Declaro en forma libre y voluntaria, con plena capacidad para
Anuncio
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA DETECCIÓN DE COCAÍNA- MARIHUANA EN MUESTRA DE ORINA Lugar: ……..………………..…………………………… Fecha: ……... / …..….. / ………. Apellido y Nombre: ………………………………………………………………………….. Documento Nacional de Identidad (D.N.I. / C.I.) ……………………………………............ Domicilio - Calle: ……………………………………………………….. Nº …………........ Piso: …….... Dpto.: ………. Localidad: ………………….………………………………….. Provincia: ………………………………………………………..……………………………. Declaro en forma libre y voluntaria, con plena capacidad para ejercer mis derechos, que he ampliamente informado sobre la necesidad de someterme a una prueba de detección cocaína – marihuana en orina. Por lo expuesto, consiento * SI / NO expresamente a que se me efectúe la prueba para detección de drogas tóxicas (cocaína y marihuana) y en caso que fuesen positivos por primeros resultados, realizar las evaluaciones que sean necesarias para la confirmación definitiva. Médico Solicitante Firma Aclaración D.N.I. * NOTA: Tachar lo que no corresponda.
![[Video] Marcha mundial de la Marihuana](http://s2.studylib.es/store/data/003721468_1-00c517b8eaf4e922e24564967c35537f-300x300.png)
