIA S.A. a través de la forma “Autorización para
Débito Automático” 10. Que el Banco informará a BANCOLOMBIA S.A. los valores debitados a través del
extracto de su cuenta. 11. Que cuando el débito automático corresponda al pago de obligaciones cuya
cuota o canon varíe periódicamente, el Banco, debitará la cantidad que mensualmente le informe
BANCOLOMBIA S.A., lo cual es aceptado y autorizado por el (los) titular(es) de la cuenta 12. Que los
perjuicios generados por la mora en el pago de las cuotas del débito automático son responsabilidad
exclusiva del titular de la obligación a la cual se abona con el Débito Automático así autorizado Segundo:
Acepto que BANCOLOMBIA S.A. conserve el presente documento en su sede o sitio que considere
pertinente para efectos de seguridad del mismo. Manifiesto(amos) que: conozco(emos) y acepto(amos)
el reglamento del débito automático contenido en esta solicitud; y que conozco(emos), entiendo (emos)
y acepto(amos) el contenido de los documentos incluidos en el anverso y reverso de todas y cada una
de sus partes.