sindrome del lobulo medio - Revista Clínica Española

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REVISTA CLINICA ESPAiYOLA
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VII:NAROOU, M .-Tesis de Argel. Cit. CATTAN.
SUMMARY
A case which was considered an ulcus
according to a radiograph of the stomach's
small curvature (upper part) , is reported. The
operation revealed that there was no gastric
ulcer but a calcified hydatid in the left lobe
of the liver near the curvature of the stomach.
Some remarks are made on differential diagnosis of the calcified hydatid on the causes of
error and on the right procedure in the radiological diagnosis of these cases. The article
ends with sorne observations on the surgical
treatment of such cysts.
ｾｕｓａｎｆｇ＠
Bei einem Patienten beobachtete man im
hohen vertikalen Teil der kleinen Magenkurva-
NOTAS
15 octubre 1951
tur ein Bild, das wie eine Nische aussah. Beitn
Eingriff sah man dann, das es sich nicht urn
ein Ulcus sondern eine verkalkte Hydatiden.
zyste im linken Leberlappen, ganz in der Nahe
der kleinen Kurvatur handelte.
Man bespricht die Differentialdiagnose der
verkalkten Hydatidenzysten und die Ursachen
die zur Fehldiagnose führen konnen. Entspre:
chende Hinweise für die roentgenologische
Diagnose solcher Falle werden dann gegeben.
G?;um Schluss werden Betrachtungen über die
chirurgische Behandlung dieser !Zysten angeschlossen.
RJ!:SUMJ!:
On présente un cas d'image en portian verticale haute de courbure moindre gastrique, que
l'on considera comme une niche. A l'opération
on put voir qu'il s'agissaitt d'un kyste hydatique calcifié du lobule gauche hépatique en courbure moindre.
On considere le diagnostic différentiel des
kystes hydatiques calcifiés en exposant les causes de erreurs; on établit de meme les lignes a
suivre pour le diagnoslic radiologique dans ces
cas. On fait ensuile des considérations sur le
traitement chirurgical de ces kystes.
CLINICAS
SINDROME DEL LOBULO MEDIO
D. CENTENERA FONDÓN y E. MARTÍNEZ ALONS O.
Cl!nica Médica del Hospital Provincial de Madrid (Director: Prof. Dr. C. JIMÉNJ?Z DiAz). Servicio de Cirugla Torácica del Hospital Central de la Cruz Roj a (Jefe: Doctor E. M. ALONSO).
La observación clínica y comprobación operatoria de un caso de atelectasia del lóbulo medio, con caracteres especiales, nos ha decidido
a su publicación para difundir el conocimiento
de una entidad clínica bien precisada, conoc1da
por los autores norteamericanos con el nombre
de "síndrome del lóbulo medio", cuya patogenia
puede ser variada, aportando nosotros una posibilidad aún no señalada.
Trátase de un muchacho, A. C. G., de veinticuatro
años, soltero, labrador, natural de Menasalvas lToledo),
que en el mes de abril de 1946 tuvo un resfriado con
mucha tos y expectoración, primero blanquecina y después ligeramente rosada. Siguió asi hasta el m es de
julio del mismo año, en que la expectoración se hizo
francamente h emorrágica. El 15 de agosto tuvo una
vómica purulento-hemorrágica, de muy mal olor. Dice
que entre el material expulsado habia como hollejos de
uva. Siguió después una expectoración hemoptoica, mal
oliente, hasta el m es de septiembre, en que, aunque
continuaba manchada de sangre, no t ema ya mal olor.
En esta época tuvo dolor en hemitórax derecho, cara
anterior, ingresando en el hospital de Toledo, donde
mejoró.
Hizo luego el servicio militar, encontrándose relati·
va mente bien, hasta que un dfa- marzo del 48 - , des·
pués de un esfuerzo brusco y prolongado (carrera), tuvo
de nuevo expect oración hemoptoica. Hospitalizado mes
·y ｭ ｾ ､ｩｯ Ｌ＠ quedó bien en pocos di as. En mayo, nueva
h emoptisis, r elativamente abundante. Ingresó de nufVO
en el Hospital Militar, donde le hicieron una frénico·
tripsia, quedando bien durante afio y m edio. En atril
del 50, nueva hemoptisis, que desde entonces viene teniendo cada ocho-quince dias, en cantidad variable. En
los intervalos, expectoración blanquecina no ,nuy copiosa.
En resumen, se trata de un sujeto joven que, después
de un proceso r espiratorio agudo, ti ene t os con expec·
toración h emoptoica, m ás tarde un accidente de vóm!ca
de interpretación dudosa ( ¿ hidatidosis?), expectoración
mal oliente durante una t emporada, dolor algún tiempo
en hemitórax derecho y después hemoptisis de recidiva.
El interrogatorio de otros apa ratos no da nada anor·
mal. Los antecedentes carecen de interés. En la explo·
ración, sujeto bien nutrido, algo pálido, sin que se
aprecie nada de particular en la exploración fisica de
tórax ni de abdomen. No tiene acropaquias.
Análisis de orina, normal. H cmog rama, también nor·
mal. Tiene 6.250 leucocitos, de los qu e 61 por 100 son
neutrófilos adultos, 4 por 100 en cayado, 2 por 100 eosi·
nófilós, 30 por 100 linfocitos y 3 por 100 monocitos.
R eacciones de Cassoni y Weinberg, n egativas.
En la radiografia anteropost erior (fig. 1) de tórax
se aprecia, en r egión parahiliar inferior derecha, u.ns
imagen infiltrativa, triangular, cuya porción supert.or
presenta un aspecto areolar (microeavidades). La biS·
toria clinica permit!a sospechar un absceso post-hidatl·
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TOMO XLIII
NOTAS CLINICAS
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N'()MJ:RO 1
antiguo pero la radiogr11f!a inclinaba más el
en pr¿ de un "s!ndrome del lóbulo medio", ca￡ｭｾｯｩｺ｡､＠
por atelectasia de este lóbulo con bronquiｲ｡ｾ＠
ｾｲ｡ｳ＠
consecutivas. Una radiografía lateral (fig. 2)
ec Ｐ a ｾ｢｡＠
más bien este último supuesto: superpuesta a
ｾＡ ｊｯｭ｢ｲ｡＠
cardíaca se aprecia una imagen triangular
de vértice billar, truncado, y de base apoyada en la
parte antera inferior del tórax. No se pudo completar
､ﾡｾｯ＠
.
momentos. El enfermo fué dado de alta a los quince
días en situación muy favorable (fig. 3).
El estudio de la pieza operatoria permite apreciar
una gran reducción en el tamafto del lóbulo, que calculamos corresponde a una cuarta parte aproximadamente de su tamaño normal; intensa atelectasia con carnifieación de la masa lobar y un color rojo oscuro de
intensa congestión, que, como señalábamos antes, daba
al lóbulo la apariencia de un coágulo de sangre. Los
bronquios tienen las paredes engrosadas y existen dilataciones no grandes, pero evidentes.
Histológicamente se aprecia una atelectasia difusa,
con los alvéolos colapsados y llenos de sangre. Intensa
fibrosis perivascular y peribronquial. Los bronquios
están, en general, dilatados, con inflamación crónica
muy marcada por debajo de la cubierta epitelial, que
está conservada (figs. 4 y 5).
Nos encontramos, pues, ante un cuadro de
atelectasia con neumonitis y bronquitis del lóbulo medio, en el que destaca la intensa congestión del parénquima, predominando este as¡::ecto sobre el de bronquiectasia: la fibrosis
perivascular y peribronquial es muy evidente.
El proceso puede incluirse dentro del "síndrome
Fig. 1. Enfe rmo A . C. G. - Radiografla anteroposterior.
Sombra en la zona del lóbulo medio.
t>l estudio del caso, como hubiera sido nuestro deseo,
con un examen broncoscópico y broncográfico por las
- frecuentes hemoptisis.
Por lo demás, los datos recogidos bastaban para int entar una toracotomía, Así, pues, con el diagnóstico
previo de "síndrome del lóbulo medio" se realizó la
intervención el 18 de junio de 1951, practicándose una
incisión posterolateral derecha sobre la séptima costilla,
que se resecó subperiósticamente, abriendo el tórax a
través del lecho de la misma. Inmediatamente por debajo de la incisión se observa que el lóbulo medio
se halla muy retraído y tan congestionado que tiene
el aspecto de un gran coágulo de sangre. El lóbulo está
firmemente adherido a la pared anterior del tórax y
al ｐｾｲｩ｣｡､ｯ＠
por bridas muy vascularizadas. Estas se
secc10nan a punta de tijera, coagulando los cabos, que
sangran profusamente. En la zona hiliar nos sorprende
la ausencia de ganglios linfáticos inflamados. La pleura
está muy engrosada y fibrótica en su reflexión biliar,
por lo que es menester incidirla con el bisturí para
po?er ganar acceso a los elementos del hilio. El bron(UJo lobar. es sumamente corto. Se ligan los vasos y
tos bron?u1os segmentarlos por separado. La pared cosdal se c1erra por planos, dejando colocada una sonda
e ｾ･ｺｲＬ＠
que se conecta a una bomba de Roberts de
ｾｓｰﾡｲ｡｣ｩ￳ｮ＠
continua. Durante la operación se transfunen 600 c. c. de sangre total.
d' El curso postoperatorio fué normal. Un examen raｬｾｯ｣￳ｰｩ＠
ｨｾ｣ｯ＠
a diario, a partir del segundo día de
d 1rtervenc1ón, permite apreciar la reexpansión total
e os lóbulos superior e inferior desde los primeros
Fig. 2.
Enfermo A. C. G.-Radiogorafla lateral derecha. El
lóbulo medio está atelectático.
del lóbulo medio", individualizado primeramente por GRAHAM, BURFORD y MEYER (Postgrad.
Med., 4, 29, 1948), sobre la base de su observación en 12 casos. Más recientemente, PAULSON
y SHAW (J. Thoracic Surg., 18, 747, 1949) insisten en la individualidad de tal síndrome, para
el que sugieren el nombre de "neumonitis obstructiva del lóbulo medio", considerando como
hechos fundamentales la obstrucción del bron-
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REVISTA CLINICA ESPAÑOLA
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quío del lóbulo medio con atelectasia, pneumonitis y fibrosis. Eventualmente pueden desarrollarse bronquiectasias, si bien no constituyen
un hecho prominente.
Aun cuando la atelectasia puede producirse
en no importa qué zona del pulmón, es evidente
que su producción en el lóbulo medio está favorecida por un conjunto de circunstancias anatómicas: la brevedad del bronquio lo bar, que se
divide en sus dos ramas segmentarías, interna
y externa, de 1 a 1,5 cm. de su emergencia; su
pequeño calibre, que determina su fácil oclusión por edema o procesos inflamatorios; su
arranque en ángulo recto del bronquio inferior,
lo que hace más difícil su drenaje: el hecho de
15 octubre 195¡
Esta enumeración explica la frecuencia con
que, si se presta atención, puede observarse en
clínica el "síndrome del lóbulo medio", no sólo
consecutivamente a procesos que asientan primariamente en el mismo o en su bronquio, sino
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4. Ca;; u .\ C. ｾ ｾＭ
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ｵ＠ ｯｦｴｾｭｬｵ＠
dtJ e :tso aumento,
,•n la que ［ｾ＠
aprecia la dalnt 1clun h ronqutnl e tntcnsu tnfla m nción c r úmcn. LoR ah • oJos <'Stlln colapsa los \ ll<'nos
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también en afeeciones del Júbulu infcl'im· o en
sus ｢ｲｯｮｱｵｩ
ｾ＠ ¡,or intermedio de la adenopatía
hiliar reaccional. cuya proximidad al bronquio
lobar medio puede detl' rminar su oclusión.
En el ca J de ?le r iún d •1 1 lul< 1 Jo su
!::ronquw, con repercusión ganglionar, se cierra
un círculo vicioso, pues la obstrucción bronquial
acentúa la inflamación pulmonar por falta de
Fig. 3.
Enfermo
A.
C. G. - Radiografía
postoperatoria.
lateral
derecha
que los ganglios hiliares del lóbulo medio rodeen el bronquio completamente, por lo que,
cuando se inflaman, al estar limitados en su
expansión (hacia adentro, por la reflexión
pleuro-pericárdica en la zona de la vena pulmonar . inferior; hacia adelante, por la arteria
pulmonar cuando cruza el bronquio del lóbulo
medio transversalmente), originan con facilidad una compresión de la pared del bronquio
desde fuera, y, finalmente, que la zona de arranque del bronquio corresponde a una verdadera
encrucijada de bronquios segmentarios: los del
lóbulo medio (4 y 5), el apical (6) y el cardíaco (7), todos con sus correspondientes ganglios.
(Véase "Nomenclatura Internacional para la
anatomía bronquial". E. MARTÍNEZ ALONSO. Rev.
Clín. Esp., 37, 71, 1950.)
Fig. 5. Cas o A. C. ｇＮ Ｍ ｾｦｩ｣ｲｯｴ
ｧ ｭｦ￭
ｬ＠
a mayor aumento
que la anterior, en la que s r. aprecia una notable reacción
e s cleros a peribronquial (parte inf!•t·iot•), que engloba tam·
bién a los vasos próximo¡;, Congc¡¡tión ele los alvéolos.
drenaje y este repercute, a su vez, más inten·
samente sobre la adenopatía obstruyente.
Una causa no señalada hasta ahora, y que
nosotros consideramos la única posible en nuestro caso, es la formación de bandas fibrosas
retráctiles en la zona de reflexión hiliar de la
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ｎｾＡｅｒｏ＠
ToMO XLIII
1
NOTAS CLINIOAS
leura visceral. En nuestra observación, en
no estaban tumefactos los ganglios reｧｩｯｮ｡ｬｾｳＮ＠
Y que la existencia de estas bridas
pudo ser la causa principal del síndrome creemos que lo confirma la compresión de los vasos,
que se traduce por el enorme estasis venoso que
confería al lóbulo el aspecto fuertemente congestivo que hemos señalado y sobre el que aún
volveremos al hablar de la sintomatología.
Los fenómenos de neumonitis se traducen por
una infiltración leucocitaria intersticial y, sobre
todo, por la fibrosis perivascular y peribronquial, como se ve en nuestro caso.
En cuanto a las bronquiectasias que pueden
observarse a veces-en nuestro caso las había-, se piensa hoy generalmente que se hallan
en relación de causa a efecto con la atelectasia
misma, si bien su mecanismo genético no está
aún definitivamente aclarado. (Véase LEE LANDER. Thorax, 1, 198, 1948.)
Las afecciones que pueden originar el "síndrome del lóbulo medio" son los procesos inflamatorios agudos y crónicos de este lóbulo y
del inferior, especialmente la tuberculosis; afee·
ciones agudas o crónicas, entre éstas los tumores de bronquios, especialmente de los que
anteriormente enumeramos; las adenopatías hi!iares; los cuerpos extraños y, como se ha visto
en nuestro caso, la fibrosis retractiva de la
pleura en su reflexión hiliar.
De los 32 pacientes que sirven de base a la
publicación de PAULSON y SHAW, 20 tenían el
antecedente de una o varias neumonías previas
sin precisar de qué lóbulo; 23 mostraban adenopatías alrededor del bronquio lobar. De éstos,
había ocho con ganglios calcificados, y en cuatro de ellos el material calcificado, erosionando
la pared, se extendía dentro de la luz bronquial.
En seis casos no se encontraron adenopatías,
aceptándose que la obstrucción bronquial dependía del edema inflamatorio de la pared del
bronquio.
La sintomatología de la afección consiste en:
tos crónica> que tiene la particularidad de acentuarse con el decúbito dorsal y aliviarse cuando
･ｾ＠ enfermo se incorpora; dolor en la parte anteflor del tórax, cerca de la línea media, que se
explica por la tracción de adherencias pleuroｰ･ｲｩ｣￡ｾ｡ｳ［＠
hemoptisis intermitentes> más o
menos m tensas; disnea y fieb're no elevada.
ｎｵｾｳｴｲｯ＠
paciente aquejó tos, dolor en parte anｴ･ｾｉｏｲ＠
del tórax y, sobre todo, hemoptisis intermitentes. Acaso la causa de este último síntoma
haya que buscarla en la congestión venosa proｶｾ｣｡､＠
:por la compresión de la vena lobar al
mismo. tiempo que el bronquio; de otra manera,
Y n_o .siendo frecuente la complicación bronquiectasica, que podría explicar las hemoptisis, no
se comprendería fácilmente su frecuente prese
· Ya hemos destacado reiteradamente la
. ncia.
lntensa congestión venosa que existía en nuest ro caso.
ｾｦ･｣ｴｯ＠
ｾＱ＠ diagnóstico diferencial sólo puede hacerse,
sa vo en casos muy claros en que resulte obvio,
37
teniendo siempre presente la eventualidad del
síndrome que comentamos ante todo cuadro clínico que, con la anterior sintomatología, presente en radioscopia o radiografía una imagen
de infiltración parahiliar baja en lado derecho.
En estos casos conviene practicar una radiografía lateral en la que, por aparecer la imagen
opacificada del lóbulo medio, se ratificará el
diagnóstico. No siempre será fácil la diferenciación de una pleuritis interlobar, si bien las características radiológicas de ésta son algo distintas: en la pleuritis la sombra es más estrecha
y con sus bordes bien precisados. Hay que tener
en cuenta también los tumores de la pleura
interlobar, en los que es frecuente la forma
lenticular. (Véase TESCHENDORF. Lehrb. der
Rontgenologie. T. I.)
Naturalmente debe completarse el estudio del
caso con una broncoscopia o broncografía o con
ambas a la vez. En la broncoscopia se puede
encontrar edema, hiperemia o induración de la
mucosa del bronquio del lóbulo medio con estrechamfento de su luz. A veces, a través del
orificio estenótico, fluye secreción purulenta.
El broncograma muestra obstrucción completa
o parcial de uno o de los dos segmentos en que
se divide el bronquio del lóbulo medio. Si la
obstrucción no impide el paso del aceite yodado,
los bronquios se presentan agrupados muy juntamente, indicando la retracción lobar. Cuando
existen bronquiectasias podrán representarse
éstas.
La posibilidad de curar a estos enfermos con
una lobectomía justifica agotar todos estos recursos exploratorios para adquirir una total
certidumbre diagnóstica. De otra manera, los
enfermos continúan sufriendo de por vida, ya
que el síndrome, según la experiencia de los
autores cuyos trabajos hemos referido, no tiene
posibilidad de recuperación espontánea. De los
29 pacientes operados por PAULSON y SHAW, sólo
uno falleció por embolia pulmonar (sujeto de
cincuenta y un años). Complicaciones postoperatorias se presentaron sólo en un caso: hemotórax organizado, que justificó una decorticación ulterior realizada felizmente a las tres
semanas. Nuestro caso evolucionó muy favorablemente, como ya hemos dicho.
RESill1EN.
A propósito de una observación del denominado "síndrome del lóbulo medio", confirmada
operatoriamente y por el estudio anatomopatológico, se revisan los conceptos patogénicos,
clínicos, anatomopatológicos y diagnósticos en
que se basa este cuadro clínico, justificadamente individualizado por autores norteamericanos.
Se señala una posibilidad patogénica, aún no
descrita, como causa del síndrome: la fibrosis
retráctil de la pleura en su reflexión hiliar con
englobamiento compresivo del bronquio y vasos
lobares.