FX de Tobillo - Facultad de Medicina de la UANL
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Fracturas de tobillo Dr. Carlo Arturo Rivera Compeàn Asesor: Dr. Jorge Alberto Elizondo Rodríguez Anatomía • Articulación en bisagra modificada • Tibia, peroné y astrágalo. • Deltoideo, complejo ligamentario lateral y sindesmosis. • Plafón tibial • Maléolo medial • Maléolo lateral • Astrágalo Ligamentos • Deltoideo • Superficial • Profundo • Complejo ligamentario lateral • Lig. Taloperoneo anterior • Lig. Calcáneo peroneo • Lig. Taloperoneo posterior • Sindesmosis • Lig. Tibioperoneo anteroinferior • Lig. Tibioperoneo posteroinferior • Lig. Transverso inferior • Lig. Interóseo • Membrana interósea Clasificación • Lauge-Hansen • Danis-Weber • AO Muller • Tipo A: lesión infrasindesmal • Tipo B: lesión transindesmal • Tipo C: lesión suprasindesmal Weber Lauge-Hansen WEBER A LAUGE-HANSEN SUPINACIÓN ADDUCCIÓN WEBER A : LESIÓN ABAJO DE LA SINDESMOSIS Stage 1 – ELONGACIÓN DE LOS LIGAMENTOS QUE RESULTA EN RUPTURA O AVULSIÓN DEL MALEOLO LATERAL Stage 1 – ELONGACIÓN DE LOS LIGAMENTOS QUE RESULTA EN RUPTURA O AVULSIÓN DEL MALEOLO LATERAL Stage 2 – FRACTURA OBLICUA DEL MALEOLO MEDIAL WEBER A LAUGE-HANSEN : SUPINACIÓN ROTACIÓN EXTERNA WEBER B : FRACTURA A NIVEL DE LA SINDESMOSIS Stage 1 – RUPTURA DE LA SINDESMOSIS ANTERIOR Stage 2 – FRACTURA OBLICUA DEL PERONÉ (B DE WEBER) Stage 3. RUPTURA DE LA SINDESMOSIS POSTERIOR O FRACTURA DEL MALEOLO POSTERIOR Stage 4 - AVULSION DEL MALEOLO MEDIAL O RUPTURA DEL DELTOIDEO 40 A 70 % DE LAS FRACTURAS DEL TOBILLO Weber C LAUGE-HANSEN : PRONACIÓN ROTACIÓN EXTERNA WEBER : C Stage 1 – AVULSIÓN DEL MALEOLO MEDIAL O RUPTURA DE DELTOIDEO. STAGE 2 : RUPTURA DE LA SINDESMOSIS ANTERIOR Stage 3 –FRACTURA DEL PERONÉ ARRIBA DE LA SINDESMOSIS (VERDADERA C DE WEBER STAGE 4 . FRACTURA DEL MALEOLO POSTERIOR O RUPTURA DE LA SINDESMOSIS POSTERIO Evaluación radiográfica • Reglas de Ottawa para tobillo • Radiografías: • AP • Lateral • Mortaja Radiografía anteroposterior (AP) • Claro medial (<4mm) • Sindesmosis • Espacio tibio-peroneo (<5mm) Radiografía de mortaja • 20º rotación interna • Espacio articular equidistante y paralelo • Espiga del peroné apuntando al hueso subcondral tibial • Curva entre astrágalo y peroné Tratamiento • Los mejores resultados con: • Reducción anatómica de superficies articulares • La reducción se mantiene a lo largo del tratamiento • Movilización sin alterar la reducción • La reducción temprana minimiza el riesgo de: • Deterioro circulatorio • Necrosis de la piel • neuropraxia • La inmovilización prolongada puede resultar en: • Atrofia muscular • Contractura miostàtica • Disminución de la movilidad articular • Proliferación de tejido conectivo • Adhesiones sinoviales internas • Degeneración cartilaginosa • Atrofia ósea Quirúrgico vs no quirúrgico • El tobillo como un anillo Tratamiento no quirúrgico • Fracturas tipo A que no envuelven al maléolo medial • Fracturas tipo B que no envuelven al maléolo medial • En general todas las fracturas desplazadas se consideran inestables • Se recomienda el tratamiento quirúrgico: • Con una incisión generosa • Fijación con placa de tercio de caña con tornillos de 3.5mm • Proteger la carga de peso con bota de yeso • Rehabilitación agresiva Momento para la cirugía • Reconocimiento y manejo de los tejidos blandos • Abrasiones (evitar cx posterior a 12-24 horas) • Reducción cerrada temprana y elevación • El tiempo indicado es antes de edema importante Posición del paciente • Decúbito supino • Bulto debajo de la nalga • Torniquete Tratamiento especifico • Tipo A • Reducción cerrada • Solo maléolo lateral con mínimo desplazamiento y acortamiento • Bota corta de yeso y seguimiento radiográfico temprano • Reducción abierta + fijación interna • Placa tercio de caña • Alambrado banda de tensión o clavo retrogrado (fragmento mas pequeño) • Es importante observar el plafón en la esquina medial • en este tipo de fx el trazo normalmente es vertical o ligeramente oblicuo • El tratamiento definitivo con tornillos perpendiculares al trazo Tipo B • Se caracterizan por trazo oblicuo peroneo de anterior distal a proximal posterior. • El peroné es desplazado proximal, posterior y rotado externamente • Tracción gentil y rotación interna • Pinzas de reducción para estabilización • Se inspecciona el borde anterior a nivel de la sindesmosis • La fijación definitiva se alcanza con tornillo interfragmentario y placa tercio de caña • Dependiendo del área y calidad del hueso se usan tornillos de 3.5 y 4 mm. • Cuando se colocan los tornillos distales, la superficie articular con el astrágalo, no debe ser penetrada. • La placa se coloca sin moldearse • Se fija el tornillo mas proximal • Se coloca el tornillo proximal al trazo • Por ultimo se colocan los tornillos distales • Posición de la placa: • Lateral (mas fácil, prominente bajo la piel) • Posterior (mas difícilmente se expone) • Irritación del peroneo • Dificultad de colocación de tornillos de posterior a anterior • Una placa gancho puede ser usada con fracturas distales que limitan el numero de tornillos. • Se crea modificando la placa tercio de caña • Lesiones del lig. Deltoideo no requieren exploración si la región lateral ha sido estabilizada. (cierre de claro medial) • Si después de la reducción continua abierto el claro, la región medial debe ser explorada. • La presencia de pequeñas fracturas del maléolo medial es suficiente para la exploración de rutina. • La reducción se mantiene con pinzas y temporalmente con clavos Kirschner • La reducción definitiva se logra con tornillos de 4mm • Si la fx es suficientemente grande se pueden colocar 2 tornillos paralelos. Fracturas del maléolo posterior (fragmento de Volkmann) • Ocurre con tipo B y menos frecuente en tipo C • Comúnmente la región posterolateral de la tibia es desplazada. • Al reducir el maléolo lateral este tiende a reducirse • Fragmentos menores al 25% sin necesidad de ser estabilizados • Puede ser fijado con tornillo de esponjosa de anterior a posterior • O por exposición directa con abordaje posterolateral Tipo C • Se restituye el largo y la rotación del peroné. • Se utilizan pinza de reducción. • se puede fijar con tornillos interfragmentarios y placa tercio de caña. • Las fx del maléolo posterior son menos comunes que en las tipo B. Fracturas de Maisonneuve • Puede ser reducida de manera indirecta. • Con pinzas de reducción en peroné distal. • Se fija con clavo de Kirschner de manera provisional • Se comprueba reducción • Se fija de manera definitiva con tornillos. Manejo postoperatorio • Obtener y mantener la reducción • Restaurar movilidad y carga • Retorno del paciente a su actividad previa a la lesión. • Pacientes con fx aislada del maléolo lateral • Pueden ser tratados con carga total con bota corta por 6 semanas. • Pacientes con fx bimaleolar o lo equivalente • Inmovilización por 4 a 6 semanas • Después apoyo progresivo a tolerancia • Pacientes con lesión sindesmal • Inmovilización por 6 a 8 semanas • Apoyo progresivo a tolerancia • Remover el tornillo después de las 14 semanas Fracturas y luxaciones abiertas • Deben ser tratadas de acuerdo a su clasificación (Gustilo et al) • RAFI de fx expuesta tipo 1 • Taza de infección igual a fx cerradas • Riesgo de infección en tipo 2 con mayor riesgo en tipo 3 FIN
