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NOTAS CLÍNICAS
Duelo y manía
A. Porcel, C. Agüero, C. Camañes y R. Calabuig
Unidad de Psiquiatría. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia.
La presentación y el curso del trastorno bipolar
pueden modificarse de forma significativa por los
acontecimientos vitales. Aunque es más frecuente su
aparición como precipitantes de las fases depresivas,
la bibliografía psiquiátrica recoge un buen número
de estudios que relacionan los hitos biográficos con la
aparición de manía. Este hecho se ha hallado con
mayor frecuencia en fases iniciales, y su papel se ha
interpretado como modificador de la sensibilidad de
la respuesta al estrés.
El duelo maníaco, en el que un episodio de manía
de intensidad moderada o grave se presenta tras el
fallecimiento de un ser querido, se ha descrito como
una forma poco habitual de comienzo del trastorno.
En la bibliografía internacional el número de casos
recogidos es escaso, mientras que entre los autores
españoles no hemos hallado ninguna descripción.
Presentamos el caso de una mujer sin antecedentes
psiquiátricos, que presentó un episodio de manía tras
el fallecimiento de su esposo, al que siguió una fase
depresiva y una recaída maníaca en el primer
aniversario de la muerte. Se efectúa una revisión de
las aportaciones sobre duelo y manía y de las
principales interpretaciones.
Bereavement and mania
The presentation and the course of the bipolar
disorder may be significantly modified by events in
life. Although its appearance is more frequent in the
onset of depressive phases, a large number of studies
have related the bipolar disorder to the presentation
of mania. This has been most frequently found in the
initial phases, being considered a modifier in the
sensitivity to response to stress. Manic mourning, in
which an episode of moderate or severe mania is
presented following the death of a loved one has been
described as an uncommon onset of the disorder. The
number of cases reported in the international
literature is scarce, with no reports in the Spanish
literature. We present the case of a woman with no
previous psychiatric history who presented an
episode of mania following the death of her husband.
The onset was followed by a depressive phase and a
manic relapse on the first anniversary of his death. A
review of the literature on bereavement and mania
and the main conclusions are reviewed.
Key words:
Bipolar disorder. Bereavement. Life events.
Palabras clave:
Trastorno bipolar. Duelo. Acontecimientos vitales.
INTRODUCCIÓN
La práctica clínica psiquiátrica proporciona experiencias que reflejan cómo el sustrato biográfico propio de
cada paciente se imbrica en el trastorno que padece, ya
sea de manera directa, como desencadenante, o modulando una presentación característica, que será en último
término expresión de la individualidad del sujeto. En el
trastorno bipolar, la bibliografía refleja bien esta idea,
incidiendo en la influencia que los acontecimientos vitales (life events) tienen en la presentación y en el curso
de la enfermedad1. Las interpretaciones actuales se centran en un modelo de vulnerabilidad biológica sobre el
Correspondencia: Dr. Andrés Porcel Torrens.
Unidad de Psiquiatría. Hospital Universitario Dr. Peset.
Avda. Gaspar Aguilar, 90. 46017 Valencia.
Correo electrónico: [email protected]
que los factores psicosociales, y especialmente los sucesos estresantes, actúan modificando el umbral de sensibilidad en la respuesta al estrés2. Aunque, en este sentido, los episodios depresivos han recibido mayor atención, la idea de que también los episodios maníacos
puedan presentarse en respuesta a factores estresantes es
comúnmente aceptada.
A pesar de que el mismo Kraepelin apuntó ya una interpretación similar, considerando las causas externas a
las alteraciones psíquicas como factores que influyen en
la forma del cuadro clínico3, la opinión de que los episodios maníacos podían acaecer en relación con sucesos
biográficos fue recogida principalmente por el pensamiento psicoanalítico. Desde este punto de vista, la manía se concibe como un proceso inverso e inseparable
del de la depresión, una operación defensiva básica ante
las presiones de la realidad y del super-yo. Representa
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PSIQUIATRÍA BIOLÓGICA. VOLUMEN 8, NÚMERO 5, SEPTIEMBRE-OCTUBRE 2001
un desplazamiento de energía libidinal dirigido a efectuar un intento activo de descarga del dolor. La defensa
frente a una herida narcisista produce un alejamiento de
la realidad y una desestimación del super-yo, con la sobreinvestidura de un yo primitivo que sin freno “se siente eufórico, triunfante, por encima del dolor y de la
muerte”4. En la concepción de la manía como una defensa extrema del ego queda implícita la posibilidad de
que sucesos causantes de un intenso estrés sean capaces
de desencadenar reacciones maníacas.
Esta posibilidad fue abiertamente negada por Schneider.
Basándose en el hecho de que un afecto positivo no evolucionaba hacia el estado maníaco, el autor alemán no admitió la posibilidad de una manía reactiva como la opuesta a
una depresión5. Este concepto influyó decisivamente en
las concepciones posteriores, de forma que fue ya en la
década de los setenta cuando aparecieron estudios que relacionaban manía y acontecimientos vitales6,7, sobre una
base epidemiológica y centrados en la evolución del trastorno antes que en interpretaciones de causalidad.
Posteriores aportaciones se han centrado de forma sistemática, a partir del estudio y la comparación de datos objetivos, en explorar el papel que los factores de estrés tienen
en la aparición de los episodios afectivos en el desarrollo
de la enfermedad. Los trabajos de Ambelas sintetizan una
postura en la que se sugiere una relación etiológica entre
las vivencias estresantes y la aparición de manía8.
Presentamos el caso de una mujer sin antecedentes
psiquiátricos, que fue ingresada en dos ocasiones en
nuestra unidad de psiquiatría, presentando un cuadro clínicamente compatible con episodio maníaco, que comenzó pocos días después de la muerte súbita de su esposo. El cuadro ilustra una forma relativamente infrecuente de presentación del trastorno, que se ha descrito
en la bibliografía internacional en trabajos aislados, en
forma habitualmente de reseñas de casos. En la bibliografía psiquiátrica española, a través de una búsqueda
en la base de datos Índice Médico Español, no hemos
hallado ninguna descripción específica, aunque haya
alusiones a trabajos anglosajones. Efectuamos una revisión de la bibliografía sobre el “duelo maníaco”.
CASO CLÍNICO
Mujer de 42 años de edad, sin antecedentes de enfermedad psiquiátrica, que fue conducida a urgencias hospitalarias por cambios de conducta aparecidos tras la
muerte súbita de su esposo, ocurrida un mes atrás. Desde dos días después del fallecimiento se había mostrado
extremadamente locuaz, muy inquieta, con excesiva familiaridad hacia extraños, a menudo jovial y otras veces
irritable y exigente. Había realizado gastos importantes,
en parte contenidos por la familia, como cambiar todo el
mobiliario de su casa, instalar nuevas líneas de teléfono
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o adquirir un abrigo de visón. Ponderaba los bienes legados por su marido muy por encima de su verdadero
valor. En este contexto, un médico le pautó benzodiazepinas, que no admitió por no considerarlas necesarias.
Unos días después empezó a comentar a la familia que
sólo ella conocía la causa de la muerte del esposo, un
cáncer que nadie había advertido. Al mismo tiempo, les
decía que se daba cuenta de los engaños de los médicos,
pues el cáncer y el sida eran enfermedades inexistentes,
y ella conocía el secreto para que desaparecieran. Fue
visitada por un especialista, que le trató con dosis bajas
de haloperidol y diazepam. Los días previos a su traslado a urgencias presentó marcado insomnio y creciente
irritabilidad, que le llevó a situaciones de enfrentamiento en el seno familiar.
En urgencias se evidenció aspecto excéntrico –vestida
con una pieza del traje regional, con un medallón muy
ostensible sobre el pecho– inquietud motriz, expansividad, hipertimia e irritabilidad, lenguaje verborreico, con
asociaciones rápidas y pensamiento saltígrado. Centraba
el discurso en la sensación de bienestar y lucidez que
experimentaba, realizando cálculos en que combinaba
de forma caprichosa las cifras de las fechas de la muerte de su esposo y la de su padre, de lo que extraía conclusiones que conectaban las causas de ambas. Presentó
ideación delirante de carácter megalomaníaco, atribuyéndose capacidades extraordinarias de curación, expresadas de forma poco estructurada. No se detectaron alteraciones sensoperceptivas, ni había conciencia alguna de
enfermedad. Ante la dificultad del tratamiento ambulatorio, se decidió el ingreso hospitalario.
Entre los antecedentes médicos se reseñaron talasemia
minor, hipermetropía e hipertrigliceridemia. Las pruebas
complementarias analíticas y de neuroimagen realizadas
fueron normales. Los antecedentes familiares eran irrelevantes. Se pautó tratamiento con risperidona y clonazepam, asistiéndose a una progresiva mejoría sintomática, desapareciendo la ideación delirante y mostrando
labilidad afectiva que fue evolucionando hacia la estabilización. Se le diagnosticó de episodio maníaco.
Tras el alta del centro presentó clínica depresiva de
intensidad moderada que se prolongó unos 3 meses, respondiendo a tratamiento con citalopram. Con posterioridad, se instauró pauta de sales de litio, con 800 mg/día.
Doce meses después del ingreso, y coincidiendo con
el primer aniversario de la muerte de su marido, fue traída de nuevo al hospital, presentando clínica compatible
con un nuevo episodio maníaco de intensidad moderada-grave, por lo que requirió un segundo ingreso prolongado durante 3 semanas. Según la familia, los días
previos al aniversario del fallecimiento abandonó el tratamiento, mostrándose eufórica, exaltada, irritable e inquieta, con insomnio, alteraciones de la conducta y realizando gastos excesivos, con expresión de proyectos de
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A. PORCEL ET AL.– DUELO Y MANÍA
futuro inapropiados. De nuevo respondió a tratamiento
con antipsicóticos, manteniendo posteriormente la misma pauta de litio. Se le dio de alta con el diagnóstico de
trastorno bipolar, episodio maníaco.
DISCUSIÓN
El curso del trastorno bipolar puede alterarse de forma
significativa en función de la aparición o no de life
events9. Aunque el suicidio se ha descrito especialmente
en relación con las fases depresivas, existe un porcentaje de pacientes, cercano a la cuarta parte, que lo realiza
durante una fase maníaca10. En los enfermos bipolares
que se suicidan, la presencia de acontecimientos vitales
previos que actúan como posibles desencadenantes se ha
identificado en un 64%, proporción muy similar a la hallada en depresivos unipolares11.
Los acontecimientos vitales se han hallado con más
frecuencia ligados a los episodios maníacos iniciales y
adquirirían un papel menos significativo a medida que
el trastorno evoluciona, lo que se ha interpretado como
una sensibilización progresiva desde la hipótesis del
“encendido” o kindling. Este hallazgo, compartido también por los pacientes unipolares, se ha replicado en varios trabajos de distintas procedencias12-15, siendo entre
nosotros confirmado por Sáiz et al 16 . Sin embargo,
Swendsen et al17, en un estudio de seguimiento de vulnerabilidad de pacientes bipolares frente al estrés, relacionan la posibilidad de recaída con la intensidad del
mismo y no con el tiempo de evolución de la enfermedad, hallando incluso más susceptibilidad en enfermos
con mayor número de episodios previos.
Asimismo, los life events se han hallado más implicados
en los trastornos bipolares de comienzo tardío16,18,19, aunque puedan hallarse, una vez más, resultados dispares.
Mathew et al describen una mayor relación en pacientes
jóvenes en el inicio de la enfermedad20. En cuanto al género, se ha reseñado mayor proporción de acontecimientos
estresantes en mujeres12,16, aunque las tasas de suicidio en
relación con sucesos adversos son significativamente mayores en varones en los trabajos de Isometsä et al10,11.
Los acontecimientos vitales ligados a la manía son
con mayor frecuencia adversos. El duelo por familiares
cercanos se ha señalado en diversas ocasiones como el
más frecuente12,19,20. Otros sucesos implicados de forma determinante han sido los conflictos conyugales, que
Pardoen describe como el precipitante más común de
episodios maníacos e hipomaníacos21.
La relación entre la experiencia de duelo y la enfermedad ha sido a menudo objeto de interés22,23. La muerte
del cónyuge se considera, en la Escala de Reajuste Social, el acontecimiento vital causante de mayor estrés24.
Hudgens et al hallaron entre las personas entrevistadas,
durante el duelo por diversos deudos, diferencias signifi-
cativas en la intensidad de sentimientos de pérdida entre
las personas que habían sobrevivido al cónyuge25.
La aparición de manía en el duelo está documentada
desde la literatura clásica, si bien se ha considerado
siempre una entidad infrecuente, de perfiles poco delimitados, que van desde su inclusión entre las formas raras
de duelo patológico26 hasta su descripción en pacientes
previamente diagnosticados de diversos trastornos psiquiátricos. Los estudios recientes sobre series amplias de
población normal27 y sobre pacientes con duelo complicado28-30 no han hallado episodios maníacos como una
forma de reacción al fallecimiento de los seres queridos.
Según la revisión de Bourgeois y Degeilh31, la “manía
de duelo” o “duelo maníaco” –la funeral mania anglosajona– fue descrita como tal por primera vez en los escritos de Bonnafous-Sérieux y Ey, en 1938. Con posterioridad y hasta 1975, la bibliografía psiquiátrica europea recoge trece observaciones más, una de ellas del mismo Ey
en 1954 y otras tres de Scatti y Cerletti en 1969. Sobre el
total de los 14 pacientes descritos en estos trabajos, existe un predominio del sexo femenino (11 mujeres), con
una edad media de 42 años (entre los 18 y los 67) y un
tiempo de latencia de aparición entre la muerte de los allegados y la clínica maníaca no superior a
20 días. En pocas ocasiones se describen ideas delirantes, y éstas son coherentes con el estado anímico exaltado. Todos los enfermos requirieron hospitalización, y la
mayoría respondió con rapidez al tratamiento farmacológico. La evolución posterior fue hacia el polo depresivo
en 5 casos, un estado mixto en dos y la eutimia en siete
más. En 5 casos existían episodios maníacos anteriores,
en dos hipomanías y en otros dos episodios depresivos.
En 1977, Rickarby recogió 4 casos de manía asociada
al duelo, en pacientes ya diagnosticados previamente de
trastornos afectivos32. En el año siguiente, Hollender y
Goldin33 aportaron otro, y en su revisión citaron 25 casos
en toda la bibliografía examinada. Estos dos artículos han
recogido el mayor número de referencias en las aportaciones aparecidas posteriormente, contribuyendo a fijar
las características de la funeral mania: inicio de la clínica
en menos de una semana tras el fallecimiento, episodio de
intensidad moderada o grave con hospitalización, aparición de depresión en los meses siguientes a la resolución
del cuadro y antecedentes habituales conocidos de trastorno bipolar. De modo menos unívoco, se ha descrito una
cierta preponderancia en mujeres, en edades medias de la
vida. En la década de los ochenta se publicaron nuevas
aportaciones, siempre en forma de reseña de casos, que
compartían estos mismos rasgos34-38. El duelo se consideró en todos ellos el desencadenante del episodio, actuando como factor de estrés en la descompensación clínica de los pacientes, del mismo modo que podrían hacerlo otros acontecimientos vitales significativos. En 1986,
Kubacki39, en un trabajo sobre el seguimiento de 31 pa205
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PSIQUIATRÍA BIOLÓGICA. VOLUMEN 8, NÚMERO 5, SEPTIEMBRE-OCTUBRE 2001
cientes tras un primer episodio maníaco, halló el duelo
como factor desencadenante en una séptima parte de los
varones y en una cuarta parte de las mujeres, datos que
contrastan con la escasa representación del duelo maníaco
en la bibliografía. Otros factores psicosociales precipitantes se dieron en 13 episodios, una proporción inferior a la
de los factores biológicos: climaterio, enfermedades medicoquirúrgicas y otras disfunciones orgánicas.
El caso que reseñamos es muy representativo del duelo
maníaco, y reúne las características clínicas reseñadas de
forma más corriente. No es frecuente que se presente como el inicio de un trastorno bipolar. El mayor número de
descripciones recogidas se efectúa en pacientes ya anteriormente diagnosticados de episodios afectivos. Tras el
inicio, el curso se dirigió hacia la depresión, de moderada intensidad, lo que se halla dentro de las formas más
habituales. Sin embargo, en lugar de dar lugar esta fase a
la elaboración del duelo, el aniversario de la pérdida volvió a desencadenar la clínica de manía, actuando de nuevo como factor precipitante. Se trata de una forma poco
usual de comienzo del trastorno, con escaso reflejo en la
bibliografía psiquiátrica española (a través de la búsqueda en el Índice Médico Español no hemos localizado
ningún caso), que refleja de forma privilegiada la interacción de lo biológico y lo afectivo en la expresión de la
enfermedad, la integridad del ser humano que sufre.
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