`Torre de Londres`: planificación mental, validez y efecto techo

M.J. PORTELLA, ET AL
ORIGINAL
FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES
PARA EL ACCIDENTE ISQUÉMICO TRANSITORIO
NO CARDIOEMBÓLICO. ESTUDIO DE CASOS
Y CONTROLES EN POBLACIÓN GENERAL
Resumen. Introducción. Frecuentemente, el accidente isquémico
transitorio (AIT) precede al ictus. Objetivo. Estudiar factores de
riesgo cardiovascular modificables para el AIT no cardioembólico.
Pacientes y métodos. Se realizó un estudio de casos y controles de
base poblacional, realizado en un barrio urbano de la ciudad de
Barcelona. Los casos fueron 103 pacientes con AIT no cardioembólico, diagnosticados por un neurólogo y con TAC o RM normales. Se
aparearon por edad y sexo con 193 controles sin AIT ni ictus, seleccionados por muestreo aleatorio simple del archivo de historias clínicas del centro. Los factores de riesgo se estudiaron mediante un
cuestionario estandarizado que recogió los siguientes factores codificados de manera dicotómica: tabaquismo, hipertensión arterial
(HTA), hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, obesidad, intolerancia a la glucosa en ayuno y diabetes mellitus (DM). Resultados.
La edad media fue de 74,6 años, con un 52,3% de mujeres. Todos los
factores de riesgo cardiovascular modificables se asociaron a un
superior riesgo de AIT, aunque sólo la HTA (OR = 1,9; IC 95% =
1,1-3,3) y la obesidad (OR = 2,1; IC 95% = 1,2-3,6) se asociaron de
manera significativa en el análisis univariado. En el análisis multivariante mediante regresión logística, los factores de riesgo cardiovascular modificables asociados de manera significativa fueron la
HTA (OR = 1,9; IC 95% = 1,0-3,6), la obesidad (OR = 2,8; IC 95%
= 1,4-12,3) y la DM (OR = 1,7; IC = 95% = 1,0-2,9). Conclusiones.
En el presente estudio, la HTA, la obesidad y la DM han sido factores
de riesgo modificables para el AIT no cardioembólico. [REV NEUROL 2003; 37: 206-210]
Palabras clave. Accidente cerebrovascular. Accidente isquémico transitorio. Diabetes mellitus. Factores de riesgo. Hipertensión. Obesidad.
FACTORES DE RISCO MODIFICÁVEIS
PARA O ACIDENTE ISQUÉMICO TRANSITÓRIO
NÃO CARDIOEMBÓLICO. ESTUDO DE CASOS
E CONTROLOS NA POPULAÇÃO EM GERAL
Resumo. Introdução. Frequentemente, o acidente isquémico transitório (AIT) antecede o acidente vascular cerebral (AVC). Objectivo. Estudar factores de risco cardiovascular modificáveis para o
AIT não cardioembólico. Doentes e métodos. Realizou-se um estudo de casos e controlos de base populacional, realizado num bairro
urbano da cidade de Barcelona. Os casos foram 103 doentes com
AIT não cardioembólico, diagnosticados por um neurologista e
com TAC ou RM normais. Acoplaram-se por idade e sexo com 193
controlos sem AIT nem AVC, seleccionados por amostragem aleatória simples do arquivo de histórias clínicas do centro. Os factores
de risco foram estudados mediante um questionário padronizado
que recolheu os seguintes factores codificados de forma dicotómica: tabagismo, hipertensão arterial (HTA), hipercolesterolemia,
hipertrigliceridemia, obesidade, intolerância à glicose em jejum e
diabetes mellitus (DM). Resultados. A idade média foi de 74,6 anos,
com 52,3% de mulheres. Todos os factores de risco cardiovascular
modificáveis associaram-se a um risco superior de AIT, embora
apenas a HTA (OR = 1,9; IC 95% = 1,1-3,3) e a obesidade (OR = 2,1;
IC 95% = 1,2-3,6) associaram-se de forma significativa na análise
univariada. Na análise multivariada mediante regressão lógica, os
factores de risco cardiovascular modificáveis associados de forma
significativa foram a HTA (OR = 1,9; IC 95% = 1,0-3,6), a obesidade (OR = 2,8; IC 95% = 1,4-12,3) e a DM (OR = 1,7; IC 95% =
1,0-2,9). Conclusões. No presente estudo, a HTA, a obesidade e a
DM têm sido factores de risco modificáveis para o AIT não cardioembólico. [REV NEUROL 2003; 37: 206-210]
Palavras chave. Acidente isquémico transitório. Acidente vascular
cerebral. Diabetes mellitus. Factores de risco. Hipertensão. Obesidade.
‘Torre de Londres’: planificación mental, validez y efecto techo
M.J. Portella a,c, T. Marcos-Bars a,c, L. Rami-González a, V. Navarro-Odriozola b,
C. Gastó-Ferrer b,c, M. Salamero a
‘TOWER OF LONDON’: MENTAL PLANNING, VALIDITY AND THE CEILING EFFECT
Summary. Introduction. The Tower of London (TL) is a neuropsychological test that is used to evaluate the capacity for planning.
Different versions of the TL exist, including the classical version that presents certain psychometric problems (for example, the
ceiling effect). Aims. The aim of this study was to propose a new method of administrating and correcting the classical version
of the TL, thus increasing the mental resolution of the planning task through instruction, and varying the system of scoring in order
to obtain a wider range of scores. Patients and methods. Two versions of the TL were administered to two independent, counterbalanced groups. One of them was the one designed by Krikorian and the other was the one proposed for this study. To compare
the two versions, Porteus mazes were administered in each group as a criterion variable in the study of correlations. Results. Both
versions correlate with the Porteus mazes in a similar fashion. The variances found in each group are statistically different and
the coefficient of covariance is clearly wider in the group that received the version proposed in this study. Conclusions. Changing
the instruction for the mental resolution of planning tasks does not appear to alter the TL. The changes introduced in the correction
and the system of scoring of the version proposed for this study present wider variance, which means that the ceiling effect has
been overcome. [REV NEUROL 2003; 37: 210-3]
Key words. Executive functions. Frontal lobes. Planning ability. Tower of London.
Recibido: 24.03.03.Recibido en versión revisada: 19.05.03.Aceptado:27.05.03.
a
b
Servicio de Psicología. Servicio de Psiquiatría. Institut Clínic de Psiquiatria
i Psicologia. Hospital Clínic i Provincial de Barcelona. Institut d’Investigacions
Biomèdiques Agustí Pi i Sunyer (IDIBAPS). c Departamento de Psiquiatría y
Psicobiología Clínica. Universidad de Barcelona. Barcelona, España.
Correspondencia: Dr. Teodor Marcos. Institut de Psiquiatria i Psicologia
210
Clinica. Hospital Clinic i Provincial de Barcelona. Villarroel, 170. E-08036
Barcelona. Fax: +34 932 275 477. E-mail: [email protected]
Este trabajo ha sido financiado con el proyecto número 01/2210 de la Fundació la Marató de TV3, y la beca predoctoral de la CIRIT (Generalitat de
Catalunya) concedida a MJP (FI 2002-00756).
 2003, REVISTA DE NEUROLOGÍA
REV NEUROL 2003; 37 (3): 210-213
TORRE DE LONDRES
INTRODUCCIÓN
La torre de Londres (TL) es una prueba neuropsicológica desarrollada por Shallice [1] para identificar el deterioro de los procesos
de planificación asociados con disfunciones del lóbulo frontal.
Esta prueba requiere una planificación en el sentido de hacer un
análisis de medios y fines para resolver unos problemas cuya
dificultad va aumentando. Los procesos de planificación están
considerados como conductas ejecutivas controladas por los lóbulos frontales [2,3]. La TL es una adaptación y simplificación
del tipo de problema que se presenta en la torre de Hanoi, y
permite que la dificultad de los problemas sea gradual.
Existen diferentes sistemas de administración y corrección,
desde la versión clásica de madera hasta la versión computarizada
[4]. En los últimos años ha habido un creciente uso de la TL como
test de planificación, tanto en sujetos con lesiones en los lóbulos
frontales como en los que presentaban trastornos mentales [5-11].
Con la versión clásica [1] los resultados de los estudios han
sido incongruentes, y se ha observado un efecto techo, sobre todo
en sujetos jóvenes, lo cual ha llevado a plantearse la validez y
fiabilidad de la prueba [12,13]. Kafer y Hunter [14], en el único
estudio realizado con sujetos normales, concluyen que la TL presenta cuestiones sin resolver sobre el significado del ‘constructo’
latente de planificación y sobre su estructura psicométrica.
Así pues, el objetivo principal de este trabajo ha sido hallar un
sistema de administración y corrección de la TL que supere algunas
de las limitaciones que presenta la prueba en su versión clásica. Por
una parte, se proponen unas instrucciones que implican una mayor
resolución mental de la tarea de planificación de la prueba, y por
otra, se propone un nuevo sistema de puntuación con el objetivo de
obtener un mayor rango de puntuaciones, y así evitar el efecto
techo que se observa en los sujetos normales y de edad temprana.
En la nueva versión propuesta para el presente estudio se ha partido del
original de Shallice y de la versión de Krikorian (el soporte físico es el mismo,
así como el número de problemas), aunque se ha añadido una nueva norma en
la que se pide explícitamente al sujeto que piense detenidamente en los movimientos que va a realizar antes de hacerlos. Por otra parte, se han eliminado
los tres ensayos para cada problema. Y, por último, la forma de puntuación
depende del número de movimientos a realizar en cada problema. La puntuación máxima que se puede obtener es 46 (Tabla II). Estas modificaciones se
han introducido con la finalidad de incrementar la resolución mental de la
prueba, sobre todo con la eliminación de diferentes ensayos: si el sujeto no
planifica previamente los movimientos que va a realizar, es poco probable que
consiga realizar los problemas con más movimientos, y por tanto, que consiga
una puntuación alta en la tarea.
Para realizar el estudio correlacional en cada grupo, se administraron los
laberintos de Porteus, dado que es bien conocido que esta prueba aporta
información sobre ámbitos superiores de funcionamiento mental que involucran planificación [16]. Se utilizó la serie extensión para adultos [17].
Análisis estadístico
El análisis de datos se llevó a cabo con el paquete estadístico SPSS 10.0 para
Windows. El nivel de significación establecido fue de α = 0,05 (bilateral), con
una potencia de β = 0,72.
Para ver los efectos de un cambio en las instrucciones y en la corrección
de la TL, se obtuvieron los coeficientes de correlación para cada grupo (al
grupo 1 se le administró el procedimiento de Krikorian y los laberintos de
Porteus, y al grupo 2, el nuevo procedimiento y los laberintos de Porteus), y
se controló previamente la linealidad de la dispersión de los valores de las dos
variables a relacionar.
Para comparar ambos coeficientes de correlación se calculó un contraste
estadístico, y se transformaron los coeficientes en puntuaciones Z de Fisher.
Para comprobar el efecto de cambiar el sistema de puntuación de la TL que
se propone en este estudio, se obtuvieron los coeficientes de variación (CV)
de la TL en cada grupo para analizar la variabilidad, dado que los rangos de
puntuaciones para cada versión eran diferentes.
RESULTADOS
PACIENTES Y MÉTODOS
Diseño
Estudio correlacional con dos grupos independientes a los que se administraron dos versiones de la TL (a un grupo se administró el procedimiento que
propuso Krikorian [15], y al otro se le administró un nuevo procedimiento
propuesto para este estudio), en un diseño contrabalanceado. A su vez, a todos
los sujetos se les administraron los laberintos de Porteus (Porteus Mazes)
como variable de correlación en cada grupo.
Se seleccionó una muestra incidental de 39 sujetos sanos, con edades
comprendidas entre los 18 y los 50 años, se controlaron las variables de género
y años de escolarización, y se asignaron aleatoriamente a dos grupos. La edad
media del grupo 1 fue de 31,40 años (DE = 8,77), y la del grupo 2 fue de 31,95
años (DE = 9,63). La media de años de escolarización para el grupo 1 fue de
11,90 (DE = 3,65 años), y para el grupo 2 fue de 12,16 (DE = 3,66 años).
Procedimiento
A cada grupo se le administró los laberintos de Porteus y una de las dos
versiones de la TL utilizadas en este estudio. Ambas versiones de la TL se
basan en la tarea original de Shallice [1], que consta de una base con tres estacas
equidistantes de diferente tamaño y tres bolas del mismo tamaño y diferente
color: rojo, azul y verde (Fig. 1). La tarea consiste en que el sujeto debe mover
las tres bolas en los palos para reproducir, en un número determinado de
movimientos, las diferentes posiciones finales que se muestran en la figura 2.
En la versión de Krikorian [15] existen 12 problemas (posiciones finales) y una serie de normas que el sujeto debe cumplir. Se les dice a los
sujetos que tienen que mover las bolas de una posición inicial (que es la
misma para cada problema) para llegar a una posición final en un número
determinado de movimientos siguiendo unas reglas. En esta versión hay
tres intentos para cada problema, y la puntuación depende de si se ha
conseguido llegar a la posición final con el número de movimientos establecido y del número de intentos. La puntuación máxima que se puede
obtener es 36 (Tabla I) [15].
REV NEUROL 2003; 37 (3): 210-213
Los coeficientes de correlación en ambos grupos mostraron una relación
directa y estadísticamente significativa (para el grupo 1, r = 0,56, p ,= 0,01;
para el grupo 2, r= 0,55, p = 0,01). Aunque se hallaron relaciones directas y
significativas, la varianza que se explica en ambos grupos fue de 31,3% para
el grupo 1 y de 30,2% para el grupo 2.
Comparando los dos coeficientes de correlación, se observó que no había
diferencia estadísticamente significativa entre ambos ( Z = –0,041; p =0,967).
Los valores de los CV fueron 9,06 y 19,32 para los grupos 1 y 2, respectivamente, y las varianzas de ambos grupos para esta variable fueron significativamente diferentes (F(19,18) = 5,81; p < 0,001).
DISCUSIÓN
De los resultados de este estudio se pueden sacar dos conclusiones. Por un lado, las dos versiones que se han utilizado parecen
estar midiendo la misma capacidad mental de planificación,
cuando se relacionan con otra prueba que mide esta capacidad.
Asimismo, el cambio en las instrucciones con un componente
más mental no parece tener efecto alguno en la tarea, puesto que
se obtienen coeficientes de correlación muy semejantes en ambos
grupos. Este hallazgo está en relación con otros estudios, donde
se estudia el efecto sobre la validez de la TL de utilizar diferentes versiones de la misma tarea neuropsicológica. Aunque los
estudios divergen entre ellos, en uno de ellos se describe una
interpretación de resultados muy dispares al utilizar versiones
diferentes [13]; otros estudios han hallado un alto índice de
fiabilidad entre versiones diferentes, tanto con la TL como con
la Torre de Hanoi [12,18].
Por otro lado, en el presente estudio se trató de hallar un
sistema de puntuación de la versión clásica de la TL que superara
211
M.J. PORTELLA, ET AL
Tabla I. Tabla de corrección para el procedimiento de Krikorian et al [15]. La
tabla de corrección incluye las secuencias de movimientos correctos para
cada problema, un espacio para el registro de movimientos del sujeto en
cada ensayo y la puntuación.
Tabla II. Tabla de corrección para el procedimiento propuesto en este
estudio. Incluye las secuencias de movimientos correctos para cada problema, un espacio para el registro de movimientos de cada problema y la
puntuación, la cual depende del número de movimientos de cada problema.
I
R I
Posición inicial: V A I
1 2 3
I
R I
Posición inicial: V A I
1 2 3
Movimientos
1. 2
2. 2
3. 3
R = rojo; A = azul; V = verde
Respuesta correcta
Respuesta sujeto Puntuación
R-1/V-2
A-1/R-2
Movimientos
R = rojo; A = azul; V= verde
Respuesta correcta
Respuesta sujeto
Puntuación
3
2
1
1. 2
R-1/V-2
2
2. 2
A-1/R-2
2
3. 3
(A-1/R-2/A-3) o
(R-1/A-3/R-2)
3
3
2
1
4. 3
A-1/R-2/A-2
3
5. 4
(R-2/V-1/R-3/V-3) o
(R-1/V-2/R-3/V-3)
4
6. 4
A-1/R-2/V-2/A-3
4
(A-1/R-2/A-3) o
(R-1/A-3/R-2)
3
2
1
A-1/R-2/A-2
3
2
1
7. 4
R-2/V-1/R-3/A-3
4
8. 4
A-1/R-2/A-2/V-1
4
9. 5
5
(R-2/V-1/R-3/V-3) o
(R-1/V-2/R-3/V-3)
3
2
1
(R-1/V-2/R-3/V-3/A-3) o
(R-2/V-1/R-3/V-3/A-3)
10. 5
R-2/V-1/R-3/A-3/V-3
5
11. 5
A-1/R-2/V-2/A-3/V-3
3
6. 4
A-1/R-2/V-2/A-3
3
2
1
12. 5
(A-1/R-2/V-2/A-3/V-1) o
(A-1/R-2/A-2/V-1/A-3)
3
2
7. 4
R-2/V-1/R-3/A-3
3
2
1
8. 4
A-1/R-2/A-2/V-1
3
2
1
9. 5
(R-1/V-2/R-3/V-3/A-3) o
(R-2/V-1/R-3/V-3/A-3)
3
2
1
10. 5
R-2/V-1/R-3/A-3/V-3
3
2
1
11. 5
A-1/R-2/V-2/A-3/V-3
3
2
1
12. 5
(A-1/R-2/V-2/A-3/V-1) o
(A-1/R-2/A-2/V-1/A-3)
3
2
1
4. 3
5. 4
Puntuación total
/46
R
V
A
Posición inicial
Figura 1. Representación del material básico de la torre de Londres desarrollada por Shallice. R: rojo; V: verde; A: azul.
Puntuación total
el efecto techo. Este efecto, observado en el procedimiento de
Krikorian [15], puede ser debido a la presencia de tres ensayos por
problema, así como a la obtención de la misma puntuación en
cada uno de los problemas, sea cual sea su dificultad. En el presente estudio se ha eliminado la posibilidad de resolver la tarea a
través de una estrategia de ensayo-error, y solamente se han puntuado aquellos problemas que se solucionaban al primer intento;
212
V
R
A
Problema 2:2 movimentos
Figura 2. Ejemplo de uno de los modelos que se muestran al sujeto para
que realice la tarea. R: rojo; V: verde; A: azul.
REV NEUROL 2003; 37 (3): 210-213
TORRE DE LONDRES
además, se daba una puntuación mayor a aquellos en los que eran
necesarios un número mayor de movimientos para conseguir la
posición final. Los resultados muestran que con esta corrección
basada en la dificultad del problema (esto es, según el número de
movimientos a realizar en cada problema) se obtiene un CV claramente más amplio, lo cual parece ser beneficioso para evitar el
efecto techo de la versión clásica de la TL. Así pues, el nuevo
sistema de corrección de la TL que se propone en este estudio,
además de evitar obtener altas puntuaciones, también elimina la
posibilidad de resolver los problemas por ensayo y error, y mejora
la validez aparente de la prueba de planificación. Hay que señalar
que se ha probado claramente que los sistemas de corrección
donde se eliminan los diferentes ensayos son mejores pruebas de
planificación en una de la versiones computarizadas [4,19].
En conclusión, con el incremento de resolución mental introducido en las instrucciones no parece alterarse de forma significativa la prueba, al hallar correlaciones semejantes con el procedimiento de Krikorian, aunque sí parece mejorarse la validez
aparente de la misma; por otro lado, el cambio en la corrección de
la prueba, así como en el sistema de puntuación, proporciona una
varianza más amplia y significativamente diferente, que conlleva
la superación del efecto techo.
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‘TORRE DE LONDRES’: PLANIFICACIÓN
MENTAL, VALIDEZ Y EFECTO TECHO
Resumen. Introducción. La torre de Londres (TL) es una prueba neuropsicológica que se emplea para evaluar la capacidad de planificación. Existen diferentes versiones de la TL, entre ellas, la versión
clásica, que presenta ciertos problemas psicométricos (por ejemplo,
efecto techo). Objetivos. Proponer un nuevo método de administración
y corrección de la versión clásica de la TL, incrementando con la
instrucción la resolución mental de la tarea de planificación, y variando el sistema de puntuación para obtener un rango mayor de puntuaciones. Pacientes y métodos. Se administraron dos versiones de la TL
a dos grupos independientes, contrabalanceados. Una de las versiones
fue la que propuso Krikorian, y la otra, la propuesta para este estudio.
Para comparar ambas versiones, se administraron los laberintos de
Porteus en cada grupo como variable criterio en el estudio de correlación. Resultados. Ambas versiones correlacionan de forma semejante con los laberintos de Porteus. Las varianzas que se hallaron en cada
grupo son estadísticamente diferentes, y el coeficiente de covariación
es claramente más amplio en el grupo donde se administró la versión
que se propuso para este estudio. Conclusiones. Con el cambio en la
instrucción para una resolución mental de las tareas de planificación
no parece alterarse la TL. El cambio en la corrección y en el sistema
de puntuación de la versión propuesta para este estudio presentan una
variancia más amplia, que se puede interpretar como una superación
del efecto techo. [REV NEUROL 2003; 37: 210-3]
Palabras clave. Capacidad de planificación. Funciones ejecutivas.
Lóbulos frontales. Torre de Londres.
‘TORRE DE LONDRES’: PLANIFICAÇÃO
MENTAL, VALIDADE E EFEITO TECTO
Resumo. Introdução. A torre de Londres (TL) é uma prova neuropsicológica que se utiliza para avaliar a capacidade de planificação.
Existem diferentes versões da TL, entre elas a versão clássica que
apresenta certos problemas psicométricos (por exemplo, o efeito
tecto). Objectivos. Propor um novo método de execução e correcção da versão clássica da TL, incrementando com a instrução a
resolução mental da tarefa de planificação, e variando o sistema de
pontuação para obter uma amplitude maior de pontuações. Doentes e métodos. Realizaram-se duas versões da TL a dois grupos
independentes, equilibrados. Uma das versões foi a proposta por
Krikorian e a outra foi a proposta para este estudo. Para comparar
ambas as versões, executaram-se os labirintos de Porteus em cada
grupo como variável critério no estudo de correlação. Resultados.
Ambas as versões correlacionam-se de forma semelhante com os
labirintos de Porteus. As variâncias achadas em cada grupo são
estatisticamente diferentes, e o coeficiente de co-variância é claramente mais amplo no grupo onde se realizou a versão proposta para
este estudo. Conclusões. Com a alteração da instrução para uma
resolução mental das tarefas de planificação, não parece alterarse a TL. A alteração na correlação e no sistema de pontuação da
versão proposta para este estudo apresenta uma variância mais
ampla, que se pode interpretar como uma superação do efeito tecto.
[REV NEUROL 2003; 37: 210-3]
Palavras chave. Capacidade de planificação. Funções executivas.
Lobos frontais. Torre de Londres.
REV NEUROL 2003; 37 (3): 210-213
213