TRATAMIENTOS DE EFICACICA NO PROBADA

TRATAMIENTOS DE EFICACICA NO PROBADA
F. Raspall i Torrent.
Jefe de Servicio de Pediatría-Neonatología. Hospital de Barcelona. SCIAS
“Todos aquellos que beben este tratamiento
se recuperan en poco tiempo,
Excepto aquellos a los que no les ayuda,
quienes todos mueren.
Es obvio, por tanto, que sólo fracasa en
casos incurables”
Galeno
La Neonatología y, en especial, el tratamiento de los recién nacidos de muy bajo peso
al nacer evoluciona muy rápidamente. Ello favorece que persistan diferencias de opinión
entre profesionales y se utilicen tratamientos sin evidencia de su efectividad que a veces han
conducido a auténticos desastres de todos conocidos, baste recordar el uso indiscriminado de
oxígeno, seguido de su limitación, la utilización de sulfamidas y de cloramfenicol, por citar
los más conocidos.
Sigue siendo válida por tanto la cita de Hipócrates que "ciencia y opinión son dos cosas
diferentes; la ciencia es el padre del conocimiento mientras que la opinión engendra
ignorancia".
Las innovaciones actuales en el área del tratamiento neonatal, al margen de su utilidad o no,
no están exentas de efectos adversos, ello hace que sea muy importante evaluar el grado de la
práctica basada en la evidencia dentro de esta especialidad que cambia rápida y
continuamente. Debe tenerse presente que, cuando se introduce en clínica una nueva pauta
terapéutica puede suceder que sea efectiva, que sea inútil o que sea perjudicial.
Además, la Neonatología no se escapa al hecho de que se sigan utilizando terapias que se
han mostrado ineficaces. Uno de los ejemplos de esta forma de actuar lo constituye, en
Pediatría, el que se continúen utilizando antibióticos en cuadros respiratorios agudos, tal
como muestran Nyquist y cols. en su trabajo publicado en JAMA en 1998 (Nyquist 1998).
Como consecuencia de la necesidad de basar la práctica clínica en principios científicos
sólidos, la medicina basada en la evidencia va ganando popularidad, a pesar de sus
detractores.
Citando a Sinclair (1997), "La práctica de la Neonatología basada en la evidencia
requiere la síntesis de la evidencia válida y actualizada concerniente a la eficacia y
seguridad de los tratamientos así como su difusión a los profesionales".
Una de las premisas fundamentales de la medicina basada en la evidencia es que las terapias
que se ha probado que son efectivas deben ser utilizadas y no lo deben ser aquellas que se ha
demostrado que no lo son. Además, y aplicando el término de uso juicioso, que entra en la
definición de medicina basada en la evidencia, hay que tener en cuenta que no existen dos
pacientes iguales y que por tanto ante igual evidencia se puede llegar a conclusiones distintas
ante diferentes pacientes. No hay que olvidar, además, los deseos del enfermo, a la hora de
determinar a quién, cómo y cuando la evidencia debe ser aplicada. De manera que es válido
admitir que los médicos siguen siendo los árbitros en decidir qué evidencia se aplica a sus
pacientes y que la medicina basada en la evidencia no es un "libro de recetas de cocina".
A menudo los estudios no aleatorizados u observacionales estiman de forma imprecisa el
valor real de un determinado tratamiento. Hoy día es ampliamente aceptado que el modo más
preciso y eficaz de evaluar un tratamiento es el ensayo aleatorizado y controlado, de
manera que se considera como la piedra angular de la medicina basada en la evidencia
Como se ha citado, para preguntas relacionadas con el tratamiento la mejor evidencia de su
eficacia proviene de estudios controlados y randomizados. Los estudios observacionales, no
randomizados, aunque son publicados con mucha frecuencia, para valorar la eficacia de un
determinado tratamiento, a menudo sobrestiman la verdadera eficacia y conducen a
conclusiones absolutamente erróneas. En el momento actual se admite, de forma casi
incuestionable, que las nuevas terapias deben limitarse a estudios controlados teniendo en
cuenta la seguridad y la eficacia. Es importante destacar siguiendo a David Sackett el hecho
de que la medicina basada en la evidencia, según su propia definición, que debe centrarse en
el beneficio individual. Es decir, proporciona un marco de referencia para resolver los
problemas clínicos.
El ensayo clínico controlado y aleatorizado permite establecer una distribución similar de
las características basales y las variables de confusión entre los grupos a estudiar y, a la vez,
protege frente a la introducción de sesgos.
El sesgo es aquel factor que conduce a resultados distintos de la verdad. Los estudios
randomizados son los más robustos en cuanto a control del sesgo. La propensión al sesgo
varía ampliamente según el tipo de estudio realizado. En los estudios randomizados y
controlados los resultados pueden ser discordantes entre diferentes sea por error sistemático
o por error aleatorio.
En Neonatología, las nuevas intervenciones clínicas aportan a menudo un efecto clínico tan
sólo modesto y ello obliga a utilizar un tamaño muestral elevado para poder detectarlo. Un
amplio ensayo controlado aleatorizado, único, generalmente multicéntrico, es ideal para el
estudio de estas intervenciones. Si no se dispone de un amplio ensayo aleatorizado, pueden
agruparse los datos de ensayos más pequeños utilizando la técnica del metanálisis para
obtener una estimación del efecto. El metanálisis se utiliza como base para el desarrollo de
las revisiones sistemáticas, como las de la Cochrane Library.
Una revisión sistemática de los resultados de estudios randomizados y controlados utiliza
métodos diseñados para obtener valoraciones no sesgadas y precisas del efecto de un
tratamiento sobre cada uno de los parámetros evolutivos de importancia clínica, con
estimación de la confianza en cuanto a la precisión de lo valorado. La revisión sistemática
proporciona estimaciones válidas y precisas de los riesgos y beneficios probables de la
intervención, incluyendo la magnitud de estos efectos. Se combinan los resultados y se
realizan inferencias sobre la seguridad y eficacia de las pautas terapéuticas.
La declaración de significancia estadística es una determinación de que el efecto del
tratamiento es real (es improbable que sea debido al azar). Una diferencia clínicamente
significativa puede ser sugerida en un estudio cuyo tamaño de muestra es demasiado pequeño
para alcanzar significación estadística. Alternativamente una diferencia que es demasiado
pequeña y que tiene muy poca o nula importancia clínica puede resultar estadísticamente
significativa si el tamaño de la muestra es grande. Al elaborar las recomendaciones
terapéuticas, por tanto, el clínico debe estar más convencido ante aquellos tratamientos en los
que el efecto es clínica y estadísticamente significativo.
La medicina basada en la evidencia no sustituirá nunca al arte de las habilidades y la
experiencia clínicas, pero en el campo de la Neonatología, con continuos y rápidos cambios,
podrá ser una ayuda de gran utilidad, aunque teniendo en cuenta que lo que es blanco y
negro en un resumen de un artículo puede pasar rápidamente gris en la práctica clínica.
Las preguntas a realizar acerca de cualquier tratamiento son las siguientes:
1.- ¿cuál es el riesgo de una determinada enfermedad dejada a su evolución natural?
2.- ¿el tratamiento ejerce algún efecto?
3.- ¿cuál es el sentido y la magnitud del efecto terapéutico?
4.- ¿cuál es la duración de su efecto?
5.- ¿se producen efectos colaterales que son atribuibles al tratamiento?
6.- ¿cuál es su coste económico?
7.- ¿sus efectos beneficiosos superan a los efectos secundarios y al coste económico?
8.- ¿a quienes son aplicables estos resultados?
Acontecimiento objetivo es aquel acontecimiento clínico que se desea evitar. Para contestar
a algunas de estas preguntas hay que estructurar los estudios para evaluar el efecto del
tratamiento: grupo tratado y grupo control y porcentaje o número de acontecimientos
objetivos en cada uno de los dos grupos (a y c, y b y d , ambos respectivamente). Con ello se
puede calcular:
1.- la magnitud del riesgo en ausencia de tratamiento: número de pacientes en que se
produce un efecto en el grupo control
2.- efecto del tratamiento: se obtiene cuantificando la tasa de efecto en el grupo tratado y en
el grupo control. Estos valores pueden expresarse como riesgo relativo o como diferencia de
riesgo. Otra forma de expresarlo es mediante odds ratio.
El riesgo relativo y la diferencia de riesgo dan una información diferente, aunque en muchas
ocasiones ésta es complementaria. El riesgo relativo indica el relativo, pero no absoluto,
magnitud en la reducción en la tasa de efecto. El complemento del riesgo relativo (1-rr) es la
reducción del riesgo.
La diferencia de riesgo traduce la magnitud absoluta de la reducción del riesgo. El
recíproco de la diferencia de riesgo (1/dr) es el número de pacientes que hay que tratar para
evitar el problema en un paciente. Este parámetro tiene especial interés en términos de
eficiencia, es decir teniendo en cuenta el coste. Un aspecto también importante es tener en
cuenta el intervalo de confianza. Un intervalo de confianza del 95% quiere decir que si el
estudio se repitiese 100 veces el verdadero valor estaría incluido dentro de estos valores en el
95% de los casos.
Volviendo a la práctica clínica el profesional debe plantearse, a la hora de utilizar o no un
determinado tratamiento las siguientes cuestiones:
1.- ¿Cuales son los efectos del tratamiento, tanto los positivos como los negativos?
2.- ¿Es válida la valoración que se ha hecho de los efectos de este tratamiento?
3.- ¿Son realmente importantes los efectos de este tratamiento?
4.- ¿Debo utilizar este tratamiento en mi paciente?
Las revisiones sistemáticas contestan las primeras dos preguntas, pero no siempre la tercera
y la cuarta.
Cuando la magnitud de los beneficios supera los efectos indeseables, el resultado de la
revisión aporta evidencia importante, de forma global, que el tratamiento es beneficioso.
Lo importante, a la hora de escoger un tratamiento es conocer si un determinado fármaco
aplicado en clínica actuará de la forma esperada más que esperar que dicho fármaco actuará
de una determinada manera, en base a los conocimientos de sus efectos farmacológicos. Hay
que insistir que la medicina basada en la evidencia no excluye la experteza clínica, sino que,
por el contrario, la experiencia clínica es imprescindible para decidir si la evidencia
disponible es relevante, aplicable y aceptable para un pacie nte determinado.
La ausencia de evidencia de efectividad no debe confundirse con evidencia de ausencia de
efectividad. Cuando no hay evidencia la medicina basada en la evidencia no juega más papel
que poner de manifiesto que se necesitan estudios sobre este tema. Este hecho lo pone de
manifiesto de forma clara Tarnow-Mordi en una anotación reciente publicada en Arch Dis
Child (Tarnow-Mordi 1999).
Cuando se consultan revisiones sistemáticas el profesional se encuentra que en la mayoría de
ellas, en el campo de la Neonatología, la conclusión es que no existe evidencia suficiente para
establecer una recomendación y que son necesarios más estudios, es por ello que las
recomendaciones terapéuticas deben ser clasificadas en:
A: existe buena evidencia que apoya la recomendación que la intervención debe ser llevada a
cabo
B: existe una evidencia aceptable que apoya la recomendación deba ser que la intervención
debe ser llevada a cabo
C: existe evidencia pobre o escasa en cuanto a las ventajas o daños de la intervención. La
intervención debe buscarse en otros campos
D: existe una evidencia aceptable que soporta que la recomendación de que la intervención
no debe ser llevada a cabo
E: existe buena evidencia que apoya la recomendación de que la intervención no debe ser
llevada a cabo.
Existen relativamente pocos datos acerca de que en qué medida se utiliza la medicina basada
en la evidencia en terapéutica neonatal. Estudios recientes muestran que los porcentajes son
muy elevados (Curley 2000).
También hay que destacar la importancia de que el espacio de tiempo entre la demostración
de la eficacia de un tratamiento y su recomendación rutinaria debe ser lo más corto posible.
Como se ha citado muchas de las medidas terapéuticas en neonatología entrarían en el grupo
C.
A continuación, y en base a los datos de que se dispone a principios del año 2001 se
comentan algunos de los aspectos terapéuticos en neonatología de los que no existe buena
evidencia de su eficacia. Se han escogido aquellos que en nuestro medio tienen una mayor
relevancia:
1.- Tratamiento antibiótico en la APP con membranas íntegras y rotura de membranas.Aunque cada vez es mayor la evidencia de que el parto prematuro, en un porcentaje
importante de casos, es secundario a un proceso infeccioso, y que la cascada inflamatoria
juega un papel importante en el desencadenamiento del mismo (Mazor 1998), no existe
evidencia de que el tratamiento antibiótico sea efectivo en el tratamiento de la amenaza del
parto prematuro con membranas íntegras como con rotura de membranas. Las revisiones
Cochrane, sobre la eficacia de la administración de antibióticos en la amenaza de parto
prematuro, tanto con rotura prematura de membranas pretérmino (Kenyon 2000) como con
membranas íntegras (King 2000) concluyen que no existe evidencia científica que justifique
su utilización de forma rutinaria.
2.-Corticoides prenatales.- Recientes publicaciones han cuestionado el beneficio de la
utilización de tandas repetidas de corticoides antenatales, en caso de amenaza de parto
prematuro, en aquellos casos en los que no finaliza la gestación durante los siete días
siguientes a la administración de la primera tanda. La situación actual es que no tan solo no
se conocen los beneficios de tandas repetidas, sino que se desconocen también los posibles
efectos perjudiciales para el feto y el recién nacido, a corto y largo plazo. Ante esta
problemática, y con los datos actuales, la pregunta que debe plantearse entre los profesionales
de la administración de dicha terapia a la embarazada es:
¿Se deben seguir administrando dosis repetidas de corticoides antenatales?
Probablemente esta pregunta no puede contestarse, al menos de forma categórica, en el
momento actual, lo que sí puede hacerse es revisar los datos disponibles que justifican que el
planteamiento de la pregunta tenga justificación, y con ello cuantificar, en la medida de lo
posible, el grado de preocupación que genera la utilización de una estrategia terapéutica
cuyos efectos son, en algunos aspectos desconocidos o, dicho de un modo menos
contundente, menos claros y ausentes de evidencia científica de sus beneficios o de sus
riesgos.
Resumiendo los datos de que se dispone, en la literatura revisada (Broklehhurst 1997, Baud
1999, Banks 1999, Crowley 1999, French 1999, Guinn 2000, Quinquilivan1998, Vermillion
2000, Whitelaw 2000) se puede decir que:
1.- Existe evidencia científica que los corticoides antenatales disminuyen la morbimortalidad
neonatal.
2.- La administración antenatal de corticoides disminuye la incidencia de distres respiratorio
en un 50% aproximadamente.
3.- La administración antenatal de corticoides disminuye la incidencia y gravedad de otras
patologías neonatales propias del prematuro (poniendo de manifiesto que dicho tratamiento
no solamente acelera la maduración pulmonar fetal, sino que produce una aceleración de la
maduración fetal, a nivel de sus diferentes órganos)
4.- Existe un acuerdo, bastante unánime en los que se refiere a las dosis utilizadas.
Administración de 2 dosis de 12 mg de betametasona, con intérvalo de 12-24 horas.
5.- Según consenso de 1995 los corticoides antenatales son eficaces entre la semana 24 y 34
de gestación. En este informe se dice que existe la necesidad de realizar más estudios
dirigidos a objetivar los beneficios y riesgos de dosis repetidas (NHI Consensus Conference
1995).
6.- En casos de rotura prematura pretérmino de membranas ovulares, la administración de
corticoides antenatales se acompaña de disminución en la incidencia de distres respiratorio,
de hemorragia intracraneal grave (grados III y IV), sin que ello se acompañe de un
incremento en la incidencia de infección perinatal.
7.- Parece existir cierta evidencia de que la betametasona es preferible a la dexametasona
(menor riesgo de leucomalacia periventricular). La revisión COCHRANE demuestra que sólo
la betametasona reduce la mortalidad neonatal de forma significativa.
8.-Los agentes sulfito presentes en la preparación de dexametasona y no en la betametasona
pueden ser neurotóxicos, especialmente en combinación con peroxinitritos (Reist 1998).
9.- Trabajos recientes parecen demostrar que la incidencia de distres respiratorio no aumenta
cuando el nacimiento tiene lugar más de 7 días después de la administración de corticoides.
10.- Las dosis repetidas de corticoides antenatales parecen asociarse a mayor morbilidad
infecciosa perinatal y mortalidad neonatal
11.-Existen datos que hacen dudar de la eficacia y seguridad de las dosis repetidas de
corticoides antenatales (efecto sobre la mielinización y el crecimiento de todas las áreas del
cerebro fetal, fundamentalmente sobre el hipocampo). El mecanismo podría ser a través de
inhibir los factores de crecimiento cerebral y facilitando la apoptosis.
12.- Aunque no existe evidencia científica de su efecto beneficioso la administración repetida
de corticoides antenatales es una pauta bastante extendida, entre el colectivo obstétrico de los
países occidentales
3.- Corticoides postnatales.Actualmente existe una gran preocupación por la administración postnatal de corticoides a los
prematuros, debido a los posibles efectos perjudiciales sobre su desarrollo neurológico. Nada
impide especular que dichos efectos no sean iguales o quizás, por razones de mayor
velocidad de desarrollo y crecimiento cerebral fetal, el feto sea incluso más vulnerable que el
recién nacido a los efectos de estos fármacos no tan solo sobre el sistema nervioso central
inmaduro, sino sobre otros órganos, como por ejemplo el pulmón, donde el corticoide,
paralelamente a acelerar su maduración bioquímica, parece alterar de forma significativa y
con trascendencia a largo plazo, su crecimiento pre y postnatal.
La información de la que dispone en la actualidad acerca de la utilización de corticoides en el
período neonatal, incluyendo la utilización de técnicas modernas de imagen que permiten una
valoración del volumen cerebral (RM 3D), indica la presencia de importantes alteraciones en
el cerebro de los niños prematuros tratados con dexametasona durante tres días, datos que son
coincidentes con estudios clínicos y experimentales (Murphy 2001). Es urgente poner en
marcha estudios prospectivos con estas modernas técnicas de imagen y mientras tanto tener
presente el riesgo/beneficio del tratamiento con corticoides a los niños prematuros.
Un estudio multicéntrico, randomizado, realizado en Europa, y publicado en Pediatrics de
febrero del 2001, que incluyó 570 recién nacidos de 47 unidades neonatales, en todos los
casos se trataba de niños de menos de 30 semanas de gestación, que precisaban de ventilación
mecánica, de menos de 72 horas de vida y con necesidades de FiO2 superiores a 0.3 en el que
se compara la eficacia de la dexametasona vs la de la budesonida inhalada, no es capaz de
demostrar que la budesonida sea más o menos efectiva que la dexametasona.
En el momento actual la utilización de corticoides en el neonato debe restringirse y utilizarse
solo en aquellos niños que son dependientes del respirador y que probablemente morirían sin
él.
Los nacimientos prematuros representan del 7 al 10% de todos los nacimientos pero son la
causa del 85% de morbimortalidad neonatal. La supervivencia de niños con prematuridad
extrema (<28 semanas de gestación) ha aumentado debido a la generalización en el uso de
surfactante en el tratamiento del distres respiratorio, junto con el tratamiento antena tal con
corticoides y a nuevas estrategias de ventilación. Sin embargo estos niños tienen un alto
riesgo de secuelas a largo plazo a nivel pulmonar y neurológico fundamentalmente. Datos
recientes sugieren que la dexametasona puede tener efectos deletéreos sobre ambas secuelas.
La nueva EPC descrita por Jobe se caracteriza por una detención en el desarrollo del pulmón
e interferencia con la alveolización. Esta patogenia más compleja de la EPC del prematruo
incluye inflamación prenatal del pulmón como consecuencia de la exposición in útero de las
citoquimas de la cascada inflamatoria junto con la exposición postnatal a estímulos
proinflamatorios como la ventilación mecánica y el oxígeno. Jobe postula que esto estímulos,
junto con una nutrición inadecuada y la exposición a corticodes puede tener como
consecuencia una detención en la alveolizaciòn y la vascularización pulmonares. Y se
produce un hecho irónico: la dexametasona utilizada para prevenir la EPC suprime la
inflamación pero altera la alveolización e interfiere con el desarrollo del pulmón.
Además hay estudios recientes que preconizan la utilización de dexametasona con otras
indicaciones como el tratamiento del SDR y la hipotensión del prematuro.
Estudios recientes parecen indicar, de forma preliminar que, con los mismos efectos
beneficiosos, existe menos riesgo utilizando otros corticoides (metil-prednisolona) aunque
hacen falta más estudios (André 2000).
Un estudio reciente, randomizado, que incluyó 220 recién nacido con peso al nacer
comprendido entre 500 y 1000g, sometidos a ventilación mecánica durante las primeras 12
horas de vida, divididos en dos grupos tratado (dexametasona 0.15 mg/Kg/24 horas 3 dosis,
iniciado el primer día de vida) y un grupo placebo, ha demostrado que el tratamiento con
dexametasona, de la forma descrita (es decir a dosis más bajas de las habitualmente
utilizadas), no se acompaña de una disminución de mortalidad ni de EPC del prematuro, y
que por el contrario los niños tratados presentaron un más alta incidencia de perforacio nes
intestinales y que a las 36 semanas de edad concepcional el peso y el perímetros craneales
eran más bajos (Stark 2001).
La revisión Cochrane (Halliday 2001) concluye llamando la atención sobre los posibles
efectos secundarios, sobre todo a nivel neurológico, con la administración precoz de
corticoides y que su utilización debe ser reconsiderada.
4.- Prevención de la hemorragia intraventricular del prematuro.La administración de vitamina K a la madre no se ha mostrado eficaz en la prevención de la
hemorragia intraventricular del prematuro (Crowther 2001).
La administración prenatal de fenobarbital para prevenir la hemorragia intracraneal en casos
de prematuridad no se ha mostrado efectivo. En 1997 Shankaran y colaboradores realizaron
un estudio en un amplio colectivo de 610 embarazadas con edad gestacional entre 24 y 33
semanas, con amenaza de parto prematuro. Observaron que la administración de 10 mg/Kg
de fenobarbital no se mostró efectivo en disminuir la mortalidad y la incidencia de
hemorragia intraventricular (Shankaran 1997).
La administración postnatal de fenobarbital no debe ser recomendada como prevención de la
hemorragia intraventricular en el recién nacido prematuro y está asociada a una mayor
necesidad de ventilación mecánica (Whitelaw 2001).
5.- Prevención de la dilatación ventricular posthemorrágica con fibrinolíticos: no existe
evidencia de que estos tratamientos sean efectivos, en la última revisión Cochrane (Whitelaw
2000).
6.- Tratamiento de la hidrocefalia posthemorrágica del niño prematuro con punciones
lumbares repetidas:
Aunque de eficacia cuestionada y en general aceptada como de evidencia no probada
(Whitelaw 2001: revisión Cochrane), JJ Volpe, en su última edición de Neurology of the
Newborn, del año 2001, la sigue colocando como un aspecto terapéutico importante y
afirma, tras repasar 13 citas bibliográficas en el periodo 1980-1999, "Yo considero que la
intervención más apropiada para la dilatación ventricular lentamente progresiva que no
mejora de forma espontánea en 4 semanas, es la institución de punciones lumbares
seriadas" . Además, cuando se refiere a cuadros de dilatación ventricular rápidamente
progresiva, dice: "Las punciones lumbares seriadas representan la menos invasiva de las tres
modalidades terapéuticas y pueden conducir a un temporal o incluso definitivo cese de la
hidrocefalia" (Volpe 2001).
7.- Tratamiento anticonvulsivante en la EHI sin convulsiones: Fundamentalmente en lo que
hace referencia al tratamiento con fenobarbital. No existe evidencia de que la administración
de este fármaco a recién nacidos que han sufrido asfixia y presenten un cuadro de
encefalopatía hipóxico- isquémica sea beneficioso, en ausencia de convulsiones (Evans 2001).
8.- Tratamiento de la EHI.- Recientemente Azzopardi (2000) ha pub licado un estudio piloto
con datos esperanzadores en niños con EHI severa sometidos a hipotermia. Un estudio
reciente en adultos, multicéntrico, randomizado, con un número importante de pacientes
(392), con edades comprendidas entre 16 y 65 años, que habían sufrido un traumatismo
craneal severo y el score de Glasgow tras la reanimación estaba comprendido entre 3 y 8,
fueron sometidos a tratamiento con hipotermia (temperatura corporal 33ºC), dicha terapia no
se mostró efectiva ni en cuanto a mortalidad ni secuelas ( Clifton 2001). Aunque algunos
estudios sugieren que la hipotermia cerebral selectiva puede proteger de la lesión cerebral en
el recién nacido asfíctico, no se puede recomendar la implementación rutinaria de esta terapia
hasta que estudios controlados en humanos sean llevados a cabo (evidencia de Clase
indeterminada ) (ILCOR. Guidelines 2000 Conference).
9.- Reanimación en sala de partos: La administración de oxígeno al 100% a recién nacidos
apneicos en sala de partos fue considerada inadecuada e innecesaria en el estudio Resair 2
(Saugstad 1998). Posteriormente y en los últimos informes del ILCOR se vuelve a
preconizar su utilización, ya que los datos clínicos disponibles en la actualidad son
insuficientes para adoptar la administración de concentraciones bajas de oxígeno durante la
reanimación en sala de partos (ILCOR 2000).
10.- Síndrome de aspiración meconial.-
No existe evidencia que la aspiración traqueal en el recién nacido vigoroso sea una medida
útil en caso de aguas meconiales (Halliday 2000).
11.- Sedación y parálisis neuromuscular.Respecto al midazolam hay datos insuficientes para poder aconsejar esta droga en los recién
nacidos sometidos a cuidados intensivos, son necesarios más estudios referentes a los
posibles efectos secundarios (Ng 2001). En el estudio multicéntrico de Anand, en el que
comparan midazolam, morfina y placebo, parece que los mejores resultados se obtienen con
la utilización de morfina (Anand 1999). El estudio incluye una población de 72 prematuros,
con edad gestacional entre 24 y 32 semanas, sometidos a ventilación mecánica. En el
seguimiento observan los autores que en el grupo en que se utilizó midazolam el porcentaje
de niños con mala evolución neurológica fue significativamente mayor (32%), que en el
grupo de niños tratados con morfina (4%). A destacar que el porcentaje de secuelas
neurológicas fue también alto en el grupo que recibieron placebo (24%).
De todos los paralizantes musculares solamente existen datos con evidencia con el
pancuronium, desconociéndose los posibles efectos a largo plazo, sobre el pulmón y el SNC,
sobre todo cuando se utiliza de forma prolongada. No existe evidencia, en el momento actual
que permita la curarización rutinaria de los recién nacidos sometidos a ventilación mecánica
(Cools 2001).
12.- Enfermedad pulmonar crónica
Los pocos datos de que se dispone son insuficientes para mostrar algún beneficio, en cuanto
a prevención de la EPC, con la administración de superóxido dismutasa (Suresh 2001).
13.- Tratamiento de la hipotensión arterial:
Las sustancias coloides, especialmente la seroalbúmina, no deben ser utilizadas en el
tratamiento de la hipotensión arterial. En este sentido, y sobre todo en el recién nacido
prematuro, va siendo cada vez más evidente que la utilización de corticoides sí puede ser útil,
ya que muchos de estos niños que presentan hipotensión arterial, que no responde a drogas
simpoaticomiméticas, presentan una insuficiencia suprarrenal transitoria.
14.- Prevención de las infecciones.-.
Un estudio europeo, recientemente publicado, multicéntrico, prospectivo, randomizado, doble
ciego, en 81 recién nacidos prematuros (40 tratados y 41 controles) con edad gestacional
inferior a 33 semanas y con valores de IgG< 4 g/L, en sangre de cordón o durante las
primeras 24 horas de vida, demostró que la administración de dosis elevadas de IgG (1 g/Kg
intravenosa, en 5 ocasiones, durante las 3 primeras semanas de vida) no se acompaña de
disminución en la incidencia de infecciones, definidas con criterios de la ESPID (Sandberg
2000). Tras una exhaustiva revisión de la literatura publicada al respecto, incluyendo el
extenso trabajo de Fanaroff (1994), con 2416 recién nacidos con peso inferior a 1500 gramos,
y el meta-analísis de Lacy (1995), Hill concluye, en una editorial del mismo número de la
revista en que se publica el trabajo citado, que la administración de gammaglobulina
intravenosa al niño prematuro no disminuye la incidencia de infecciones nosocomiales (Hill
2000). En el mismo número A. Jobe realiza un pequeño comentario editorial que termina
diciendo que estos resultados son consistentes con la hipótesis que los niveles bajos de
inmunoglobulinas en los recién nacidos prematuros son un marcador de un déficit más
complejo de las defensas del huésped a la infección, que requiere de terapias más complejas
(Jobe 2000).
15.- Problemas digestivos.En la última revisión Cochrane (Bury 2001) se llega a la conclusión de que, si bien existe
evidencia de que los antibióticos orales disminuyen la incidencia de enterocolitis necrosante
en niños de bajo peso, se desconocen los efectos secundarios, y son necesarios más estudios
para valorar el riesgo-beneficio (Bury 2001).
16.- Prevención de apneas.Las revisiones Cochrane indican que ni la utilización de metilxantinas ni de doxapram es útil
en la prevención de las apneas del niño prematuro (Henderson-Smark 2000).
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