MedStar Aplicacion Uniforme de Asistencia
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Solicitud de Asistencia Financiera del MedStar Union Memorial Hospital Número(s) de cuenta del paciente: ___________________________________________________ Información sobre su persona Nombre:____________________________________________________________ Primer 2do. Nombre Apellido Número de Seguro Social: ______-______-________ Estado Civil: Soltero Casado Ciudadano Americano: Sí No Residente Permanente: Sí No Dirección ____________________________________________ Teléfono __________________ ___________________________________________ Ciudad Estado _________________________ Código Postal País Nombre del Empleador _____________________________________ Dirección del Empleo _______________________________________ Teléfono: ______________ ______ ____________________________________________________ Ciudad Estado Código Postal Miembros en el Hogar: ______________________________________________ _________ __________________ Nombre Edad Relación ______________________________________________ _________ __________________ Nombre Edad Relación ______________________________________________ _________ __________________ Nombre Edad Relación ______________________________________________ _________ __________________ Nombre Edad Relación ____________________________________________ _________ __________________ Nombre Edad Relación ______________________________________________ _________ __________________ Nombre Edad Relación ¿Ha solicitado Ayuda Médica? Sí No Si la respuesta es “sí”, ¿cuál es la fecha en la que la solicitó? _______________________________ Si la respuesta es “sí”, ¿cuál fue la respuesta?____________________________________ Recibe usted algún tipo de ayuda del estado o del condado? Sí No Intermediario que ha llenado o enviado por correo la solicitud: ___________________Fecha__________ Solicitud de Asistencia Financiera del MedStar Union Memorial Hospital 1. Ingreso Familiar Liste todos sus ingresos mensuales. A usted se le puede requerir que provea pruebas de ingreso, bienes y gastos. Si no tiene ingresos presente una carta de la persona que le brinda alojamiento y comida. Ingreso mensual Trabajo _____________________________ Jubilación/ pensión _____________________________ Beneficios del Seguro Social _____________________________ Beneficios de asistencia pública _____________________________ Beneficios por discapacidad _____________________________ Desempleo _____________________________ Beneficios para Veteranos _____________________________ Pensión alimenticia _____________________________ Ingreso por renta de una propiedad _____________________________ Beneficios de huelga _____________________________ Mensualidad militar _____________________________ Auto empleo o granjero _____________________________ Otros ingresos _____________________________ Total ________________________ 2. Bienes líquidos Balance Actual Cuenta de cheques _____________________________ Cuenta de ahorros _____________________________ Acciones, bonos, CD, o del mercado monetario _____________________________ Otras cuentas _____________________________ Total ________________________ Solicitud de Asistencia Financiera del MedStar Union Memorial Hospital 3. Otros bienes Si tiene alguno de estos bienes, por favor liste el tipo y el valor aproximado. Casa Balance del préstamo________________ Valor Aproximado ________________ Carro Marca_____________ Año_________ Valor Aproximado ________________ Carro Adicional Marca____________ Año _________ Valor Aproximado ________________ Carro Adicional Marca ___________ Año _________ Valor Aproximado _________________ Otra Propiedad ____________________________ Valor Aproximado _________________ Total ______________________ 4. Gastos familiares Monto Renta o Hipoteca ___________________________ Utilidades ___________________________ Pago del carro ___________________________ Tarjeta de crédito ___________________________ Seguro del carro ___________________________ Seguro médico ___________________________ Otros gastos médicos ___________________________ Otros gastos ___________________________ Total ______________________ ¿Tiene alguna otra factura médica que no haya pagado? Sí No ¿Por cuál servicio? __________________________________________________________ Si tiene un plan de pago, ¿cuál es su pago mensual? _________________________ Si usted le pidió al hospital ayuda financiera, para determinar si se la otorgan, el hospital podría pedirle más información. Al firmar esta solicitud, usted certifica que la información proporcionada es verdadera y acepta notificarle al hospital sobre cualquier cambio en la información proporcionada, en un plazo de diez días a partir del cambio. ________________________________________________ _______________________ Firma del solicitante Fecha ________________________________________________ Relación con el paciente
