Anexo 02 - Asociación Chilena de Municipalidades

Documento Borrador. Plan Nacional de Salud 2011-2020
Subsecretaría de Salud. Ministerio de Salud de Chile
Objetivo Estratégico 2
“Prevenir y reducir la morbilidad, la discapacidad y mortalidad
prematura por enfermedades crónicas, trastornos mentales,
traumatismos y violencia”.
Introducción
El aumento de la expectativa de vida y la decreciente tasa de natalidad han modificado la
estructura poblacional de Chile llevándolo hacia una transición epidemiológica avanzada
donde la morbilidad, discapacidad y mortalidad se concentra en las enfermedades
crónicas. En concordancia, la prevalencia de estas enfermedades, que pueden generar
situaciones de discapacidad transitoria o permanente, ha ido creciendo en forma
constante.
Las enfermedades crónicas (EC) se definen como enfermedades de curso prolongado,
que no se resuelven espontáneamente, rara vez se curan totalmente, pueden ser
prevenibles al actuar sobre los factores de riesgo, pueden compartir varios factores de
riesgo, y además presentan efectos interactivos, aditivos y sinérgicos. Si estos factores de
riesgo fueran eliminados se podría prevenir al menos 80% de las enfermedades del
corazón, el ataque cerebral, la diabetes tipo 2, y 40% de los cánceres (OMS, 2005).
Relevante es reconocer en las enfermedades crónicas no trasmisibles el rol de las
determinantes sociales en donde existe evidencia suficiente que la población de los
quintiles inferiores de ingreso y con menor escolaridad tienen la mayor carga de
enfermedad, exhibiendo una significativa menor expectativa de vida a los 20 años. Lo
anterior revela una importante inequidad en nuestro país que a esta altura del milenio
resulta éticamente inaceptable.
La historia natural de las EC, lo cual se conoce desde el enfoque de salud familiar como el
proceso salud enfermedad, sin intervención es la de un continuo desde un estado de
salud libre de enfermedad a una enfermedad asintomática, progresa hacia una
enfermedad clínica que al cabo del tiempo produce deterioro, discapacidad, desarrollo de
complicaciones y en muchos casos, la muerte. En cada punto de este continuo el objetivo
es poder controlar la condición para prevenir, o al menos postergar, la progresión hacia
formas más graves de la enfermedad y/o complicaciones.
La prevención y control de las EC se logra con intervenciones en dos niveles: aquellas a
nivel poblacional indiferenciadas, llamadas también de salud pública (ej. medidas
legislativas como la Ley del Tabaco, etiquetado nutricional, contenido de sodio de los
alimentos, etc.), dirigidas a reducir la incidencia (casos nuevos) de la enfermedad; y las
intervenciones a nivel individual dirigidas a la población de alto riesgo (ej. programas de
pesquisa de cáncer, diabetes, hipertensión, otras condiciones; tratamiento clínico,
rehabilitación, cuidados paliativos), que mejoran la sobrevida de las personas afectadas.
La prevalencia de las EC está determinada por varios factores incluyendo la incidencia y
el tratamiento. Una reducción de la incidencia como resultado de intervenciones
preventivas dirigidas a evitar la aparición de la enfermedad (prevención primaria) reduce
la prevalencia, mientras que una mejoría en la sobrevida como resultado de un mejor
tratamiento aumentará la prevalencia.
En Chile, 84% de los AVISA corresponde a las EC y 12% al grupo de lesiones (MINSAL
2008). Se pierden más años de vida por discapacidad que por muerte prematura,
alcanzando 78% del total de AVISA el año 2004. 83% de los AVISA se concentra en 8 de
un total de 21 subgrupos de causas. Las condiciones neuropsiquiátricas son el grupo más
preponderante, originando un 23,2% del total de AVISA, donde el 96% corresponde a
años perdidos por discapacidad y sólo el 4% a años perdidos por muerte prematura.
La formulación de Objetivos Sanitarios para la próxima década es una oportunidad para
alcanzar un equilibrio entre las acciones curativas, necesarias para dar alivio y mejorar la
calidad de vida de los afectados, y las preventivas, dirigidas a reducir la incidencia de las
EC. Cabe señalar que existe evidencia suficiente como para enfrentar también en estos
objetivos la estrategia promocional que tiene que ver con la construcción de ciudadanía
en salud que va orientada en otorgar a la intervención sanitaria de sustentabilidad. En
todo lo anterior tiene el principal rol la APS como estrategia y como nivel de atención.
Este capítulo se circunscribe a la formulación de metas dirigidas a prevenir y/o controlar
las siguientes EC: enfermedades cardiovasculares, diabetes, enfermedad renal crónica,
cáncer, enfermedades respiratorias crónicas, trastornos mentales, discapacidad, salud
bucal, accidentes y violencia, violencia doméstica. Todas las anteriores en población de
alto riesgo como en población afecta (prevención secundaria y terciaria). Las
intervenciones poblacionales de salud pública dirigidas a reducir la incidencia serán
tratadas en otras secciones del documento.
Análisis de Situación
Meta de Impacto 1(Cardiovascular e HTA)
Aumentar la sobrevida a un año de los egresos hospitalarios por infarto agudo al
miocardio y enfermedad cerebro vascular.
Las enfermedades cardiovasculares (ECVs) son la principal causa de muerte con 24.819
defunciones anuales; ello representa el 29% del total de las muertes el 2008,
constituyendo la 2a causa de muerte prematura, después de las neoplasias malignas.
Son la 3a causa de AVISA, tanto en hombres como en mujeres, de los cuales 66,7% son
por discapacidad. En Chile, las ECVs han aumentado su importancia relativa de un 15%
el año 1970 a un 28% el 2007 (Icaza G. et al, 2009). Sin embargo, el riesgo de morir por
estas enfermedades se redujo de 161,8 por 100.000 habitantes en 1998 a 136,6 por
100.000 habitantes el 2007, lo que representa una reducción de 16% en los últimos 10
años (MINSAL 2002).
Los principales componentes de la mortalidad cardiovascular son las enfermedades
isquémicas del corazón y las cerebrovasculares, que dan cuenta de aproximadamente
dos tercios del total de las defunciones del grupo. En ambos grupos se observa una
tendencia al descenso en los últimos 20 años; entre los años 1998 y 2007, la mortalidad
por enfermedades isquémicas disminuyó en 24% (63,3 a 48,2 por 100.000 habitantes)
mientras que la mortalidad por cerebrovasculares lo hizo en un 23% (61,1 a 47,1 por
100.000 habitantes).
Las tasas chilenas de mortalidad por enfermedades isquémicas del corazón están entre
las más bajas del mundo, mientras que las cerebrovasculares se ubican en niveles
medios, por encima de países desarrollados y menores que las de países más
subdesarrollados (Sarti C. et al, 2000).
La declinación en la mortalidad cardiovascular en países desarrollados se atribuye a una
mejor prevención, diagnóstico y tratamiento de estas enfermedades, aunque
particularmente a una menor prevalencia de tabaquismo, niveles de presión arterial y
colesterol total (OMS, 2004). Por ello, es paradójico que los factores de riesgo
cardiovasculares mayores en nuestro país, aun cuando, muestran una tendencia estable
en el tiempo (tabaquismo, sedentarismo) o un franco aumento (ej. hipertensión arterial,
obesidad, diabetes), la mortalidad por ECVs continua una tendencia descendente. Ello
podría deberse a una mejoría en el acceso a los servicios de salud, oportunidad y calidad
de la atención, junto a mejores condiciones sociales y económicas de la población. Se
conoce clásicamente que la atención en salud es responsable de un 25% del resultado
sanitario, y desde un enfoque de determinantes sociales, puede ser una importante
“palanca de justicia social” reduciendo inequidades identificadas en la gradiente social.
Como se mencionó anteriormente, otro aspecto a destacar es la inequidad tanto en la
mortalidad como en la prevalencia de factores de riesgo cardiovasculares según nivel
educacional. Existe una gradiente inversa en la medida que aumenta la escolaridad, tanto
en hombres como en mujeres. Esta gradiente se da para las enfermedades isquémicas
del corazón como para las cerebrovasculares. Asimismo se constata el mayor riesgo
cardiovascular de los hombres en comparación con las mujeres a un mismo nivel de
escolaridad.
Otra manera de objetivar estas inequidades sociales son las brechas de riesgo relativo
(RR) de mortalidad según tramos de escolaridad, donde el RR entre grupos extremos de
educación (ninguna vs 13 y más años) alcanza 41,1 para la enfermedad cardíaca
hipertensiva, 36,3 para hipertensión esencial, 35,4 para las secuelas de enfermedad
cerebrovascular y 31,6 para el accidentes cerebrovascular agudo (MINSAL, 2006).
También, cabe destacar las diferencias geográficas en las tasas de mortalidad por ECVs,
con tasas más bajas en el norte del país, Tarapacá y Atacama, y tasas significativamente
mayores que el promedio nacional en las Regiones del Maule y Bío-Bío (Icaza G, et al,
2007). Las causas de la variabilidad podrían estar relacionadas con: diferencias en la
prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular, acceso y calidad de la atención de
estas enfermedades y también, diferencias socioeconómicas. Esta información es
relevante en la formulación de las metas regionales. y aun al interior de las regiones
deben reconocerse las diferencias comunales existentes marcadoras de una importante
inequidad en slaud en nuestra población.
Infarto agudo al miocardio (IAM): La tasa de mortalidad por IAM, principal diagnóstico
dentro del grupo de las enfermedades isquémicas del corazón, muestra una tendencia
decreciente durante los años 1990 a 2007, en ambos sexos, con tasas significativamente
más altas en los Hombres.
En cuanto a la hospitalización, se observa una tendencia creciente en la tasa bruta de
egresos por IAM en el período 2001-2007, de 39,1 y 48,0 por 100,000 habs,
respectivamente. Las tasas son mayores a medida que aumenta la edad y, son
significativamente más altas en los varones que en las mujeres en todos los rangos
(MINSAL, 2010):
La letalidad intrahospitalaria por IAM que da cuenta del manejo clínico de estas personas,
fue 13,9% en el período 2001-2007, con una tendencia decreciente de 16,7% a 12,8% en
los años señalados, y es creciente con la edad. A diferencia de la mortalidad y
hospitalización, la letalidad intrahospitalaria es mayor en las mujeres que en los hombres
en todos los grupos etáreos
La incorporación del IAM al régimen GES ha contribuido en aumentar en forma
significativa la utilización de métodos de revascularización, particularmente la trombolisis,
lo que se asocia a una disminución de la mortalidad intrahospitalaria por esta causa,
particularmente, significativa en mujeres, mayores de 75 años y pacientes sometidos a
trombolisis (Nazzal C. et al, 2008). Sin embargo, persisten inequidades con una mayor
mortalidad extrahospitalaria en el sector rural (15,3% vs 9,5% en urbano), y en mujeres
(43,0% vs 41,3% en hombres), en los de edad más avanzada (Alonso F. et al, 2009).
La letalidad a los 30 días desde la fecha de egreso por IAM, indicador de manejo clínico y
ambulatorio de esta patología, que incluye el impacto de la hospitalización y la prevención
secundaria, se estima en 12,5% para el período 2003-2007 (MINSAL, 2010):
Por ahora, no se dispone de información de letalidad en períodos más largos (ej. 6 meses,
1 año), que sin duda es un mejor indicador del manejo clínico de estos pacientes y que da
cuenta de la efectividad de los nuevos tratamientos, su oportunidad (ej. terapias de
reperfusión), y la adherencia a las recomendaciones de las guías de práctica clínicas
(MINSAL, 2009).
Enfermedad cerebrovascular o ataque cerebral (ACV): Las enfermedades
cerebrovasculares son afecciones vasculares del encéfalo pudiendo ser isquémicas
(65%), hemorrágicas intracerebrales (25%) o hemorrágicas subaracnoideas (7%).
(Lavados P. et al, 2005). Esta distinción en subtipos patológicos es importante porque el
enfrentamiento a cada una de ellas puede variar tanto su prevención, manejo agudo,
como en el pronóstico.
Para dar cuenta del impacto del ACV hay que considerar la mortalidad, la incidencia, los
resultados a largo plazo y costos asociados a estos eventos.
Las enfermedades cerebrovasculares causaron 8.278 muertes el año 2008, lo que
representa el 31,8% de todas las muertes cardiovasculares y una tasa de 49,9 por
100.000 habs., con una tendencia hacia el descenso en los últimos 10 años, como fue
señalado.
La única información sobre incidencia de ACV en Chile proviene del estudio realizado en
Iquique, (Lavados P et al), que arrojó una tasa cruda anual de 95,8 por 100.000
habitantes y de 59,6 x 100.000 habitantes para el ACV isquémico. Realizar estimaciones
de prevalencia es muy complejo y requiere de grandes estudios poblacionales.
Una proporción de estos pacientes fallece sin acceso al sistema de salud y sólo pueden
identificarse a través de certificados de defunción, información no confiable por presenta
sesgos importantes. Otro subgrupo son los casos no fatales cuyo cuidado se da a nivel
comunitario, que se estima en una proporción no menor, 16% (Asplund K. et al, 1995).
La letalidad del ACV a nivel comunitario varía entre 20% a los 30 días y 33% a los 6
meses (Lavados P. et al), siendo mayor en los ACV hemorrágicos que los isquémicos, en
varones y a mayor edad. La letalidad en los primeros 30 días está condicionada
principalmente por las complicaciones neurológicas y neumonía.
La letalidad intrahospitalaria asociada a los ACV isquémicos entre los años 2001 y 2006,
fue de 27% el año 2001 y desciende a un 13% el 2006. La letalidad intrahospitalaria al
séptimo día de evolución para estos mismos códigos muestra un descenso de un 16% a
8,6% entre los años 2001 y 2006 (MINSAL, 2010), similar a lo reportado en la literatura
internacional (Saposnik G. et al, 2008). La letalidad a 30 días del evento fue 17,2% en el
quinquenio 2003 al 2007, considerando el total de muertes de los pacientes que
egresaron con el diagnóstico de ACV isquémico y por cualquier causa de muerte, con una
tendencia decreciente (19,9% el 2003 y 15,0% el 2007). Esta cifra es comparable al
17,8% reportado por Lavados P, para los ACV isquémicos en Iquique. Este mismo
estudio encontró que a los 6 meses desde el inicio de los síntomas, 33% de las personas
había fallecido y 47% se desempeñaba en forma independiente y 20% tenía algún grado
de dependencia. Está pendiente determinar la letalidad a nivel país para períodos más
largos, 6 meses y 1 año.
Hipertensión arterial
La hipertensión arterial es la principal causa de AVISA tanto en hombres como en mujeres
y en el grupo de adultos de 20-59 años en Chile. Se estima que una de cada siete
muertes es atribuible a hipertensión arterial y es el factor de riesgo que más contribuye a
la mayor carga de mortalidad (MINSAL-PUC, 2008). Se observa un aumento en la
prevalencia de hipertensión en los últimos 20 años (Berrios X., 1997), (Fasce E. et al,
2007), y también, un aumento en las tasas de mortalidad por enfermedad hipertensiva del
corazón, único subgrupo dentro de las cardiovasculares con esta tendencia.
Según la OMS el tratamiento de la hipertensión arterial puede reducir el riesgo del
accidente cerebrovascular en un 40%. (2004). Según la ENS 2009-2010 (MINSAL, 2011),
26,9% de la población chilena tiene presión arterial elevada, con una mayor prevalencia
en hombres que en mujeres (28,7% y 25,3% respectivamente, diferencias que no
alcanzan significación estadística), con una gradiente creciente con la edad: 2,6%, 13%,
43,8% y 74,6% en el grupo de 15-24, 25-44, 45-64 y 65 y más años, respectivamente. Al
analizar la prevalencia según nivel educacional (NEDU), se observa una gradiente
decreciente a medida que se aumenta el número de años de estudio, 51,1%, 22,8% y
16,7% en el NEDU bajo, medio y alto, respectivamente; mientras que 65,1% de las
personas con presión arterial elevada conoce su condición, 37,3% declara estar en
tratamiento con drogas antihipertensivas y 16,5% se encuentra “controlada” o
normotensa, con una prevalencia significativamente superior en mujeres que en hombres
para cada una de estas tres categorías.
Meta de Impacto 2 (Diabetes)
Aumentar porcentaje de cobertura efectiva de compensación metabólica (HbA1c bajo 7;
PA menor que 130/80, LDL menor 110 mg%).
La diabetes es una condición crónica con consecuencias devastadoras para la salud. Las
personas con diabetes tienen un mayor riesgo de sufrir un infarto, ataque cerebral, falla
renal terminal, retinopatía diabética, neuropatía diabética y pie diabético. Sin embargo,
existe firme evidencia que el buen control de la glicemia, presión arterial y niveles de
colesterol reduce el riesgo de las complicaciones (MINSAL, 2009).
En los últimos años, tanto la mortalidad como la prevalencia de diabetes muestran una
tendencia ascendente. La tasa de mortalidad entre los años 1999 y 2007 aumentó en
17%; desde un 16,8 a 19,1 por 100.000 habitantes, respectivamente, lo que representa
3.625 fallecidos por esta causa el año 2007. Las tasas son mayores en los hombres en
todas las edades. Hay mayor mortalidad en las regiones de Tarapacá, Antofagasta, Lib.
Bdo. O’Higgins, Maule, Magallanes y Región Metropolitana, en comparación al promedio
nacional (MINSAL, Universidad Mayor, 2010). La prevalencia de diabetes en nuestro país
se estima en 9,4%, según la Encuesta Nacional de Salud (ENS) 2009-2010 (Ministerio de
Salud, 2010), tres puntos porcentuales más alta que la prevalencia informada por la ENS
2003, 6,3%. Aunque la prevalencia es más elevada en mujeres que en varones, las
diferencias no alcanzan significación estadística. La prevalencia aumenta en forma
significativa a medida que se avanza en edad; 0,4% en el rango de 15-24 años, 3,8% en
los de 25-44 años, 16,9% en los de 45-64 años y 25,8% en los de 65 y más años. Existe
una gradiente educacional con prevalencias significativamente mayores en el nivel
educacional bajo (20,5%) respecto a los niveles medio y alto (7,1% y 6,2%
respectivamente). No se observan diferencias significativas en la prevalencia entre la
zona urbana y rural.
En relación al conocimiento y tratamiento de la enfermedad, el 79% de los chilenos
mayores de 15 años que tiene diabetes declara conocer su condición, mientras que un
52% recibe algún tratamiento, farmacológico o no farmacológico, y 34,3% de la población
diabética tenía al momento del estudio una hemoglobina glicosilada (HbA1c) menor a 7%,
(parámetro de control aceptable); por otra parte, 44% de las personas con diabetes en
tratamiento farmacológico tenía una HbA1c bajo 7%, según la ENS 2009-10 (MINSAL,
PUC 2010).
La principal causa de muerte en los diabéticos es la enfermedad cardiovascular. Las
personas adultas con diabetes tienen un riesgo de 2 a 4 veces más alto que los adultos
sin diabetes de tener un evento cardiovascular (CDC, 2007). Por otro lado la diabetes es
la principal causa de ceguera en adultos de 20-74 años, mientras que el 35,4% de los
ingresos a hemodiálisis son diabéticos con enfermedad renal crónica terminal (Poblete H,
2010), un 60-70% de las personas con diabetes tiene neuropatía, y se estima que 40 a
70% de las amputaciones de extremidades inferiores están relacionadas con la diabetes
(OMS, 2005). La tasa de amputaciones en diabéticos aumentó en 28%, de 3,5 a 4,5 por
1000 diabéticos entre los años 2002 y 2006, que en números absolutos corresponde a
2.359 y 3.192 diabéticos, respectivamente (MINSAL, Universidad Mayor, 2010).
Los estudios realizados permiten afirmar que la diabetes representa una enorme carga
económica sobre los individuos y la sociedad en todos los países de Latinoamérica,
incluido el nuestro (Barceló A, et al, 2003). Los datos existentes demuestran que existe
una brecha entre los gastos de salud y el costo de los cuidados de la diabetes. Esta
brecha puede estar influenciando consecuencias adversas tales como, alta frecuencia de
complicaciones, invalidez y muerte (ALAD, 2004).
Meta de Impacto 3 (Enfermedad Renal Crónica)
Disminuir la incidencia de Enfermedad Renal Crónica Terminal (ERC) etapa 5.
La ERC es un problema de salud pública debido a un aumento explosivo en su incidencia
y prevalencia, mal pronóstico y elevados costos de tratamiento. En la población chilena
de 15 y más años, 2,7% tiene una ERC etapa 3 o superior que equivale a una pérdida de
más del 50% de la función renal (MINSAL, 2010). Frecuentemente, se asocia a otras
enfermedades crónicas como la diabetes, hipertensión y enfermedad del corazón con el
consecuente mayor riesgo de mortalidad.
El número de pacientes en hemodiálisis (HD) ha aumentado en 147% entre los años 1999
y 2010, de 6.262 a 15.449 pacientes, que corresponde a una tasa de 423,1 y 903,0
personas por millón de población (PMP), en los años respectivos (Poblete H, 2010). Sólo
estas cifras hacen que cualquier intervención preventiva o dirigida a retardar la progresión
de la ERC sea deseable. El tratamiento tiene una mortalidad anual del 11.2 % e implica
un costo, sólo por concepto de diálisis, de más de 120 millones de dólares al año.
Si se extrapola la prevalencia de ERC de los EEUU, 11% (con todas las observaciones
epidemiológica que conlleva), alrededor de un millón de chilenos mayores de 20 años
tendría una ERC, en su mayoría no diagnosticada.
La nefropatía diabética es la principal causa de ingreso a HD con 35,4% de todos los
pacientes en HD (Poblete H), lo que representa un aumento de 10 puntos porcentuales en
los últimos 10 años (Poblete H, 2000).
Meta de Impacto 4 (Cáncer)
Reducir la tasa ajustada de mortalidad por cánceres en la población general.
En Chile, así como en el resto del mundo, y dado el envejecimiento poblacional, la
probabilidad de desarrollar esta patología se duplicará en la siguiente década, superando
como primera causa de muerte a las enfermedades cardiovasculares. Esta situación es
similar en América Latina y el Caribe, donde también se espera que el cáncer aumente
significativamente en un futuro próximo (OPS, 2007)
En Chile el cáncer se ubica en el segundo lugar entre las principales causas de muerte, y
es responsable de 221.529 AVISA (5,9% de la carga total). Según datos 2008 del DEIS, el
cáncer gástrico en los hombre y el de vesícula en las mujeres, son las localizaciones más
frecuentes de mortalidad por cáncer en Chile. El segundo lugar lo ocupan, el Cáncer de
próstata en los hombres y el de estómago en las mujeres.
La evaluación de los Objetivos Sanitarios para el período 1999 a 2007, muestra que la
tasa ajustada de mortalidad por cáncer en ambos sexos presentó una reducción del 9%
(125,8 a 114,7 por 100.000 habitantes), pero, como es de esperar, la tasa absoluta
presenta tendencia al aumento, variando de 118,6 a 129,5 por 100.000 habitantes en el
mismo período, para ambos sexos, con un leve predominio de la población masculina
(DEIS, Minsal).
La evaluación de las tendencias de la mortalidad al año 2007, permiten reclasificar el
cáncer de vesícula y mama en tendencia descendente, y se destaca el cáncer de cuello
uterino cuya reducción alcanzó a un 32,4% entre 1999 y 2007. Otros tumores mantienen
una tendencia estable, entre ellos las leucemias y linfomas; con tendencia al descenso
están: gástrico y testículo. Todos los tumores mencionados están incorporados al régimen
de Garantías Explícitas en Salud (GES).
Respecto de la incidencia país, Chile cuenta con 3 Registros Poblacionales de Cáncer en
las regiones de Antofagasta, de Los Ríos y Bio Bio, los 2 primeros certificados por la
International Agency for Research on Cancer, Lyon, Francia (IARC). Además, desde el
2006 se dispone de un Registro Nacional de Cáncer Infantil (RENCI).
El sistema público de salud, dispone de registros que permiten señalar que los casos
nuevos de cáncer fueron 41.026, lo que da una tasa de incidencia para el 2010 de 240
casos por cien mil habitantes (Unidad de Cáncer, MINSAL), cifras concordantes con lo
encontrado en el registro de Valdivia y la base de datos Globocan de la IARC.
Los resultados de incidencia de los Registros Poblacionales, muestran la variabilidad de
las localizaciones según, distribución geográfica y sexo; lo que apoya el desarrollo de
intervenciones selectivas por regiones.
Con relación a los casos nuevos de cáncer infantil al 2009, las tres localizaciones más
frecuentes son leucemias, tumor del SNC y linfomas (RENCI, 2009). Los casos tratados;
presentan una sobrevida global a 5 años de 78% (PINDA-Unidad de Cáncer, 2009
MINSAL). Estos están incorporados en su totalidad a GES.
En el año 2007, de los 68.648 egresos hospitalarios por cáncer (C00-C99), de ellos
23.431 fueron por cirugía (DEIS, 2007), procedimiento que en algunos tumores sólidos es
a la vez diagnóstico y terapéutico. En cerca del 85% de los tumores sólidos, la cirugía es
el tratamiento primario, de ellos, algo más del 65% requiere además, terapias adyuvantes,
como quimioterapia, radioterapia, hormonoterapia entre otros (U. de Cáncer-Minsal).
Meta de Impacto 5 (Enfermedades Respiratorias Crónicas)
Mejorar la calidad de vida y funcionalidad de los pacientes crónicos respiratorios.
Dentro de los problemas prioritarios de salud en el contexto de las patologías crónicas, se
encuentran las enfermedades respiratorias crónicas (ERC). Estas se caracterizan por ser
muy demandantes de servicios, presentan complicaciones derivadas de la enfermedad
(crisis obstructivas, neumonías, etc.) ser responsable de una elevada carga de
enfermedad atribuible y estar presentes en un alto porcentaje de las muertes por
enfermedades respiratorias de los adultos. Su prevalencia se ha incrementado debido al
hábito tabáquico y la contaminación ambiental (laboral, intra y extradomiciliaria), además
de la inactividad física y la malnutrición por exceso.
El bajo control de pacientes crónicos respiratorios a nivel primario ha alcanzado
aproximadamente 190.000 casos a junio 2010 (DEIS, MINSAL 2010) con magnitudes
crecientes desde el año 2008. Estimaciones conservadoras indican que la población
que requeriría de manejo estandarizado, control periódico y acceso asegurado a terapia,
quintuplica las cifras de la población actualmente bajo control, lo que sugiere un déficit en
el diagnóstico y de acceso. Según cifras actuales, las enfermedades respiratorias crónicas
constituyen la 9ª causa de AVISA en Chile (2,9% del total), y de continuar las
inaceptables cifras de tabaquismo desde temprana edad en nuestro medio, hacen
predecible la mantención o aumento de la actual carga sanitaria.
El tabaquismo, constituye la principal causa de morbi-mortalidad en este grupo de
enfermedades y determina el 9,5% de la mortalidad prematura como factor de riesgo
atribuible dada su alta prevalencia desde tempranas edades de la vida. Considerando las
actuales tasas de tabaquismo en la población, es posible anticipar un fuerte impacto
económico y en atención de salud a causa de estas enfermedades en los próximos años.
Es de particular importancia los efectos en las mujeres considerando el aumento en el
consumo de tabaco experimentado por el sexo femenino y la especial susceptibilidad
biológica de la mujer a esta noxa (Conace, 2008).
Las patologías respiratorias generan un importante deterioro en la calidad de vida de los
pacientes en las etapas más avanzadas de su evolución, limitando su capacidad de
autovalencia y requiriendo de apoyo permanente e interdisciplinario para la atención de
salud. Actualmente (2010)
hay más de 2.500 pacientes que utilizan en forma
permanente oxigeno en sus domicilios. ( Minsal 2010).
En Chile las patologías respiratorias crónicas más prevalentes son el Asma Bronquial en
todas las edades la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) en el mayor de 45
años, y las sibilancias recurrentes (SBOR) en el menor de 5 años.
El Asma Bronquial es la enfermedad crónica no transmisible más común en niños y
adultos, con un sostenido aumento en la prevalencia (Pearce N, 2007). De los estudios
mundiales de prevalencia de síntomas de asma en escolares, se aprecia que existe una
alta variabilidad entre los diferentes países, con cifras promedios del orden del 12-13 %
(Lai C, 2009). Latinoamérica tiene una de las más altas prevalencias a nivel mundial y
Chile ostenta cifras alrededor de 16 % en escolares (Mallol J, 2010). Un grupo importante
de estos pacientes continúan sufriendo esta afección, durante el transcurso de su vida.
Los últimos datos en la población Americana entre 18 y 64 años reportan una prevalencia
de 13.8% (CDC, 2010). Información de estudios poblacionales indican prevalencia de 8%
de autorreporte de diagnóstico médico en sujetos de 15 y mas años (ENS 2003), 6,4% en
población de 40 años y más 2,5 y 5,2% respectivamente en hombres y mujeres de 26 y
mas años residentes en una localidad rural e hiperreactividad bronquial positiva de 8 y
16% en hombres y mujeres en la misma población.
De acuerdo a datos de la OMS cerca de 300 millones de personas tienen Asma. La
estadística mundial reporta una baja tasa de mortalidad, sin embargo las defunciones por
esta causa en su mayoría se producen en países de ingresos medios-bajos. (OMS,2010).
Los síntomas recurrentes causan insomnio, cansancio, ausentismo escolar y laboral,
alterando la calidad de vida de quienes la padecen. Sin embargo, un manejo clínico y
farmacológico adecuado y la prevención de factores desencadenantes permiten lograr
una buena calidad de vida.
La EPOC es una condición cuya prevalencia se reporta en aumento progresivo, con una
estimación global en adultos mayores de 40 años de 9 a 10% estimándose en
210.000.000 las personas en el mundo que padecen de EPOC (OMS, 2010). La iniciativa
GOLD (Estrategia Global para Diagnóstico, Tratamiento y Prevención de la Enfermedad
Pulmonar Obstructiva Crónica) señala para los Estados Unidos un comportamiento
preocupante de la EPOC, cuya tendencia en el periodo indica un incremento de 1,63
veces en la mortalidad ajustada por edad por esta enfermedad, contrariamente a lo
observado en la tendencia de otras enfermedades crónicas no transmisibles. El principal
factor de riesgo al cual se puede atribuir la pérdida de años de vida saludables por EPOC
es el tabaquismo. Existe evidencia suficiente de la relación causal, tanto para el fumador
activo como pasivo e incluso de sujetos expuestos durante un tiempo prolongado a
contaminación intradomiciliaria significativa. Este hábito posee una prevalencia del 40%
en población mayor de 15 años (ENCAVI). La prevalencia encontrada en población de 40
y más años del estudio PLATINO fue de 6,3% para estadios más avanzados de la
enfermedad (GOLD 2 a 4), atribuyéndose al tabaquismo el 87% de los casos. La
mortalidad proyectada por EPOC para los próximos 10 años a nivel mundial indica un
aumento tanto en términos absolutos como relativos, proyectándose como cuarta causa
de pérdida de años de vida saludables para el año 2020 además de estimarse un
incremento en el sexo femenino. (Estudio Carga de enfermedad 2007). Para el año 2030
la OMS estima que EPOC constituirá la cuarta causa de muerte general (OMS).
En Chile existe poca información respecto al real número de pacientes bajo control por
esta enfermedad, por ser de inclusión reciente a los programas de APS y por existir un
número importante de pacientes que aún no están diagnosticados. El subdiagnóstico y el
diagnóstico médico incorrecto son frecuentes en nuestro medio.
El Síndrome Bronquial Obstructivo Recurrentes (SBOR) (sibilancias recurrentes) es una
de las patologías predominantes en el menor de 5 años. Su importancia radica en que
concentra una gran morbilidad en este grupo etario, con dificultad para establecer su
etiología y una diversidad de respuesta a los tratamientos existentes (Eur Respir J , 2008).
Se sabe que, tanto en el niño como en sus familiares, afecta significativamente la calidad
de vida (Ostenbrink R, 2006) y representa un gran porcentaje de consultas, resultando en
un gran impacto económico en salud (Stevens CA, 2003, de Jong BM, 2007). Recientes
estudios internacionales informan de una mayor prevalencia en América Latina respecto
de Europa y da cifras para Chile del orden del 21-22% en lactantes de 1 año de vida
(Mallol J, 2010); junto con identificar los principales factores de riesgo y de protección
para sibilancias recurrentes (Garcia Marcos L, 2010) y factores de riesgo para desarrollar
asma (Castro-Rodriguez JA, 2006).
Meta de Impacto 6 (Trastornos Mentales)
Disminuir la prevalencia de discapacidad grave en las personas con esquizofrenia,
depresión, trastorno bipolar, trastornos ansiosos o trastornos debido al consumo de
alcohol y sustancias psicoactivas.
En el contexto de la carga total de enfermedad en América Latina y el Caribe, las
enfermedades mentales y neurológicas crecieron de 8,8% en 1990 a 22,2% en 2002. En
Chile, las condiciones neuropsiquiátricas son el grupo más preponderante, originando un
23,2% del total de AVISA, donde el 96% corresponde a años perdidos por discapacidad y
sólo el 4% a años perdidos por muerte prematura. Dentro de este grupo aparecen con
mayor relevancia las siguientes patologías mentales: depresión unipolar, dependencia del
alcohol, cirrosis hepática, accidentes de tránsito, violencia, trastornos ansiosos,
esquizofrenia, Alzheimer y otras demencias, trastorno bipolar, y lesiones autoinfligidas.
La mayoría de las enfermedades mentales presentan un curso crónico y, de no ser
detectadas y tratadas oportuna y adecuadamente, producen altos niveles de
discapacidad, entendida ésta como la interacción entre los déficits estructurales y/o
funcionales producidos por la enfermedad, las características intrínsecas de la persona y
las condiciones del medio ambiente, principalmente del ámbito social.
Según la Encuesta Nacional de Discapacidad (ENDISC, 2004), el 12,3% de chilenos
presenta una situación de discapacidad permanente. En un 5,9% de éstos, la causa
principal son los trastornos mentales y del comportamiento y en un 2% el déficit cognitivo i.
Esto significa que 1 de cada 4 familias tiene a lo menos un miembro afectado por un
trastorno mental o conductual.
Esta situación de discapacidad no sólo impacta al individuo, sino también a su núcleo
familiar, afectando su dinámica y los roles de sus integrantes, más aun si se asocia la
condición de dependencia. La economía familiar y social se ve afectada tanto por el
mayor gasto asociado a la situación de salud, como por la pérdida de ganancia de la
persona en situación de discapacidad y/o de su cuidador. El estigma, la exclusión social y
las violaciones de los derechos humanos que ocurren en torno a las enfermedades
mentales agravan la situación de las personas afectadas y la de sus familias.(OPS 2009 )
Según el último estudio poblacional realizado en el país (Vicente B. et al, 2002), la
prevalencia de vida de los trastornos mentales es de un 36%, mientras que la prevalencia
de 6 meses alcanza a un 22,6%. Estas tasas de prevalencia son generalizables al
universo de personas mayores de 15 años que viven en un hogar, quedando excluidas las
minorías que viven en la calle o en instituciones (hospitales, cárceles), con lo cual es
posible suponer que las prevalencias reales son mayores. Siendo los trastornos más
frecuentes, la agorafobia, seguidas de la depresión mayor, la dependencia de alcohol, los
trastornos ansiosos, afectivos y los relacionados con el abuso de sustancias.
La esquizofrenia y los trastornos cognitivos (básicamente las demencias), ambas
generadoras de una alta proporción de dependencia y niveles de discapacidad que
impactan negativamente en el desempeño e inclusión social, aparecieron con una
prevalencia de vida de 0,9% y 3,7% respectivamente.
Los trastornos afectivos y ansiosos son 2 a 2,7 veces más frecuentes en mujeres que en
hombres, mientras que los trastornos asociados al uso de sustancias son 2,4 veces más
frecuentes en hombres que en mujeres.
La prevalencia de depresión varía según la sub-población estudiada. Para las personas
entre 16 y 64 años residentes en domicilio particular en Santiago, la prevalencia de una
semana fue de 2,7% en hombres y 8,0% en mujeres (Araya R. et al, 2001) en población
consultante en un consultorio externo de medicina general, la prevalencia encontrada fue
de 14,7% en hombres y 30,3% en mujeres (Ruiz A. et al, 1990) En estudiantes de
enseñanza media de Santiago se encontró una prevalencia de síntomas depresivos de
13,9% en hombres y 16,9% en mujeres (Cumsille P. et al, 1997) y estudios en mujeres
durante el embarazo, revelan una prevalencia de sintomatología ansiosa y/o depresiva
entre 16,7% (Lemus V. et al, 1986) y 35,2% (Jadresic E. et al, 1995).
En relación al consumo de alcohol en población entre 12 y 64 años, se observa una leve
tendencia a la baja en las tasas de prevalencia de vida, último año y último mes entre los
años 2000 y 2008 en las encuestas realizadas por CONACE. La prevalencia de bebedor
problema el año 2000 fue de 24% y la tasa de abuso de alcohol se estimó en un 13% en
los años 2004 y 2008.
Por su parte, la Encuesta de Calidad de Vida mostró una prevalencia de bebedores
problema en la población de 15 años y más de 16,5% el año 2000 y de 15,2% el 2006. En
los hombres se observa una leve disminución de 29,9% a 25,6%, mientras que en las
mujeres un aumento no significativo de 5,5% a 5,8%.
La prevalencia de dependencia a drogas ilícitas varía según el tipo de sustancia: 25% en
los consumidores de marihuana, 50% en los de pasta base y 30% en los de cocaína,
semejante al de la marihuana, pero con intensidades de uso mucho menor, según
CONACE.
En población escolar se ha observado una tendencia hacia el poli consumo de sustancias
legales e ilegales: 3,4% de los estudiantes que declaran haber consumido, han
consultado alguna vez por problemas de alcohol, 2,9% por problemas de drogas y un
2,3% por problemas drogas y alcohol (CONACE 2009), resultados similares a lo obtenido
en el estudio de población general del año 2008, en que el 3,7% desearía recibir ayuda
por consumo de alcohol, el 2,8% por drogas y el 1,7% por ambas.
En escolares de primer año de enseñanza básica de Santiago, la prevalencia de
desordenes psiquiátricos fue 24%, y el diagnóstico más frecuente el trastorno de la
actividad y atención con un 6,2% (De la Barra M. et al, 2004). En un estudio reciente
realizado en tres provincias del país, se encontró para la Provincia de Cautín (Vicente B.
et al, 2010), una prevalencia de 28,1% para los trastornos psiquiátricos estudiados, siendo
los trastornos ansiosos el grupo más frecuente (18,9%), mientras que para la provincia de
Santiago (Vicente B. et al. En vías de publicación) se encontró una prevalencia para el
último año de un 42,4% para las condiciones estudiadas, siendo los trastornos disruptivos
los de mayor prevalencia con un 26%, seguido de los trastornos ansiosos con un 20%.
A pesar de que en el país se han realizado un número apreciable de estudios de
prevalencia de trastornos mentales, la mayoría se ha referido a grupos de población
específicos y parciales y con objetivos heterogéneos entre sí, lo que no permite la
comparación de sus resultados. A nivel poblacional, sólo se cuenta con los estudios
realizados por Marconi y Horwitz en las décadas de los 50 y 60, y con el Estudio Chileno
de Prevalencia de Patología Psiquiátrica, realizado por Vicente y cols. entre los años 1992
y 1999.
Por otra parte, las tasas de prevalencia encontradas son generalizables al universo de
personas mayores de 15 años que viven en un hogar, quedando excluidas las minorías
que viven en la calle o en instituciones (hospitales, cárceles), con lo cual es posible
suponer que las prevalencias reales son mayores.
La ausencia de datos epidemiológicos de trastornos psiquiátricos en niños y adolescentes
es un factor común en todo el mundo y especialmente en los países en desarrollo. En
Chile sólo se han realizado estudios de prevalencia en poblaciones específicas.
Meta de Impacto 7 (Discapacidad)
Disminuir la media de discapacidad en población general.
La discapacidad, cualquiera sea su causa, si bien se origina en los déficits estructurales
y/o funcionales del individuo, es la resultante de la interacción de éstos y las
características intrínsecas de la persona, con otras condiciones del medio ambiente,
principalmente del ámbito social. A la vez, no sólo impacta al individuo, sino también a su
núcleo familiar, afectando su dinámica y los roles parentales de sus integrantes, más aun
si se asocia la condición de dependencia. La economía familiar y social se ve afectada
tanto por el mayor gasto asociado a la situación de salud, como por la pérdida de
ganancia de la persona en situación de discapacidad y/o de su cuidador (86,1% son
mujeres) (CEM, 2005). Asumir esta variabilidad y diversidad requiere un enfoque
biosicosocial de la discapacidad.
El 12,3% de chilenos presenta una situación de discapacidad permanente según la
Encuesta Nacional de Discapacidad (ENDISC) 2004. En 31% de ellos, el déficit es de
origen motor, 19% visual, 14% visceral, 9% auditivo, 9% intelectual, 8% psiquiátrico y en
el 10% hay multidéficit. 51% de las personas con discapacidad tenía entre 30 y 64 años
de edad, segmento con menor acceso a los servicios de salud, particularmente a los de
rehabilitación. Sólo el 6% de estos chilenos había tenido acceso a prestaciones de
rehabilitación en el último año. Desde la perspectiva socioeconómica, 40% fue clasificado
en el nivel socioeconómico bajo y 55% de nivel medio, y solamente 8,8% del total de
personas en situación de discapacidad tenía empleo remunerado.
De los 2.068.072 personas en situación de discapacidad identificados por ENDISC 2004,
el 31 % era de origen motor a lo que habría que sumar un porcentaje de aquellos en que
la condición es múltiple (10,3%). Las afecciones músculo esqueléticas son causa del 7,7
% de AVISA. En este acápite se encuentran diversas patologías que en común tienen
que originan dolor y restricciones en la movilidad en los afectados. Además, son fuente de
presión asistencial lo que se muestra en un estudio de calidad de vida en que se
evidenció que el 41,1 % de la población auto-reporta dolor de origen musculo esquelético
y que el 56,4 % de ellos consulta por este motivo. En un cálculo conservador, a lo menos,
120.000 personas acogidas a GES, debieran tener acceso a rehabilitación tanto para
disminuir los tiempos de recuperación, como para evitar complicaciones prevenibles y
disminuir la incidencia y/o gravedad de las secuelas. En los 3 últimos años las personas
que se han acogido a GES por patologías que afectan directamente el aparato
osteomuscular han aumentado en un 58,2 % (de 61.641 a 105.855), esto sin contar
aquellas acogidas a GES por causas que afectan primariamente a otros sistemas y
también al osteomuscular, en forma transitoria o definitiva (ACV, TEC; politraumatismo,
entre otras).
Tanto Casen como Endisc constatan que, al momento de realizar su estudio, solo el 6,4
% de los que requerían rehabilitación accedían a ella.
Meta de Impacto 8 (Salud Bucal)
8.1 Aumentar el porcentaje de niños de 6 años sin historia de caries.
8.2 Disminuir daños por caries en adolescentes de 12 años.
Las enfermedades bucales son las más comunes de las enfermedades crónicas, y son un
importante problema por su alta prevalencia, impacto en los individuos y en la sociedad, y
el costo de su tratamiento (Sheiham A., 2005). La condiciones orales representan el 1,4%
de la carga de enfermedad medida a través de los AVISA. La mayor carga está dada por
la caries dental en los menores de 45 años y por el edentulismo en los de 45 años y más.
La carga es mayor en mujeres que en hombres. En el grupo de 45 a 59 años el
edentulismo es la tercera causa de AVISA en las mujeres y la carga de enfermedad
asociada es 2,8 veces mayor que en los hombres (MINSAL, 2007a).
La revisión por patologías demuestra que la prevalencia de la caries dental va desde
16,8% a los 2 años (MINSAL, 2007b; MINSAL, 2009) hasta casi el 100% en la población
adulta (Badenier O., 2007). La severidad de la caries dental, medida a través del número
de dientes afectados, aumenta con la edad en dentición temporal (ceod) y definitiva
(COPD). El ceod es de 0,5 a los dos años; 2,3 a los 4 años (MINSAL, 2007b; MINSAL,
2009), y 3,7 a los 6 años (MINSAL, 2007c); el COPD es de 0,5 a los 6 años (MINSAL,
2007c), 1,9 a los 12 años (Soto L et al, 2007); y cercano a 20 en el grupo de 65 a 74 años
(Badenier O., 2007).
Por otro lado más del 90% de la población adulta chilena tiene enfermedad periodontal,
en distintos grados de severidad, según Gamonal J, et al. 2010,
Los últimos estudios nacionales han mostrado prevalencias de 33,3% a los 4 años de
anomalías dentomaxilares, (MINSAL, 2007b; MINSAL, 2009), 38,3% a los 6 años
(MINSAL, 2007c), y 53% a los 12 años (Soto L et al, 2007).
Las principales causas de las pérdidas de dientes son la caries dental y la enfermedad
periodontal, siendo más relevante la caries dental, especialmente en la población más
joven (Arteaga O. et al, 2009). El 20% de los adultos de 35 a 44 años y solo el 1% de los
adultos de 65 a 74 años conserva su dentadura completa (MINSAL 2003). La población
de 35 a 44 años tiene un promedio de 6,5 dientes perdidos mientras en la población de 65
a 74 años este promedio es de 15,8(MINSAL 2003).
Esta descrito que la salud bucal afecta la calidad de vida en términos de dolor, malestar,
limitación y minusvalía social y funcional. Un 37% de la población mayor de 15 años
declara que su salud bucal afecta su calidad de vida siempre o casi siempre. Los mayores
de 20 se ven más afectados que los más jóvenes, debido probablemente a que su daño
bucal es mayor (MINSAL 2006). Por lo anterior la salud bucal es un tema que
continuamente ha sido priorizado por la población, posiblemente por los cambios
socioeconómicos y culturales producidos en el país (MINSAL 2008). Los resultados de los
foros de Salud realizados el 2009 (MINSAL 2010), muestran la solicitud al Ministerio de
Hacienda para que destine recursos a mejorar la cobertura en la atención dental en todo
el país. Así mismo, el Estudio de Preferencias Sociales para la definición de Garantías
Explícitas en Salud señala que la salud dental es importante porque afecta el
funcionamiento social y limita a las personas en su desempeño público. La salud dental es
uno de los ámbitos en que las personas tienen mayores problemas de acceso, alto costo
y oportunidad, expresado sobre todo en los grupos de sectores medios, profesionales
afiliados y no afiliados a ISAPRES. La importancia de la salud bucal se vincula a la
integración laboral. Es necesario evitar que los problemas de salud bucal sean una
barrera para que la población acceda al trabajo, y sea un factor de riesgo de permanecer
o caer en la pobreza.
Meta de Impacto 9 (Accidentes del Transito)
Disminuir la tasas de mortalidad por accidentes de tránsito por causas seleccionadas
(imprudencia y alcohol).
Los traumatismos por accidentes de tránsito constituyen, en todo el mundo, un grave
problema de salud y un obstáculo para el desarrollo. Si bien algunos países de alto nivel
de ingresos muestran resultados alentadores en cuanto a la estabilización o descenso de
las tasas de accidentes, en la mayoría de los casos, el incremento de la misma es la
norma, con su ominosa secuela de pérdida de vidas, discapacidad, sufrimiento y costos
para las familias y los países.
“A menos que se tomen medidas inmediatas, …… la víctimas mortales en las vías de
circulación se incrementarán hasta convertirse en la quinta causa de mortalidad para el
año 2030, lo que tendrá como resultado unos 2,4 millones de víctimas mortales por año”.
El informe también destaca el que además de los sufrimientos, los accidentes de tránsito
son fuentes de empobrecimiento “ …ya que los supervivientes de los accidentes y sus
familias deben hacer frente a las consecuencias a largo plazo de la tragedia, incluidos los
costos de la atención médica y la rehabilitación y, con mucha frecuencia, los gastos de las
exequias y la pérdida del sostén de la familia”.
Los estudios en el ámbito internacional muestran que también en este ámbito se
presentan inequidades en la distribución de los daños y la carga. Los accidentes del
tránsito golpean en mayor medida a los sectores más pobres y vulnerables de la
sociedad. Más del 90% de las defunciones por esta causa, se producen en los países de
ingresos bajos y medianos. Ello también se observa al interior de países de mayor nivel
de desarrollo, en los que niños de familias de menores niveles de ingreso, se encuentran
en mayor riesgo que los de familias más prósperas. Los sistemas de salud experimentan
una presión importante en la atención de las víctimas y la pérdida en la potencialidad
laboral requiere aún de estimaciones más precisas.
En Chile, las tasas de accidentes, muertes y lesiones que se encontraban en rápido
ascenso de los años 80 y 90, en los últimos 4 años, parecen estar más estabilizados, aún
cuando hay consenso acerca de las importantes debilidades que aún muestran los
registros y la recopilación de la información.
La mortalidad “inmediata “ ( dentro de las primeras 24 horas) muestra en las últimas
décadas un decrecimiento sostenido,pasando de 11,9 el año 1993, a un 4,8 por 10000
vehiculos en año 2009. En números absolutos, la tendencia es una estabilización luego de
una aguda alza en los noventa y otra menor en el inicio de la década pasada.
Así mismo, en el registro inmediato que realiza Carabineros de Chile, por cada persona
fallecida, se encuentran 4,5 lesionados graves y 24 lesionados de cualquier severidad
(CONASET).
A partir de los certificados de defunción, el DEIS MINSAL entrega las cifras oficiales de
mortalidad, sin límite de tiempo, esto es, incluye tanto la mortalidad “inmediata” como la
que ocurre después de ese período.
Con la consideración antes señalada, las muertes por accidentes de tránsito en los
últimos años, muestran una estabilidad desde el 2002 al 2007, con tasas de 13,3 a 12,8
por 100.000 hbs. Este mismo fenómeno de estabilización se observa en las tasas
ajustadas de los últimos 18 años.
Los traumatismos secundarios a accidentes de tránsito constituyen la sexta causa
específica de carga de enfermedad en ambos sexos y la cuarta causa entre los hombres,
responsable en éstos últimos, del 4,6 % de los años de vida perdidos por año. El costo
asociado asciende a más de 700 millones de dólares para el año 2009 (US $ 489 millones
costo social; US $ 220 millones costo privado).
Comparativamente, el número de personas que fallecen víctimas de accidentes de
tránsito más que triplican el número de víctimas de homicidios y violencias cada año.
En efecto, en el año 2008, 756 personas murieron por homicidios, en comparación con
2304 fallecidos en accidentes de tránsito. Esto justifica plenamente incluir este problema
entre los componentes críticos de la seguridad ciudadana e incrementar su percepción de
riesgo en la opinión pública, motor en otros países de fuertes y efectivas medidas políticas
de prevención.
Muertes y lesiones son indicadores finales de un complejo conjunto de factores que
transforman un evento prevenible en un siniestro. Entre ellos se reconoce los derivados
de la conducta de las personas, conductores, pasajeros y peatones, de las condiciones
de los vehículos que ocupan las vías de circulación, su diseño, y estado de estas últimas.
Pero también son factores intervinientes y componentes del estado de situación, la
existencia y grado de cumplimiento de leyes y regulaciones; los niveles de respaldo e
influencia efectiva que muestran las políticas y planes de seguridad vial y la competencia
y fortaleza de los organismos responsables de llevar adelante esas políticas.
Meta de Impacto 10 (Violencia Intrafamiliar)
Disminuir la tasa de femicidios en mayores de 15 años.
Se utiliza el término de Violencia Intrafamiliar - VIF, el que incluye la Violencia Doméstica
y la Basada en el Género (o violencia machista), entendida como todo abuso físico,
sexual o emocional que ocurre en un hogar o por un miembro de una familia a otro. En
Chile, la ley que la sanciona es la Ley Nº20.066, de 2005, como “la violencia interpersonal
cuando que existe una relación que involucra algún grado de dependencia afectiva,
económica y social entre la persona que agrede y la que es agredida, aun que la agresión
no ocurra en un domicilio común”. A nivel global, los principales agresores de las mujeres
son hombres y los principales agresores de los hombres son hombres. Lo más frecuente
es que un hombre agreda o abuse de una mujer y en estos casos, se considera como
violencia basada en género (Velzeboer-OPS, 2003 (pág. 4).
La Organización Mundial de la Salud la ha definido como una “epidemia”. Cuando la
violencia afecta a una mujer, existe una alta probabilidad de que los niños y niñas de la
familia también la sufran (Organización Panamericana de la Salud, 2003, p.14). No solo
por ser testigos de esa violencia, sino también porque esa madre no está en condiciones
de protegerlos de los abusos de otras personas cercanas e, incluso, porque ella misma
puede maltratarlos. En el 69% de las familias en que hay un niño/a que ha sufrido
violencia física, existe violencia también contra una mujer (Ministerio del Interior, 2007,
p.13). La violencia intrafamiliar que sufren las mujeres en sus relaciones cercanas es un
indicador de la violencia que existe en el ámbito doméstico y cuando una mujer supera su
condición de víctima favorece la disminución de la violencia contra los niños y adultos
mayores de su familia.
Los factores que favorecen la VIF son múltiples, aunque existe consenso de que el más
importante es una cultura de subordinación de las mujeres, tradicionalmente restringidas
al ámbito doméstico. Este tipo de violencia ha existido siempre, aunque es posible que los
cambios sociales generados por la incorporación de la mujer al mercado del trabajo y la
tensión que esto crea en la estructura familiar, por la mayor autonomía de las mujeres
asociada a tener ingresos propios y redes sociales más amplias, a lo que se suma la
ausencia de una redistribución del trabajo doméstico. Este proceso se está dando sin la
correspondiente adecuación de las relaciones de poder y los estereotipos de
masculinidad. Adicionalmente existen factores que actúan como desencadenantes de las
agresiones en personas culturalmente condicionadas, como son el abuso de alcohol y
problemas y patologías de salud mental presentes en una proporción de los hombres. La
VIF contra las mujeres es un problema que afecta a todos los miembros de la familia.
El 35,7% de las mujeres en Chile ha sido víctima de violencia en su vida (Ministerio del
Interior, 2007, p.8). De éstas, un 24,6% ha sido víctima de violencia física menos grave,
un 15,6% de violencia sexual y un 15,0% ha sido víctima de violencia física grave. El
51,4% de las mujeres usuarias del programa depresión en APS (Ministerio de Salud et. al,
2002, s.n.), con pareja en el momento de su ingreso, refería haber vivido violencia durante
los dos últimos meses.
La VIF es una causa significativa de enfermedades y muertes de mujeres (Organización
Mundial de la Salud, 2004, p.6). Se estima que las mujeres que la sufren utilizan 8 veces
más los servicios de urgencia, 10 veces más atenciones por especialistas, exámenes y
hospitalizaciones; tienen el doble probabilidad de presentar una ITS, más embarazos no
deseados, 3 veces más complicaciones parto y post parto y tasas más altas de depresión
y suicidio. Además, pierden más días de trabajo y ganan un 39% menos. De las mujeres
adultas atendidas en un servicio de urgencia en las que se detectó violencia, el 69,5%
presentaba lesiones leves (OPS, MINSAL, SERNAM, 2006, p.17); el 24,5%, lesiones de
mediana gravedad, y el 15,8%, lesiones graves. En el 2,6% existía riesgo vital. De las
mujeres con lesiones graves, el 17,9% estaba en riesgo vital. Sus hijos e hijas los que
tienen tasa más altas de bajo peso al nacer y presentan más problemas de salud y en la
escuela.
En países industrializados, los AVISA perdidos como resultado de la VIF superan a los
AVISA por todos los tipos de cáncer y es dos veces mayor que la originada por accidentes
de tránsito (Banco Interamericano de Desarrollo, 199, p.51 -80; Fajnzylber et. al. 2000,
219-278). En Chile, las agresiones están entre las cinco primeras causas de AVISA en
mujeres y junto a los trastornos de ansiedad, reemplazan a la dependencia de alcohol y la
cirrosis hepática que aparecen en los hombres. La principal causa específica de AVISA
por lesiones en mujeres son las agresiones (en hombres, los accidentes de tránsito). Las
agresiones que sufren las mujeres son muy mayoritariamente por violencia doméstica,
intrafamiliar o basada en el género (MINSAL 2007, p.8). Alrededor del 90% de estas
denuncias son efectuadas por mujeres, lo que confirma la direccionalidad de género en la
violencia intrafamiliar.
El año 2009 fallecieron 52 mujeres asesinadas por su pareja o ex pareja, muchas menos
que las 17 que fallecieron de muerte materna ese año. El 91,8% de las personas
imputadas por homicidio son hombres (Ministerio de Justicia 2008, p.183). El 2010, la ley
penal que reconoce que cuando se da muerte a una mujer en el marco de una relación de
pareja, se está frente a un femicidio, el que tiene un tratamiento distinto, dado que no es
un delito común, sino un crimen de poder que busca limitar la autonomía, y mantener el
control sobre el cuerpo, la libertad y la sexualidad de las mujeres.
En el 27% de los casos de femicidio, ha existido denuncia previa por violencia
intrafamiliar (SERNAM 2010, p. 23). A partir de la puesta en vigencia de la Ley de VIF han
aumentado crecientemente las denuncias. El 23% de las mujeres es asesinada por su
cónyuge, el 28% por su conviviente, el 24% por su ex pareja y el 14% por su pololo.
Según la “Encuesta Nacional de Victimización por Delitos Sexuales y Violencia” del
Ministerio del Interior, el 35,7% de las mujeres que había tenido o estaba en una relación
de convivencia había vivido o estaba viviendo violencia por parte de su pareja (Ministerio
del Interior – DESUC, 2008, p.8).
En el mundo, la tasa de homicidios en niños menores de 5 años de países de ingreso alto
es de 2,2 por 100.000 para los hombres y 1,8 por 100.000 para las niñas. En los países
de ingreso mediano o bajo las tasas son dos y hasta tres veces más altas (OPS, 2003,
p.10). En Chile, el 51,37% de los niños y niñas ha sido víctima de violencia física leve, un
32,75% ha sido víctima de violencia física grave y el 21% violencia psicológica. Las
víctimas femeninas de abuso sexual infantil tienen, en más del 90%, agresores hombres y
en el caso de víctimas masculinas, entre el 63% y 86% son también hombres. Las niñas
que son víctima de abuso sexual en su infancia tienen tasas más altas de embarazos
durante la adolescencia.
Las mujeres utilizan el castigo físico contra niños y niñas más que los hombres, pero los
hombres son causantes más frecuentes de traumatismos craneoencefálicos, fracturas y
otras lesiones mortales.
En Chile, el 19,8% de los adultos mayores ha sido víctima de violencia durante el último
año, pero existe escasa información acerca del tipo y severidad de esta violencia. La ley
Nº20.427, de 2010, que modifica la ley VIF, donde se tipifica el maltrato a adultos y
adultas mayores contribuirá a su mayor visibilidad.
Existe información internacional de que algunas mujeres que son más vulnerables a sufrir
VIF, por el menor control social que existe en sus comunidades y/o por el menor acceso
que tienen a los servicios de ayuda, como las mujeres inmigrantes, a quienes, desde el
2008, mediante el ordinario Nº3229, se ofrece “atención de salud a población inmigrante
en riesgo social y permanencia no regular”. Otras poblaciones de mujeres especialmente
vulnerables son las que viven en situación de emergencia por una catástrofe, las que
tienen conflicto con la justicia y las que viven con VIH.
La violencia doméstica o intrafamiliar es también un problema de seguridad ciudadana:
corresponde al 20% de los delitos de mayor connotación social registrados por
Carabineros de Chile, que en más del 90% de los casos tiene una víctima mujer adulta.
El programa de pesquisa de VIF en 8 Servicios de Urgencia hospitalaria en la RM detectó,
el año 2009, que el 14% de las mujeres a las que se aplicó un cuestionario validado refirió
estar sufriendo violencia y recibió consejería. Los motivos de consulta más frecuentes
fueron golpes en la cabeza, trauma ocular, dolor abdominal, mareos, heridas cortantes,
violencia sexual y politraumatismo. El 27% de estas mujeres accedió a tratamiento de
especialidad, principalmente por problemas ginecológicos y traumatismos (luxación,
esguince, fractura y TEC).
En la atención primaria de personas adultas mayores se realizan, desde el año 2009,
como parte de Examen de Salud (ESFAM) algunas preguntas para detectar violencia.
Hasta junio de ese año, 1.498 personas adultas mayores refirieron estar sufriéndola, el
75% eran mujeres. (DEIS)
La aplicación de la pauta de “Evaluación Psicosocial Abreviada” a beneficiarias que
ingresan al Programa de Protección Integral a la Infancia “Chile Crece Contigo” ha
permitido identificar, hasta febrero del 2009, a 2.487 gestantes que reportaban haber
sufrido o estar sufriendo VIF, a las que se ofreció orientación y apoyo.
El registro realizado, a nivel nacional durante el año 2008, de las atenciones médicas de
urgencia asociadas a VIF reportó que fueron otorgadas 19,308 atenciones de este tipo a
personas de todas las edades y que el 74,4% eran mujeres. (DEIS)
Estrategias Utilizadas y Actores Relevantes
Enfermedad Cardiovascular
El GES ha sido la principal estrategia que ha contribuido a mejorar la sobrevida de los
pacientes que han sufrido un evento cardiovascular, a través de un aumento significativo
de los métodos de revascularización, particularmente trombolisis, la hospitalización y la
prevención secundaria de todo paciente con IAM. En el paciente con ACV agudo, el
diagnóstico precoz por imágenes permite establecer el tipo de evento cerebrovascular, la
embolización del aneurisma en las hemorragias aneurismáticas y la hospitalización y
prevención secundaria de todo ACV isquémico. Para lo anterior ha resultado relevante la
contribución en el acceso a diagnóstico y tratamiento oportuno que ha tenido la red de
urgencia específicamente los Servicio de Atención Primaria de Urgencia.
El GES también, garantiza el tratamiento de por vida de toda persona hipertensa y
diabética, que haya sufrido o no un evento cardiovascular previo. En el sistema público
de salud, estas garantías se otorgan a través del Programa de Salud Cardiovascular, que
adicionalmente otorga cobertura a las personas dislipidémicas y fumadores de 50 y más
años (MINSAL, 2009). El principal actor del Programa de saud cardiovascular es el nivel
primario de atención administrado casi en un 100% por los municipios del país.
La implementación del GES en el sistema de salud público y privado ha sido posible con
el apoyo de las Sociedades Científicas (Cardiología, Neurología e Hipertensión), quienes
han participado activamente en el desarrollo de las Guías de Práctica Clínica en su
difusión y capacitación de médicos y otros profesionales de colaboración médica a
quienes les corresponde aplicar las recomendaciones. Destacan los aportes del Grupo
de Estudio Multicéntrico del Infarto (GEMI) de la Sociedad Chilena de Cardiología, que
han desarrollado un Registro Nacional de IAM en una red de hospitales públicos y privado
y una línea de investigación sobre la efectividad del tratamiento en esta patología en
Chile.
El diagnóstico electrocardiográfico del IAM a través telemedicina como también, un mayor
acceso a scanner para el diagnóstico del ACV agudo, han contribuido a mejorar la
oportunidad del diagnóstico de estas patologías. Asimismo, el desarrollo de la atención
pre-hospitalaria con sistemas de llamado de emergencia, ambulancias y recursos
humanos entrenados para la atención de pacientes con eventos cardiovasculares,
principalmente coronarios, tanto en el sistema público como privado.
El Programa de Investigación de Factores de Riesgo Cardiovascular (PIFRECV) de la
Universidad de Talca, ha contribuido a la generación de información epidemiológica sobre
mortalidad cardiovascular (Icaza G et al.) y más recientemente la generación de Tablas
Chilenas de Riesgo Coronario, instrumento que se utiliza en la atención primaria del
sistema público de salud para la clasificación del riesgo CV para una atención
diferenciada según nivel de riesgo (Icaza G, et al, 2009). No es posible desconocer el rol
de las determinantes sociales en salud en lo que respecta al riesgo cardiovascular de la
población. Al respecto existe evidencia suficiente a nivel internacional.
Diabetes
A principios de la década del 2000 el sistema público de salud reorienta los subprogramas
de diabetes e hipertensión al denominado Programa Salud Cardiovascular (PSCV),
(MINSAL, 2002), para el tratamiento y seguimiento de los pacientes diabéticos,
hipertensos y dislipidémicos, en quienes la intensidad del tratamiento se basa en el nivel
de riesgo cardiovascular absoluto de cada persona (MINSAL, 2009). A diciembre 2009,
38,4% de los personas diabéticas bajo control en el PSCV tenía niveles de hemoglobina
glicosilada (HbA1c) <7%; la proporción de personas compensadas baja a 19,8% al
considerar la meta conjunta de HbA1c <7% y de la presión arterial <130/80 mmHg.
Nuevamente aquí debe reconocerse el rol de la APS tanto en los resultados obtenidos
como en los desafíos pendientes.
Desde 1998 se promueve el uso de un instrumento para evaluar la calidad de atención
del paciente diabético, inicialmente denominado DIABCARE (en papel), luego QUALIDIAB
(CD), hoy QUALIDIAB-Chile (http://qualidiabchile.minsal.cl en-línea). La cobertura de su
aplicación aún es muy baja lo que no ha permitido utilizarlo para hacer monitoreo y
evaluar los resultados de las intervenciones en estos pacientes.
Desde el 2005 se garantiza el diagnóstico y tratamiento de por vida de todo paciente
diabético beneficiario del sistema público de salud y de las ISAPRES, a través, de la
incorporación de esta patología al Plan AUGE (MINSAL, 2005). También, está
garantizado en el Plan AUGE el Examen de Medicina Preventiva del Adulto (EMPA), que
incluye la detección de diabetes, hipertensión, dislipidemia y obesidad, entre otras
condiciones de riesgo. Las coberturas del EMPA a nivel primario deben ser mejoradas
para lograr coberturas satisfactorias de acuerdo a las prevalencias de diabetes
identificadas a nivel nacional y regional a través de la última Encuesta nacional de salud.
Para ello es relevante nuevamente lograr avances en la instalación de la responsabilidad
por la propia salud en las personas (autocuidado, ciudadanía en salud).
La implementación del GES en el sistema de salud público y privado ha sido posible con
el apoyo de la Sociedad Chilena de Endocrinología y Diabetes, cuyos representantes han
participado activamente en el desarrollo de las Guías de Práctica Clínica desde el inicio
del Plan AUGE y también, en la difusión y capacitación de médicos y profesionales de la
salud no médicos a quienes les corresponde aplicar las recomendaciones.
Las ONG han contribuido en el ámbito de la educación: la Fundación de Diabetes Juvenil
(FDJ) con estrategias innovadoras dirigidas a las personas con diabetes tipo 1 y diabetes
tipo 2 insulinorequirentes; y la Asociación de Diabéticos de Chile, en la formación de
monitores para la educación del paciente diabético.
El Centro Colaborador OPS/OMS para la Atención Primaria de Salud, Escuela de
Enfermería, PUC, se destaca por una línea de investigación para el desarrollo de modelos
de atención remota en salud (Piette J. et al, 2006).
La Organización Panamericana de la Salud (OPS) en coordinación con la Fundación
Mundial de la Diabetes (World Diabetes Foundation), ha desempeñado un rol importante
en fortalecer las capacidades tanto de los profesionales de la salud como de los pacientes
a través del auspicio para el desarrollo de programas educativos en-línea (Escobar MC,
2010).
Gran parte de estas iniciativas han sido patrocinadas y apoyadas por la industria
farmacéutica a nivel nacional e internacional.
Enfermedad Renal Crónica
La principal estrategia utilizada para prevenir la ERC ha sido promover el buen control de
las personas de alto riesgo, principalmente diabéticas e hipertensas, condiciones GES
desde el año 2005 (MINSAL 2008), (MINSAL 2009). Recientemente y con el propósito de
dar mayor prioridad a la ERC, se incluyó la prevención de esta enfermedad en el Plan
AUGE (MINSAL, 2009), que garantiza tanto el diagnóstico como el tratamiento de la ERC.
Se han desarrollado múltiples estrategias para apoyar la implementación de estas nuevas
orientaciones (ej. instrumento de detección, registro de la prevalencia de ERC en los
pacientes bajo control, etc.). Cabe señalar que el EMP no incluye la evaluación de la
función renal como screening.
La prioridad en el manejo de los pacientes con ERC hasta hoy ha estado centrada en el
manejo de la etapa final avanzada e irreversible de la enfermedad como lo demuestra la
incorporación de la IRC terminal en el GES (MINSAL 2005), y más recientemente, la
ampliación de la garantía para la diálisis peritoneal (MINSAL 2009), con un manejo
preventivo insuficiente en etapas iniciales. La incorporación de la Prevención de la
Enfermedad Renal Crónica en el Plan AUGE el 2009 fue un paso en la dirección correcta
pero requiere de estrategias para asegurar su implementación (MINSAL 2008).
El apoyo y la participación de las Sociedades Chilenas de Nefrología, Endocrinología y
Diabetes y de Hipertensión en la elaboración de las Guías de Práctica Clínica GES y la
capacitación de los equipos de salud han contribuido a la implementación de las nuevas
directrices técnicas. Se destaca el trabajo de la Facultad de Medicina de la Universidad
de Concepción y el Instituto de Nefrología de esa misma ciudad con la aplicación de un
Programa piloto de Nefroprevención en atención primaria.
Cáncer
En el área de la prevención se han desarrollado las siguientes estrategias: Campañas
comunicacionales masivas durante la semana de lucha contra el cáncer, que promuevan
el cese del hábito tabáquico, el consumo moderado de alcohol, la sexualidad segura, la
foto protección, la revaloración los ambientes laborales y del hogar saludables; campañas
regionales para aumentar cobertura del PAP. Junto a esto, se elabora y publica material
educativo específico para la población, que los equipos de atención primaria utilizan para
consejería y acompañamiento.
En el ámbito normativo, la Ley del tabaco, el reglamento de camas solares y la protección
de los trabajadores al aire libre, son medidas conducentes a regular estándares para
asegurar entornos más saludables y reducir riesgos de desarrollar cáncer.
La incorporación de la vacunación contra la hepatitis B dirigida actualmente a menores y
grupos de riesgos (hasta ahora profesionales de salud), pretende impactar en la
incidencia del cáncer hepático.
Capacitación de líderes sociales y de ONGs sobre deberes y derechos ciudadanos y en
prevención del cáncer, fue una valorada estrategia realizada dentro de la 2ª Semana de
Lucha contra el cáncer, en conjunto con instituciones como FONASA, Superintendencia
de Salud, además de “Salud Responde”.
La ejecución de la Semana de Lucha contra el Cáncer, es la instancia en que a nivel
nacional se refuerzan las actividades de comunicación al público respecto del tema
cáncer. Esta instancia favorece la interacción de actores del sector y del extrasector,
incluyendo a la comunidad. La evaluación es positiva en términos de relevar el tema en la
ciudadanía, por lo que requiere un apoyo permanente de las autoridades para mejorar y
posicionar el tema en los medios de comunicación masivos.
En lo que dice relación con la Detección y confirmación diagnóstica, las estrategias han
estado orientadas al tamizaje con PAP cada tres años a mujeres entre 25 a 64 años y
confirmación diagnóstica de los casos detectados. Actualmente, tanto el tamizaje como la
confirmación, tratamiento y seguimiento, son parte de las garantías AUGE.
La inclusión de una mamografía, como estrategia de pesquisa cada tres años para
mujeres presuntamente sanas de 50 a 54 años además, del aumento progresivo de la
disponibilidad de mamografía en APS para los casos con sospecha de patología maligna.
La evaluación de estas estrategias muestra un aumento en los casos detectados en
estadios In Situ, I y II de un 42,9 a un 69,4% entre 1999 y 2009. Sin embargo, es
necesario ampliar el grupo de tamizaje de 50 a 69 años, y repetir el examen cada dos
años para lograr impacto en la mortalidad a largo plazo.
Tanto el PAP como la mamografía están incluidos en el Examen de Medicina Preventiva
(EMPA).
El aumento de la disponibilidad de ecografía abdominal en APS y ASS1 para ambos
sexos de 35 a 49 años con sospecha de colelitiasis, es una estrategia costo-efectiva, que
es deseable su ampliación al quinquenio precedente (30-34), y mejorar el acceso a cirugía
(colecistectomía), particularmente en regiones de alta prevalencia, como Maule.
La disponibilidad de EDA, Test de Ureasa y biopsia en pacientes de 40 años y más con
sospecha de cáncer gástrico CaG, el tratamiento de los casos positivos (Helicobacter
pylori) y la confirmación de CaG, ha permitido mejorar la resolutividad en APS y priorizar
su derivación a especialista. Se incorporó a GES en el 2006.
1
ASS= atención secundaria de salud.
En las áreas de tratamiento y seguimiento, las estrategias han estado dirigidas a efectuar
los mejores tratamientos primarios, adyuvantes y el seguimiento para cánceres con
intención curativa, y en algunos en que la evidencia demuestra mejoría en la extensión de
la sobrevida. Se han desarrollado Guías de Prácticas Clínicas avaladas por la medicina
basada en videncia (MBE), para disminuir la variabilidad en la etapificación y ejecución de
tratamientos y seguimientos de los cánceres en régimen AUGE. También, se han
elaborado protocolos clínicos, incorporando su financiamiento (vía PPV-PPC) para
tratamientos de algunos cánceres con intención curativa no AUGE.
Se ha dispuesto de arsenal terapéutico esencial en la red asistencial para cánceres en
AUGE (asegurados por Ley) y No AUGE.
Se han creado alianzas estratégicas de cooperación técnica con universidades y
organizaciones internacionales para asegurar la formación básica y de post grado de
recursos humanos para el Programa Nacional de Cáncer.
Se han estudiado las brechas de RRHH versus la cartera de servicios disponibles para la
atención de cada tipo de cáncer, según estándares de calidad ha fundado la formación de
RRHH sostenida en el tiempo.
La Ley AUGE-GES, ha sido una importante estrategia de apoyo en el control del cáncer
en Chile, las garantías explícitas han favoreciendo la mejoría del proceso de atención y la
seguridad de los pacientes con cáncer, en las etapas de pesquisa y de tratamiento.
Enfermedades Respiratorias Crónicas
Una de las estrategias más extendidas fue la creación de los Programa ERA en Atención
primaria cuya finalidad fue mejorar la calidad de la atención de esta patología. Se creó el
Programa Oxigeno ambulatorio, el que ha ido creciendo en cupos en forma sostenida y se
inició el Programa de Asistencia Ventilatoria no Invasiva.
El GES, ha sido también una estrategia con la inclusión de garantía de acceso, y
oportunidad a las patologías respiratorias Crónicas.
Se fortalecieron de Salas IRA en todos los consultorios de atención primaria. Lo anterior
generó que el Programa se incluyera en el per cápita año 2005.
Otra estrategia fue la de fortalecer la capacidad de evaluación de Función Pulmonar y
Rehabilitación Pulmonar en Atención Primaria lo que se realizó a través de la dotación de
Recursos Físicos y de capacitación Nacional a los operadores de los equipos.
Las sociedades universidades, las sociedades científicas y las asociaciones de pacientes
respiratorios crónicos han sido actores relevantes en la aplicación de las estrategias
mencionadas.
Entre las estrategias de mayor impacto para abordar las enfermedades respiratorias
agudas y crónicas, son las estrategias comunitarias y de educación para la salud medio
ambiental y familiar. Los Municipios y Gobiernos locales, son un recurso relevante al
momento de abordar las condicionantes mediomabientales, relacionadas con la
contaminación y estilos de vida de las comunidades, así como las condiciones de las
viviendas y barrios, las que determinar claramente, riesgos o factores protectores para las
enfermedades respiratorias. Una de las lecciones aprehendidas en Chile, para abordar las
muertes por infecciones respiratorias agudas, fue la educación para la salud y el
mejoramiento de las condiciones de las viviendas y entorno medioambiental. La
mortalidad infantil por causas respiratorias, tuvo impacto con un abordaje sanitario desde
el punto de vista curativo y también medio ambiental, en particular la educación para
evitar la contaminación intradomiciliaria y condiciones de las viviendas, como el
hacinamiento y exposición a los cambios de temperaturas debidas a las malas
condiciones de las viviendas.
Otra estrategias central en el abordaje de los problemas respiratorias crónicas, es la
educación y autocontrol de las enfermedades respiratorias, a partir de la educación para
la salud y medidas preventivas, que conlleven a los individuos a una vida de convivencia
con su propia enfermedad y no llevar a la discapacidad por desconocimiento.
Salud Mental
Las estrategias en el ámbito de la salud mental fueron en diversas áreas:
Aumento de la cobertura de detección y tratamiento, Desde el punto de vista
administrativo, se incorporaron varias patologías del área de la salud mental al GES
(Depresión en personas de 15 años y más, Primer Episodio de Esquizofrenia, y
Tratamiento de personas menores de 20 años con consumo perjudicial y dependencia
leve a moderada de Alcohol y Drogas). Además se impulsó el Programa Integral de SM
en APS (para todos los beneficiarios FONASA).
Si bien se pudo objetivar un aumento de cobertura de tratamiento de condiciones
asociadas a discapacidad severa, no hay mediciones de resultados específicos.
Implementación del modelo comunitario de atención en salud mental y psiquiatría, modelo
que ha sido paulatinamente implementado a través de APS en el centro de la red de
atención y responsable de la continuidad de cuidados; centros de salud mental
comunitaria para la especialidad ambulatoria; atención de salud mental y psiquiatría en
hospitales generales; hogares y residencias protegidas; clubes sociales; talleres laborales
protegidos; incorporación de nuevas prestaciones en listado de prestaciones FONASA
(MAI), (ej. Programa de Rehabilitación tipo I y tipo II); cierre de las unidades de larga
estadía en hospitales psiquiátricos.
La población objetivo de estas instancias son todos los beneficiarios FONASA. Se pudo
comprobar el desarrollo de la red de atención y un aumento de cobertura de tratamiento.
Se ha trabajado en la capacitación del RRHH de modo de dotar al sistema de salud de las
competencias necesarias: apoyo con becas parciales y coordinación con centros
formadores para un importante número de cursos, entre otros: Diploma “Salud Mental
Comunitaria” con MEDICHI; Diploma “Gestión del Cuidado de Enfermería en Salud
Mental” con Escuela Enfermería de la U. de Chile; Diploma “Salud Mental de niños/as y
de sus cuidadores”, con MEDICHI; Diploma “Gestión en Salud Mental”, Esc. Salud Pública
U. de Chile; Curso Prevención del Suicidio; etc.
La población objetivo y los resultados son similares al de la estrategia anterior.
Se ha suscrito convenios con otras instituciones: A través de distintas modalidades de
cooperación CONACE-MINSAL-FONASA (población general) y CONACE-MINSALFONASA-SENAME (población adolescentes infractores de ley), se logra impactar en
beneficiarios FONASA y adolescentes entre 14 y 18 años condenados por ley penal
adolescente, resultando en un aumento de cobertura de tratamiento.
Durante la última década además se han elaborado diversas Normativas y Orientaciones
Técnicas, Guías Clínicas, Reglamentos, con población objetivo de todos los beneficiarios
FONASA (en algunos casos para la población general). Si bien existe la percepción de
homogeneización y mejora de la calidad de atención, hay medición de resultados
específicos.
Diversos actores han participado y han influido en la aplicación de las estrategias
mencionados. Entre ellos destacan ONG, fundaciones y corporaciones (Corporación
Bresky; Centro de Rehabilitación y Reinserción Sociolaboral Cultiva; Fundación Rostros
Nuevos; Fundación Paréntesis; Hogar de Cristo; ASPAUT; Corporación de Ayuda al
Paciente Mental; Fundación Ortodoxa Nectario; Corporación Programa Caleta Sur; etc.),
agrupaciones de usuarios y familiares de personas con discapacidad de causa psíquica y
otros (Departamentos Municipales de Discapacidad; Consejos Comunales de
Discapacidad de la SOFOFA), hogares y residencias protegidas. Entre las principales
estrategias y actividades de estas instancias se encuentran: talleres laborales protegidos;
capacitación y formación laboral; microempresas y empresas familiares; centros diurnos;
clubes sociales de integración; difusión, sensibilización, información; defensoría y
abogacía; y puestos de trabajo protegido.
Finalmente, las comunidades terapéuticas, a través del tratamiento y rehabilitación
ambulatorio intensivo y residencial de personas con dependencia a alcohol y drogas.
Discapaciad
En la red pública de salud el desarrollo de la rehabilitación y la incorporación de una
mirada integral a los problemas de salud que presentan las personas con discapacidad de
origen físico ha ido cobrando fuerza en los últimos 4 años pero, persisten brechas en
recursos humanos y físicos que generan dificultades de acceso, son fuente de
inequidades, comprometen la posibilidad de mejorar la calidad de vida de las personas y
aumentan los costos sociales asociados. Se han trabajado dos objetivos centrales:
Aumentar la capacidad de respuesta de la red pública a las necesidades de rehabilitación
de sus usuarios e insertar el modelo de Rehabilitación Integral y posicionar a la
rehabilitación biosicosocial, como una línea estratégica de desarrollo en salud.
Las estrategias implementadas en los últimos diez años y su estado actual son las
siguientes:
Desarrollo de la Rehabilitación Integral a nivel de atención primaria y hospitales de menor
complejidad, 85 Centros Comunitarios de Rehabilitación con la estrategia instalada, 97
Salas instaladas, 23 hospitales de menor complejidad han recibido RRHH para iniciar la
estrategia, 13 equipos de rehabilitación basada en la comunidad, con un promedio de 8
comunas asignadas a cada uno.
Modernización de los niveles secundarios 159 hospitales recibieron equipamiento básico.
Se han potenciado Polos de Desarrollo como son el INRPAC, el Complejo Hospitalario
San José de Maipo que se encuentra en proceso y el Hospital Peñablanca se iniciará,
faltando dos más por definir.
En lo que respecta al desarrollo de Recursos Humanos, hay 400 profesionales de
atención primaria capacitados, las Universidades aumentaron o abrieron cupos para beca
de Medicina Física y Rehabilitación y el año 2010 se pasa de 7 a 14 plazas de formación.
Al considerar la situación de discapacidad, originada en un déficit o deficiencia de la
persona, el resultado de la interacción con otras condicionantes, especialmente del
ambiente social, los actores relevantes para una respuesta de rehabilitación integral son
de múltiples áreas; El SENADIS, dependiente de MIDEPLAN, apoya la implementación de
los centros en que se implementa la rehabilitación de base comunitaria, se requiere
mantener el trabajo coordinado para asegurar la continuidad de los centros en que se
invierte. Financia ayudas técnicas y prótesis para personas no cubiertas por GES u otras
instituciones. Se requiere fortalecer el apoyo técnico en la indicación y control de calidad
de ellos así como concordar los tiempos y recursos cuando se requiere un apoyo directo
en la ejecución. El SENAMA que posee una red de centros de adulto mayor en que, entre
otras actividades, se hace prevención de discapacidad y hogares de acogida de adultos
mayores dependientes. Se requiere fortalecer el trabajo conjunto a nivel comunal a fin
potenciar el uso de los recursos.
Por otro lado el SENAME que en sus hogares acoge a menores en situación de
discapacidad de distinto origen, entre ellos, motor. Se requiere mejorar la coordinación
para definir la forma en que el Estado responde a las necesidades de salud de estos
menores en la red pública. Los Gobiernos regionales y comunales, instancias que
implementan las políticas públicas relacionadas a las personas en situación de
discapacidad, identifican otros factores de vulnerabilidad y financian proyectos de
prevención y tratamiento de personas en situación de discapacidad de distinto origen. Se
requiere fortalecer el trabajo en red.
Existen además Organizaciones privadas orientadas a prevenir y tratar a personas en
situación de discapacidad y/o riesgo de adquirirla, tales como las mutuales de seguridad
para la población laboralmente activa, Teletón, Alter Ego, CETRAN, etc. Se requiere crear
instancias de conocimiento mutuo para desarrollar la complementariedad y enriquecer la
práctica de la rehabilitación.
Otro aporte importante lo han hecho los centros formadores de profesionales de
rehabilitación. La discapacidad y la rehabilitación integral deben incorporarse desde la
formación de pregrado en las distintas carreras de salud y se requiere diseñar un trabajo
conjunto para ir cerrando las brechas en recursos profesionales del área.
Los Colegios profesionales y sociedades científicas del área de rehabilitación han sido
actores relevantes ya que han colaborado en el desarrollo del componente de
rehabilitación en Guías Clínicas y en la difusión de las políticas públicas de rehabilitación.
Salud Bucal
Las estrategias del sector han sido del ámbito preventivo como es la Fluoración del Agua
potable en 14 regiones, con cobertura cercana al 83% de la población urbana nacional.
En zonas rurales se implementó el programa de alimentación escolar con leche
fluorada (PAE/F), dirigido a escolares rurales de 1º a 8º básico. Actualmente en
11 regiones, 240 comunas, con un total aproximado de 3.520 escuelas y
210.000 niños.
En el ámbito de la protección y limitación del daño, se ha focalizado en los períodos de
erupción dentaria en dentición temporal y definitiva, y a las edades en que las personas
son más vulnerables a la educación en salud. Con ello se ha priorizado la atención
odontológica integral de niños de 2, 4, 6 y 12 años y embarazadas.
Se ha incorporado además el Modelo de Intervención Preventivo Promocional: El
Programa de Promoción y Prevención en Salud Bucal de niños y niñas preescolares ha
reforzado la estrategia de Instalación de hábitos saludables de higiene y alimentación,
tempranamente en la vida, contando, actualmente, con dos componentes, el componente
en establecimientos de educación parvularia: cobertura de 30.000 párvulos de 66
comunas distribuidas en 14 regiones del país y el componente en Centros de Salud de
Atención Primaria realizado por el equipo pediátrico en el Control del Niño.
Muchos actores han participado en estas estrategias, entre ellos destaca, la JUNJI,
INTEGRA, JUNAEB, MINEDUC, que facilitan el desarrollo de programas en
establecimientos educacionales y apoyan la formación de hábitos de Salud Bucal.
Las Empresas Sanitarias, responsables de la implementación, desarrollo y autocontrol del
Programa de Fluoración del Agua Potable, para prevenir caries dentales.
Los Municipios, JUNAEB y Prestadores de ISAPRES, participan en proteger y limitar el
daño de la Salud Bucal en las edades de mayor riesgo biológico.
Las Universidades y Sociedades Científicas que realizan capacitación del recurso humano
para mejorar sus competencias, al que se agregan el Colegio de Cirujano Dentistas AG y
empresas privadas del rubro de la higiene bucal, quienes desarrollan campañas de
educación con contenidos de autocuidado en salud bucal.
Accidentes del Tránsito
Los mayores esfuerzos en el diseño, planificación e implementación de intervenciones
preventivas se han dirigido a los vehículos, las calles, rutas y caminos y al conductor. Sin
embargo, en Chile y en el mundo entero, alrededor del 50 % de las víctimas fatales son
peatones, ciclistas motoristas y pasajeros del transporte público, considerados “usuarios
vulnerables de las vías de tránsito”.
Chile ha desarrollado y actualizado cuerpos legales que cubren buena parte de lo que se
recomienda internacionalmente como una legislación integral básica, la que incluye límites
de las velocidades permitidas, de la conducción bajo efectos del alcohol y el uso de
dispositivos de protección para conductores y pasajeros ( cinturones de seguridad, cascos
y dispositivos de retención de niños pequeños).
Forma parte del problema, el sistema de otorgamiento y renovación de licencias de
conducir que, a diferencia de otros países, no representa un mecanismo eficiente para
seleccionar a los conductores de bajo potencial de riesgo de accidentes, identificar y
preparar o reeducar a los de alto riesgo y gestionar las autorizaciones con un enfoque
sistémico.
Los avances en la calidad de rutas y caminos, señalización y también en seguridad, son
evidentes en el país. Las innovaciones en tecnologías protectoras en los vehículos
también. Las tasas de accidentabilidad muestran diferencias en las diversas rutas, según
el grado de inversión en seguridad que han incorporado.
Por el contrario, las intervenciones en relación al cambio de conducta de conductores y
peatones, resultan parciales, débiles, inorgánicas y finalmente inefectivas. Hay aquí sin
embargo, un amplio terreno en el cual avanzar La disuasión del tomar y conducir y el
aumento del peso de la responsabilidad de quién ha recibido el privilegio de ser
autorizado a conducir vehículos en el espacio que comparte con otros, son componentes
posibles en el corto plazo. El comportamiento prudente de peatones y medidas para su
seguridad, muestran en cambio, un margen menor de intervenciones disponibles.
Entre las estrategias utilizadas por el Sector Salud en los últimos 10 años, todas ellas
dirigidas a la población general, se encuentran las siguientes; el mejoramiento de la
atención de urgencias y de los procedimientos y equipos de rescate de personas que
sufren traumatismos, la abogacía por cambios legislativos que incluyan medidas que
inciden en la siniestralidad y mortalidad en el tránsito, en particular en el campo de la
conducción bajo el efecto del alcohol (reducción de los niveles de alcoholemia pemitida,
incrementos de sanciones, inclusión de advertencias en etiquetas y envases de
bebidas alcohólicas, restricciones de la publicidad y promoción de bebidas
alcohólicas). El impulso a la generación de planes regionales y comunales de prevención
de accidentes de tránsito asociados al consumo de alcohol, y la recopilación ,
sistematización y publicación de información estadística oficial sobre mortalidad por
accidentes de tránsito.
Hasta ahora, los actores involucrados en la prevención de la accidentabilidad en el
tránsito, han sido congregados por la Comisión Nacional de Seguridad de Tránsito
(CONASET), organismo conformado por los Ministros de Transportes, que lo preside,
Interior, Secretaría General de la Presidencia, Secretaría General de Gobierno, Justicia,
Obras Públicas, Vivienda y Urbanismo, Salud, Educación y Carabineros de Chile. Su
Secretaría Ejecutiva, depende administrativamente del Ministerio de Transporte. La
composición de la Comisión, ya suficientemente fuerte, podría generar una presencia y
autoridad considerablemente mayor a la que ha demostrado desde su creación en 1993.
Además, el Parlamento se encuentra habitualmente activo con iniciativas legislativas que
dicen relación con la seguridad vial.
Los Municipios concentran una fracción determinante de los condicionantes de la
seguridad vial. A través de sus Departamentos de Tránsito, otorgan y renuevan las
licencias para conducir vehículos, determinan el sentido de circulación de los vehículos,
señalizan adecuadamente las vías públicas y, en general, aplican las normas generales
sobre tránsito y transporte públicos en cada comuna. Además, otorgan las patentes que
permiten circular a cada vehículo motorizado, por cualquier ruta y camino público del país.
Los Juzgados de Policía Local, adscritos administrativamente al Municipio, tienen carácter
vecinal, ejercen su jurisdicción dentro del territorio comunal, tienen por función conocer,
tramitar y resolver aquellas causas cuyo conocimiento por Ley son de su competencia,
entre otras la Ley de Tránsito.
En el ámbito de la sociedad civil, la industria automotriz, incluido el comercio asociado, las
empresas constructoras y concesionarias de rutas y calles, las que proporcionan
condiciones de seguridad a la circulación vial (eléctricas, de señalización, de rescate,
etc.), las Mutuales de Seguridad, las empresas de seguros, Automóvil Club de Chile, y
muchas otras, contribuyen a los niveles de seguridad vial del país.
Violencia Intrafamiliar
Las principales estrategias utilizadas por el sector para enfrentar el problema son en los
ámbitos Regulatorios, de la Detección activa y Sistemática de victimas en la Atención de
Salud y la Atención directa de las Víctimas.
Dada la complejidad del problema, las acciones han sido, necesariamente,
intersectoriales. La detección, protección y recuperación de los daños en las víctimas que
realiza el sector salud son acciones importantes pero nunca suficientes para poder fin a la
violencia. El Ministerio de Salud ha participado activamente en todas las instancias
creadas a nivel estatal para disminuir la VIF, generadas y coordinadas por el SERNAM,
ministerio que tiene estas responsabilidades en su mandato legal. Así mismo, ha
convocado y ha respondido a la convocatoria de las organizaciones sociales y no
gubernamentales (ONG) que han jugado un importante papel en hacer visible el
problema, para realizar acciones en conjunto en el marco del Consejo Consultivo de
Equidad de Género y Salud de las Mujeres del Ministerio de Salud y de la colaboración
con el Observatorio Equidad de Género en Salud y el Observatorio de Género y Equidad
de género en salud entre 2006 y 2010. A pesar de los avances, principalmente en el
ámbito de los delitos sexuales, no existe aún una Política Nacional para enfrentarla, ni se
utilizan protocolos y sistemas de registro comunes.
La primera estrategia del sector fue en el área de la regulación, al dotar a sus prestadores
de instrumentos normativos y orientadores para que consideraran la violencia como causa
de daño y les ofrecieran orientación como parte de la atención habitual a las personas.
Desde el año 2008 se elaboran, aprueban y difunden a la red asistencial numerosos
documentos con este objetivo y se ha realizado capacitación en su utilización, aunque la
cobertura de esta es limitada. No se cuenta con información acerca de la utilización
efectiva de estos instrumentos ni de su impacto en la atención.
Se han realizado esfuerzos en la detección activa y sistemática de casos al intentar
instalar preguntas en diversas atenciones, acerca de posible VIF como causa de los
problemas de salud en las mujeres ofreciendo una oportunidad segura de informar de la
violencia que sufren, entregando información para que conozcan el riesgo que corren los
niños y otros miembros de la familia y ayuda para iniciar el proceso de poner fin a la
violencia o para acceder a protección. Su objetivo es acortar el tiempo que suele mediar
entre el inicio de la violencia y el acceso a servicios. También han existido esfuerzos por
instalar la detección sistemática de signos de maltrato en los niños.
Se crearon los programas de pesquisa de VIF en 8 Servicios de Urgencia hospitalaria, lo
que ha sido fuente de pesquisa importante de casos de VIF.
En la atención primaria, a las personas adultas mayores, se les realiza desde el año
2009, como parte de Examen de Salud (ESFAM) algunas preguntas para detectar
violencia.
La aplicación de la pauta de “Evaluación Psicosocial Abreviada” a beneficiarias que
ingresan al Programa de Protección Integral a la Infancia “Chile Crece Contigo” ha
permitido identificar gestantes que reportaban haber sufrido o estar sufriendo VIF, a las
que se ofreció orientación y apoyo.
En el área de la atención integral a las Víctimas, se desarrollan programas con el objetivo
de disminuir el impacto de la VIF en la salud de las mujeres, ofreciéndoles una atención
de salud acorde a sus necesidades y derechos y entregándoles información y orientación
para acceder a protección e iniciar acciones para superar su condición de víctimas.
A partir del año 2004, el “Programa de Atención integral para mujeres que viven Violencia
Intrafamiliar en establecimientos de APS” ofrece a las mujeres evaluación integral,
consulta social y jurídica, intervención psicosocial grupal, derivación a redes de apoyo y,
si corresponde, plan de protección. La Red Asistencial Pública atendió, en el año 2009, a
31.937 víctimas. Su financiamiento está considerado en el per cápita de APS.
El año 2005 se comienza la instalación de Salas de Primera Acogida para víctimas de
violencia sexual, y el año 2009 existe en 20 servicios de urgencia de hospitales, al menos
una en cada región del país.
El convenio Ministerio de Salud – SERNAM, (R.E. MINSAL Nº 405, 2007) permitió atender
al 68% de las mujeres ingresadas en una casa de acogida un establecimiento de Salud:
urgencia, ginecológica, de salud mental y medicina general (2007).
Más que una estrategia del sector, la atención clínica de agresores (denunciados en base
a la ley VIF) referidos por un juez o jueza como medida accesoria y que conlleva la
suspensión del procedimiento, es el cumplimiento de una función asignada por la ley. El
año 2008 fueron atendidos 5.730 agresores, en 303 comunas del país.
Las estrategias implementadas convocan al intersector. Entre ellos destaca, el Ministerio
de Defensa con la función de recepción de denuncias, auxilio a víctimas en flagrancia de
delitos, entrega orientación e información, con Carabineros de Chile, que tiene importante
y tradicional presencia en los servicios de urgencia, y con la Policía de Investigaciones de
Chile. Esta última institución cuenta con 2 “Centros de Atención a Víctimas de Agresiones
Sexuales” –CAVAS- uno en la RM y otro en la V región, que reciben denuncias y entregan
asistencia a víctimas de delitos sexuales, realizan educación preventiva, peritajes y
forman especialistas.
El Servicio Nacional de la Mujer – SERNAM dispone de 90 Centros de Prevención y
Atención de la VIF. Focaliza su intervención en la violencia intrafamiliar que sufren las
mujeres, especialmente la que se produce en las relaciones de pareja. El año 2009,
fueron atendidas por primera vez 20.992 mujeres y reingresaron 8.460. SERNAM cuenta
también con 25 “Casas de acogida” para mujeres y sus hijos víctimas de violencia con
riesgo vital derivadas por fiscales, a las que ingresan alrededor de 1.000 cada año.
El Ministerio del Interior cuenta, en 11 regiones, con 18 Centros de Asistencia de Víctimas
de Delitos Violentos – CADV (entre los cuales están los parricidios y los delitos sexuales)
con la función es entregar apoyo a quienes hayan sido víctimas de este tipo de delitos y
de coordinar la oferta del Estado para atenderlas. Entregan Orientación e Información y,
eventualmente, derivación a los servicios de reparación disponibles de la Red de
Asistencia a Víctimas - RAV, entre los cuales está la red asistencial pública.
El Ministerio de Justicia, para cubrir las necesidades de niños niñas y adolescentes en
riesgo o sufriendo maltrato, cuenta, en el Servicio Nacional de Menores (SENAME) con: el
Programa Explotación Sexual Infantil (14 proyectos en 9 regiones y Oficinas de Protección
de Derechos (OPD); los Centros Integrales Infanto Juvenil – CIJ, los Programas de
Intervención Familiar – PIF; los Centros de Intervención Breve destinados a la Prevención
Focalizada; los Programas Especializados de Administración Directa; las Residencias
especializada; los programas complementarios con foco en la familias (Fortalecimiento
Familiar, Familias de Acogida) y los Centros de Intervención Especializada – PIE.
La Corporación de Asistencia Judicial cuenta con Centros y Unidades de Atención a
Víctimas de Delitos Violentos con abogados, psicólogos y asistentes sociales que
entregan orientación e información para resolución de problemas socio-jurídicos.
El Ministerio Público cuenta con la Unidad de Atención a Víctimas y Testigos – URAVIT,
que entrega Atención (psicológica, asistencia social, orientación legal, contacto con la red
social y preparación para juicio oral); Protección (ordenada por un fiscal, por un juez,
ingreso a una Casa de acogida de SERNAM para proteger a la víctima y a su familia y
mecanismos de autoprotección) y Reparación (demanda civil)
La Red Chilena Contra la Violencia Doméstica y Sexual agrupa a 70 organizaciones
sociales y no gubernamentales y realiza actividades de coordinación de las acciones de
denuncia pública de la violencia contra las mujeres y de sensibilización a los distintos
sectores de la sociedad; propone y exige políticas públicas y leyes para la prevención,
atención, sanción y erradicación de toda forma de violencia contra las mujeres; impulsa
estudios e investigaciones; monitorea la aplicación de programas de atención a las
mujeres en los marcos de convenciones suscritas y ratificadas por el Estado de Chile,
fomentando el control ciudadano.
El Observatorio de Género y Equidad, ONG creada para el seguimiento, evaluación y
reflexión colectiva. Integrado por instituciones y organizaciones de mujeres de la sociedad
civil, aporta a la profundización de la democracia, al control ciudadano de los
compromisos contraídos por el Estado, influye en las políticas destinadas a la igualdad
entre hombres y mujeres.
Los Centros de Prevención y Atención de la VIF de SERNAM también realizan difusión y
abogacía de la problemática de la violencia contra las mujeres.
Los medios de comunicación masiva han sido sensibles a los esfuerzos de la sociedad
civil y de SERNAM y jugado un rol importante en despertar el interés de la opinión pública
acerca del problema. De hecho, el único estudio sobre femicidio en Chile fue realizado en
base a información de prensa. Sin embargo, el enfoque con que se informa es, no solo
morboso, sino, muy a menudo, perpetuador de los estereotipos que legitiman la violencia
machista e insinúan alguna responsabilidad de las víctimas.
Estrategias Propuestas
Las Enfermedades crónicas no trasmisibles como ya se ha manifestado, poseen muchas
similitudes ya sea en el diagnostico del impacto de las estrategias aplicadas como en las
propuestas de nuevas estrategias para responder a los desafíos de la próxima década. En
este sentido se hace necesario reformar el sistema de la salud con el objeto de mejorar la
calidad del cuidado de las personas con enfermedades crónicas, logrando coberturas
adecuadas y control de acuerdo a estándares de calidad.
La OMS propone un interesante Marco de Referencia para la Innovación en el Cuidado de
las Enfermedades Crónicas (OMS,
2002), que corresponde a una adaptación
internacional del Modelo desarrollado por Wagner y cols. (1996). Este marco señala que
existen componentes del sistema de salud, especialmente de la atención primaria, que
deben ser considerados para mejorar el cuidado de estas personas que incluye, un
ambiente favorable (política general de salud), organización del sistema de salud y de la
comunidad y, la atención del paciente.
Algunos elementos del Modelo que se menciona han demostrado ser efectivos entre los
que se encuentran;
- atención centrada en el paciente en su contexto socioeconómico cultural, un rol más
protagónico de las enfermeras dentro del equipo de salud,
-
la gestión del cuidado con actividades específicas para el seguimiento y monitoreo,
-
el uso del teléfono u otras formas de telecuidado para el seguimiento (Piette J, 2005)
-
Ia incorporación de modelos de apoyo entre pares (Heisler M, 2006),
-
La necesidad de empoderamiento del paciente y su grupo familiar para lograr el
autocuidado requerido para el control de la enfermedad (Lorig KR, 2006), (Lorig KR, et
al, 2002), (Lorig KR, et al, 2001), y
-
El uso de un sistema de información que facilite un cuidado más eficiente y efectivo de
la población con enfermedades crónicas a cargo del establecimiento.
En todas las patologías crónicas se debe tender a aplicar los elementos de este modelo,
que si bien pueden haber sido estudiado en con mayor énfasis en algunas patologías
crónica, son aplicables a todas ellas.
Para todo lo anterior es relevante desarrollar efectivamente la estrategia de APS y lograr
que el procentaje de financiamiento del nivel primario de atención dentro del sistema de
salud alcance los estándares internacionales de un 40% del gasto total.
Independiente de lo anterior existen estrategias que son propias y especificas de cada
patología abordada en este Objetivo Estratégico, los que serán propuesta en el subtitulo
correpondiente.
Cardiovascular
El tratamiento y pronóstico de un paciente con IAM o ACV es tiempo-dependiente. El
principal objetivo es acceder lo más rápidamente posible al tratamiento de reperfusión del
tejido isquémico, ya sea fibrinólisis o angioplastia primaria.
El pronóstico está
directamente relacionado con la precocidad de la instalación del tratamiento, aumentando
la mortalidad, a medida que, aumenta el tiempo entre el inicio de los síntomas y la
reperfusión. La administración de la trombolisis antes de las 3 horas desde el inicio de los
síntomas de un IAM ha demostrado ser el plazo de mayor efectividad, con un efecto
benéfico decreciente la mortalidad se reduce en 30% en pacientes tratados a 1 hora de
inicio de síntomas, 25% a las 2-3 horas y 18% a las 4-6 horas. Se evitan 30 muertes por
cada 1000 pacientes tratados antes de las 6 horas y 20 muertes por 1000 pacientes
tratados entre 7-12 horas. En el caso del infarto cerebral la eficacia es también, tiempo
dependiente con un OR de buen resultado de: 2,8 si se realiza los primeros 90 minutos,
1,6 entre 91 y 180 minutos, 1,4 entre 181 y 270 minutos y 1,2 entre 271 y 360 minutos
(Hacke W. et al, 2004). El pronóstico y sobrevida posterior del paciente, no sólo depende
de la severidad y tratamiento del cuadro clínico inicial sino también, de las estrategias de
prevención secundaria.
En este contexto, es imperativo el desarrollo (ej. ACV) o ampliación (ej. IAM) de registros
específicos que permitan identificar nuevos casos de IAM o ACV y monitorear los
procesos y sus resultados. Los sistemas de registro actuales son insuficientes para vigilar
y garantizar la calidad de atención y asegurar el mejor pronóstico del paciente.
Las campañas educativas dirigidas a la población general y particularmente a la población
de alto riesgo CV, pueden contribuir a mejorar la capacidad de las personas en reconocer
los síntomas de un posible evento isquémico coronario o cerebral y solicitar una consulta
precoz. Un mejor acceso y disponibilidad de servicios de emergencia médica con
personal entrenado en la pesquisa diagnóstica y el tratamiento de estos pacientes,
también, contribuyen a reducir el tiempo de acceso a tratamiento.
El sistema de salud debe propender a reducir los tiempos de traslado a las unidades de
emergencia, mejorar la capacidad de estos centros para identificar, diagnosticar e iniciar
terapias de reperfusión antes de 60 minutos de la primera consulta, medidas que salvan el
tejido cardíaco y cerebral.Es por lo anterior que resulta de importancia el desarrollo de la
red de urgencia primaria a través de la instación de SAPUs de rápido acceso para toda la
población así como el desarrollo de la red de salud rural, instalándose en ambas
instancias protocolos de atención con asistencia remota por especialistas.
En situaciones especiales, en que el tiempo de transporte a un centro asistencial exceda
los 60 minutos, se podría considerar la trombolisis pre-hospitalaria, que se ha demostrado
factible de realizar con seguridad (The Cardiac Society of Australia and New Zealand,
2009). Un meta-análisis, evidenció reducción en la mortalidad sobre el 17% con 16
muertes evitadas por cada 1000 pacientes tratados con fibrinolisis prehospitalaria
(Morrison LJ et al, 2000). Es por lo anterior que deben identificarse los vacíos de
cobertura de la red prehospitalaria, avanzando a alcanzar estándares de tiempos de
llegada del SAMU a todos los puntos habitados de las regiones, otorgando equidad en el
acceso a la salud de los habitantes de los territorios rurales que resultan tan cruciales de
ser habitados desde un punto de vista de ciudadanía y desarrollo.
Así como, en décadas pasadas se desarrollaron unidades coronarias para la atención
hospitalaria de los pacientes con IAM, se hace necesario desarrollar una atención
especializada para los pacientes con ataque cerebral agudo. Las UTACs (Stroke units en
inglés) es la intervención más costo efectiva para disminuir letalidad, discapacidad y costo
en la atención de pacientes con ataque cerebrovascular agudo (Warlow CP et al, 2003),
(Saposnik G, et al, 2008). La organización de servicios especializados para la atención
de estos pacientes se ha extendido por países de Europa, Estados Unidos y el núcleo
Australasia, mientras que, en nuestro país su desarrollo ha sido incipiente y se continua
brindando una atención basada en un modelo obsoleto que ha probado ser ineficaz e
ineficiente (Rev Méd Chile, 2005), (Lavados P, 2007).
La prevención secundaria mediante prescripción de las medidas terapéuticas
recomendadas en las Guías de Práctica Clínica (Frederick G, et al, 2009), (Sidney C, et
al, 2006), para los pacientes que han tenido un IAM y la adherencia a estas indicaciones,
han probado ser efectivas en reducir las tasas de mortalidad con una gradiente inversa
entre la aplicación de un mayor número de terapias de prevención secundaria con una
menor mortalidad (Chew DP et al, 2009). Entre estas medidas están la adherencia al
tratamiento farmacológico (ej. aspirina, estatinas), y el apoyo para lograr cambios
permanentes en el estilo de vida (ej. dejar el hábito de fumar, reducir la ingesta de sal,
grasas saturadas, e incorporar la actividad física en la rutina diaria). Aún cuando, existe
buena evidencia que los tratamientos de prevención secundaria mejoran el perfil de riesgo
cardiovascular, la funcionalidad y la calidad de vida de los pacientes coronarios, como
también la mortalidad general (RR 0,85) y la recurrencia de nuevos eventos coronarios
(RR 0,83), (Clark A et al, 2005), es uno de los aspectos más deficitarios en el cuidado y
seguimiento de los pacientes que han tenido un evento cardiovascular.
Diabetes
La evidencia científica ha demostrado categóricamente una relación directa entre el
control no sólo de los niveles de glicemia, sino también, del control de la presión arterial
y de los lípidos en la reducción de las complicaciones micro y macrovasculares de la
diabetes (UKPD Study Group, 1998), (Hansson L, et al, for the HOT Study Group, 1998).
No obstante la evidencia de la eficacia en el manejo y control de esta enfermedad, existe
una brecha importante entre lo necesario y lo que efectivamente se logra en la práctica.
Para ello es fundamental el refuerzo de las estrategias de intervención a nivel primario en
cuanto a pesquisa y diagnóstico precoz y calidad del control. En ambas etapas de la
intervención del proceso salud enfermedad y aun en la intervención preventiva primaria,
resulta relevante el rol de la autorresponsabilidad de las personas lo cual se puede
desarrollar a través de estrategias de construcción de ciudadanía, mediante la información
y educación en salud con enfoque familiar y comunitario.
Siendo la obesidad el principal factor de riesgo independiente para el desarrollo de la
diabetes tipo 2 y frente al aumento del sobrepeso y obesidad en la población chilena,
39,3% y 25,2%, respectivamente (MINSAL, 2010), es válido señalar que tanto la diabetes
como sus complicaciones continuarán aumentando de no mediar intervenciones dirigidas
a reducir esta epidemia. Los cambios en el estilo de vida para lograr una baja de peso
modesta pero significativa a través de una alimentación balanceada, junto a un
incremento en el nivel de actividad física en las personas con obesidad e intolerancia a la
glucosa (pre-diabéticos), ha demostrado ser eficaz en reducir la incidencia de diabetes en
58% (Tuomilehto J, et al, 2001); (Knowler WC, et al, 2002); (Pan XR, et al, 1997); (Kosaka
K, et al, 2005), efecto que perdura en el tiempo si las personas intervenidas mantienen
sus metas de peso corporal y de actividad física (Lindström J, et al, 2006).
El desafío es avanzar hacia un sistema de atención que disponga de una oferta de
cuidados proactivos, integrales, integrados y coordinados para prevenir la ocurrencia de
diabetes, y si esta se manifiesta, mantener al paciente lo más saludable posible. Todo lo
anterior es más efectivo en los logros, con la aplicación de modelos de atención
innovadores, centrados en el paciente más que en la patología. Estos modelos, son
aplicables a todas las enfermedades crónicas, y en ese contexto se propondrán para el
conjunto de ellas.
Contar con información de cada paciente en su control, es fundamental a la hora de
determinar los cursos de acción, es por ellos que es necesario avanzar en la implantación
y uso de QUALIDIAB como método de registro y seguimiento del bajo control de los
pacientes diabéticos.
Otro elemento necesario de incorporar en el control de la Diabetes, es todo lo relacionado
con el tele cuidado y el apoyo de pares. Estas estrategias han sido ampliamente
demostradas como costo efectivas, y tienen una aplicación especial en el caso de la
diabetes.
Enfermedad Renal Crónica
El diagnóstico de ERC se basa en la presencia de daño renal o un deterioro de la función
renal ((K/DOQI, 2002). De allí la importancia de realizar exámenes de tamizaje en la
población de alto riesgo para detectar albuminuria y estimar la velocidad de filtración
glomerular (VFG), respectivamente. En la actualidad se promueve el uso de fórmulas
para la estimación de la VFG (MDRD o Cockcroft Gault) en base a los niveles de
creatinina plasmática, (NKF, 2011). Para facilitar la detección de ERC se recomienda
que los laboratorios clínicos informen la VFG toda vez que se solicita un examen de
creatinina plasmática. La detección en una etapa inicial de la enfermedad permite hacer
una intervención terapéutica oportuna para reducir la velocidad de progresión de la ERC y
la probabilidad de hacer un evento cardiovascular, de hospitalización o de muerte (Go A.
et al, 2004).
Tanto en personas con diabetes y también en los no diabéticos con ERC (ej. hipertensos,
glomerulopatías y otras), el adecuado control de las cifras de presión arterial, glicemia,
colesterol LDL, y de la proteinuria, son los aspectos más importantes en la prevención de
la progresión de la ERC (MINSAL, 2009).
La microalbuminuria es un indicador precoz de nefropatía atribuible a la diabetes y se
relaciona fuertemente con la aparición posterior de macroalbuminuria y la progresión
hacia una insuficiencia renal crónica terminal. El objetivo terapéutico en estos pacientes
es lograr detener la progresión de la ERC con el uso de fármacos que bloqueen el eje
renina-angiotensina (Lewis EJ. et al, 2001), (Jafar TH et al, 2001), (Chiurchiu C et al,
2005).
La consulta nefrológica oportuna en un paciente con ERC etapa 4, antes de iniciar una
terapia de reemplazo mejora el pronóstico, reduce la mortalidad y los mayores costos
asociados al tratamiento, en comparación con aquellos que son referidos tardíamente o
de urgencia para iniciar esta terapia (Obrador GT et al, 1998), (Innes A et al, 1992),
(Jungers P et al, 1993), (Cooper B et al, 2010).
Una proporción mayoritaria de la población en “alto riesgo” de desarrollar una ERC,
personas diabéticas, hipertensas o con patología urológica obstructiva, está identificada y
en tratamiento por su patología de base. El desafío es realizar un tratamiento más integral
incorporando la dimensión de la salud renal, para así contribuir a reducir el riesgo de
morbimortalidad cardiovascular y evitar o retardar la progresión de la ERC hacia una
etapa terminal e irreversible. Adicionalmente, se requiere fortalecer las acciones de
detección de personas de alto riesgo para su tratamiento.
Cáncer
Respecto de la evidencia médica disponible, las mejores recomendaciones para el control
de factores de riesgo de cáncer son: Educación y difusión de estrategias para prevención
de factores de riesgo modificables, favorecer estilos de vida saludable, entre ellas
particularmente el consumo de frutas y verduras, el ejercicio diario y no fumar, disminuyen
el riesgo de cáncer colorrectal (CCR) y Ca. Cervicouterino(2B), Vacunar contra VPH 16 y
18 a mujeres que no hayan tenido contacto con los genotipos incorporados en la vacuna,
como complemento de un Programa de tamizaje con citología (1A), La erradicación de
helicobacter pylorii proporciona no solo un potencial mecanismo para impedir la
progresión de lesiones preneoplásicas y eventualmente prevenir el cáncer (1A), estrategia
costo efectiva para Chile que tiene demostrada alta prevalencia de portadores aunque
exista reinfección (resultados de retratar HP v/s cirugía por cáncer gástrico). Por último, es
necesario poner en marcha el programa de detección precoz de cáncer colorrectal en
personas de 50 años a través del test de hemorragias ocultas que complemente las
intervenciones de etapificación, cirugía y quimioterapia ya incorporadas en PPC desde el
2007.
De igual modo; lograr mantener cobertura con PAP vigente iguales o mayores al 80% en
mujeres de 25-64 años, reduce la morbo-mortalidad por cáncer cervicouterino (2A), el
Tamizaje cada 2 años con mamografía o asociada o no a EFM en mujeres de 50-74 años
(2B).
Aún con evidencia intermedia, pero de amplia utilización en países con alta mortalidad y
prevalencia de CCR (España), recomiendan que en personas de 50 años y más con:
anemia crónica sin causa aparente, rectorragia o hematoquezia, cambio en el hábito
intestinal, rectorragia sin síntomas anales, masa abdominal palpable, masa rectal
palpable, obstrucción intestinal baja, se debe sospechar CCR (test hemorragias ocultas) y
efectuar colonoscopia con biopsia (2B). Esta estrategia debería implementarse en
regiones de alta prevalencia el 2011 en adelante en la cohorte de hombres y mujeres de
50 años.
Todo lo anterior releva nuevamente el rol de la APS.
La colecistectomía preventiva en grupo de 35-49 años puede reducir el riesgo de cáncer
de vesícula, con evidencias nacionales de costo efectividad (3C).
Enfermedad Respiratoria Crónica
La detección precoz y categorización de severidad en Atención Primaria de patologías
Crónicas Respiratorias, es una estrategia que puede determinar la historia natural de esta
patología. Junto con ello se hace necesario implementar Planes de acción para mejorar la
auto-gestión y la detección precoz de las exacerbaciones en pacientes con EPOC.
(Trappenburg, J.C.,2009). En esta línea todo los relacionado con promover el Autocuidado
determina una mayor adherencia al tratamiento de pacientes crónicos respiratorios, con el
fin de disminuir complicaciones (ASMA y EPOC), Autocuidado párrafo Pacientes Con
Enfermedad Pulmonar obstructiva Crónica (Effng T, EM Monninkhof, 2010).
Otro ámbito de desarrollo es la calidad de la atención, Esto se visualiza en la necesidad
de avanzar en la determinación de los factores que inciden en la mejoría y bienestar en
la calidad de vida relacionada a salud (CVRS) en pacientes con ECR. Disnea y Calidad
de Vida en la pulmonar obstructiva Crónica (C. Sanjuás Benito. 2002), y con ello
determinar líneas de acción y pautas de educación.
En esta misma área, la Rehabilitación Pulmonar en Paciente Crónico, (Lacasse Y, 2008),
como estrategia permite reducir las manifestaciones clínicas y colabora en la reducción de
las exacerbaciones de la enfermedad. Es por ellos que se propone introducir esta
actividad como parte integrante de la terapia de estas patologías
En el ámbito de la prevención secundaria y social y regulatorio, se propone contribuir a
establecer al tabaquismo como un hábito socialmente inaceptable. La evidencia es clara
en el efecto de la restricción de fumar en el hogar, la escuela y en los lugares públicos en
adolescentes sobre el hábito de fumar: estudio de corte transversal. (Wakefield, Melanie
A, 2000), los cambios en la exposición de los adultos no fumadores al humo de tabaco
después de la aplicación de la legislación antitabaco en Escocia: estudio nacional de corte
transversal. (BMJ 2007) es otra evidencia que apoya cualquier iniciativa en esta línea. Lo
mismo demostró el informe especial sobre el efecto de las políticas de ambientes libres de
humo en los niveles de exposición al humo en los niños (Kabir Zubair, 2010).
Nuevamente en este ámbito juega un rol preponderante la APS y el enfoque comunitario
de la salud.
Salud Mental
Se debe utilizar el concepto de discapacidad establecido en el artículo 5º de la Ley
20.422, coincidente con lo señalado en la Convención sobre los Derechos de las
Personas con Discapacidad y con la definición instituida por la OMS, a saber: “Persona
con discapacidad es aquella que teniendo una o más deficiencias físicas, mentales, sea
por causa psíquica o intelectual, o sensoriales, de carácter temporal o permanente, al
interactuar con diversas barreras presentes en el entorno, ve impedida o restringida su
participación plena y efectiva en la sociedad, en igualdad de condiciones con las demás”
(2010). Es por ello que el abordaje de la discapacidad en salud mental o en cualquier otro
ámbito debe ser fuertemente familiar y especialmente comunitario.
En el caso de las deficiencias de causa psíquica, no basta con el diagnóstico de trastorno
mental, es necesario evaluar hasta qué punto la interacción entre el trastorno y las
barreras del entorno, generan desventajas para la persona (ONU 2006). Esto sólo se
logra aplicando instrumentos estandarizados de evaluación de la discapacidad en
estudios poblacionales de prevalencia de trastornos mentales. Considerando los altos
niveles de discapacidad ocasionados por los trastornos mentales, es fundamental contar
con estudios poblacionales de prevalencia que incluyan población de todas las edades y
que incorporen instrumentos que permitan determinar el nivel de discapacidad asociada, a
fin de desarrollar estrategias para prevenirla y/o reducirla e identificar a aquellas personas
con mayor grado de compromiso y que requerirán intervenciones de rehabilitación
psicosocial especializadas. Por ello es necesario realzar mediciones periódicas que
permitan tener este diagnóstico actualizado y de calidad.
La detección temprana y el tratamiento oportuno, integral y de calidad son los principales
elementos de prevención de la discapacidad originada por trastornos mentales. Es por
ellos que se propone aumentar la aplicación de instrumentos de pesquisa de trastornos
mentales, por equipos profesionales conformados y capacitados.
Con ello se pretende aumentar la cobertura de detección y de tratamiento de trastornos
mentales seleccionados para distintos grupos poblacionales, mejorar la calidad de los
tratamientos de los trastornos mentales, con énfasis en Depresión, Primer Episodio de
Esquizofrenia y Consumo Perjudicial y Dependencia a Alcohol y Drogas, aumentar la
detección y evaluación de discapacidad de causa psíquica en personas ingresadas a
tratamiento por algún trastorno mental, aumentar la cobertura de personas con
discapacidad de causa psíquica que han recibido programas de rehabilitación psicosocial
integral, y aumentar el número de personas con discapacidad de causa psíquica bajo
control que realizan alguna actividad regular .
Otro aspecto que contribuye a reducir la discapacidad por trastornos mentales tiene que
ver con la calidad de la atención. La rehabilitación y reinserción psicosocial es
fundamental para reducir la tasa de discapacidad en personas con trastornos mentales y,
considerando que la discapacidad es el resultado de la interacción entre la enfermedad
mental y las barreras del entorno, es condición imperiosa el compromiso y participación
de diversos sectores sociales para actuar coordinadamente sobre esas barreras.
Es necesario mejorar la calidad de los tratamiento de personas con Primer Episodio de
Esquizofrenia, personas de 15 años y más con Depresión y con personas menores de 20
años con consumo perjudicial o dependencia de Alcohol y Drogas.
Se propone además trabajar con el intersector para la creación de un Plan Nacional de
Salud Mental por la plena inclusión de las personas con discapacidad de causa psíquica.
Discapacidad
Nadie discute el impacto en la rehabilitación que tiene la detección precoz de situaciones
patológicas que puede determinar una discapacidad, es por ello que en la discapacidad
sensorial las estrategias propuestas están por la vía de la detección precoz y del la
intervención oportuna.
Existe evidencia suficiente en la literatura que el acceso a rehabilitación es un factor
decisivo en el nivel de resultado de cualquier patología generadora de discapacidad.
Hay evidencia también para respaldar el enfoque integral, multidisciplinario en el
tratamiento de las personas en situación de discapacidad o en riesgo de adquirirla.
Dado que por definición la situación de discapacidad y su severidad y posibilidades de
rehabilitación tienen que ver con las barreras del entorno, su abordaje debe ser
fuertemente familiar y especialmente comunitario.
Se describe también que cualquiera sea la causa de la pérdida o disminución de la
movilidad, los ejercicios terapéuticos son la intervención terapéutica que tiene mayor
respaldo en medicina basada en la evidencia, solo o asociado a otra forma de terapia.
Se pretende mantener la línea de desarrollo iniciada que tiene como elementos centrales:
Fortalecer y desarrollar recursos de rehabilitación a nivel de la atención primaria y
hospitales de menor complejidad que, trabajando con el inter-sector, sea capaz de
resolver la gran mayoría de los desafíos planteados por las personas en situación de
discapacidad o riesgo de adquirirla. El cierre progresivo de las brechas a este nivel
requiere asumir los distintos desarrollos ya alcanzados, las especificidades de cada
comuna, de cada Servicio de Salud, y es un proceso continuo que considera, además,
que al aumentar los recursos van aumentando las competencias y responsabilidades de
cada instancia. En este ámbito resulta relevante el rol de los municipios y su estrategia
comunal de discapacidad, que está relacionada con su capacidad de gestión intersectorial
y con el respectivo financiamiento e incentivos.
Fortalecer, desarrollar y reorientar recursos de rehabilitación a nivel de hospitales de
mayor complejidad y polos de desarrollo. Para poder asumir el conjunto de necesidades
de rehabilitación se requiere el desarrollo armónico de la red. Las personas hospitalizadas
que presentan patología discapacitante o potencialmente discapacitante requieren que
existan capacidades instaladas de rehabilitación integral capaces de prevenir
complicaciones secundarias, explorar las capacidades remanentes, involucrar a la
persona y/o a su familia en el tratamiento y coordinar con la red familiar, de salud y el
intersector los procesos de seguimiento cuando así se requiera, incidiendo positivamente
los tiempos de hospitalización requeridos, en sus condiciones de alta y en su inserción
social posterior. El foco de este desarrollo debe estar en dar respuesta a la demanda
interna de rehabilitación incorporándola desde las unidades de cuidado intensivo.
Fortalecer y desarrollar el componente de rehabilitación en las prestaciones incorporadas
al régimen de Garantías Explícitas en Salud.
Fortalecer y desarrollar instancias de trabajo con los centros formadores de profesionales
de la salud para que se incorpore la rehabilitación integral en general y la discapacidad en
particular en su visión y malla curricular, se generan instancias de capacitación e
investigación en el área, se amplíen los cupos de formación de médicos especialistas en
Medicina Física y Rehabilitación y se creen centros formadores de técnicos ortesistas y
protesistas.
Fortalecer y desarrollar el trabajo con el inter-sector en los distintos niveles de trabajo y en
el nivel central en especial con MIDEPLAN y SENADIS pero también con SENAMA,
SENAME y otras organizaciones del estado y privadas que comparten nuestra población
objetivo, a fin de desarrollar políticas y estrategias complementarias con acciones
convergentes, hacer sinergia y optimizar el uso de los recursos que cada uno invierte.
Salud Bucal
Fortalecer actividades promocionales en Salud Bucal (Recomendación B) ya que las
patologías bucales son evitables con simples medidas de auto cuidado aplicadas desde la
gestación (Minah G et al., 2008; AAPD, 2008). En niños pequeños la promoción de
hábitos saludables debe ser realizada a través de múltiples intervenciones y programas
de promoción para padres.
Mejorar el acceso a los fluoruros de la población (Recomendación A) ya que el flúor es
más efectivo en la prevención de caries cuando bajos niveles de flúor son mantenidos en
forma constante en la cavidad oral (Petersen PE, 2003). Revisiones sistemáticas indican
que la fluoración del agua y el uso de pastas dentales fluoradas reducen sustancialmente
la prevalencia e incidencia de caries dental (Jones S, et al., 2005). Según WHO, FDI,
IADR, 2006, el acceso universal a los fluoruros es parte de los derechos humanos básicos
en salud.
Acceso a medidas masivas de fluoración del agua ya que se asocia con un aumento de la
proporción de niños libres de caries y con una disminución en el número de dientes
afectados por caries (McDonagh et al 2000). Los estudios sugieren que la leche
fluorurada es beneficiosa para los niños escolares, especialmente en su dentición
permanente (Yeung CA et al, 2006).
El cepillado de dientes con pasta fluorada en establecimientos educacionales es una
evidencia internacional que muestra que su uso es eficaz en la prevención de caries
(Marinho V. et al, 2003; Twetman S et al., 2003), estimándose un 14% de aumento de la
fracción preventiva cuando se realiza un cepillado con fluoruros dos veces, en
comparación a realizarlo una vez por día. La efectividad aumenta con la concentración de
fluoruros disponibles, especialmente en poblaciones de mayor riesgo cariogénico
(Marinho V. et al, 2003).
El Acceso a barniz de flúor a los niños de más alto riesgo, como efecto inhibidor de carie
(Marinho V. et al, 2003), recomendándose su uso tanto para pacientes de alto riesgo
cariogénico, en menores de tres años con caries temprana de la niñez, escolares con
piezas definitivas en erupción, como tratamiento de re mineralización en lesiones
incipientes, entre otros (MINSAL, 2008).
Se propone fortalecer las alianzas intra e intersectoriales para prevenir y reducir las
patologías bucales en la población preescolar y escolar (Recomendación C), con
programas integrados para disminuir los factores de riesgo que son comunes a las
patologías crónicas de mayor prevalencia en el país (alimentación no saludable,
sedentarismo, tabaco, alcohol, mala higiene, etc.) (Petersen PE, 2003; International
Union for Health Promotion and Education, Bruselas, 1999), con trabajo con sector
educación. Los centros de enseñanza son lugares rentables para las intervenciones de
promoción de la salud. La evidencia indica que se consigue un mayor grado de eficiencia
cuando los programas son de máximo alcance y “holísticos”, relacionando a los centros
escolares con los organismos públicos y los sectores encargados de la salud, y cuando se
desarrollan durante varios años. Hay que prestar atención especial a la formación de los
profesores en promoción de la salud. (International Union for Health Promotion and
Education. Bruselas, 199, incorporar el Componente de Salud Bucal al modelo de
Atención Integral con enfoque Familiar y Comunitario (Recomendación C). El enfoque
Familiar y Comunitario, permite abordar al individuo y su familia como un sistema en
permanente proceso de integración y adaptación a su medio ambiente físico, social y
cultural y, a través de intervenciones costo efectivas, lograr satisfacer las necesidades y
expectativas de la comunidad respecto a mantenerse saludable (Douglass A, 2009;
Mattila M, 2000; MINSAL, 2008) y mejorar los mecanismos de monitoreo, control y
evaluación de los programas odontológicos.
En el área asistencial se propone introducir el Modelo de Intervención preventivo
Promocional que es un Programa educativo dirigido a: embarazadas, preescolares y
escolares junto a sus padres o tutores y equipo pediátrico de APS, encargado del control
sano del niño.
Se establecerán además alianzas con otros programas para disminuir los factores de
riesgo que son comunes a las patologías crónicas de mayor prevalencia en el país
(alimentación no saludable, sedentarismo, tabaco, alcohol, mala higiene), incorporar el
Componente de Salud Bucal al modelo de Atención Integral con enfoque Familiar y
Comunitario y mejorar los mecanismos de monitoreo, control y evaluación de los
programas.
Especial mención debe hacerse de las anomalías dentomaxilares por su alta prevalencia
en la población general y su trascendencia en la dentición permanente y la estética y la
consecuente calidad de vida en edades más avanzadas. Siendo actualmente el acceso en
el sistema público de salud extremadamente escaso, corresponde desarrollar líneas de
intervención a nivel primario (ortodoncia interceptiva) y a nivel de especialidad mejorando
el acceso de aquellos casos que requieren de intervención por ortodoncista.
Accidentes
Hoy día se dispone de los conocimientos, las experiencias y las herramientas para que un
país pueda ser mucho más efectivo en la prevención de la accidentabilidad vial.
Muertes y lesiones son resultantes finales de un complejo conjunto de factores que
transforman un evento prevenible en un siniestro. Entre ellos se reconoce los derivados
de la conducta de las personas, conductores, pasajeros y peatones, de las condiciones
de los vehículos que ocupan las vías de circulación, su diseño, y estado de estas últimas.
Nuevamente aquí es relevante la construcción de ciudadanía en salud que permita sumar
la responsabilidad de las personas, las familias y las comunidades en la reducción de la
incidencia de los accidentes en cada territorio.
Las estrategias que muestran evidencias de efectividad son: Aquellas que reducen la
alcoholemia legalmente permitida y, eventualmente, con mayor grado de estrictez para
los conductores con menor grado de experiencia. La presencia de alcohol en la sangre en
niveles menores que 0,5 gramos por litro de sangre, ya afectan diversas funciones que se
utilizan en la conducción de vehículos y que desde 0,5 a 0,8 gramos por litro, el deterioro
en los rendimientos se hace cada vez más marcado y generalizado. La probabilidad de
siniestro de los conductores con alcoholemia de 0,5 g / l es el doble, con 0,8 g / l es 10
veces mayor que con alcoholemia 0 y, con 1,5 o más el riesgo se multiplica cientos de
veces. Este ascenso en la curva de riesgo es aún mayor para accidentes fatales,
accidentes de un solo vehículo y en conductores jóvenes. Varios países que han
establecido límites más bajos a la alcoholemia permitida para conducir, muestran
resultados consistentemente positivos, duraderos y costo- efectivos,
sobre la
accidentabilidad. Así por ejemplo, Australia obtuvo declinaciones entre 8 y 18 % en
accidentabilidad en diferentes estados, al reducir la alcoholemia legal a 0,5 g / l. y en
diversos estados de EEUU., entre 9 y 24 %. Los conductores novatos y los adolescentes
y jóvenes muestran mayor riesgo de accidentes de tránsito y de accidentes asociados al
consumo de alcohol, debido a su menor experiencia con la conducción, con el beber y por
la naturaleza más temeraria que, en general, muestran los jóvenes y que después se
modera o equilibra. La comparación de 12 estados de EEUU que aprobaron leyes de
“tolerancia cero “para los conductores menores de 21 años, mostró una reducción en la
proporción de accidentes nocturnos, de un solo vehículo, con resultados de muertes, 20
% mayor que los estados vecinos que no lo habían hecho. Aquellas que fortalecen la
fiscalización policial sobre la sobriedad de conductores, asociadas a sanciones expeditas
y de segura aplicación. Sin duda además de estas medidas, el enfoque de la crianza y la
educación orientada al desarrollo de la autonomía aporta significativamente a la
promoción del ejercicio de derechos y deberes en salud.
No más de un 10 % de los conductores con alcohol son efectivamente detectados, en un
estudio en Australia y, en EEUU., una estimación confiable es que la policía detecta no
más de un 50 % de los conductores bajo efectos del alcohol que son controlados.
La fiscalización policial de las condiciones físicas del conductor, mediante y uso masivo,
visible y aleatoria de la detección de alcohol en el aire espirado (alcotest), muestra altos
niveles de efectividad.
En diversas revisiones de fiscalizaciones con aplicación de alcotest se demuestra que la
aplicación aleatoria fue seguida de una reducción de los accidentes con y sin resultados
de muertes (13 a 36 % de reducción), que es hasta dos veces más efectivo que la
fiscalización en puntos de chequeo no aleatorio, que los efectos dependen de la
frecuencia de las fiscalizaciones y que si ellas son de suficiente frecuencia, los efectos
perduran varios años más tarde.
La efectividad de las medidas para reducir la velocidad de los vehículos a niveles de bajo
riesgo (mitigadores en irregularidad de los pavimentos, trazados de calles o detectores de
velocidad estáticos y permanentes o mediante patrullaje policial) es alta, dependiendo del
grado de intensidad y la efectividad de las sanciones ulteriores a las infracciones.
No todas las sanciones que suceden a las infracciones tienen similares niveles de
efectividad. No hay evidencia que sustente que medidas más drásticas en penalidades y
multas tienen un impacto positivo. Incluso ello puede llegar a ser contraproducente si el
sistema judicial resulta demasiado lento o sobrecargado.
En cambio, la sanción que sí demuestra un impacto consistente es la suspensión de la
licencia para conducir, tanto para las infracciones por conducir bajo la influencia del
alcohol como por otras causales. Los infractores tienden a reincidir más frecuentemente si
no se aplica suspensión de licencia y, a la inversa, aquellos que recibieron sanciones de
suspensión de licencia más prolongadas, reinciden menos frecuentemente ( ref. . Home
citado en 2, 10, 13). La inmediatez de la medida en sí misma también ha sido evaluada
con resultados consistentes y positivos (5 % de reducción de accidentes asociados a
consumo de alcohol y 26 % de reducción de accidentes fatales, en EEUU).
Aquellas que establecen restricciones en el otorgamiento de licencias para conducir,
según edad y experiencia previa.
La gradualidad en los privilegios que conlleva la obtención de licencias de conducir,
particularmente en los jóvenes, es una medida que cuenta con amplia recomendación de
expertos, a partir de los buenos resultados obtenidos en algunos países.
Disponer de un sistema de vigilancia e información para la toma de decisiones. Todos los
Informes y conferencias de expertos y de organismos internacionales respaldan y
recomiendan fortalecer los sistemas de información en accidentes, en especial aquellos
con diseños, funcionamiento y recursos, que permiten la toma de decisiones en tiempo
real .
Disponer de sistemas de rescate y de atención de urgencia a las víctimas de accidentes
de tránsito. Los tiempos y efectividad del cuidado pre hospitalario son relevantes, así
como los que se proporcionan en los servicios de emergencia.
Para efectos de alcanzar la meta sanitaria de la década en accidentes de tránsito, las
estrategias seleccionadas lo han sido debido a la potencia de las evidencias que
sustentan su efectividad.
Violencia Intrafamiliar
Las acciones propias de Salud así como las intersectoriales pueden reducir la severidad y
recurrencia de las agresiones que sufren las mujeres y a cortar el tiempo que media entre
el inicio de la violencia y el acceso de una mujer a los servicios que pueden ayudarla y por
lo tanto contribuyen a disminuir sus consecuencias más graves en las mujeres, incluso la
muerte.
Las estrategias por tanto son: Aumentar la pesquisa a través la Detección activa y
Sistemática en la Atención de Salud.
Se propone en el área de la Regulación los cambios necesarios en los marcos normativos
de salud para el mejoramiento de la calidad de la atención de salud a víctimas y
agresores derivados por violencia de género, los que serán actualizados, aplicados y
evaluados con una periodicidad determinada.
Se proponen estrategias relacionadas con la oferta de servicios para brindar una Atención
a las Víctimas, que sea precoz, oportuna y de calidad.
Es necesario avanzar en una Coordinación intersectorial más efectiva y eficiente para la
protección, detección precoz y tratamiento de los daños en las víctimas de violencia de
género, así como de los programas de comunicación social.
Sin duda además de estas medidas, el enfoque de la crianza y la educación orientada al
desarrollo de la autonomía y a la práctica de relaciones bientratantes aporta
significativamente a la promoción del ejercicio de derechos y deberes en salud. En este
sentido aportar a la construcción de ciudadanía en la salud en una cultura de fomento de
respeto por la dignidad del otro y de no violencia desde la infancia resulta al menos
éticamente ineludible. Especial mención en ello requieren los programas de comunicación
social, en donde debe cautelarse el enfoque realmente promocional, desde un enfoque
de derechos y de desarrollo, que impulse la cohesión social. Esto es importante de
destacar como condición de estos programas porque pueden hacer mucho daño si no
se ajustan a ello (“informar puede enfermar”). remisas y Amenazas
El logro de las metas propuestas y resultados esperados requiere asumir un fracaso del
modelo vigente, con insuficiente provisión de servicios de salud de calidad, para atender a
las personas con enfermedades crónicas. Conjuntamente, se requiere voluntad de los
equipos de salud y compromiso político para impulsar la implementación de
intervenciones innovadoras con demostrada eficacia.
Considerar también la incorporación de nuevas tecnologías de comunicación y las
demandas crecientes por parte de los pacientes para mejorar su calidad de vida, en un
sistema con recursos limitados para satisfacer estas demandas.
Todo lo anterior, implica relevar e incorporar al paciente, los cuidadores, su familia y la
comunidad en un rol más activo en el control de la enfermedad y prevención de sus
complicaciones. En síntesis, un cambio de paradigma desde un modelo biomédico a otro
que incorpora las variables psicológicas, sociales y económicas.
En el sistema público de salud el desafío es compatibilizar el modelo de cuidado de
pacientes crónicos con el modelo de salud familiar imperante en los establecimientos en
la atención primaria de salud del país. Los cambios que pudieran ocurrir con la
ampliación o diversidad de prestadores AUGE (ej.: centros médicos privados)
responsables de la atención de pacientes diabéticos puede hacer más compleja y
dificultosa la aplicación del modelo propuesto.
Se plantea como desafío el desarrollo e implementación de sistemas de información
compromiso de los profesionales involucrados en su llenado oportuno.
Este modelo requiere del compromiso y la articulación de y entre niveles de atención,
entre las distintas especialidades y programas de prevención y control de enfermedades
crónicas, la participación de otros organismos del estado (ej. Instituto de Salud Pública) y
de la comunidad.
Desarrollar campañas educativas principalmente orientadas a educar a
sobre
la población
Requiere de capacitación en competencias técnicas.
Aumento de los aportes presupuestarios para cubrir los objetivos sanitarios y los cambios
poblacionales.
Lograr el financiamiento de estudios periódicos de prevalencia poblacional de ERC.
Existen algunas amenazas que atentan contra el cambio de modelo como son: la
aparición de contingencia como puede ser una pandemia de gripe, los brotes epidémicos
de influenza estacional de magnitud inusual que determinan postergación de la atención
de los crónicos en pos de la atención del agudo.
Otras contingencias como el acceso oportuno de fármacos incluidos en el manejo clínico
de Enfermedades Crónicas en los diferentes niveles de atención.
La necesidad de mantener las capacitaciones periódicas de los profesionales
involucrados en el manejo de las enfermedades crónicas, con énfasis en regiones de alta
vulnerabilidad y ruralidad extrema, y en las comunas con alta rotación de profesionales de
e la salud.
En resumen se puede determinar que son elementos claves para el existo de la meta de
impacto, cambiar el paradigma o modelo de atención y el logro de los Objetivos
estratégicos planteados de”Fortalecer la institucionalidad de salud mediante el
fortalecimiento de la gobernanza, el financiamiento, la dotación de personal, la
infraestructura gestión y la investigación en salud” de la calidad de la atención.
Los aportes a RE e indicadores van en el excel
Referencias
1. American Academy on Pediatric Dentistry; American Academy of
Pediatrics.(2008). Policy on early childhood caries (ECC): classifications,
consequences, and preventive strategies. Pediatr Dent. 2008;30 (7 Suppl):40-3.
2. Arteaga O, Urzúa I, Espinoza I, Muñoz A, Mendoza C. (2009). Prevalencia de
Caries y Pérdida de Dientes en Población de 65 a 74 Años de Santiago, Chile.
Rev. Clin. Periodoncia Implantol. Rehábil. Oral, 2(3):161-166.
3. Badenier O, Moya R, Cueto A et al. (2007). Prevalencia de las Enfermedades
Buco dentales y necesidades de tratamiento en la V Región. Proyecto FONIS
2007.
4. Douglass AB, Douglass JM, Krol DM. (2009) Educating Pediatricians and
Family Physicians in Children's Oral Health. Acad Pediatr., 9:452–6
5. Gamonal J, Mendoza C, Espinoza I, Muñoz A, Urzúa I, Aranda W, et al. (2010).
Clinical attachment loss in Chilean adult population: First Chilean National
Dental Examination Survey. J Periodontol, 81(10):1403 – 1410.
6. International Union for Health Promotion and Education. Bruselas. Bruselas.
(1999) The evidence of Health Promotion Effectiveness. Shaping Public Health
in a New Europe. A Report for the European Commission. Bruselas –
Luxemburgo. (versión española).
7. Jones S, Burt BA, Petersen PE, Lennon MA. (2005). Uso eficaz de fluoruros en
la salud pública. Bull World Health Organ,83 (9): 670-6.
8. Marinho VC, Higgins JP, Logan S, Sheiham A. (2003) Topical fluoride
(toothpastes, mouthrinses, gels or varnishes) for preventing dental caries in
children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev; issue 4.
9. Mattila ML, Rautava P, Sillanpää M, Paunio P. (2000) Caries in five-year-old
children and associations with family-related factors. J Dent Res.,79(3):875-81.
10. McDonagh MS, Whiting PF, Wilson PM, Sutton AJ, Chestnut I, Cooper J et al.
(2000). Systematic review of water fluoridation. BMJ;321(7):855-859.
11. Minah G, Lin C, Coors S, Rambob I, Tinanoff N, Grossman LK. (2008).
Evaluation of an early childhood caries prevention program at an urban
pediatric clinic. Pediatr Dent., 30(6):499-504.
12. MINSAL, Bedregal P et al. (2007a). Estudio de carga de enfermedad y carga
atribuible, Chile.
13. MINSAL, Ceballos M, Acevedo C et al. (2007b). Diagnóstico en Salud Bucal de
niños de 2 y 4 años que asisten a la educación preescolar en la Región
Metropolitana.
14. MINSAL, Soto L, Jara G y col. (2009). Diagnóstico en Salud Bucal de los niños
de 2 y 4 años de edad que asisten a la educación preescolar en la zona norte y
centro del país. Chile.
15. MINSAL, Soto L, Tapia R et al. (2007c). Diagnóstico Nacional de Salud Bucal
de los niños de 6 años, Chile.
16. MINSAL. (2006). II Encuesta de calidad de vida y salud. Chile
17. MINSAL. (2008a) Estudio de Preferencias Sociales para la definición de
Garantías Explícitas en Salud. Chile.
18. MINSAL. (2008b) Norma de Uso de Fluoruros en la Prevención Odontológica.
Norma General Técnica Nº 105.
19. MINSAL. (2008c). En el Camino a Centro de Salud Familiar. Subsecretaría de
Redes Asistenciales.
20. MINSAL. (2010). Foros de Salud: Desafíos y propuestas ciudadanas
“Construyamos Juntos una Mejor Salud para Todos y Todas al 2020”. Chile.
21. Organización Mundial de la Salud. (1997). Encuestas de Salud Bucodental.
Métodos Básicos. Cuarta edición. Ginebra: OMS.
22. Petersen PE. (2003) The World Oral Health Report 2003. Continuous
improvement of oral health in the 21st century - the approach of the WHO
Global Oral Health Programme. World Health Organization.
23. Sheiham A. (2005). Oral health, general health and quality of life. Bulletin of the
World Health Organization, 83 (9), 644.
24. Soto L, Tapia R et al. (2007). Diagnóstico Nacional de Salud Bucal del
Adolescente de 12 años y Evaluación del Grado de Cumplimiento de los
Objetivos Sanitarios de Salud Bucal 2000-2010. Chile.
25. Twetman S, Axelsson S, Dahlgren H, Holm AK, Kallestal C, Lagerlof F, et al.
(2003). Caries-preventive effect of fluoride toothpaste: a systematic review.
Acta Odontol Scand., 61(6):347-55
26. WHO, FDI, IADR. (2006). Global Consultation on Oral Health Through Fluoride.
Geneva (Switzerland) /Ferney-Voltaire (France).
27. Yeung CA, Hitchings JL, Macfarlane TV, Threlfall AG, Tickle M, Glenny AM.
(2006). Fluoridated milk for preventing dental caries (Cochrane Review). In: The
Cochrane Library, Issue 1.
28. http://www.minsal.deis.cl. Ministerio de Salud. Departamento de Estadísticas e
Información en Salud Registros Estadísticas Mensuales 2010. Consultado el 10
de agosto del 2010
29. Estudio Carga Enfermedad en Chile , agosto 2008, Ministerio de Salud,
departamento
de
epidemiología
,
http://epi.minsal.cl/epi/html/invest/cargaenf2008/minuta21-07-2008.pdf.
30. http://www.minsal.deis.cl. Ministerio de Salud. Departamento de Estadísticas e
Información en Salud. Registro y Vigilancia de egresos hospitalarios. Consultado
el 10 de agosto del 2010
31. http://www.minsal.deis.cl. Ministerio de Salud. Departamento de Estadísticas e
Información en Salud. Población bajo control 2005. Consultado el 8 de
septiembre de 2010.
32. Estudios Conace 1994-2008
http://www.conacedrogas.cl/portal/index.php?option=com_content&view=article&
id=245&Itemid=403
33. Programa Oxigenoterapia Ambulatoria en niños y Adultos, Ministerio de Salud de
Chile, www.oxigenoambulatorio.cl
34. Programa AVNI, Asistencia Ventilatoria no invasiva en niños y niñas Ministerio de
salud de Chile, www.avni.cl , visitado el 30 de octubre 2010.
35. Programa AVNIA, Asistencia Ventilatoria no invasiva en Adultos, Ministerio de
Salud de Chile, www.avnia.cl, visitado el 30 de octubre 2010.
36. Pearce N, Ait-Khaled N, Beasley R, Mallol J, Keil U, Mitchel E, Robertson C and
the ISAAC Phase Three Study Group. Worlwide trends in the prevalence of
asthma symptoms: phase III of the International Study of Asthma and Allergies in
Childhood (ISAAC). Thorax 2007; 62: 757-765.
37. Lai CK, Beasley R, Crane J, Foliaki S, Shah J, Weiland S, Global variation in the
prevalence and severity of asthma symptoms: phase three of the International
Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC).; International Study of
Asthma and Allergies in Childhood Phase Three Study Group. Thorax. 2009
Jun;64(6):476-83.
38. Mallol J, Solé D, Baeza-Bacab M, Aguirre-Camposano V, Soto-Quiros M, BaenaCagnani C, and the Latin American ISAAC Group. Regional Variation in Asthma
Symptom Prevalence in Latin American Children. Journal of Asthma, 47:644–
650, 2010
39. http://www.cdc.gov/pcd/es/2009_jul_toc.htm, National Health Survey USA 2009,
MMWR consultado el 9 de noviembre de 2010
40. http://new.paho.org/hq/. Consultado 29/10/2010.
41. Ers. task Force. Definition, assessment and treatment of wheezing disorders in
preschool children: an evidence-based approach.. Eur Respir J 2008; 32: 1096–
1110.
42. Ostenbrink R, Jansingh-Piepers EM, Raat H, et al. Health-related quality of life of
pre-school children with wheezing illness. Pediatr Pulmonol 2006;41:993-1000.
43. Stevens CA, Turner D, Kuehni CE, et al. The economic impact of preschool
asthma and wheeze. Eur Respir J 2003;21:1000-1006.
44. Mallol J, García-Marcos L, Solé D et al. International prevalence of recurrent
wheezing during the first year of life: variability, treatment patterns and use of
health resources. Thorax 2010; 65: 1004-1009
45. Garcia-Marcos L1, Mallol J, Solé D, Brand P and the EISL Study Group. International
study of wheezing in infants: risk factors in affluent and non-affluent countries
during the first year of life. Pediatr Allergy Immunol 2010, DOI: 10.1111/j.13993038.2010.01035.x
46. Castro-Rodríguez JA. ¿Cómo evaluar el riesgo de asma bronquial en lactantes y
preescolares?. Revisión. Arch Bronconeumol. 2006;42(9):453-6.
47. Trappenburg, J.C., et al., Action Plan to enhance self-management and early
detection of exacerbations in COPD patients; a multicenter RCT. BMC Pulm
Med, 2009. 9: p. 52.
48. Lyngso, A.M., et al., Early detection of COPD in primary care--the Copenhagen
COPD Screening Project. BMC Public Health, 2010. 10: p. 524.
49. Toljamo, T., et al., Early detection of COPD combined with individualized
counselling for smoking cessation: a two-year prospective study. Scand J Prim
Health Care, 2010. 28(1): p. 41-6.
50. Wakefield, Melanie A.; Chaloupka, Frank J.; Kaufman, Nancy J.; Orleans, C
Tracy; Barker, Dianne C.;, Ruel, Erin E. Effect of restriction on smoking at home,
at school and public places on teenage smoking: cross sectional study. BMJ,
Volume 321, 5 August 2000
51. Zubair Kabir, Hillel R. Alpert, Patrick G. Goodman, Sally Haw, Ilan Behm, Gregory
N. Conolly, Prakash C, Gupta, Luke Clancy. Special Report: Effect of smoke-free
policies on second-hand smoke exposure levels in children: an evidence
summary. Pediatric Health August 2010, Vol. 4, Nº 4, Pages 391-403.
52. C. Sanjuás Benito. Disnea y calidad de vida en la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica. Arch Bronconeumol 2002;38(10):485-8
53. C. Sanjuás Benito, Medición de la calidad de vida: ¿cuestionarios genéricos o
específcos?. Arch Bronconeumol. 2005;41(3):107-9
54. Effing T, Monninkhof EM, van der Valk PDLPM, van der Palen J, van
Herwaarden CLA, Partidge MR. Educación en Autocuidado para pacientes con
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.
http://www.bibliotecacochrane.com/BCPGetDocument.asp?SessionID=116148&
D visitado el 26/10/2010.
55. Alberto Vidal, Gastón Duffau y Carlos Ubilla. Calidad de vida en el niño asmático
y su cuidador. Rev Chil Enf Respir 2007; 23:160-166.
56. Coffman JM, Cabana MD, Halpin HA, Yelin EH. Effects of asthma education on
children's use of acute care services: a meta-analysis. Pediatrics. 2008
Mar;121(3):575-86.
57. Cicutto L, Murphy S, Coutts D, O’Rourke J, Lang G, Chapman C, et al. Breaking
the access barrier: Evaluating an asthma center’s efforts to provide education to
children with asthma in schools. Chest 2005;128(4):1928-35.
58. Lacasse Y, Goldstein R, Lasserson TJ, Martin S. Rehabilitación pulmonar para la
enfermedad pulmonarobstructiva crónica (Revisión Cochrane traducida). En: La
Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd.
Disponible en: http://www.update-software.com
59. Chiurchiu C et al. Angiotensin-Converting Enzyme Inhibition and Renal
Protection in Nondiabetic Patients: The Data of the Meta-Analyses. J Am Soc
Nephrol 16: 58-63, 2005
60. Cooper B et al, for the IDEAL Study. A Randomized, Controlled Trial of Early
versus Late Initiation of Dialysis. N Engl J Med 2010; 363:609-619
61. FONASA 2009.
62. Go A et al. Chronic Kidney Disease and the Risks of Death, Cardiovascular
Events, and Hospitalization. N Engl J Med 2004;351:1296-1305.
63. González F. Implementación del plan AUGE en pacientes con IRC. Rev Méd
Chile 2003; 131: 545-551.
64. Hemmelgarn B et al. Nephrology Visits and Health Care Resource Use Before
and After Reporting Estimated Glomerular Filtration Rate. JAMA
2010;303(12):1151-1158.
65. Innes A et al. Early deaths on renal replacement therapy: The need of early
nephrological referral. Nephrol Dial Transplant 1992;7:467-471.
66. Jafar TH et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitors and progression of
nondiabetic renal disease: a meta-analysis of patient-level data. Ann Intern
Med. 201;135(2):73-87.
67. Jungers P, et al. Late referral to maintenance dialysis: Detrimental
consequences. Nephrol Dial Transplant 1993;8:1089-1093.
68. Kidney Disease Outcome Quality Initiative (K/DOQI). K/DOQI clinical practice
guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification.
Am J Kidney Dis. 2002;39:S1-266
69. Lewis EJ et al. Collaborative Study Group. Renoprotective effect of the
angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to
type 2 diabetes. N Engl J Med. 2001;345(12):851-860.
70. Ministerio de Salud (MINSAL), Gobierno de Chile 2005. Guía Clínica
Insuficiencia Renal Crónica Terminal.
71. Ministerio de Salud (MINSAL), Gobierno de Chile 2008. Guía Clínica Prevención
de Enfermedad Renal Crónica.
http://www.redsalud.gov.cl/archivos/guiasges/2008/GPC_Prevencion_ERC2008.
pdf
72. Ministerio de Salud (MINSAL), Gobierno de Chile 2009. Guía Clínica Diálisis
Peritoneal.
73. Ministerio de Salud (MINSAL), Gobierno de Chile 2010. Encuesta Nacional de
Salud, ENS Chile 2009-2010.
74. National Kidney Foundation (NKF). (2011). Glomerular Filtration Rate (GFR).
http://www.kidney.org/kidneydisease/ckd/knowgfr.cfm
75. Obrador GT, Pereira BJG. Early referral to the nephrologist and timely initiation
of renal replacement therapy: A paradigm shift in the management of patients
with chronic renal failure. Am J Kidney Dis 1998;31:398-417.
76. Poblete H. (2000). XX Cuenta de hemodiálisis Crónica (HDC) en Chile por la
Sociedad Chilena de Nefrología. Registro de Diálisis 2000; 20:3-42.
77. Poblete H. (2010) . XXX Cuenta de Hemodiálisis crónica (HDC) en Chile por la
Sociedad Chilena de Nefrología. Registro de Diálisis 2010.
http://www.asodi.cl/joomla/archivos/cuenta%20XXX%20HDC%202010.pd
78. Asociación Latinoamericana de Diabetes. (2004). Symposium on Diabetes
Economics, São Paulo, Brazil. http://www.paho.org/english/ad/dpc/nc/dia-aladbackground.pdf
79. Barceló A, Aedo C, Rajpathak S, Robles S. (2003). The cost of diabetes in Latin
America and the Caribbean. Bull World Health Organ, 81(1), 19-27.
80. CDC. Center for Disease Control and Prevention (2007) National Diabetes Fact
Sheet. http://www.cdc.gov/diabetes/pubs/pdf/ndfs_2007.pdf
81. Escobar MC. E-access to diabetes education and information. (2010) A Report
from The Diabetes Summit for Latin America, Bahia, Brazil, June 30th-July 2nd,
2010. World Diabetes Foundation. Pract Diab Int Supplement; 21.
82. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG et al. for the HOT Study Group. (1998).
Effects of intensive blood-pressure lowering and low dose aspirin in patients with
hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT)
randomized trial. Lancet, 351:1755-62.
83. Heisler M. (2006). Building Peer Support Programs to Manage Chronic
Disease: Seven Models for Success. California HealthCare Foundation.
84. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE et al. (2002) Reduction in the
incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J
Med; 346: 393-403
85. Kosaka K, Noda M, Kuzuya T. (2005). Prevention of type 2 diabetes by lifestyle
intervention: a Japanese trial in IGT males. Diabetes Res Clin Pract; 67: 15262
86. Lindström J, Ilanne-Parikka P, Peltonen M, et al. (2006). Sustained reduction in
the incidence of type 2 diabetes by lifestyle intervention: follow-up of the Finnish
Diabetes Prevention Study. Lancet; 368: 1673-79.
87. Lorig KR, Bodenheimer T, Holman H, Grumbach K. (2002). Patient SelfManagement of Chronic Disease in Primary Care. JAMA, 288(19):2469-75.
88. Lorig KR, Ritter PL, Laurent DD, Plant K. (2006). Internet-Based Chronic
Disease Self-Management: A Randomized Trial. Medical Care, 44(11), 964-71.
89. Lorig KR, Sobel DS, Ritter PL, Laurent D, Hobbs M. (2001). Effect of a SelfManagement Program on Patients with Chronic Disease. Effective Clinical
Practice, 4(6), 256-262.
90. MINSAL, Ministerio de Salud, Gobierno de Chile. (2009). Guía Clínica GES,
Diabetes tipo 2.
http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/72213ed52c3e23d1e04001011f011398
.pdf
91. MINSAL, Ministerio de Salud, Gobierno de Chile. (2002). Reorientación de los
Programas de Hipertensión y Diabetes.
92. MINSAL, Ministerio de Salud, Gobierno de Chile. (2009). Implementación del
enfoque de riesgo en el Programa de Salud Cardiovascular.
93. MINSAL, Ministerio de Salud, Gobierno de Chile; Universidad Mayor. (2010).
Informe final. Evaluación Sanitaria de las intervenciones GES, Diabetes mellitus
tipo 2.
94. MINSAL, PUC. Ministerio de Salud, Gobierno de Chile; Pontificia Universidad
Católica de Chile. (2010). Encuesta Nacional de Salud, ENS Chile 2009-2010.
95. MINSAL. Ministerio de Salud, Gobierno de Chile. (2005). Primer Régimen de
Garantías Explicitas en Salud (1º Julio 2006 a 1º de Julio 2007). www.minsal.cl
96. MINSAL, PUC. Ministerio de Salud, Gobierno de Chile; Pontificia Universidad
Católica de Chile. (2010). Encuesta Nacional de Salud 2009-2010.
97. OMS. Organización Mundial de la Salud (2005). World Diabetes Day 2005.
http://www.who.int/mediacentre/events/2005/world_diabetes_day/en/
98. OMS. World Health Organization. (2002). Innovative care for chronic
conditions: Building blocks for action. Geneva.
99. Pan XR, Li GW, Hu YW et al. (1997). Effects of diet and exercise in preventing
NIDDM in people with impaired glucose tolerance. The Da Qing IGT and
Diabetes Study. Diabetes Care; 20: 537-44.
100.
Piette J et al. (2006). Use of telephone care in a cardiovascular disease
management programme for type 2 diabetes patients in Santiago, Chile. Chronic
Illness; 2(2): 87-96
101.
Piette J. (2005). Using Telephone Support to Manage Chronic Disease.
California HealthCare Foundation.
102.
Poblete H, por la Sociedad Chilena de Nefrología. (2010). XXX Cuenta de
Hemodiálisis Crónica (HDC) en Chile (al 31/08/2009).
103.
The Chronic Care Model. (2006-2010) Improving Chronic Illness Care.
http://www.improvingchroniccare.org/index.php?p=The_Chronic_Care_Model&s
=2
104.
Tuomilehto J, Lindström J, Eriksson JG et al. (2001). Prevention of type 2
diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose
tolerance. N Engl J Med; 344: 1343-50.
105.
UKPD Study Group. (1998). tight blood pressure control and risk of
macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38.
UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ; 317:703-13.
106.
Wagner, B.T. Austin and M. Von Korff. (1996). The Chronic Care Model,
Improving Chronic Illness Care.18 E.H. "Organizing care for patients with chronic
illness", Milbank Quarterly 74: 511-544
107.
Alonso F, Nazzal C. Mortalidad por Enfermedad Isquémica en Chile:
Cuántos y Dónde. Rev Chilena de Cardiologia 2009, V28, pag 391).
108.
Asplund K, Bonita R, Kuulasmaa K, et al. Multinational comparisons of
stroke epidemology. Evaluation of case ascertainment in the WHO MONICA
Stroke Study. World Health Organization Monitoring Trends and Determinants in
Cardiiovascular Disease. Stroke 1995; 26(3):355-360.
109.
Berríos X. Tendencia temporal de los factores de riesgo de enfermedades
crónicas: ¿la antesala silenciosa de una epidemia que viene? Rev Méd Chile
1997;125:1405-7.
110.
Chew DP et al. Potential survival gains in the treatment of myocardial
infarction. Heart 2009 95:1844-1850.
111.
Clark A et al. Meta-Analysis: Secondary Prevention Programs for Patients
with Coronary Artery Disease. Ann Intern Med 2005;143:649-672.
112.
Rev Méd Chile 2005. Editorial. Unidades de tratamiento del ataque
cerebrovascular (UTAC) en Chile. Rev Méd Chile 133:1271-1273.
113.
Fasce E, Campos I, Ibáñez P, Flores M, Zárate H, Román O, Fasce F.
Trends in prevalence, awareness, treatment and control of hypertension in urban
communities in Chile. J Hypertens 2007, Sep;25(9):1807-11.
114.
Fibrinolytic Therapy Trialists' (FTT) Collaborative Group. Indications for
fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction: collaborative
overview of early mortality and major morbidity results from all randomised trials
of more than 1000 patients. Lancet. 1994;343:311-22.
115.
Frederick G. Kushner, Mary Hand, Sidney C. Smith, Jr, Spencer B. King III,
Jeffrey L. Anderson, MD, Elliott M. Antman et al. 2009 Focused Updates:
ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation
Myocardial Infarction (Updating the 2004 Guideline and 2007 Focused Update)
and ACC/AHA/SCAI Guidelines on Percutaneous Coronary Intervention
(Updating the 2005 Guideline and 2007 Focused Update). A Report of the
American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task
Force on Practice Guidelines. Circulation. 2009; 120: 2271-2306.
116.
Hacke W, Donnan G, Fieschi C et al; ATLANTIS Trials Investigators;
ECASS Trials Investigators; NINDS rt-PA Study Group Investigators.
Association of outcome with early stroke treatment: pooled analysis of
ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials. Lancet 2004;
363(9411):768–74.
117.
Icaza G et al “Estimación de riesgo de enfermedad coronaria mediante la
función de Framingham adaptada a la población chilena”. Rev Méd de Chile
2009; 137:1273-1282.
118.
Icaza G, Nuñez L, et al. Magnitud de las Enfermedades cardiovasculares
en Chile. Curso internacional PIFRECV, Universidad de Talca, 26 y 27 de
Octubre, 2009. http://pifrecv.utalca.cl/docs/2009/curso6/Gloria_Icaza.pdf
119.
Icaza G, Núñez L. Atlas de mortalidad por enfermedades cardiovasculares
Chile 1997-2003. Ministerio de Salud, Universidad de Talca, 2006.
120.
Lavados P, Sacks C, Prina L et al. Incidence, 30-day case-fatality rate, and
prognosis of stroke in Iquique, Chile: a 2-year communitybased prospective
study (PISCIS Project). Lancet 2005; 365(9478): 2206-2215.
121.
Lavados P. “Declaración de Temuco de ACV”: Hoja de Ruta en el largo y
sinuoso camino hacia una mejor atención de las enfermedades
cerebrovasculares en Chile. Rev Chil Neuro-Psiquiat 2007; 45(4):267-269.
122.
Ministerio de Salud (MINSAL), Gobierno de Chile /Escuela Salud Pública,
Universidad Mayor, 2010. Informe Final. Evaluación Sanitaria de las
Intervenciones GES. V: Infarto Agudo al Miocardio.
123.
Ministerio de Salud (MINSAL), Gobierno de Chile /Escuela Salud Pública,
Universidad Mayor, 2010. Informe Final. Evaluación Sanitaria de las
Intervenciones GES. V: Accidente Cerebrovascular Isquémico en Adulto..
124.
Ministerio de Salud (MINSAL), Gobierno de Chile 2009. Guía Clínica:
Infarto agudo al miocardio con supradesnivel del segmento ST.
125.
Ministerio de Salud (MINSAL), Gobierno de Chile, 2002. Los Objetivos
Sanitarios para la Década 2000-2010. http://epi.minsal.cl
126.
Ministerio de Salud (MINSAL), Gobierno de Chile, Pontificia Universidad
Católica de Chile (PUC), 2008. Estudio de Carga y Carga Atribuible.
127.
Ministerio de Salud, Octubre 2006. Objetivos Sanitarios para la Década
2000-2010. Evaluación a mitad de período. Objetivo III Disminuir las
Desigualdades en Salud.
128.
MINSAL, Gobierno de Chile, 2009. Implementación del enfoque de riesgo
en el Programa Salud Cardiovascular.
129.
MINSAL, Gobierno de Chile, 2011. Encuesta Nacional de Salud ENS Chile
2009-2010.
130.
Morrison LJ, Verbeek PR, McDonald AC, et al. Mortality and prehospital
thrombolysis for acute myocardial infarction: a meta-analysis. JAMA.
2000;283:2686-92.
131.
Nazzal C, Campos P, Corbalán R, Lanas F, Bartolucci J, Sanhueza P,
Cavada G, Prieto JC, en representación del Grupo GEMI . Departamento de
Estudios Multicéntricos, Sociedad Chilena de Cardiología y Cardiología y Cirugía
Cardiovascular. Rev Méd Chile 2008; 136: 1231-1239
132.
Organización Mundial de la Salud (OMS), 2004 The Atlas of Heart Disease
and Stroke
http://www.who.int/cardiovascular_diseases/en/cvd_atlas_14_deathHD.pdf)
133.
Organización Mundial de la Salud (OMS), 2004. The Atlas of Heart
Disease and Stroke: Global Burden of Stroke.
134.
Saposnik G et al. Variables Associated With 7-Day, 30-Day, and 1-Year
Fatality After Ischemic Stroke. Stroke 2008;39:3218-2324.
135.
Saposnik G, Cote R, Phillips S et al. Stroke outcome in those over 80: a
multicenter cohort study across Canada. Stroke 2008; 39(8):2310-2317.
136.
Sarti C. Rastenyte D, Cepaitis Z, Tuomilehto J. International trends in
mortality from stroke 1968 to 1994. Stroke 2000; 31(7): 1588-1601.
137.
Sidney C. Smith, Jr, MD; Jerilyn Allen, RN, ScD; Steven N. Blair, PED;
Robert O. Bonow, MD; Lawrence M. Brass, MD ; Gregg C. Fonarow, MD; et al.
AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention for Patients With Coronary and
Other Atherosclerotic Vascular Disease: 2006 Update. Circulation.
2006;113:2363-2372.
138.
The Cardiac Society of Australia and New Zealand, Pre-Hospital
Fibrinolysis Guidelines Working Party. 2004. Guidelines for pre-hospital
administration of fibrinolytic therapy by New Zealand general practitioners.
Disponible en:
http://www.nzgg.org.nz/guidelines/dsp_guideline_popup.cfm?guidelineCatID=3&
guidelineID=75 [Consulta 5 de enero de 2009]
139.
Warlow CP et al. Stroke Seminar. Lancet 2003; 362:1211-24.
140.
Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated, critically
ill patients: a randomised controlled trial. Lancet. 2009 May 30;373(9678):187482.
141.
Evidence-Based Review of Moderate to Severe Acquired Brain Injury. 5th
Edition. The ERABI Group.
142.
Ottawa Panel Evidence-Based Clinical Practice Guidelines for Post-Stroke
Rehabilitation. Topic in Stroke Rehabilitation. Volume 13/Number 2 • Spring 2006
143.
Interventional Therapies, Surgery, and Interdisciplinary Rehabilitation for
Low Back Pain. An Evidence-Based Clinical Practice Guideline From the
American Pain Society. SPINE. Volume 34, Number 10, pp 1066–1077.
144.
Evidence-based recommendations for the role of exercise in the
management of osteoarthritis of the hip or knee—the MOVE consensus.
Rheumatology 2005;44:67–73.
145.
OARSI recommendations for the management of hip and knee
osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines.
Osteoarthritis and Cartilage (2008) 16, 137-162.
146.
Nonpharmacologic Therapies for Acute and Chronic Low Back Pain: A
Review of the Evidence for an American Pain Society/American College of
Physicians Clinical Practice Guideline.
147.
Neurological Rehabilitation. July 2008. British Society of Rehabilitation
Medicine.
148.
Evidence-Based Review of Moderate to Severe Acquired Brain Injury. 5th
Edition. The ERABI Group.
149.
Ottawa Pa nel Evidence-Based Clinical Practice Guidelines for Post-Stroke
Rehabilitation. Topic in Stroke Rehabilitation. Volume 13/Number 2 • Spring 2006
150.
Interventional Therapies, Surgery, and Interdisciplinary Rehabilitation for
Low Back Pain. An Evidence-Based Clinical Practice Guideline From the
American Pain Society. SPINE. Volume 34, Number 10, pp 1066–1077.
151.
Approaches to Vocational Rehabilitation After Traumatic Brain Injury: A
Review of the Evidence. J Head Trauma Rehabil. Vol. 24, No. 3, pp. 195–212.
152.
Amputee Rehabilitation: Recommended Standards & Guidelines (2nd
Edition). October 2003. British Society of Rehabilitation Medicine.
153.
Chronic spinal cord injury: management of patients in acute hospital
settings. February 2008. British Society of Rehabilitation Medicine.
154.
Neurological Rehabilitation. July 2008. British Society of Rehabilitation
155.
Philadelphia Panel Evidence-Based Clinical Practice Guidelines on
Selected Rehabilitation Interventions for Knee Pain. Physical Therapy. Volume
81. Number 10. October 2001.
156.
Exercise for osteoarthritis of the hip or knee. RS Cochrane Abril 2003.
157.
Intensity of exercise for the treatment of osteoarthritis. RS Cochrane Abril
2003.
158.
Aerobic walking or strengthening exercise for osteoarthritis of the knee? A
systematic review. Ann Rheum Dis 2005;64:544–548.
159.
Evidence-based recommendations for the role of exercise in the
management of osteoarthritis of the hip or knee—the MOVE consensus.
Rheumatology 2005;44:67–73.
160.
Aquatic exercise for the treatment of knee and hip osteoarthritis. RS
Cochrane Octubre 2007 .
161.
Long-term effectiveness of exercise therapy in patients with osteoarthritis of
the hip or knee: a systematic review. Arthritis Rheum. 2007 Oct 15;57(7):124553.
162.
OARSI recommendations for the management of hip and knee
osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines.
Osteoarthritis and Cartilage (2008) 16, 137-162.
163.
Nonpharmacologic Therapies for Acute and Chronic Low Back Pain: A
Review of the Evidence for an American Pain Society/American College of
Physicians Clinical Practice Guideline.
164.
Individual patient education for low back pain. RS Cochrane. 23 January
2008 in Issue 1, 2008.
165.
Philadelphia Panel Evidence-Based Clinical Practice Guidelines on
Selected Rehabilitation Interventions for Shoulder Pain. Physical Therapy .
Volume 81 . Number 10 . October 2001.
166.
Therapeutic Exercise and Orthopedic Manual Therapy for Impingement
Syndrome: A Systematic Review. Clin J Sport Med, Vol. 13, No. 3, 2003
167.
Effectiveness of Rehabilitation for Patients with Subacromial Impingement
Syndrome. Journal of Hand Therapy. April – June 2004
168.
Treatment of Impingement Syndrome: A Systematic Review of the Effects
on Functional Limitations and Return to Work. Journal of Occupational
Rehabilitation, Vol. 16, No. 1, March 2006.
169.
Kohn R, Levav I. La utilización de los servicios de salud mental y la brecha
de tratamiento en América Latina y el Caribe. En: Rodríguez J, Kohn R, AguilarGaxiola S, eds. Epidemiología de los trastornos mentales en América Latina y el
Caribe. Washington, DC: OPS; 2009.
170.
Ministerio de Salud (MINSAL). Gobierno de Chile, 2008. Estudio de Carga
de Enfermedad y Carga Atribuible.
171.
Fondo Nacional de la Discapacidad (FONADIS). Gobierno de Chile, 2004.
Primer Estudio Nacional de la Discapacidad en Chile, 2004. FONADIS
172.
Organización Panamericana de la Salud (OPS). 2009. Estrategia y Plan de
Acción Sobre Salud Mental
173.
Vicente P, Benjamin; Rioseco S, Pedro; Saldivia B, Sandra; Robert Kohn,
Silverio Torres P. Estudio chileno de prevalencia de patología psiquiátrica
(DSM-III-R/CIDI) (ECPP). Rev. Méd. Chile v.130 n.5 Santiago mayo 2002.
174.
Araya R, Rojas G, Fritsh R, Acuña J, Lewis G. Conmon Mental Disorders in
Santiago, Chile: Prevalence and socio-demographic correlates. Br J Psychiatry
2001; 178: 228-33.
175.
Ruiz A, Silva H. Prevalencia de Trastornos Psiquiátricos en un Consultorio
Externo de Medicina General. Rev Med Chile 1990; 118: 339-45.
176.
Cumsille P, Martínez ML. Síntomas de depresión en estudiantes de
enseñanza media de Santiago. Rev Chil Pediatr. 1997; 68(2): 74-77.
177.
Lemus V, Yáñez N. Estudio descriptivo-comparativo de la sintomatología
neurótica depresiva-angustiosa del pre y post parto en mujeres primíparas. Tesis
para optar al título de Psicólogo. Escuela de Psicología, Universidad Católica de
Chile, 1986
178.
Jadresic E, Araya R. Prevalencia de depresión posparto y factores
asociados en Santiago, Chile. RevMéd. Chile 1995; 123: 694-9.
179.
Consejo Nacional para el Control de Estupefacientes (CONACE):
180.
(2000) IV Estudio Nacional de Drogas en Población General de Chile.
181.
(2004) VI Estudio Nacional de Drogas en Población General de Chile.
182.
(2008) VIII Estudio Nacional de Drogas en Población General de Chile.
183.
Ministerio de Salud (MINSAL), Gobierno de Chile:
184.
(2000) Primera Encuesta Nacional de Calidad de Vida y Salud.
185.
(2006) II Encuesta de Calidad de Vida y Salud Chile
186.
Consejo Nacional para el Control de Estupefacientes (CONACE):
187.
(2009) Octavo Estudio Nacional de Drogas en Población Escolar de Chile,
8º básico a 4º medio.
188.
De la Barra M, F, Toledo V. y Rodríguez J. (2004). Estudio de salud mental
en dos cohortes de niños escolares de Santiago occidente: IV: desordenes
psiquiátricos, diagnóstico psicosocial y discapacidad. Rev. Chil. Neuro-psiquiatr.,
oct. 2004, vol.42, no.4, p.259-272
189.
Vicente, B.; Saldivia, S.; Rioseco, P.; De La Barra, F.; Valdivia, M.;
Melipillan, R.; Zúñiga, M.; Escobar, B. (2010). Epidemiología de trastornos
mentales infanto-juveniles en la Provincia de Cautín. Rev Med Chile 2010; 138:
965-974).
190.
Vicente B, Saldivia S, Rioseco P, De La Barra F, Melipillán R., Prevalencia
de Trastornos Psiquiátricos en Población Infanto-Juvenil en Chile. FONDECYT
1070519 [En vías de publicación]
191.
MINSAL, PUC. Segundo Estudio de Carga de Enfermedad y Carga
Atribuible. 2007.
192.
CONASET. www.conaset.cl/images/doc/cuentapublica2009.pdf
193.
DEIS.MINSAL.
194.
Bergström A, Pisani P, Tenet V et al. Overweight as an avoidable cause of
cancer in Europe. Int J Cancer 2001;91:421-30.
195.
Michels KB, Giovanucci E, Joshipura et al. Prospective study of fruit and
vegetable consumption and incidente of colon and rectal cancers. J Natl Cancer
Inst 2000;92:1740-52.
196.
Kim YI. AGA technical review: impact dietary fiber on colon cancer
occurrence. Gastroenterologý 2000;118;1235-57.
197.
Byers T. Diet, colorrectal adenomas, and colorrectal cancer. N Engl J Med
2000; 342:1206-7.
198.
Colditz GA, Cannuscio CC, Frazier AL. Physical activity and reduced risk for
colon cancer: implications for prevention. Cancer Causes Control 1997;8: 64967.
199.
Friedenreich CM. Physical activity and cancer prevention: from
observational to intervention research. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev
2001;10:287-301.
200.
IARC Working Group on the Evaluation of Cancer Preventing Agents.
Weight control and physical activity. Lyon: International Agency for Research on
Cancer: 2002.
201.
Giovanucci E. An updated review of the epidemiological evidence that
cigarrette smoking increases risk of colorrectal cancer. Cancer Epidemiol
Biomarkers Prev 2001;10:725-31.
202.
Garcia-Closas R, Castellsague X, Bosch X, Gonzalez CA. The role of diet
and nutrition in cervical carcinogenesis: a review of recent evidence. Int J
Cancer. 2005;117:629-37.
203.
Winer RL, Kiviat NB, Hughes JP, et al. Development and duration of human
papillomavirus lesions, after initial infection. J Infect Dis. 2005;191:731-738.
204.
Dignan M, Michielutte R, Blinson K, et al. Effectiveness of health education
to increase screening for cervical cancer among eastern-band Cherokee Indian
women in North Carolina. J Natl Cancer Inst. 1996;88:1670-76.
205.
Harper DM, Franco EL, Wheeler CM, et al. Sustained efficacy up to 4.5
years of a bivalent L1 virus-like particle vaccine against human papillomavirus
types 16 and
206.
Rambout L, Hopkins L, Hutton B, Fergusson D. Prophylactic vaccination
against human papillomavirus infection and disease in women: a systematic
review of randomized controlled trials. CMAJ. 2007;177:469-79.
207.
Villa LL, Costa RL, Petta CA, et al. High sustained efficacy of a prophylactic
quadrivalent human papillomavirus types 6/11/16/18 L1 virus-like particle vaccine
through 5 years of follow-up. Br J Cancer. 2006;95:1459-66.
208.
La Torre G, de Waure C, Chiaradia G, Mannocci A, Ricciardi W. HPV
vaccine efficacy in preventing persistent cervical HPV infection: a systematic
review and meta-analysis. Vaccine. 2007;25:8352-58.
209.
Fock KM, Talley N, Moayyedi P, Hunt R, Azuma T, Sugano K, Xiao SD, Lam
SK, Goh KL, Chiba T, Uemura N, Kim JG, Kim N, Ang TL, Mahachai V, Mitchell H,
Rani AA, Liou JM, Vilaichone RK, Sollano J. Asia-Pacific consensus guidelines on
gastric cancer prevention. J Gastroenterol Hepatol. 2008; 23:351-65.
210.
Butte, J.; Torres, J,: Viviani, P.; Duarte, I; Crovari, F.; Guzmán, S.;Cabrera
S.; Pedemonte, J,; Llanos, O. Sovrevida alejada de pacientes operados por
cáncer gástrico incipiente. Rev. Med Chile 2008; 13611424-30.
211.
Katsuhiro M;Mikako,T; Haruhumi O; Hideaki T; Akiko S, Kazutoshi F; Toru
M; Hiroaki T; Sumio K. Does helicobacter pylorii eradication theraphy for peptis
ulcer prevent gastric cancer? World Journal of Gastroenterology: WJG,2009
Sept 14,15(34):4290-7
212.
Programa Nacional de Cáncer Cérvico Uterino. In: Unidad de Cáncer,
ed.:Ministerio de Salud.
213.
Tabar, L., G. Fagerberg, et al. (1989). "The Swedish two county trial of
mammographic screening for breast cancer: recent results and calculation of
benefit." J Epidemiol Community Health 43(2): 107-14.
214.
Thurfjell, E. and J. Anders (1996). "Breast Cancer Survival Rates with
Mammographic Screening: Similar Favorable Survival Rates for Women Younger
and Those Older than 50 Years." Radiology 201(2):421-27.
215.
Jackson, V. (2002). "Screening Mammography: Controversies and
Headlines." Radiology 225(2): 323-26.
216.
………….. organized mammography service screening on breast carcinoma
mortality in seven Swedish counties." Cancer 95(3): 458-69.
217.
Freedman, G. M., P. R. Anderson, et al. (2003). "Routine mammography is
associated with earlier stage disease and greater eligibility for breast
conservation in breast carcinoma patients age 40 years and older." Cancer
98(5): 918-25.
218.
Uchida, M:Mamografia de screening y realidad chinema. Rev. Chilena de
Radiología. 2008.14(3);130- 34
219.
NHS Executive. Cancer referral guidelines: referral guidelines for suspected
cancer. London: The Executive;2000. (Health Service circular HSC
2000/013).[cited
3
Jul
2002].
Available
from
url:
http://www.doh.gov.uk/pdfs/hsc20013.pdf.
220.
Fijten GH, Starmans R, Muris JW et al. Predictive value of signs and
symptoms for colorrectal cancer in patients with rectal bleeding in general
practice. Fam Pract 1995;12:279-86.
221.
Helfand M, Marton KI, Zimmer-Gembeck MJ et al. History of visible rectal
bleeding in a primary care population. Initial assessment and 10-year follow up.
JAMA 1997;277:44-8.
222.
NCCN:Clinical Practice Guidelines in Oncology ,Colorectal cancer
screening, versión 2011.
223.
Hewitson P, Glasziou P, Irwig L, Towler B, Watson E. Detección del cáncer
colorrectal con la prueba de sangre oculta en materia fecal (Hemoccult)
(Cochrane Review). In: La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 2, 2008. Oxford:
Update Software.
224.
Andia K, Marcelo, Gederlini G, Alessandra y Ferreccio R, Catterina. Cáncer de
vesícula biliar: Tendencia y distribución del riesgo en Chile. Rev. Med. Chi, 2006,
134 (5):565-74
225.
Crowther R, Marshall M, Bond G, Huxley P. (2001). Vocational rehabilitation
for people with severe mental illness. Cochrane Database of Systematic Reviews
2001, Issue 2. Art. No.: CD003080. DOI: 10.1002/14651858.CD003080.
226.
Gayetot D, Ansseau M, Triffaux JM. (2007). When depression does not end.
Resistant depression: recent clinical and therapeutic aspects. Hôpital de Jour
Universitaire La Clé, ULg, Liège, Belgique. Rev Med Liege. 2007 Feb;62(2):10311.
227.
Jeffrey A. Lieberman, MD; Discussants: Dolores Malaspina, MD, MSPH,
and L. Fredrik Jarskog, MD. (2006). Preventing Clinical Deterioration in the
Course of Schizophrenia: The Potential for Neuroprotection. An expert panel
review of clinical challenges in psychiatry Moderator. Primary Psychiatry;13 (4 suppl
2):1-16.
228.
Kuoppala J, Lamminpää A. (2008). Rehabilitation and work ability: a
systematic literature review. Rehabil Med. 2008 Nov;40(10):796-804.
229.
Lecrubier Y. (2008). Recognizing and effectively treating depression. French
National Institute of Health and Medical Research, Hôpital Pitié Salpêtrière,
Paris, France. CNS Spectr. Jul;13(7 Suppl 11):5-9.
230.
Marshal M; R Crowther; A Almaraz-Serrano; F Creed; W Sledge; H Kluiter;
C Roberts; E Hill; D Wiersma (2001). Systematic reviews of the effectiveness of
day care for people with severe mental disorders: (1) Acute day hospital versus
admission; (2) Vocational rehabilitation; (3) Day hospital versus outpatient care.
Health Technology Assessment 2001; Vol. 5: No. 21.
231.
Marshall Max, John Rathbone. (2006). Early Intervention for psychosis. Art. No:
CD004718. DOI: 10.1002/14651858.CD004718. Cochrane Database of Systematic
Reviews, Issue 4.
232.
McIntyre RS, O'Donovan C. (2004). The human cost of not achieving full
remission in depression. Department of Psychiatry, University of Toronto,
Ontario. Can J Psychiatry Mar;49(3 Suppl 1):10S-16S.
233.
Meschan Jane, Foy, MD, Marian F. Earls, MD. (2004). A Process for
Developing Community Consensus Regarding the Diagnosis and Management
of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. American Academy of Pediatrics
(AAP).
234.
ONU (2006). Convención Internacional sobre los Derechos de las personas
con discapacidad. 13/12/2006.
235.
Parameshvara Deva (2006). Psychiatric rehabilitation and its present role in
developing countries. World Psychiatry. October; 5(3): 164–165.
236.
Rössler Wulf (2006). Psychiatric rehabilitation today: an overview. World
Psychiatry. October; 5(3): 151–157.
237.
Thornicroft Graham, MD Michele Tansella, MD. (2004). Review article.
Components of a modern mental health service: a pragmatic balance of
community and hospital care. Overview of systematic evidence. The British
Journal of Psychiatry 185: 283-290. © 2004 The Royal College of Psychiatrists.
238.
Thornicroft Graham, Atalay Alem, Renato Antunes Dos Santos, Elizabeth
Barley, Robert E. Drake, Guilherme Gregorio, Charlotte Hanlon, Hiroto Ito, Eric
Latimer, Ann Law, Jair Mari, Peter Mcgeorge, Ramachandran Padmavati, Denise
Razzouk, Maya Semrau, Yutaro Setoya, Rangaswamy Thara, and Dawit
Wondimagegn (2010). A guidance on steps, obstacles and mistakes to avoid in
the implementation of community mental health care. World Psychiatry June
9(2): 67–77.WP.
239.
Moskowitz H., Robinson C. Effects of low doses of alcohol on driving –
related skills : a review of the evidence. ( Technical Report) Washington D.C. :
National Highway Traffic Sefety Administration, 1988.
240.
Tomas Babor y cols. Alcohol : no ordinary commodity, research and public
policy. Oxford University Press , 2003. Citando a . Borkenstein et al. ).
241. Jonah B., Mann R. Macdonald S., et al. The effect of lowering legal alcohol
blood limits : a review. Proceedings of the 15 th International Conference on
Alcohol, Drugs and Traffic Safety, 2000. En www.icadts.com
242. Mann R E., Macdonald S., Stoduto G., et al. The effects of introducing or
lowering legal per se blood alcohol limits for driving : an international review.
Accident Analysis and Prevention 33 : 560 – 83.
243.
Henstridge J., Homel R., MacKay P., The long term effects of random
breath testing in four
244. Australian states. Atime series analysis. Camberra, Australia: Federal Office
of Road Sefety. ( citado por Babor et als.).
245. Shults R A., Elder R.W. , Sleet D A., Task Force on Community Preventive
Services (2001). Review of of evidences regarding interventions to reduce
alcohol – impaired driving. American Journal of Preventive Medicine 21 ( Suppl.
1), 66 – 88.
246. Hingson, R., Winter M. Epidemiology and consequences of Drinking and
Driving. NIAAA. Accesible
247. en http://pubs.niaaa.nih.gov/publications/arh27-1/63-78.pdf
248.
Hingson R W., Heeren T., Winter M. Effects of lower legal blood alcohol
limits for young and adult drivers. Alcohol, Drugs and Driving 10, 243 – 52, 1994.
249.
Watson B., Fraine G. Enhancing the effectiveness of RBT in Queensland.
Proceedings of the Conference on alcohol – related road crashes : social and
legal approaches, pp. 31 – 49 Brisbane,
250.
Queensland, Australia; Centre for Crime Policy and Public Safety, Griffith
University, 1994.
251.
Mc Knigth A.J., Voas R.B. Prevention of alcohol – related road crashes. En
Heather, Peters and Stockwell “ International handbook of alcohol dependence
and problems”, pp. 741 – 70; Chichester, UK : John Willey and Sons.2001 (
citado por Babor et al).
252.
Goss W, Van Bramer D, Gliner A, Porter R, Roberts G, DiGuiseppi C. 2008.
Increase polidce patrols for preventing alcohol impaired driving. (Revisión
Cochrane : Revisión sistemática de 32 estudios). Cochrane Database Syst Rev.
2008 Oct 8;(4):CD005242.
253.
Wilson C, Willis C, Hendrikz JK, Bellamy N. Speed enforcement detection
devices for preventing road traffic injuries. Cochrane Database Syst Rev.
2010;10:CD004607.
254.
Ross H L., Voas R B. The new Philadelphia story : The efects of severe
penalties for drunk driving. Washington D.C. : AAA Foundation for Traffic Safety,
1989.
255.
OMS. UNICEF World Report on Child Injury Prevention, 2008.
http://www.who.int/violence_injury_prevention/child/injury/world_report/en/
256.
OMS. Informe sobre la Situación Mundial de la Seguridad Vial, 2004.
 M S. Informe sobre la Situación Mundial de la Seguridad Vial, 2009. Acceso
en
257.
http://www.who.int/violence_injury_prevention/road_safety_status/2009/es/
258. OMS – Europa. Towards safer roads and healthier transport choices.
European status report on road
259. safety, 2009.
260.
Carron PN, Taffe P, Ribordy V, Schoettker P, Fishman D, Yersin B.
Accuracy of prehospital triage of trauma patients by emergency physicians: a
retrospective study in western Switzerland. Eur J Emerg Med. 2010 Aug 19.
261.
Hewitson P, Glasziou P, Irwig L, Towler B, Watson E. Detección del cáncer
colorrectal con la prueba de sangre oculta en materia fecal (Hemoccult)
(Cochrane Review). In: La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 2, 2008. Oxford:
Update Software.
262. Jonah B., Mann R. Macdonald S., et al. The effect of lowering legal alcohol
blood limits : a review. Proceedings of the 15 th International Conference on
Alcohol, Drugs and Traffic Safety, 2000. En www.icadts.com
263. Mann R E., Macdonald S., Stoduto G., et al. The effects of introducing or
lowering legal per se
264. blood alcohol limits for driving : an international review. Accident Analysis and
Prevention 33: 560 – 83.
265.
Henstridge J., Homel R., MacKay P., The long term effects of random
breath testing in four Australian states. Atime series analysis. Camberra,
Australia: Federal Office of Road Sefety. ( citado por Babor et als.).
266.
Shults R A., Elder R.W. , Sleet D A., Task Force on Community Preventive
Services (2001).
267.
Review of of evidences regarding interventions to reduce alcohol – impaired
driving. American Journal of Preventive Medicine 21 ( Suppl. 1), 66 – 88.
268. Hingson, R., Winter M. Epidemiology and consequences of Drinking and
Driving. NIAAA. Accesible en http://pubs.niaaa.nih.gov/publications/arh27-1/6378.pdf
269.
Hingson R W., Heeren T., Winter M. Effects of lower legal blood alcohol
limits for young and adult drivers. Alcohol, Drugs and Driving 10, 243 – 52, 1994.
270.
Watson B., Fraine G. Enhancing the effectiveness of RBT in Queensland.
Proceedings of the Conference on alcohol – related road crashes : social and
legal approaches, pp. 31 – 49 Brisbane, Queensland, Australia; Centre for Crime
Policy and Public Safety, Griffith University, 1994.
271.
Mc Knigth A.J., Voas R.B. Prevention of alcohol – related road crashes. En
Heather, Peters and Stockwell “ International handbook of alcohol dependence
and problems”, pp. 741 – 70; Chichester, UK : John Willey and Sons.2001 (
citado por Babor et al).
272.
Goss W, Van Bramer D, Gliner A, Porter R, Roberts G, DiGuiseppi C. 2008.
Increase polidce patrols for preventing alcohol impaired driving. (Revisión
Cochrane : Revisión sistemática de 32 estudios). Cochrane Database Syst Rev.
2008 Oct 8;(4):CD005242.
273.
Wilson C, Willis C, Hendrikz JK, Bellamy N. Speed enforcement detection
devices for preventing road traffic injuries. Cochrane Database Syst Rev.
2010;10:CD004607.
274.
Ross H L., Voas R B. The new Philadelphia story : The efgfects of severe
penalties for drunk driving. Washington D.C. : AAA Foundation for Traffic Safety,
1989.
275.
OMS. UNICEF World Report on Child Injury Prevention, 2008.
Http://www.who.int/violence_injury_prevention/child/injury/world_report/en/
276.
OMS. Informe sobre la Situación Mundial de la Seguridad Vial, 2004.
277.
OMS. Informe sobre la Situación Mundial de la Seguridad Vial, 2009.
Acceso en http://www.who.int/violence_injury_prevention/road_safety_status/2009/es/
278.
OMS – Europa. Towards safer roads and healthier transport choices.
European status report on road safety, 2009.
279.
Carron PN, Taffe P, Ribordy V, Schoettker P, Fishman D, Yersin B.
Accuracy of prehospital triage of trauma patients by emergency physicians: a
retrospective study in western Switzerland. Eur J Emerg Med. 2010 Aug 19.
i
Fondo Nacional de la Discapacidad (FONADIS). Gobierno de Chile, 2004. Primer Estudio
Nacional de la Discapacidad en Chile, 2004. FONADIS