Cláusula de asistencia medica por enfermedad

SEGURO CONTRA ACCIDENTES PERSONALES
CLAUSULA DE ASISTENCIA MEDICA POR ENFERMEDAD
En consideración al pago de la prima adicional correspondiente, queda entendido y convenido que el seguro
se extiende a amparar los siguientes gastos:
GASTOS MEDICOS:
La Compañía pagará hasta el total de la suma asegurada, el 80% (Ochenta por Ciento) o cualquier otro
porcentaje previamente convenido de todos aquellos gastos en que el (los) Asegurado (s) hubiere (n) incurrido
a consecuencia del proceso natural de enfermedad, luego de aplicarse el deducible estipulado en la presente
cláusula.
Gastos Cubiertos:
Diagnóstico y/o tratamiento médico – quirúrgico.
Anestésicos y/o administración de los mismos efectuado por el médico anestesiólogo.
Tratamiento dental cuando sea requerido a consecuencia de lesión de dientes naturales, incluyendo su
substitución, siempre y cuando el reclamo correspondiente sea efectuado dentro de los 180 días subsiguientes
a la fecha del siniestro.
Servicios de enfermera profesional cuya atención privada sea necesaria durante el período de convalecencia
en el hospital.
Servicios de enfermera profesional para cuidados de enfermería fuera del hospital por un período máximo de
60 (sesenta) días consecutivos, siempre que dichos servicios hayan sido adquiridos dentro de los cinco días
subsiguientes a un período de hospitalización no menor a siete días seguidos.
Servicio local profesional de ambulancia desde o hacia el hospital.
Análisis de laboratorio y/o patológico; rayos X; electrocardiogramas y/o electroencefalogramas u otros tests
cuya finalidad sea exclusivamente la determinación y/o diagnóstico de enfermedades.
Procesos de terapias a través de la utilización de rayos X o radioactividad; quimioterapia; tratamientos de
fisioterapia o procesos de hemodiálisis.
Drogas o medicinas que estén relacionadas con el proceso patológico diagnosticado y recetado por médico;
sangre o plasma sanguíneo; yeso, tablillas, muletas; compra inicial de ojos o partes del cuerpo humano;
arriendo de equipo de oxígeno, sillas de ruedas y/o camas de tipo hospital.
GASTOS HOSPITALARIOS:
La Compañía pagará hasta el total de la suma asegurada, el 100% (cien por ciento) de todos aquellos gastos
por concepto de hospitalización en que hubiere (n) incurrido el (los) Asegurado (s) a consecuencia de proceso
natural de enfermedad, luego de aplicarse el deducible estipulado en la presente Cláusula.
Gastos Cubiertos:
Utilización de cuarto de hospital y alimentación del Asegurado convaleciente.
Servicios y suministros médicos y/o quirúrgicos provistos normalmente por un hospital.
EXCLUSIONES Y GASTOS NO RECONOCIDOS
Todo tipo de tratamiento relacionado directa o indirectamente con condiciones pre – existentes.
Todo tipo de tratamiento efectuado fuera del país de residencia habitual del (los) Asegurado (s).
Todo tipo de transporte o traslado con el fin específico de recibir tratamiento médico, excepto servicio de
ambulancia.
Exámenes médicos de rutina o con fines de control periódico.
Tratamiento relacionado con defectos de nacimiento debido a parto o cesárea; enfermedades congénitas y/o
condiciones hereditarias. Cuidados pre o postnatales; alumbramientos que se encuentren en conexión con
embarazos anormales o que terminen en aborto intencional o no.
Tratamiento dental no provocado por enfermedad.
Prótesis, uso de dispositivos de corrección o artefactos médicos que no sean quirúrgicamente necesarios.
Embarazo, cesárea o aborto accidental o no.
Enfermedades mentales y/o síquicas.
Cirugía cosmética o de selección.
Daños físicos infringidos por el propio Asegurado.
Tratamiento relacionado con alcoholismo, drogadicción o cualquier elemento químico que cree adicción.
Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).
Tratamiento relacionado con enfermedades venéreas sean éstas transmisibles o no.
Tratamiento realizado por un familiar.
Trasplante de órganos; tratamiento no aceptado por la ciencia o la medicina.
Enfermedades que resulten por guerra, turba, rebelión o cualquier actividad ilegal.
Enfermedades que se producen estando en servicio en las fuerzas armadas, o policial.
Enfermedades que resulten de tratamientos o patologías experimentales al igual que enfermedades
reconocidas como profesionales.
DEFINICIONES:
La palabra “enfermedad”, según se usa en esta cláusula, quiere decir alteración de la fisiología del cuerpo
humano en proceso natural, cuyas primeras manifestaciones, síntomas o síndromes hayan sido advertidos
durante la vigencia de la Póliza.
La palabra “hospital”, según se usa en esta cláusula, se refiere a un establecimiento licenciado para la
recepción, cuidado y tratamiento de personas con dolencia, pero excluyendo hogares de ancianos, centros de
convalecencia, maternidades, consultorios e instituciones para el tratamiento de adictos a drogas o bebidas
alcohólicas.
La palabra “médico”, cuando aparezca en esta cláusula, se refiere a una persona legalmente autorizada para
ejercer la medicina y la cirugía, que no sea el Asegurado o un familiar cercano al mismo.
La palabra “enfermera”, según se usa en esta cláusula se refiere a cualquier profesional en enfermería
legalmente autorizada y registrada para ejercer la profesión, que no sea el Asegurado o un familiar cercano al
mismo.
La palabra “enfermedad mental” quiere decir, neurosis, psiconeurosis, psicopatía o desordenes de la
personalidad.
DEDUCIBLES:
La presente cláusula contempla Sumas y períodos Deducibles, los mismos que serán aplicados por cada
evento reclamado de la siguiente manera:
Gastos Médicos:
Hospitalización:
ELEGIBILIDAD:
Cualquier asegurado tendrá derecho a mantener su cobertura en vigor hasta la edad de sesenta y cinco (65)
años o hasta la primera de las fechas siguientes: (1) la fecha de terminación de la Póliza, (2) la fecha en que
deja de realizar el pago de prima requerido, o (3) la fecha de vencimiento de prima siguiente a la fecha en que
el Asegurado deje de ser elegible para el seguro.
PAGO DE BENEFICIOS:
Los beneficios bajo esta cláusula, serán pagaderos únicamente a consecuencia de proceso de enfermedad
sufrida por el (los) asegurado (s), quienes a la fecha de su ocurrencia, tuviere (n) vigente la presente cláusula
adherida a la Póliza de seguro contra accidentes personales, suscrita a su propio nombre y/o a nombre de
personas designadas por el titular de la misma.
La Compañía se reserva el derecho de hacer examinar a el (los) asegurado (s) a su propio costo, cuando y con
tanta frecuencia lo requiera, mientras dure el proceso de reclamo oportunamente presentado.
DOCUMENTOS NECESARIOS PARA EL PAGO DE SINIESTROS:
1.- HOSPITALIZACION
Formulario de reclamación firmado y sellado por el médico.
Certificado del Centro Hospitalario donde fue atendido, indicando la fecha, hora de ingreso y salida, así como
el tratamiento realizado.
Copia de Historia Clínica.
2.- MUERTE, INVALIDEZ O DESMEMBRAMIENTO.
Certificado médico de Defunción, invalidez o desmembramiento
Certificado de autopsia (de haber)
Certificado del Registro Civil
Nombres de beneficiarios
Parte policial o levantamiento de cadáver.
Nada de lo aquí contenido se entenderá que modifica, altera, elimina o amplía alguno de los convenios de
seguros, exclusiones, condiciones o declaraciones de la mencionada Póliza o endosos adjuntos a la misma en
más de lo que se expresa anteriormente.
Esta Cláusula no obligará a la Compañía a menos de estar firmada por un Apoderado de la misma.
NOTA: El presente formulario fue aprobado por la Superintendencia de Bancos, con Resolución No. SB-INS-2000-121 de Abril 25 del
2.000.