Solicitud Prima Unicas_UF 10 Fallec.
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SOLICITUD DE SEGURO Y AHORRO POLIZA SOLICITUD CENTRO DE RESPONSABILIDAD SUPERVISOR EXPEDIENTE CODIGO INTERMEDIARIO 1. DATOS DEL ASEGURABLE R.U.T. NOMBRE COMPLETO FECHA DE NACIMIENTO PROFESION LUGAR DE NACIMIENTO EDAD NACIONALIDAD HIJOS Sí ACTIVIDAD LUGAR DE RESIDENCIA ESTADO CIVIL No Casado Soltero Anulado PROFESION GENERO Viudo Femenino PAGA IMPUESTO EN USA Masculino ACTIVIDAD DIRECCION PARTICULAR Sí No LUGAR DE RESIDENCIA COMUNA CIUDAD ENVIO CORREO Si DIRECCION COMERCIAL COMUNA CIUDAD ENVIO CORREO Si TELEFONO PARTICULAR TELEFONO COMERCIAL CORREO ELECTRONICO 2. ANTECEDENTES DEL PLAN, COBERTURAS Y PRIMAS En razón del análisis de necesidades del asegurable, previamente completado con el intermediario PLAN DE SEGURO CODIGO DE PLAN COBERTURAS CAPITAL ASEGURADO TASA POR MIL PERIODO DE COBERTURA PRIMA UNICA Fallecimiento 3. FORMA DE PAGO FECHA DE LA UNIDAD DE FOMENTO VALOR DE LA UNIDAD DE FOMENTO PRIMA A PAGAR EN PESOS N° COMPROBANTE DE PAGO USO EXCLUSIVO DE LA COMPAÑIA FUERZA DE VENTA INFORME DEL INTERMEDIARIO a) ¿A través de quién conoció usted al solicitante? b) ¿Cuál es aproximadamente la renta mensual del contratante? c) ¿Este seguro reemplaza algún otro? d) ¿Tiene usted conocimiento de alguna condición de riesgo que pudiera afectar la evaluación del negocio y que no ha sido declarado por el asegurable? e) ¿Existe algún parentesco con el asegurable o contratante? a)_____________________________________________________________________ b)_____________________________________________________________________ c)_____________________________________________________________________ d)_____________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ e) ____________________________________________________________________ CHECK LIST Comprobante de Primera Prima Copia de Cédula de Identidad Cotización de Seguro Informe o Cuestionario Adicional :_____________________________________ Distribución de Fondos Declaración Origen de Fondos Firma Intermediario: Firma Supervisor: SUSCRIPCION Observaciones del Suscriptor RESULTADO DE LA EVALUACION Aceptada Standard Aceptada con Recargo PRIMER SUSCRIPTOR SEGUNDO SUSCRIPTOR Aplazada Rechazada FECHA DE EVALUACION MES DE PRODUCCION INFORMACION DEL SISTEMA DE AUTORREGULACION EN CONTRATOS DE SEGUROS La Compañía de Seguros Chilena Consolidada Seguros de Vida S.A., se encuentra adherida al Código de Autorregulación de las Compañías de seguros, y está sujeta Compendio de Buenas Prácticas Corporativas, que contiene un conjunto de normas destinadas a promover una adecuada relación de las compañías de seguros con sus clientes. Copia de este compendio se encuentra en la página web www.aach.cl. Asimismo, ha aceptado la intervención del defensor del asegurado cuando los clientes le presenten reclamos en relación a los contratos celebrados con ella. Los clientes pueden presentar sus reclamos ante el Defensor del Asegurado utilizando los formularios disponibles en las oficinas de Chilena Consolidada Seguros de Vida S.A., o a través de la página web www.ddachile.cl. CALIDAD DE VENTA El asegurador declara que ha sido informado por el intermediario respecto de las alternativas de seguros que mejor se adapten a sus necesidades y a las de sus dependientes. 4. CONTRATANTE En caso de ser persona natural favor complete (*) R.U.T. TIPO DE PERSONA NOMBRE – RAZON SOCIAL FACTURA RELACION O PARENTESCO Natural Si Cónyuge Jurídica No Empleador (*) FECHA DE NACIMIENTO CORREO ELECTRONICO Socio _________________ (*) DIRECCION PARTICULAR COMUNA CIUDAD TELEFONO DIRECCION COMERCIAL COMUNA CIUDAD TELEFONO FIRMA DEL CONTRATANTE RUT DEL CONTRATANTE DECLARACION PERSONAL DE SALUD (De Puño y Letra del Asegurable) OBSERVACION IMPORTANTE: Haga sus declaraciones con toda tranquilidad y franqueza. Si tiene ligeros padecimientos, que son comunes en todas las personas, su seguro se contratará normalmente. Si tiene alguno de cierta importancia, puede asimismo beneficiarse del seguro, mediante contratación especial, si padece alguna enfermedad grave, manifiéstela sin temor. Es preferible no llegar a la contratación del seguro, que a un litigio posterior por falsa declaración. En todo caso, unas declaraciones auténticas y un contrato basado en las mismas, nunca será discutido por la Compañía que supo el origen del riesgo que aceptó. Si necesita más espacio que el consignado en este formulario para detallar una respuesta, adjunte una hoja aportando más antecedentes. Detalle de Respuestas CUESTIONARIO Sí No ¿Padece o tiene conocimiento de padecer, o está en proceso de diagnóstico o confirmación de alguna de las siguientes enfermedades o condiciones: 1. Diabetes, Hipertensión, Epilepsia, Depresión, Taquicardias? 2. Alcoholismo y/o adicción a las drogas? 3. Consume algún tipo de medicamento, indique cuál? 4. Algún defecto físico, anormalidad de constitución? 5. Ha sido rechazado, pospuesto o sobreprimado al solicitar un seguro de Vida, Accidente o Invalidez? 6 . Realiza algún deporte o actividad de Riesgo, Favor detalle Nombre Completo DESIGNACION DE BENEFICIARIOS Parentesco % RUT AUTORIZACION DEL CLIENTE: Confirmo la exactitud y sinceridad de las declaraciones arriba expresadas, que nada he ocultado, omitido o alterado, y declaro conocer y aceptar desde ya que éstas declaraciones constituyen elementos indispensables para la apreciación del riesgo por parte Chilena Consolidada Seguros de Vida S.A. (Compañía) y que una declaración falsa o reticente de mi parte libera a la Compañía del pago del seguro, todo ello de acuerdo a lo dispuesto en el Código de Comercio y en las Condiciones Generales de la Póliza a contratar. Asimismo, autorizo a la Compañía a realizar el tratamiento de dicha información, conforme lo dispone la Ley N°19.628. Por su parte, la Compañía se obliga a guardar estricta reserva y confidencialidad respecto de la información recibida con motivo u ocasión de la presente propuesta de seguro. Además autorizo expresamente al Instituto de Salud Pública, así como a cualquier profesional Médico, Clínica, Hospital, Laboratorio u otra Institución de Salud que me hubiese reconocido en mis dolencias o enfermedades a entregar a la Compañía de Seguro de Vida Chilena Consolidada S.A., todos los datos o antecedentes médicos que pudiera tener o haber tomado conocimiento al prestarme sus servicios, pudiendo tener acceso a los contenidos o copias de recetas, análisis o exámenes de laboratorio y/o servicios relacionados con la salud, según lo dispuesto por el texto actualizado del artículo N°127 del Código Sanitario. Se establece que, con la emisión de la presente propuesta, no se obtiene cobertura alguna al riesgo que se procura asegurar. La cobertura comienza a regir únicamente a partir del momento que esta propuesta sea aceptada por el asegurador y se inicie la vigencia de la póliza. .Finalmente, declaro estar en conocimiento que el pago provisorio de la primera prima no significa en ningún caso la aceptación por parte de la Compañía, y en caso de declinación, este pago será restituido según regulación vigente. Fecha de la Declaración:___________________________ N° de Cédula de Identidad:______________________________________________ Firma:___________________________________________________ Huella Digital :__________________________________________________
