2010R160 - Defensoría del Asegurado

RESOLUCION Nº 160/10
VISTOS:
El reclamo presentado por doña … contra … en el que solicita se cubran, con cargo a la
Póliza de Seguro de Asistencia Médico Familiar No. …, los gastos derivados de la
utilización del coagulador bipolar y sellador vascular Ligasure en la operación que le
realizaron el 22 de junio de 2010.
Luego de analizar el reclamo esta Defensoría determinó que el mismo se encontraba
dentro de su ámbito de competencia por razón de materia y cuantía, y que había sido
presentado dentro del plazo de 180 días naturales contados desde la fecha de rechazo del
siniestro, ya que el rechazo fue comunicado mediante carta de fecha 22 de setiembre de
2010, y el reclamo ante esta Defensoría se presentó el 4 de octubre del mismo año.
Notificada la compañía de seguros con el reclamo, ésta cumplió con presentar sus
descargos y los demás documentos solicitados dentro del plazo establecido por el
Reglamento de esta Defensoría.
La reclamante solicita se ampare su reclamo a mérito de los siguientes fundamentos: (1)
Que el 3 de junio de 2010 se le diagnostica adherencias en la vesícula muy
vascularizadas, hígado aumentado de volumen y bordes muy romos y una vesícula
crónica reagudizada de paredes muy gruesas de muy difícil disección y gran tendencia
al sangrado, por lo que su médico recomienda una operación; (2) Que la compañía de
seguros no ha cubierto el uso del coagulador bipolar Ligasure alegando que dicho
equipo no cuenta con un nivel de evidencia científico que asegure que brinde un
beneficio clínico relevante para el paciente en comparación con las técnicas habituales
para dicha indicación. Asimismo, ha señalado que el informe del médico tratante sólo
refleja una opinión personal, la cual no sustenta con bibliografía ni con otra información
con valor científico relevante; (3) Que solicita la intervención de la Defensoría pues no
sabe si los argumentos expuestos por la compañía de seguros para rechazar en parte la
cobertura son válidos.
Por su parte, la compañía de seguros solicita se desestime el reclamo a mérito de los
fundamentos que se resumen a continuación: (1) Que la asegurada fue sometida a una
operación de colecistectomía laparoscópica en la Clínica Angloamericana por el doctor
… a; (2) Que la asegurada tramitó la carta de garantía, que se emitió con la observación
de no cobertura del Ligasure por no tratarse de medicamentos necesarios al no
garantizar la efectividad y/o seguridad de la operación; (3) Que por carta del 22 de
setiembre de 2010 respondieron al reclamo de la asegurada reiterando el rechazo de
cobertura para dichos implementos quirúrgicos, decisión que se sustenta en el literal BB
del artículo 15 del condicionado general de la póliza de seguros, según el cual la póliza
no cubre: “Todo equipo, fármaco, insumo o procedimiento médico de reciente
implementación que no cuente con el debido sustento científico que brinde un beneficio
clínico relevante frente a los fármacos, insumos o procedimientos médicos actuales
(Medicina Basada en Evidencias recomendación A1) y que no sea presentado por el
proveedor de salud y contractualmente aprobado por la compañía de seguros. No se
cubre producto, servicio, procedimiento, insumo, medicamento o tratamiento
experimentales, o en fase de periodo de prueba o investigación.”; (4) Que en su informe
el doctor Poggi señala que es costumbre de la clínica utilizar la tecnología más
moderna, en este caso el Ligasure, y que para el caso específico de la paciente su uso
fue obligatorio, pero no presenta estudios específicos que acrediten lo que señala, por lo
que se trata de una simple opinión personal; (5) Que el doctor Poggi también señala que
la ventaja del uso del Ligasure consiste en la reducción del tiempo de operatorio y la
mayor facilidad que otorga al cirujano frente a los métodos convencionales utilizados
para detener procesos hemorrágicos; (6) Que no se ha demostrado que el uso de
Ligasure brinde un beneficio adicional para el paciente.
Las partes fueron citadas y asistieron a exponer sus posiciones en la audiencia llevada a
cabo el 15 de noviembre de 2010. En dicha audiencia se le concedió a las partes el plazo
de 5 días hábiles para que presenten los medios probatorios adicionales que consideren
convenientes para sustentar sus posiciones, plazo que venció sin que esta Defensoría
reciba documento alguno, con lo que la causa quedó expedita para ser resuelta.
CONSIDERANDO:
PRIMERO: Tal como lo establece el artículo 6 de su Reglamento, esta Defensoría
resuelve las controversias que son sometidas a su conocimiento en base a la
documentación que obra en el expediente y con arreglo a derecho.
SEGUNDO: Conforme a lo dispuesto por el artículo 380 del Código de Comercio, el
contrato de seguros se rige por los pactos lícitos contenidos en la póliza, la misma que
debe establecer las condiciones de cobertura de riesgos, conforme lo dispone el artículo
326 de la ley 26.702, Ley General del Sistema de Seguros y Orgánica de la
Superintendencia de Banca y Seguros.
TERCERO: En virtud a lo dispuesto por el artículo 1361 del Código Civil dispone que
los contratos son obligatorios en cuanto se haya expresado en ellos, y que la declaración
contenida en ellos corresponde a la voluntad de las partes.
CUARTO: El artículo 196 del Código Procesal Civil establece los principios básicos de
la carga de la prueba, al señalar que, salvo disposición legal diferente, la carga de probar
corresponde a quien afirma hechos que configuran su pretensión, o a quien los
contradice alegando nuevos hechos.
QUINTO: La compañía de seguros ha rechazado la cobertura para el coagulador bipolar
y sellador vascular Ligasure invocando lo dispuesto por el literal BB del artículo 15 del
condicionado general de la póliza de seguros, según el cual la póliza no cubre: “Todo
equipo, fármaco, insumo o procedimiento médico de reciente implementación que no
cuente con el debido sustento científico que brinde un beneficio clínico relevante frente
a los fármacos, insumos o procedimientos médicos actuales (Medicina Basada en
Evidencias recomendación A1) y que no sea presentado por el proveedor de salud y
contractualmente aprobado por la compañía de seguros. No se cubre producto,
servicio, procedimiento, insumo, medicamento o tratamiento experimentales, o en fase
de periodo de prueba o investigación.”.
SEXTO: Al momento de formular sus descargos la compañía de seguros no ha ofrecido
medios probatorios –ya sea en la forma de estudios o informes médicos—que sustenten
su dicho con relación a que el uso de Ligasure no reporta un beneficio en una
colecistectomía laparoscópica. La compañía de seguros se limita a mencionar la
exclusión que invoca y omite sustentarla.
SÉTIMO: Si bien el informe del médico … no es concluyente pues sustenta su dicho
haciendo referencia a dos congresos de medicina pero sin apuntar a literatura específica
que pueda ser consultada y analizada, la carga de la prueba con relación a que se ha
presentado el supuesto de hecho previsto en la exclusión invocada para rechazar el
siniestro recae sobre la compañía de seguros, no sobre el asegurado. En tal sentido, la
falta de sustento del informe del médico … no incide a favor de la posición de la
compañía de seguros.
OCTAVO: Hay que precisar, asimismo, que no se exige de la compañía de seguros que
acredite un hecho negativo (prueba diabólica). A la compañía de seguros le
correspondía acreditar su dicho en torno a que Ligasure está aprobado para otras
intervenciones, bastando que entre la literatura presentada no aparezca mención a que es
útil o necesaria en una colecistectomía laparoscópica. Con ello sustentaría su dicho, se
invertiría la carga de prueba y le correspondería a la reclamante acreditar la utilidad de
Ligasure en una colecistectomía laparoscópica.
NOVENO: Esta Defensoría concluye su apreciación conjunta y razonada de los medios
probatorios encontrando mérito para la interposición del reclamo, y
RESUELVE:
Declarar FUNDADO el reclamo presentado por doña … contra …, debiendo ésta última
cubrir, con cargo a la Póliza de Seguro de Asistencia Médico Familiar No. …, los
gastos derivados de la utilización del coagulador bipolar y sellador vascular Ligasure en
la operación que le realizaron a la reclamante el 22 de junio de 2010.
Lima, 13 de diciembre de 2010