INDEMNIZACIÓN POR ACCIDENTES DE TRABAJO

Planeamiento, asistencia y servicios de extensión sobre beneficios
Capítulo 16
INDEMNIZACIÓN POR ACCIDENTES DE TRABAJO
Disposiciones
generales
Cada estado ha promulgado leyes sobre indemnización por accidentes de trabajo
para proteger a los empleados contra la pérdida de ingresos y pagos médicos
debido a lesiones, accidentes, enfermedad o fallecimiento relacionados con el
trabajo. El programa de indemnización por accidentes de trabajo es
administrado por una agencia estatal y por ley la mayoría de los empleados
deben participar. Se exceptúan los estados de Texas y Nueva Jersey, que tienen
sistemas voluntarios.
Los elementos básicos del sistema de indemnización por accidentes de trabajo
comunes entre los estados, son:
•
Se proporcionan beneficios por lesiones accidentales relacionadas con el
trabajo. Un empleado tiene derecho a recibir de la empresa beneficios
estipulados por ley cuando sufre una “lesión personal por accidente que
surge fuera del empleo y dentro del mismo.”
•
Los beneficios incluyen el reemplazo parcial del salario perdido,
beneficios médicos y de rehabilitación, así como beneficios por
fallecimiento.
•
Las empresas cubiertas y los tipos de empleos son definidos por la ley
estatal.
•
Generalmente, la culpa no entra en cuestión. Ni la propia negligencia del
empleado al ocasionar el accidente, ni la falta completa de culpa por parte
de la empresa son factores para decidir si un trabajador recibe beneficios
o no.
•
Los empleados renuncian al derecho de demandar a la empresa por
lesiones o enfermedades relacionadas con el trabajo a cambio de los
beneficios asegurados bajo el programa de indemnización por accidentes
de trabajo.
•
Los empleados conservan el derecho de demandar a terceros por
negligencia, si dicha negligencia contribuyó a ocasionar el accidente.
Los ingresos obtenidos del juicio se utilizan en primer lugar para
reembolsar al empleador por los beneficios pagados al empleado.
Para las empresas, el programa de Indemnización por Accidentes de Trabajo
limita su responsabilidad por lesiones en el lugar de trabajo a los recursos/
beneficios disponibles bajo la ley sobre la Indemnización por Accidentes de
Trabajo en su Estado correspondiente. Los siguientes son los tipos de
beneficios generalmente disponibles para los trabajadores lesionados bajo el
programa de indemnización por accidentes de trabajo:
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 2003 Cornell University, Programa sobre Empleo y Discapacidad. Puede ser reproducido con autorización.
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Capítulo 16
•
reemplazo de los ingresos por una discapacidad parcial o total de
naturaleza temporal o permanente. Los beneficios por pérdida de ingresos
por lo general cubren aproximadamente entre la mitad y dos tercios del
salario promedio semanal del empleado. Prácticamente todas las leyes
estatales ponen límites mínimos y máximos a los montos pagaderos
semanalmente.
•
Costos médicos
•
Costos de rehabilitación
•
Cobertura de ciertas enfermedades profesionales establecidas en las leyes
estatales.
•
Beneficios de supérstites en caso de enfermedades o lesiones fatales.
Los beneficios mencionados anteriormente bajo el programa de Indemnización
por Accidentes de Trabajo son aplicables únicamente a las lesiones relacionadas
con el trabajo. Los beneficios no están disponibles para las lesiones
autoinfligidas o aquellas causadas por intoxicación o abuso de sustancias.
Cobertura
Tal y como se mencionó anteriormente, la ley estatal establece normas y pautas
específicas para el programa de Indemnización por Accidentes de Trabajo. Las
leyes estatales estipulan qué cobertura de seguro de indemnización por accidentes
de trabajo deben comprar las empresas, los tipos de empleo cubiertos y el
porcentaje de reemplazo del salario al trabajador lesionado. Como resultado, si
bien existen variaciones en coberturas y beneficios entre estados, dentro de un
estado habrá poca diferencia entre los paquetes de indemnización por accidentes
de trabajo proporcionados por diferentes empleadores.
En la mayoría de los estados, la ley estatal cubre a los empleadores que tienen por
lo menos un empleado. Algunos estados eximen a las empresas pequeñas. La
forma cómo se define una “empresa pequeña” varía, pero generalmente se define
como empresas con menos de tres, cuatro o cinco empleados.
Además de trabajar en una empresa cubierta por la ley estatal, también deben
estar cubiertos el tipo de trabajo o el cargo de una persona. Los siguientes
trabajadores se excluyen frecuentemente, o no están cubiertos, por el programa
de Indemnización por Accidentes de Trabajo:
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Capítulo 16
Indemnización por
accidentes de
trabajo para
empleados del
Gobierno federal
La siguiente información
se extrae en parte de la
publicación US DOL CA550, “Preguntas y
respuestas sobre la Ley
sobre indeminización por
accidentes de trabajo de
empleados federales
(Questions and Answers
about the Federal
Employees’
Compensation Act FECA)”
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•
Dueños de empresas
•
Contratistas independientes
•
Empleados domésticos en casas privadas
•
Agricultores
•
Empleados navales
•
Empleados ferroviarios
•
Voluntarios no remunerados
La ley sobre Indemnización por Accidentes de Trabajo de Empleados Federales
(federal Employees’ Compensation Act - FECA) prevé los beneficios de
indemnización por accidentes para funcionarios públicos federales lesionados en
el trabajo. La FECA es administrada por la Oficina de programas de
indemnización por accidentes de trabajo (Office of Workers’ Compensation
Programs - OWCP), Departamento de Trabajo de los EE.UU., a través de 12
oficinas de distrito ubicadas en todo el país.
Los costos del pago de indemnización por accidentes de trabajo se
pagan del Fondo de indemnización de los empleados, administrado por
la OWCP. Cada año, cada empleador reembolsa al Fondo los montos
pagados a sus empleados en concepto de beneficios de indemnización
por accidentes de trabajo durante el año anterior.
Cobertura
Todos los empleados públicos de los Estados Unidos, excepto aquellos pagados
con fondos no asignados, están cubiertos. Leyes especiales cubren al Cuerpo de
Paz y a los voluntarios de VISTA; a los miembros de pequeños jurados y del gran
jurado federal; a los miembros voluntarios de la Policía civil aérea; a los cadetes
del Cuerpo de Instrucción de oficiales de la Reserva; al Cuerpo de Empleo; al
Cuerpo Juvenil Vecinal y a los reclutas del Cuerpo Juvenil de Conservación; así
como a los oficiales encargados del cumplimiento de la ley bajo ciertas
circunstancias en las que están involucrados delitos contra los Estados Unidos.
La cobertura de la FECA se extiende a los empleados federales sin importar el
tiempo que llevan en el empleo o el tipo de cargo que tengan. También están
cubiertos los empleados de medio tiempo, temporarios y esporádicos.
Todo tipo de lesiones, incluyendo enfermedades causadas por el empleo, están
cubiertas si suceden durante el desempeño de las funciones. Sin embargo, los
beneficios no pueden ser pagados si la lesión o el fallecimiento resultan de la
mala conducta voluntaria del empleado lesionado, por intento de infligirse la
lesión personalmente o a otros, o por intoxicación del empleado lesionado.
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Capítulo 16
Están cubiertas las enfermedades agravadas, aceleradas o precipitadas por el
empleo. El empleado deberá proporcionar evidencia médica y objetiva que
demuestre que el trabajo agravó, aceleró o precipitó la condición médica.
Elegibilidad
El empleado deberá proporcionar evidencia médica y objetiva para establecer
cinco elementos básicos:
•
La petición se hizo dentro de los límites de tiempo establecidos por la
FECA;
•
La persona lesionada o fallecida era un empleado dentro de los términos de
la FECA;
•
El empleado realmente desarrolló una condición médica (o se dañó una
prótesis) de un modo particular;
•
El empleado se encontraba desempeñando sus funciones cuando se
suscitó(aron) el(los) evento(s) que condujeron a hacer la petición; y
•
Se encontró que la condición médica fue resultado de los eventos que
condujeron a hacer la petición.
Un aviso o petición debe hacerse dentro de los tres años a partir de la fecha de la
lesión. Sin embargo, si la petición no se hizo dentro de los tres años, la
indemnización seguirá siendo pagadera si se envió un aviso escrito sobre la lesión
dentro de los 30 días, o si el empleador tuvo conocimiento de la lesión dentro de
los 30 días después de que ocurrió el accidente.
Beneficios
Bajo la FECA, los trabajadores lesionados reciben el reemplazo parcial de su
salario, rehabilitación vocacional y beneficios médicos. Esto es similar a los
tipos de beneficios comunes que reciben los trabajadores lesionados bajo las
leyes estatales sobre indemnización por accidentes de trabajo.
La indemnización por pérdida de ingresos equivale a dos tercios del salario
correspondiente al grado del escalafón del empleado si no tiene dependientes, o
tres cuartos del salario correspondiente al grado del escalafón si está casado o
tiene uno o más dependientes. El pago máximo mensual no puede exceder los
tres cuartos del salario básico más alto correspondiente al Grado GS-15. El
salario básico excluye el pago por lugar de destino.
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Capítulo 16
Planeamiento, asistencia y servicios de extensión sobre beneficios
Las condiciones que resultan en la reducción del beneficio del reemplazo de
salario son las siguientes:
(a) El empleado regresa a trabajar y recibe ingresos reales del empleo, ya
sea con el empleador original o con uno nuevo, o del empleo por cuenta
propia, y estos ingresos no son iguales al salario del empleo que tenía
cuando ocurrió la lesión, ajustado según la inflación.
(b) El empleado puede ganar un salario en un empleo específico que es
adecuado médica y vocacionalmente y que está a una distancia razonable
del área de desplazamiento del empleado. Se puede reducir la
indemnización incluso si el empleado no trabaja verdaderamente en el
empleo identificado. Cuando la indemnización es reducida sobre esta
base, la OWCP emite una decisión formal que describe el empleo, los
requisitos físicos y la preparación vocacional necesaria para el mismo.
Período de pago de beneficios
Los pagos de indemnización se pueden realizar después del comienzo de la
pérdida de ingresos y cuando la evidencia médica demuestre que el empleado no
puede desempeñar las funciones de su empleo regular. No se requiere el período
de espera cuando existe una discapacidad permanente o cuando la discapacidad
que produce la pérdida de ingresos excede los 14 días.
Los pagos de indemnización a corto plazo se realizan cada semana. El período
cubierto puede incluir la indemnización por varios días hasta varias semanas.
Los pagos de indemnización a largo plazo se realizan cada cuatro semanas.
Un empleado puede recibir el pago de la indemnización mientras la evidencia
médica demuestre que existe discapacidad parcial o total y que está relacionada
con la lesión o condición aceptada. La OWCP requiere que la mayoría de los
empleados que reciben indemnizaciones por discapacidad se hagan un examen
médico por lo menos una vez al año. Esta evaluación la realiza generalmente el
médico tratante del empleado. La OWCP puede, sin embargo, solicitar que el
empleado se haga examinar por otro médico.
La indemnización termina cuando:
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•
El empleado vuelve a trabajar realizando todas sus funciones en el empleo
que tenía cuando se lesionó, o se es empleado nuevamente en un empleo
donde no tiene pérdida de ingresos;
•
El empleado rechaza la oferta de un empleo adecuado y el motivo de este
rechazo no es razonable. La OWCP decidirá si la oferta de empleo era
adecuado y si el rechazo fue razonable.
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Capítulo 16
Las razones aceptables de rechazo son, sin estar limitadas a: retiro del
puesto ofrecido por el empleador; aceptación por parte del empleado de
otro trabajo que representa justa y razonablemente su capacidad de percibir
ingresos; y un empeoramiento de la condición médica del empleado,
fundamentada por la evidencia médica, a tal punto que el empleado esté
discapacitado para el empleo en cuestión.
Las razones inaceptables para rechazar una oferta son, sin limitarse a: la
preferencia del empleado por el área donde vive actualmente; desagrado
personal del cargo ofrecido o el horario de trabajo; falta de posibilidades
de ascenso; falta de seguridad en el empleo; jubilación y la calificación
emitida previamente sobre la pérdida de la capacidad laboral del empleado
basada en una posición hipotética en la cual el empleado no está ya
trabjando en un empleo que representa justa y razonablemente su
capacidad de percibir ingresos.
•
El empleado abandona un empleo adecuado. La OWCP decidirá si el
empleo era adecuado y si la razón de abandono fue razonable y aplicará
su decisión retroactivamente.
•
La OWCP recibe la evidencia médica que demuestra que el empleado ya
no tiene limitaciones por la lesión relacionada con el trabajo que
afectaban el desempeño de sus funciones cuando ocurrió la lesión o que
la discapacidad del empleado no está generalmente ligada a la lesión
relacionada con el trabajo;
•
Un beneficiario es declarado culpable de defraudar al gobierno federal
con respecto a una petición de beneficios.
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Capítulo 16
Efecto de los
beneficios de la
Indemnización por
accidentes de
trabajo sobre el
SSDI y el SSI
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Título II o SSDI:
Los pagos de indemnización por accidentes de trabajo pueden resultar en la
reducción de los beneficios en efectivo del SSDI de la persona o su familia. Por
lo general, alrededor del 10 por ciento de beneficiarios del SSDI son afectados
por recibir indemnización por accidentes de trabajo o beneficio público de
discapacidad. Lo siguiente provee información sobre la formula utilizada para
determinar como el beneficio en efectivo del SSDI es afectado.
Paso Uno:
Establezca el monto exacto de las siguientes cifras:
•
El monto en dólares del beneficio en efectivo del SSDI recibido por la
persona. En los casos en cuales hay cónyuges y/o beneficios de seguro
de menores recibidos en el historial del gana-ingresos, será necesario
determinar el beneficio familiar total del SSDI pagado.
•
El monto en dólares de la indemnización por accidente del trabajo o
beneficio público de discapacidad.
•
El monto en dólares que represente el 80% del promedio de las
ganancias actuales del beneficiario.
El SSA define el promedio de las ganancias actuales como lo más a3t6 de 36
siguiente:
1) El promedio de las ganancias utilizadas por la Administración del
Seguro Social para calcular los beneficios del SSDI
2) El promedio de las ganancias mensuales de la persona de cualquier
trabajo hecho que fue cubierto por el Seguro Social durante los cinc
años más altos consecutivos después de 1950, o
3) El promedio de las ganancias mensuales para trabajo durante el periodo
de cinco años inmediatamente antes de quedar discapacitado.
Una vez más, el promedio de las ganancias actuales es el más alto de estas tres
cantidades.
En cuanto se determine el promedio de las ganancias, se usa el 80% de esta cifra
como el punto de referencia al determinar el impacto sobre los beneficios de
SSDI. EN resumen, para el primer paso hemos establecido el monto del
beneficio SSDI recibido, el monto de indemnización por accidente de trabajo o
beneficio público de discapacidad recibido, y finalmente el punto de referencia
del 80 por ciento del promedio de las ganancias actuales.
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Capítulo 16
Paso Dos
•
Determine cual es más alto, el beneficio del SSDI o el 80% del
promedio de las ganancias actuales (ACE). Usando la cifra que sea
más alta, reste de esta cifra el monto en dólares de la indemnización pos
accidente de trabajo o del beneficio público de discapacidad. El monto
restante es el nuevo beneficio ajustado del SSDI.
Paso Tres
•
Sume el beneficio ajustado de SSDI al monto de indemnización por
accidente de trabajo o beneficio público de discapacidad, para llegar al
ingreso mensual total recibido por la persona por parte de estas dos
fuentes.
Ejemplo I
Javier recibe un beneficio del SSDI mensual. Se vuelve elegible para
indemnización por accidente de trabajo en septiembre del 2000. En el primer
paso, establezca los siguientes factores para Javier. Su beneficio de SSDI
mensual es de $507.90. Su indemnización por accidente de trabajo es de $410
mensuales. El ochenta por ciento del promedio de sus ganancias actuales es
$800.
Paso Uno
Beneficio de SSDI
Indemnización por Accidente de Trabajo
80% del promedio de sus ganancias actuales
$507.90
$410.00
$800.00
En el segundo paso, tome la cantidad más alta de entre el beneficio del SSDI o
la del 80% del promedio de las ganancias actuales En el caso de Javier, el 80%
del promedio de sus ganancias actuales exceden los $800. Del monto de $800,
reste los $410 de indemnización de accidente por trabajo. Esto le deja a Javier
un beneficio en efectivo ajustado del SSDI de $390.
Paso Dos
El monto más alto de entre el ACE/SSDI
Indemnización por accidente de trabajo
Beneficio mensual ajustado del SSDI
-
$800.00
$410.00
$390.00
En el paso final, sume los $390 del beneficio ajustado del SSDI al monto de
indemnización por accidente de trabajo de $410. Esto le deja a Javier con un
ingreso mensual total de estas dos fuentes de $800.
Paso Tres
Sume el monto ajustado del SSDI a la Indemnización por
accidente de trabajo
SSDI ajustado
Indemnización por accidente de trabajo
Ingreso mensual total
$390.00
+ $410.00
$800.00
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Capítulo 16
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Ejemplo II
Ejemplo de un destinatario del SSDI con familiares que reciben beneficios del
SSDI en su historial de ganancias. Tomás tiene derecho a un beneficio en
efectivo mensual del SSDI de $559.30. Su esposa y dos hijos también tienen
derecho a beneficios mensuales de $93.20 cada uno. El beneficio familiar total
bajo el SSDI es de $838.90. Tomás también empieza a recibir una
indemnización por accidente de trabajo de $500.
El paso uno estableció lo siguiente para Tomás. El beneficio familiar total del
SSDI es de $838.90. La indemnización por accidente de trabajo es de $500, y el
80 % del promedio de las ganancias actuales de Tomás es de $820.10.
Paso Uno
Beneficio del SSDI
Indemnización por accidente de trabajo
80% del promedio de las ganancias actuales
$838.90
$500.00
$820.10
En el segundo paso, tome el beneficio familiar total del SSDI, que es el monto
más alto comparado con el 80% del promedio de sus ganancias actuales. Una
vez más, el beneficio familiar total del SSDI es de $838.90. De esta cantidad
reste los $500 de indemnización por accidente de trabajo. El resultado es el
beneficio ajustado del SSDI de $338.90. La esposa de Tomás y sus hijos
perderán sus beneficios por completo ya que la reducción siempre se hace de
los beneficios de los dependientes primero. La cantidad restante después de la
reducción luego es restada del beneficio de Tomás para llegar al monto de
$338.90.
Paso Dos
Beneficio del SSDI
Indemnización por accidente de trabajo
SSDI ajustado
-
$838.90
$500.00
$338.90
En el paso final, sume el beneficio del SSDI de $338.90 a su indemnización de
$500. Esto le da un beneficio total de $838.90. Este es el monto exacto del
beneficio familiar total del SSDI que previamente recibían Tomás y su familia.
Paso
TresSSDI
Indemnización por accidente de trabajo
Beneficio total mensual
+
$338.90
$500.00
$838.90
Puntos de Importancia
•
270
Mientras que el beneficiario puede sufrir una reducción en el SSDI, el
monto del conjunto de beneficios del Seguro Social y la indemnización
por accidentes de trabajo, nunca será inferior al total de beneficios del
Seguro Social de la persona y su familia recibidos antes de la
reducción.
 2003 Cornell University, Programa sobre Empleo y Discapacidad. Puede ser reproducido con autorización.
Planeamiento, asistencia y servicios de extensión sobre beneficios
Capítulo 16
•
Cambios en factores tal como la composición de la familia y el monto
de indemnización por accidente de trabajo o beneficio público de
discapacidad, resultan en un ajuste de los beneficios en efectivo del
SSDI de la persona. Esto puede resultar en un ajuste en el beneficio en
efectivo del SSDI. Por lo tanto, es importante reportar al SSA
cualquier fluctuación.
•
Algunas personas pueden recibir el pago de la suma global de
indemnización por accidentes de trabajo para liquidar su petición. En
estos casos el ajuste de los beneficios en efectivo del SSDI de la
persona se hace de la siguiente manera: el pago de la suma global es
prorrateado durante el número de meses en el que normalmente se haría
el pago de los beneficios de indemnización por accidentes de trabajo si
la persona no hubiera obtenido la suma global.
•
La reducción en el SSDI debido a un beneficio de indemnización por
accidentes de trabajo continuará hasta el mes en que la persona cumpla
65 años de edad o el mes en el que se interrumpa el pago de la
indemnización por accidentes de trabajo, lo que suceda primero.
•
Además de la indemnización por accidentes de trabajo, existen otros
pagos públicos por discapacidad que pueden afectar los beneficios en
efectivo del SSDI de la persona. Esto incluye los pagos realizados bajo
una ley de gobierno federal, estatal o local o un plan que cubre
condiciones que no están relacionadas con el trabajo. Algunos
ejemplos incluyen: beneficios por discapacidad de funcionarios
públicos, beneficios por discapacidad militar, beneficios estatales por
discapacidad temporal y beneficios de jubilación del gobierno estatal o
local que se basan en la discapacidad. El ajuste de los beneficios en
efectivo del SSDI de la persona por este tipo de pagos se determina de
la misma forma descrita para los beneficios de indemnización por
accidentes de trabajo.
Título XVI o SSI
Recibir los beneficios de indemnización por accidentes de trabajo en un mes
dado tendrá un impacto sobre la situación del pago de beneficios en efectivo de
las personas que reciben SSI. A los fines del programa de SSI, la
indemnización por accidentes de trabajo se considera ingreso no laboral. Como
resultado, si bien la persona recibirá el reemplazo parcial de su salario a través
de los beneficios de indemnización por accidentes de trabajo, al mismo tiempo
tendrá una reducción de los beneficios en efectivo mensuales del SSI. Los
beneficios en efectivo del SSI se reducirán por el monto del pago de la
indemnización por accidentes de trabajo recibido mensualmente, menos la
exclusión general de $20 dólares, suponiendo que dicha exclusión general no
haya sido aplicada en el mes a otro tipo de ingresos no laborales.
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Capítulo 16
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Es importante considerar que los beneficios de indemnización por accidente de
trabajo u otros beneficios públicos de discapacidad también pueden afectar al
SSI cuando ocurre consideración de ingresos (deemed income). Esto incluye
ambas situaciones de consideración de cónyuge a cónyuge y de padre a hijo. Si
el cónyuge o padre empieza a recibir indemnización por accidente de trabajo,
una parte de este beneficio será considerado como estar disponible al
destinatario del SSI, y resultará en una reducción del beneficio en efectivo del
SSI.
Un asunto de aun más importancia que el impacto sobre el beneficio del SSI es
la posible pérdida de la elegibilidad para Medicaid debido a la recepción de
indemnización por accidente de trabajo o beneficio público de discapacidad. La
recepción de indemnización o de beneficio público resultará en la pérdida de la
cobertura de Medicaid en situaciones en cuales el monto de indemnización o
beneficio público de discapacidad en un dado mes es suficiente para poner a la
persona sobre su punto de equilibrio (break-even point, BEP).
El punto de equilibrio es el punto en el que una persona ya no es elegible para
recibir beneficios en efectivo del SSI, pero se considera elegible para continuar
recibiendo Medicaid según la disposición 1619(b). La provisión 1619(b)
permite que aquellas personas que califican para continuar sus beneficios de
Medicaid a pesar de no ser elegibles para beneficios en efectivo del SSI. Hay
varios requisitos de elegibilidad para la disposición 1619(b). Uno de estos
requisitos es simplemente que la persona haya perdido su elegibilidad para
beneficios en efectivo del SSI debido a ingresos que exceden el limite
permitido. En otras palabras, una persona no cumple con los criterios de la
disposición 1619b si la razón por la que cesaron los beneficios en efectivo del
SSI se debe a ingresos no laborales (tal como la indemnización por accidente de
trabajo) que la colocan por encima del punto de equilibrio. También tenga en
mente que la posibilidad de que la elegibilidad para Medicaid se vea afectada es
mayor para las personas que ya están recibiendo otros tipos de ingresos no
laborales, como SSDI.
En breve, la recepción de indemnización por accidente de trabajo o beneficio
público de discapacidad tendrá un gran efecto sobre los beneficios de
discapacidad del Seguro Social de una persona. En algunos casos, su cobertura
de cuidado de salud también se verá afectada. Por consiguiente, los
especialistas en beneficios deben dedicar el tiempo y los recursos necesarios
para familiarizarse con las reglas de indemnización por accidente de trabajo de
su estado, igual que las implicaciones para beneficiarios y destinatarios que
reciben estos beneficios.
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