Ramos dorsales Tóraco-Lumbares Introducción

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Ramos dorsales Tóraco-Lumbares
Introducción
Traducción: F. Colell (GBMOIM)
©2003 Jean-Yves Maigne, MD
Introducción a las disecciones
Nos interesamos en las ramas posteriores que emergen de la charnela
tóraco-lumbar a raíz de los estudios de Robert Maigne sobre las lumbalgias
provenientes de esta región. Este autor había remarcado que algunos dolores
lumbares bajos eran de hecho proyecciones de la charnela dorsolumbar y
había practicado algunas disecciones de estos ramos dorsales. Concluyó que
el mapa propuesto por Keegan et Garett no se correspondía a la realidad. La
región glútea estaba inervada por ramas nacidas de las raíces de T11, T12 y
L1 y no por las provenientes de L4, L5 o S1. En 1990, iniciamos un estudio con
37 disecciones, lo que nos permitió confirmar esta noción, y evidenciar la
posibilidad de un síndrome canalar cuando el ramo más interno cruza la cresta
ilíaca. Son las disecciones que presentamos aquí.
El célebre mapa de dermatomas Keegan y Garett. Nuestros resultados no
confirman este mapa en lo que concierne a la región lumbar baja. Se resumen
en los tres esquemas siguientes (trabajo sobre 37 disecciones).
Nuestros resultados se han publicado en:
The lateral cutaneous branches of the dorsal rami of the thoracolumbar junction. An
anatomical study on 37 dissections, Maigne JY, Lazareth JP, Guerin Surville H, Maigne R.
Surg Radiol Anat 1989;11:289-93.
Trigger point of the posterior iliac crest: painful iliolumbar ligament insertion or
cutaneous dorsal ramus pain? An anatomic study, Maigne JY, Maigne R. Archives of
Physical Medicine and Rehabilitation. 1991;72:734-7.
El mapa de dermatomas que las disecciones nos a permitido establecer.
Disposición más frecuente (64% de los casos): el ramo cutáneo más bajo es
el L1.
En el 26% de los casos, el ramo cutáneo más bajo es el L2.
En el 10% de los casos, el ramo cutáneo más bajo es el L3, pero solo lo
hemos encontrado más que en anastomosis de L2.
En los tres casos, advertir que el nervio más interno cruza la cresta ilíaca a
una distancia constante, a unos 7 cm de la línea media. Para más detalles, ver
las disecciones.
Bibliografía
Maigne R. Low back pain of thoracolumbar origin. Archives of Physical Medicine and
Rehabilitation. 1980;61:389-395.
Maigne JY, Doursounian L. Entrapment neuropathy of the medial superior cluneal nerve.
Nineteen cases surgically treated, with a minimum of 2 years' follow-up. Spine 1997 May
15;22:1156-9.
Maigne JY, Maigne R. Trigger point of the posterior iliac crest: painful iliolumbar ligament
insertion or cutaneous dorsal ramus pain? An anatomic study. Arch Phys Med Rehabil 1991
Sep;72(10):734-7.
Maigne JY, Doursounian L, Maigne R. [Tunnel syndrome of the dorsal ramus of L1 at the iliac
crest. Treatment by neurolysis] Rev Rhum Mal Osteoartic. 1991;58:230-1.
Maigne JY, Lazareth JP, Guerin Surville H, Maigne R.The lateral cutaneous branches of the
dorsal rami of the thoraco-lumbar junction. An anatomical study on 37 dissections. Surg Radiol
Anat 1989;11(4):289-93.
Maigne JY, Lazareth JP, Maigne R. [Anatomical study of the cutaneous innervation of the
lumbosacral region. Application to the physiopathology of certain lumbalgias]. Rev Rhum Mal
Osteoartic. 1988;55:107-11.
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Trayecto Profundo
La raíz espinal torácica baja y sus ramas de división: el ramo ventral
delante (nervio intercostal) ; y el ramo dorsal detrás, muy corto, dividiéndose
inmediatamente en una rama lateral gruesa (muscular y cutánea) y una rama
medial más delgada (que inerva al arco posterior y los multífidos).
Vista lateral del foramen T11-12 izquierdo. Arriba la 11ª costilla, delante
los dos cuerpos vertebrales. La raíz sale del foramen intervertebral para formar
el nervio intercostal. Se visualiza el ramo dorsal y sus dos ramas, la rama
medial pasa por la base de la articulación zigoapofisaria de T11-12, cuya
cápsula se ha incidido. Hacia delante parte el ramo comunicante destinado a la
cadena simpática.
Vista similar de otra disección. La flecha muestra la rama posterior
antes de su división. Se ven los cuerpos vertebrales de T11 y T12. El disco
T12-L1 (fibras blancas verticales) aparece muy espeso. Esto se debe al hecho
de que las fibras anulares más laterales no se insertan en los platillos
vertebrales sino en la parte lateral del cuerpo vertebral.
Vista dorsal tras ablación de los arcos posteriores, mostrando el saco
dural. Se ve la faceta derecha de la vértebra inferior y su contacto con la rama
posterior. El nervio acaba de atravesar un orificio delimitado lateralmente por
los músculos intercostales, que aquí se ve por su cara posterior. La cara ventral
de este orificio se estudió en « foramen Intervertebral de los ramos posteriores
torácicos”. La rama lateral (muscular y cutánea) desciende lateralmente. Se ha
seccionado la rama medial y se ha colocado artificialmente sobre la faceta.
Otra vista lateral de la charnela tóraco-lumbar (lado derecho). Se han
retirado las costillas. Aparecen, el nervio intercostal y las ramas posterior y
lateral. La flecha negra señala al ligamento inter-transverso.
Vista lateral (raquis en primer plano) de las ramas posteriores de T11 (a
la izquierda), T12 (en el centro) y L1 (a la derecha). Los músculos
paravertebrales se han retirado, y la fascia tóraco-lumbar que los recubría se
ha levantado. Se aprecian los orificios a través de los que pasan estos nervios
para hacerse superficiales.
Misma visión tras ablación de la fascia tóraco-lumbar. Las tres chinchetas
marcan la cresta ilíaca.
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Trayecto Superficial
Una primera vista general de las ramas posteriores cutáneas torácicas
bajas. El raquis a la izquierda. La fascia tóraco-lumbar se ha reclinado a la
derecha (como la página de un libro) para ver los nervios. Las flechas negras
marcan los puntos en los que perforan la fascia para hacerse superficiales.
Una segunda vista general. Los músculos erectores del raquis se han
seccionado a la altura de L3-L4. Las dos chinchetas superiores se han
colocado en las espinosas de T12 y L1. Las dos inferiores marcan las Espinas
Ilíacas Póstero Superiores (EIPS). Esta disposición no se parece a la descrita
por Keegan et Garett.
Lado izquierdo. La cinta métrica se ha colocado sobre las espinosas
lumbares. Las dos chinchetas marcan la EIPS (a la derecha) y la parte lateral
de la cresta (a la izquierda). Se distinguen los ramos cutáneos de L1 (hacia
adentro), T12 (en el centro), y T11 (arriba a la derecha).
Lado izquierdo. La cinta métrica está sobre las espinosas lumbares. Las
dos chinchetas marcan la EIPS (a la derecha) y la parte lateral de la cresta ( a
la izquierda). Se distinguen los ramos cutáneos de L1 (por dentro) y de T12
(por fuera).
Lado izquierdo. Se distinguen los músculos erectores espinales y los
ramos dorsales de T12 y L1.
Lado derecho. Emergencia superficial de las ramas posteriores de T11,
T12 y L1. Las dos pinzas estiran la fascia tóraco-lumbar a través de la que
apareen los nervios.
Disección como la anterior. La fascia tóraco-lumbar se ha retirado. El
nervio T11 cruza por encima de los otros dos, lo que no es habitual.
Otra disección que muestra que durante su cruce por la cresta ilíaca los
nervios pueden estar muy cerca unos de otros. La chincheta verde marca la
EIPS.
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Paso por la Cresta Ilíaca
Paso por la cresta ilíaca. La rama nerviosa más interna está siempre a
unos 7 cm de la línea media. Franquea la cresta (4 flechas negras) a través de
un orificio ósteo-aponeurótico (foto siguiente, flecha).
Lado izquierdo, se aprecia que este desfiladero está constituido en su
parte superior por la fascia tóraco-lumbar (flecha negra) y en su parte inferior por la
cresta ilíaca en la que se inserta la fascia.
Vista con detalle del paso del nervio por la cresta ilíaca (línea punteada). Se ve
el arco ósteo-aponeurótico delimitado arriba por la fascia y abajo por el
periostio de la cresta (flecha blanca). El nervio se hace superficial pasando a través
de ella.
Vista ampliada. La fascia tóraco-lumbar se ha reclinado hacia abajo. El
paso de la cresta siempre se hace a 7 cm de la línea media.
Señalar el estenosamiento de esta rama posterior que traduce la
posibilidad de un síndrome canalar.
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Territorio de Inervación
Lado izquierdo. Evidencia de las ramificaciones subcutáneas de una rama
posterior. La línea puntead marca la cresta ilíaca y la cinta métrica está sobre
las espinosas.
Lado derecho. La línea punteada ancha es una vertical que pasa por la
EIPS. Esta línea marca el límite interno del territorio de inervación de los
nervios nacidos de la charnela dorso-lumbar (flechas negras). La piel retro-sacra está
inervada por los ramos de L5y de S1 a S5.
Lado izquierdo, cinta métrica en la línea de las espinosas. La cresta ilíaca
entre las dos chinchetas azules.
Lado derecho. Los nervios descienden en general bastante abajo, muy
por debajo de una línea horizontal (punteado) trazada en la EIPS.
Lado izquierdo. La rama posterior de L1 desciende en este caso mucho
más abajo que el trocánter mayor. Línea punteada = cresta ilíaca..
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Anastomosis
Compleja red de anastomosis. El músculo es el erector espinal derecho.
Anastomosis entre los ramos nerviosos de T11, T12, y L1.
Anastomosis proximal entre los ramos nerviosos de T11 y T12 en la cara
posterior de la 11ª costilla.
El punteado marca la cresta ilíaca. El raquis está a la izquierda. Los
ramos de L2 y l3 constituyen un solo nervio. No hay ramo cutáneo de L4.
Una disposición que solo hemos encontrado una vez: anastomosis
bilaterales entre T11-T12 de un lado y de T12-L1 en el otro.
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