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CARTAS AL DIRECTOR
CONSIDERACIONES SOBRE CENTROS
DE CIRUGÍA AMBULATORIA
Sr. Director: La cirugía ambulatoria (CA) surge como
una necesidad de realizar los procedimientos quirúrgicos a
menor costo, manteniendo la seguridad y la calidad de
estos. El progreso de la cirugía y de la anestesiología ha
permitido aumentar la seguridad y disminuir los tiempos de
recuperación de los procedimientos quirúrgicos, aumentando el número y tipo de procedimientos ambulatorios1-3. En
Estados Unidos e Inglaterra, por ejemplo, la CA ha aumentado desde un 16,3% de todos los procedimientos quirúrgicos electivos en 1980, hasta un 70% en la actualidad2-5.
En una editorial de esta revista1, García-Aguado et al1
señalan que para realizar CA en forma adecuada es ideal
contar con espacios físicos propios (que incluyan áreas clínicas y administrativas) y un sistema de trabajo especialmente diseñado para tal propósito. Estamos plenamente de
acuerdo con esta afirmación y quisiéramos agregar algunas
consideraciones al respecto.
Para construir un centro de cirugía ambulatoria (CCA)
es necesario definir claramente sus objetivos y, después de
esto, seguir 4 pasos fundamentales:
1° Determinar la viabilidad del CCA. Para esto hay tres
puntos a considerar. Primero, estimar cuántas cirugías se
realizarán en el área de cobertura: deberían ser al menos
60-80 cirugías por 1.000 habitantes por año. Segundo, evaluar la eventual competencia con otros centros: no debe
haber más de dos hospitales en un radio de diez kilómetros
y ningún CCA en un radio de trece kilómetros. Tercero, el
deseo y la disposición de los cirujanos para utilizar las instalaciones del CCA4.
2° Seleccionar el modelo. Hay 4 modelos de CCA: Integrados en el hospital (IH), Adyacentes al hospital (AH),
Satélite del hospital (SH) y Autónomos (CAA)4-6.
¿Qué modelo construir? Dependerá de la infraestructura previa, de los costes de construcción, de la satisfacción
de los médicos y pacientes, entre otros factores. Los centros IH y AH tienen menores costes de construcción,
menor riesgo financiero, es más fácil cambiar al paciente
de ambulatorio a hospitalizado y tienen como apoyo todas
las dependencias del hospital. Por otro lado, los centros
SH y CAA tienen mayores costes de construcción y mayor
riesgo financiero, pero tienen mayor eficiencia, menores
costos de operación y mayor satisfacción de los usuarios.
3° Constituir el equipo de trabajo. Se debe constituir un
equipo multidisciplinario, que incluya miembros de las
áreas financiera, comercial, administrativa, médica (cirujanos, anestesiólogos, radiólogos, internistas, etc.) y de
enfermería. También deben participar arquitectos y constructores. Este equipo multidisciplinario debe estar a cargo
de todas las etapas hasta que el nuevo centro esté listo para
iniciar sus funciones. Se debe designar a los profesionales
que dirigirán el CCA (comité directivo). El Director Médico del CCA debe ser un profesional físicamente presente
en todo el horario de trabajo del centro y con alto grado de
autonomía. Es aconsejable que esta posición sea ocupada
por un anestesiólogo1,4.
4° Diseñar la infraestructura. Debe considerar las
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características de funcionamiento y flujo de trabajo propias de un CCA (Figura 1). Debe contar con áreas administrativas (accesos, sala de espera, recepción, secretaría,
etc.) y clínicas (box de preparación preoperatoria, quirófanos, recuperación, etc.) propias e independientes. El área
administrativa debe ser ágil, eficiente y fácilmente asequible; debe tener estacionamientos de fácil acceso, entradas
adecuadas (habilitadas para pacientes en silla de ruedas,
muletas, etc.), vías de flujo de pacientes eficiente, entradas
y salidas separadas, etc.4-6.
Para un diseño adecuado de espacios físicos se recomienda considerar: sala de espera de al menos 6,5 x 8,5 m
y adyacente a la recepción, número de box de preparación
preoperatoria igual o levemente superior al número de quirófanos, 1 quirófano por cada 1.000-1.500 cirugías por
año, quirófanos de 5 x 6,5 m, sala de recuperación de 3035 m 2, con 1,5-3 camas por cada quirófano, con área
pediátrica separada4,6. El equipamiento de los quirófanos y
de las áreas de recuperación postoperatoria debe tener los
mismos estándares de seguridad que las salas de operación
y de recuperación tradicionales.
Después que el CCA está construido y equipado, se debe
organizar la puesta en marcha. En nuestra experiencia, en
esta etapa los puntos fundamentales a considerar son:
1° Definir los horarios de trabajo. Habitualmente, estos
centros trabajan de 8:00 a 20:00 h, los días de semana y de
8:00 a 14:00 h los sábados. La hora de finalización de la
última cirugía del día debe considerar al menos 3 h. para
la recuperación y alta del paciente, antes que se cierre el
centro.
2° Definir la modalidad de trabajo. Fundamentalmente es
definir el flujo de los pacientes, desde la admisión e ingreso
hasta el alta, considerando los procesos correspondientes a
cada etapa. Este es un flujo circular que sigue el diseño y
distribución de los espacios físicos del centro (Figura 1).
Los dos puntos mencionados, asociados al número de
quirófanos disponibles y a la cantidad de cirugías estimadas, determinan los requerimientos de personal.
3° Cuidadosa selección de pacientes y de cirugías. Significa definir los límites hasta donde llegar en cuanto a
pacientes y procedimientos. Para ello es fundamental la
evaluación del paciente y del procedimiento quirúrgico
previo al día de la cirugía.
Fig. 1. Esquema de espacios físicos y flujo de pacientes en un centro de
cirugía ambulatoria.
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4° Diseñar protocolos de atención clínica. Son importantes para realizar un trabajo eficiente y eficaz. Incluyen:
protocolos de evaluación y preparación preoperatoria, protocolos y algoritmos para situaciones de emergencia, escalas de evaluación para traslados y alta7, seguimiento y control post alta, entre otros.
La decisión de dónde y cómo realizar CA dependerá de
la realidad de cada país e institución. En Chile, por ejemplo, son más frecuentes los centros IH o AH. Los centros
integrados tienen las desventajas de estar dentro del hospital: retrasos por burocracia administrativa, prioridad de la
cirugía de emergencia o de la cirugía mayor en paciente
hospitalizado sobre la CA, etc.; esto deteriora la calidad de
la atención e incomoda a los pacientes4,6. Los centros adyacentes tienen infraestructura propia lo que permite disminuir los retrasos, disminuir los costos de operación y satisfacer a los usuarios. En términos de gestión clínica y
administrativa, los centros AH son más eficientes que los
IH4,6.
A. G. González, H. J. Lacassie, J. E. De la Fuente
Departamento de Anestesiología, Facultad de Medicina,
Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile.
BIBLIOGRAFÍA
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TELEMEDICINA PARA EL SEGUIMIENTO
POSTOPERATORIO DOMICILIARIO
Sr. Director: Según C. Ramón1, el rediseño del proceso
quirúrgico ambulatorio debe tener como resultado la no
utilización del recurso “cama hospitalaria”, el mantenimiento en todas las fases del proceso del estándar de
actuación clínica y el que en todos los pacientes quede
garantizada la continuidad del proceso asistencial hasta el
alta definitiva.
Toda esta actividad debe estar basada en unos criterios de
calidad que han sido definidos por diversos organismos
internacionales como la Joint Commission on Accreditation
of Healthcare Organization2. En España, las grandes líneas
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de actuación en cirugía ambulatoria fueron definidas en
1992 por la Guía de Organización y Funcionamiento de la
Cirugía Mayor Ambulatoria del Ministerio de Sanidad y
Consumo3 y, en 1993, por la Comisión para la Elaboración
de Pautas y Recomendaciones para el Desarrollo de la Cirugía Ambulatoria de la Acadèmia de les Ciències Mediques
de Catalunya y Balears4. Diez años después, en una editorial
de la Revista Española de Anestesiología y Reanimación5 se
echan de menos guías de actuación para unificar criterios
con los que poder medir el tipo de actividad y la calidad
ofertada en las distintas Unidades de Cirugía Sin Ingreso
(UCSI). El aumento de la ambulatorización de los pacientes
y el desarrollo de técnicas quirúrgicas más agresivas obliga
a replantear la cobertura de calidad domiciliaria ofertada
para el mantenimiento de los modelos de actuación.
En la UCSI del Hospital Universitario Dr. Peset de
Valencia, el Servicio de Anestesiología y Reanimación tiene
encomendada la coordinación de la actividad quirúrgica
ambulatoria. Una parte importante en esta tarea es la elaboración de protocolos de actuación consensuados con los distintos servicios quirúrgicos.
Aunque los índices de satisfacción son muy elevados en
general y las complicaciones graves en el domicilio son
raras, en algunos casos se hubiese deseado poder contar con
elementos adicionales para el diagnóstico en el domicilio
sin necesidad de desplazamientos innecesarios o simplemente poder mejorar la comunicación entre el paciente y el
hospital.
La cuantificación de parámetros como el sangrado postoperatorio, el estado de los apósitos e incluso el dolor es, en
ocasiones, difícil de valorar aún contando con escalas analógico visuales en pacientes bien instruidos y colaboradores.
Se ha observado que se hacía necesario contar con una
herramienta de imagen en el domicilio del paciente con el
fin de valorar el sangrado y los posibles episodios isquémicos de las manos o de los pies. Un dolor postoperatorio en
las manos o los pies de un paciente operado de cirugía traumatológica u ortopédica puede ser debido a una isquemia o
no, utilizándose en este caso para el diagnóstico diferencial
la presencia de pulsos distales, que se pueden realizar en el
domicilio del paciente con un pulsioxímetro (Figura 1). En
el caso de los apósitos, o el llenado de los redones, la valoración del sangrado es muy difícil de realizar mediante una
encuesta telefónica, siendo especialmente útil una imagen
(Figura 2).
La imagen como herramienta de telemedicina tiene una
larga tradición en salvamento marítimo6. Con la asistencia
facultativa del Grupo de Bioingeniería, Electrónica y Telemedicina del Instituto ITACA de la Universidad Politécnica
de Valencia se ha diseñado un sistema de telefonía móvil
que es capaz de enviar imágenes desde el domicilio del
paciente sin necesidad de ningún tipo de instalación. Este
sistema está integrado en un protocolo de actuación postoperatorio mediante el cual, a pacientes seleccionados, se les
suministra un teléfono móvil con capacidad para realizar
fotografías y un pulsioxímetro. Estas imágenes son transmitidas a la base de datos de la UCSI donde se integran de forma automática.
Se ha buscado un pulsioxímetro autónomo, robusto y fia445
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Fig. 2. Llenado normal de un drenaje de redón en una mastectomía subcutánea de un varón. Imagen obtenida por telefonía móvil a las 12 horas
de postoperatorio en el domicilio del paciente.
Fig. 1. Imagen de las manos de una paciente intervenida de enfermedad
de Dupuytren en la que se observa la presencia de pulsioximetría igual y
pulso periférico similar en ambas manos. Se descarta el dolor en el dedo
pulgar de origen isquémico, pautándose una dosis de rescate de analgésicos. Imagen obtenida por telefonía móvil en el domicilio de la paciente
a las 12 horas de postoperatorio.
ble (Pulse oximeter 8500, Nonin Medical USA) así como un
teléfono móvil con cámara VGA (640 X 480 píxels, 0,31
megapixels), con calidad suficiente para la realización de
diagnóstico por la imagen.
Se ha creado un estudio piloto para pacientes de cirugía
ortopédica, cirugía general que llevasen drenajes y algunos
pacientes seleccionados de otras patologías agresivas con
la finalidad de evaluar las indicaciones del sistema, la
capacidad para variar la evolución del postoperatorio o no,
su utilidad en evitar visitas a urgencias o mejorar la satisfacción del usuario. Al paciente se le entrega un equipo
compuesto por un teléfono móvil preprogramado, un pulsioxímetro portátil, una hoja con instrucciones de funcionamiento y una encuesta. Los pacientes tienen siempre un
número de teléfono de contacto al que pueden llamar en
cualquier momento. Son instruidos en el uso de los equipos antes de su alta domiciliaria. Una enfermera encargada del control domiciliario postoperatorio, según el protocolo, se pone en contacto con los pacientes a partir de las
19 horas y se evalúa su estado con cuatro parámetros: estado general, grado de dolor, tolerancia digestiva y sangrado. Se añade la valoración de la imagen y la pulsioximetría. Se le indica al paciente que envíe sus imágenes y en
los minutos posteriores son vistas por la enfermera, quien
evalúa la llamada clasificando al paciente en tres categorías: evolución normal, necesidad de nuevo control en 60
minutos o necesidad de asistencia médica. Si la evolución
es normal, se efectúa una nueva llamada al día siguiente y
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los días sucesivos si es necesario. Las imágenes pueden
ser visualizadas por el anestesiólogo de guardia localizada
desde un teléfono móvil diseñado al efecto para casos de
duda.
En un reciente estudio elaborado por el Observatorio
de Prospectiva Tecnológica Industrial, la Federación
Española de Empresas de Tecnología Sanitaria y el patrocinio del Ministerio de Industria, Turismo y Comercio7 se
afirma que en el horizonte del 2010 se generalizará el uso
de sistemas de diagnóstico por imagen sin soporte físico,
así como la transmisión de las mismas. El futuro debe
traer el uso de dispositivos de uso sencillo y con capacidad para mejorar la calidad de la comunicación sin necesidad de costosas instalaciones. La mejora en los sistemas de comunicación y control de calidad domiciliaria
pueden servir para disminuir los recelos al alta y aumentar la satisfacción tanto de los pacientes como de los
facultativos.
El presente trabajo es parte de un programa de telemedicina, mediante el cual se está implantando el uso de telefonía móvil con imágenes en el postoperatorio de los
pacientes intervenidos en la Unidad de Cirugía Sin Ingreso (UCSI) del Hospital Dr. Peset. El programa entero está
becado por la Escuela Valenciana de Estudios para la
Salud (EVES). El importe de la beca ha sido para sufragar
el soporte técnico proporcionado por el Grupo de Bioingeniería, Electrónica y Telemedicina del Instituto ITACA de
la Universidad Politénica de Valencia. Los teléfonos móviles han sido cedidos por la compañía de teléfonos Movistar.
Ningún autor ha tenido ni tiene compromiso alguno ni
recibe o ha recibido ningún tipo de compensación de cualquier clase con Movistar ni con la EVES.
J. Viñolesa, J. Soliveresa, C. Solaza, M. Barberáb
Servicio de Anestesiología y Reanimación. aHospital
Universitario Dr. Peset. Valencia.
b
Hospital Universitario La Fe. Valencia.
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la Cirugía Ambulatoria. Societat Catalana de Cirugía. Barcelona:1993.
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2020. Estudio de prospectiva. Madrid;2006.
DIFICULTAD DE INTUBACIÓN RESUELTA CON
AIRTRAQ®
Sr. Director: Presentamos el caso de un paciente con dificultad inesperada para la intubación, que pudimos resolver utilizando el laringoscopio Airtraq® (AJL S.A., Álava, España).
Se trataba de un paciente de 44 años, de 177 cm de altura y 80 Kg de peso, sin antecedentes quirúrgicos previos ni
patológicos destacables, propuesto para septoplastia. En la
valoración de la vía aérea presentaba un Mallampati-Samsoon1 clase II y la prueba de la mordedura del labio superior2
fue clasificada como de grado II. La apertura oral, la distancia tiromentoniana y la extensión cervical eran normales.
El paciente fue premedicado en el área de recuperación
con 2,5 mg de midazolan. Ya en quirófano, y tras realizar la
monitorización habitual, se procedió a la inducción anestésica con propofol 220 mg, fentanilo 250 µg y, después de
comprobar que podía ser correctamente ventilado, 14 mg de
cisatracurio. Tras tres minutos de ventilación con oxígeno al
100% y sevofluorano al 2% se procedió a realizar laringoscopia directa con pala curva del nº 4, comprobándose un
grado IV de Cormack-Lehane3. Se cambió la pala por un
número superior y con la maniobra de presión del cartílago
tiroides hacia atrás, arriba y la derecha se pudo observar un
grado III de Cormack-Lehane. No intentamos la intubación
a ciegas con el fin de no edematizar la glotis. Habitualmente en estas situaciones utilizamos la guía de Frova (Cook,
Bjaeverskov, Dinamarca), con buenos resultados. En esta
ocasión, y dado que el paciente se ventilaba perfectamente
con mascarilla facial, decidimos intentar la intubación
mediante el uso de este nuevo laringoscopio.
Se insertó el dispositivo en la boca del paciente y se
obtuvo una buena visualización de la glotis. Sin embargo, al
intentar introducir el tubo la punta de éste chocó en un primer intento con el aritenoides derecho. Presionando el cartílago tiroides hacia la derecha insertamos el tubo sin problemas y visualizando en todo momento cómo penetraba a
través de las cuerdas vocales.
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El Airtraq® es un laringoscopio rígido, de un solo uso,
con el que se realiza la laringoscopia de forma indirecta.
Consta de un sistema óptico de alta definición que incluye
un visor, una luz fría (que funciona con pilas) y una lente
con sistema de antiempañamiento, así como de un canal
lateral donde se inserta el tubo endotraqueal (Figura 1).
El modo de utilización de este laringoscopio es muy sencillo. Se enciende la luz accionando el interruptor situado en
el lado izquierdo del visor. Se necesitan 90 segundos para
disponer de una luz continua. Durante este tiempo aparece
una luz intermitente que calienta la lente y evita su empañamiento. Se introduce el tubo lubricado en el canal lateral, alineando la punta del tubo con la punta del dispositivo. Se
inserta en la línea media de la boca del paciente, con la cabeza en posición neutra, evitando empujar la lengua hacia dentro. Posteriormente se desliza por el dorso de la lengua, manteniéndolo en la línea media. Antes de llevar el dispositivo al
plano vertical debemos mirar por el visor para identificar
estructuras. La glotis se reconoce rápidamente y situamos el
extremo distal del laringoscopio en la vallécula (otra alternativa es calzar la epiglotis). Con un ligero movimiento de
tracción vertical hacia arriba podremos ver las cuerdas vocales. Por último, avanzamos el tubo a lo largo del canal lateral mientras vemos el paso a través de las cuerdas vocales.
Una vez que se comprueba la correcta localización del tubo,
éste se sujeta y se desplaza lateralmente, extrayéndolo del
canal lateral mientras retiramos el dispositivo.
Fig. 1. Airtraq® con tubo endotraqueal.
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Para alinear la glotis con el tubo se recomienda realizar
ligeros movimientos de la punta del Airtraq® hacia los lados,
hacia atrás o adelante, o bien elevándolo suavemente. Otra
posibilidad, como realizamos en este caso, es que un ayudante mueva el cartílago tiroides, guiado por nosotros. Actualmente únicamente se comercializa el tamaño estándar, con el
que se recomienda usar tubos de los números 7,5 hasta el 8,5.
Una ventaja importante es que no se requiere la alineación de
los ejes oral, faríngeo y laríngeo, por lo que la cabeza del
paciente debe colocarse en posición neutra. Por ello puede ser
una buena opción en pacientes con columna cervical inestable real o potencial, como los politraumatizados4,5.
Ha sido comparado con el laringoscopio de Macintosh en
simuladores de intubación utilizados por estudiantes de medicina y por anestesiólogos. Los estudiantes demostraron un
rápido aprendizaje de la técnica con Airtraq®, necesitando
menos tiempo para intubar y causando menos lesiones dentales6. Cuando eran anestesiólogos quienes actuaban, en las intubaciones fáciles, el tiempo de intubación requerido fue menor
con el Airtraq® y no existió diferencia en el porcentaje de éxito obtenido. Cuando la intubación era difícil, el Airtraq®
alcanzó un mayor porcentaje de éxito, en menos tiempo y con
un menor número de lesiones dentales7. Esto contrasta con los
resultados obtenidos con otros laringoscopios rígidos indirectos, que pueden ser técnicamente más difíciles de usar que la
laringoscopia directa convencional8. Es importante destacar
que puede ser conectado a una video-cámara, obteniéndose en
el monitor imágenes en color y en tiempo real.
Nosotros hemos utilizado el dispositivo en 23 pacientes
sin dificultad de intubación aparente, sometidos a cirugía
programada, con edades comprendidas entre los 24 y 82
años y estado físico ASA I a III. El tiempo medio (desviación estándar) de intubación, contado desde la apertura bucal
hasta el inflado de neumotaponamiento, fue de 22,23 (DE,
10,26) segundos. En un único paciente se tardó más de un
minuto (72 segundos), debido a que precisó tres intentos
para conseguir la intubación. En 16 pacientes fue necesario
realizar alguna maniobra para evitar el choque del tubo con
el aritenoides derecho. En cuatro pacientes, con el fin de evitar empujar la lengua hacia dentro, y dado que tenían la boca
pequeña, insertamos el Airtraq® siguiendo la técnica utilizada habitualmente para la cánula de Guedel. No hemos tenido ninguna complicación asociada al uso del dispositivo.
Para utilizar este dispositivo se requiere una apertura bucal
mayor de 2 cm. El canal lateral donde se inserta el tubo está a
la derecha, por lo que tendremos que llevar la punta del Airtraq® hacia la izquierda o el cartílago tiroides hacia la derecha
para hacerlo coincidir con la glotis. El que sean necesarios 90
segundos para tener disponible la luz puede ser un inconveniente en situaciones de extrema urgencia, como por ejemplo
en aquellos casos de imposibilidad de ventilación e intubación.
(Los autores manifiestan que no existe “conflicto de interés” con la casa que comercializa el dispositivo descrito).
A. Martín Rubioa, E. García Vicenteb, T. Del Castillo
Sanzc, C. Morón de Miguela
Servicio de Anestesiología y Reanimación, bUnidad de Cuidados
Intensivos. Complejo Hospitalario de Soria. cServicio de
Emergencias Sanitarias de Castilla y León, Sacyl, Soria.
a
448
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EXÉRESIS DE UN LIPOSARCOMA BAJO
EN ANESTESIA COMBINADA INTRADURAL –
EPIDURAL Y SEDACIÓN CON PROPOFOL Y
REMIFENTANILO EN PACIENTE EMBARAZADA
Sr. Director: El liposarcoma es un tumor maligno de origen mesenquimal, representando el 20% de los tumores
malignos de tejidos blandos en adultos, presentádose generalmente como una masa indolora, localizada preferentemente en extremidades, especialmente el muslo y en retroperitoneo1. La coexistencia de liposarcoma y embarazo es
muy rara, y constituye una situación de alto riesgo maternofetal1,2. El tratamiento durante el embarazo es difícil, y la
supervivencia depende en gran medida de una terapia médica correcta, el trimestre del diagnóstico, la histopatología y
grado del tumor, y la correcta elección del momento para la
cirugía y el parto2,3.
Presentamos el caso de una gestante de 28 años, 1,66 m
y 70 kg diagnosticada de liposarcoma en miembro inferior
izquierdo a nivel de cara posterior del muslo (Figura 1), en
la 22ª semana de gestación. Se le practicó exéresis tumoral
bajo anestesia locorregional combinada intradural-epidural
(CIE) y sedación intravenosa con propofol y remifentanilo,
más analgesia intra y postoperatoria epidural continua.
Entre sus antecedentes destacaba reacción anafilactoide tras
administración intravenosa de hierro (III) hidróxido-sacarosa, que cedió al suspenderlo. En tratamiento domiciliario
con sulfato de hierro, ácido fólico e indometacina. Evaluación preoperatoria de vía aérea: Mallampati II y distancia
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Fig. 1. RNM de mienbros inferiores. Liposarcoma en cara posterior del
muslo izquierdo de 14 cm de diámetro máximo.
tiromentoniana de 6,5 cm. En analítica, hemoglobina (Hb)
de 9,2 g dL-1, resto sin alteraciones, con electrocardiograma
y radiografía de tórax normales. La ecografía fetal no presentaba signos patológicos.
En quirófano se monitorizó electrocardiograma continuo
(DII y V5), pulsioximetría y presión arterial no invasiva, se
canalizó vía periférica (16G) con expansión de volumen 500
mL de hidroxietilalmidón 6%. Tras aporte de O2 a 3 L min-1,
premedicación con 2 mg de midazolam, se localizó espacio
epidural a nivel L4-L5 con aguja de Tuohy 18G, con
paciente sentada mediante método de “pérdida de resistencia” con aire. A continuación se localizó espacio intradural
(técnica aguja a través de aguja) con aguja 27G punta de
lápiz. Tras comprobar reflujo espontáneo de LCR se administraron 11 mg de bupivacaína isobara 0,5% más 10 µg de
fentanilo. Se insertó catéter epidural 4 cm y tras aspiración
negativa para sangre o líquido cefalorraquídeo, se inició
perfusión continua con ropivacaína 0,2% a 5 mL h-1 mediante bomba de infusión elastomérica (Accufuser‚ 275. Woo
Young Co, Ltd. Korea). Se inició perfusión endovenosa de
propofol 0,6 mg Kg-1 h-1 y remifentanilo 0,05 µg Kg-1 min-1.
Colocada la paciente en decúbito lateral izquierdo, tras
comprobación del nivel anestésico (T8), se practicó extirpación tumoral empleándose 130 minutos, manteniendo gran
estabilidad hemodinámica. Trasladada a la Unidad de Recuperación Post Anestesia (URPA) y valorado el bienestar
fetal mediante ecografía que fue satisfactorio, fue dada de
alta a planta de hospitalización a las 3 horas. La analgesia
postoperatoria fue adecuada con la infusión epidural y se
mantuvo 48 horas. El estudio anátomo-patológico confirmó
el diagnóstico.
67
La asociación de liposarcoma y embarazo puede tener
consecuencias potencialmente letales para madre y feto. Los
objetivos en cirugía no obstétrica en paciente embarazada
son evitar la pérdida del bienestar fetal (mantener flujo útero-placentario normal), el parto prematuro y la teratogenicidad (periodo más vulnerable 15-90 días de embarazo)1-3. Ningún anestésico ha sido demostrado como teratógeno en el ser
humano, aunque el óxido nitroso tiene probables efectos
teratógenos en experimentación animal3,4. Los procedimientos semielectivos deben realizarse en lo posible una vez concluida la organogénesis, es decir, en el 2º ó 3er trimestre.
Los requisitos obligados para un adecuado manejo perioperatorio son: una técnica anestésica con suficiente profundidad y estabilidad hemodinámica, monitorización maternofetal continua, analgesia postoperatoria satisfactoria
(evitando el sufrimiento fetal por disminución del flujo útero-placentario), y realizar ecografía postoperatoria para
valorar el estado fetal2-4.
Actualmente la anestesia subaracnoidea se considera la
técnica electiva para cirugía no obstétrica en el embarazo,
porque es fiable, minimiza la exposición fetal a anestésicos
locales y evita la intubación endotraqueal que es la fuente
principal de complicaciones graves5. La anestesia CIE parece ser una técnica segura, disminuyendo los fármacos
empleados y permitiendo un mejor control hemodinámico,
aunque sigue planteando algunos problemas no totalmente
resueltos, como la hipotensión secundaria a la instauración
brusca del bloqueo simpático, las náuseas y vómitos y la
difusión cefálica del bloqueo5. La hipotensión es el problema más importante pudiendo acarrear graves consecuencias
para el feto, fundamentalmente al comprometer la circulación útero-placentaria. Las estrategias para intentar paliar
este problema son el desplazamiento uterino hacia la
izquierda cuando la paciente está en decúbito supino para
evitar la compresión aorto-cava, la pre-hidratación con cristaloides y/o coloides, el uso profiláctico o terapéutico de
vasopresores como efedrina y/o fenilefrina, y el uso de
dosis más bajas de anestésico local en combinación con
opioides, prolongando el bloqueo sensitivo, con escasos
efectos sobre el feto y la posibilidad de proporcionar analgesia postoperatoria con el uso de ropivacaína 0,2% por vía
epidural evitando la administración parenteral con mayor
potencial de toxicidad sistémica6,7. Para alcanzar una sedación adecuada, tras premedicación con midazolam, se inició perfusión continua con propofol y remifentanilo8. El
perfil farmacológico del remifentanilo lo convierte en el
opioide de elección en la mujer embarazada, por su degradación metabólica inusual produce una eliminación plasmática muy rápida y sin acumulación en perfusión continua, y aunque atraviesa la placenta es rápidamente
metabolizado por el feto. La adicción de propofol a dosis
bajas permite disminuir los microgramos totales de remifentanilo y sus efectos secundarios, aportando un efecto
ansiolítico8,9. La hiperalgesia inducida por remifentanilo se
trató con perfusión epidural continua de ropivacaína 0,2%.
En conclusión, no existe ningún fármaco o técnica anestésica que haya demostrado ser más seguro o teratógeno
que otro y sobre la cuestión de si la anestesia CIE es la
mejor alternativa no puede ser resuelta basándonos en un
449
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CARTAS AL DIRECTOR
único caso. En esta paciente, la anestesia locorregional asociada a sedación intravenosa, puso de manifiesto las ventajas asociadas a esta técnica, disminuyendo el riesgo de
broncoaspiración e hipoxia materna, permitiendo un buen
control hemodinámico, reduciendo la exposición fetal a fármacos y un mejor control del dolor postoperatorio, facilitando el manejo perioperatorio en una situación clínica de
alto riesgo.
F. Femenía, J. I. Ruiz-Gimeno, M. A. Ferre, M. Barberá
Servicio de Anestesiología y Reanimación.
Hospital Universitario La Fe de Valencia.
BIBLIOGRAFÍA
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CEFALEA POSTPUNCIÓN DURAL Y CEFALEA
DE SENOS PARANASALES
Sr. Director: La cefalea postpunción dural (CPPD) es la
complicación más frecuente de la anestesia subaracnoidea,
estimándose su incidencia entre el 0,5-1% de los casos con
agujas de fino calibre 25, 27 y 29G1. De los diferentes factores epidemiológicos que se relacionan con la CPPD, los
más definidos parecen ser la edad y el sexo; teniendo mayor
predisposición a padecerla los pacientes jóvenes y las mujeres. Aparece habitualmente entre las 24 y 48 horas postpunción, manifestándose por dolor fronto-occipital que aumenta con la bipedestación cediendo con el decúbito y puede
acompañarse de náuseas y/o vómitos, fotofobia y rigidez de
la musculatura paravertebral cervical. El tratamiento conservador2,3 mediante reposo, abundantes líquidos, cafeína, analgésicos y fármacos que aumenten la resistencia vascular
cerebral (ergotamina, metergina) revierte habitualmente la
clínica en 24-48 horas. También se ha propuesto la administración de hormona adrenocorticotropa (ACTH) e hidrocortisona intravenosa5. Cuando la sintomatología persiste,
con mayor frecuencia en la punción dural accidental, el parche hemático epidural sigue siendo el tratamiento de elec450
ción2, habiéndose utilizado como alternativas la administración epidural de coloides6,7, suero salino3 o fibrina8,9. En los
casos en que la presentación es atípica y su evolución tórpida, es necesario hacer un diagnóstico diferencial, para descartar la existencia de otra patología intracraneal.
Presentamos el caso de una paciente de 30 años de edad,
160 cm de altura y 80 kilos de peso, sin antecedentes clínicos de interés, salvo asma estacional que trataba con antihistamínicos. Como antecedente quirúrgico, la paciente había
sido operada del menisco de la rodilla izquierda, hacía 9
años. En febrero de 2006, y como consecuencia de un accidente laboral, fue intervenida del cuerno posterior del
menisco interno de la rodilla derecha, mediante cirugía
artroscópica y con anestesia subaracnoidea, utilizando como
anestésico local 50 mg de mepivacaína en solución al 2%.
La punción lumbar se consiguió al primer intento. El bloqueo anestésico duró 150 minutos, y fue enviada a su domicilio después de dos horas.
A las 24 horas de la intervención reingresó por presentar
un cuadro de cefalea frontal y occipital, con vómitos de
repetición después de las comidas. No presentó fiebre, rigidez de nuca, ni signos meníngeos. El examen de los pares
craneales fue normal. Su analítica revelaba: Hb 14,2 g dL-1,
Hto. 43,5%; leucocitos 8.200 mm-3, con 84,7% neutrófilos.
Glucemia 145 mg dL-1.
Establecido el diagnóstico de CPPD, se instauró el tratamiento con reposo absoluto, fluidoterapia, paracetamol iv. y
metoclopramida. La evolución fue aceptable transcurridas 24
horas y notablemente favorable tras añadir por vía oral, la asociación de dihidroergotamina, cafeína y propifenazona (Tonopan®). El alta hospitalaria se produjo al tercer día del reingreso.
En la revisión, cuatro días más tarde, la paciente refería
mejoría progresiva pero lenta, persistiendo una ligera cefalea frontal, visión borrosa y mareos con los cambios posturales, no presentaba náuseas ni vómitos. A la exploración no
se encontró ningún signo patológico, presión arterial (PA):
120/80 mmHg y en la zona de punción no presenta dolor a
la palpación ni se observan signos inflamatorios. La administración de paracetamol con codeína y abundantes líquidos ayudaron a resolver la sintomatología.
Un mes más tarde la paciente solicitó una nueva consulta por cefalea residual de carácter vespertino, sensación de
inestabilidad con los cambios posturales y falta de concentración, que relacionaba con la CPPD padecida. La cefalea
no cedía en la posición supina ni empeoraba con la bipedestación. La exploración neurológica era rigurosamente
normal, PA: 130/90 mmHg y el resto de la exploración de
los aparatos sin hallazgos. La enferma no refirió haber tenido proceso infeccioso alguno durante este tiempo, salvo un
catarro de vías aéreas altas. Se le propuso como alternativa
al tratamiento un parche hemático epidural, que la paciente
rehusó inicialmente.
Transcurridos diez días acudió nuevamente al centro,
insistiendo en la cefalea frontal, que aparecía por las tardes,
junto a un cuadro de inestabilidad o mareo, solicitando
entonces el procedimiento de sellado epidural.
El caso fue reconsiderado en sesión clínica y a tenor del
tiempo transcurrido, 49 días desde la punción lumbar en
único intento y atraumática, la correcta evolución inicial del
68
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BIBLIOGRAFÍA
Fig. 1. Proyección axial, secuencia T2 de resonancia magnética craneal.
Flecha señalando ocupación de celdas etmoidales.
tratamiento conservador y la “recaída” posterior, se decidió
realizar una resonancia magnética (RM) para esclarecer el
diagnóstico y valorar la posibilidad de otros tratamientos.
En la RM de columna lumbar se diagnosticaron nódulos
grasos en la tercera y cuarta vértebra lumbar sin evidencia
de trayectos patológicos, en la musculatura vertebral posterior ni colecciones intra o extrarraquídeas. En la RM de cráneo se encontró ocupación de la coana nasal izquierda y de
las celdas etmoidales posteriores (Fig. 1), junto a ligero
engrosamiento mucoso del seno maxilar izquierdo.
El otorrinolaringólogo corroboró la sinusitis y diagnosticó mediante endoscopia de ambas fosas, una poliposis
etmoidal, de mayor tamaño en la fosa derecha, indicando
tratamiento antibiótico con moxifloxacino, pulverizaciones
y lavados nasales con budesonida. A partir de ese momento,
la enferma evolucionó favorablemente, a los pocos días
desapareció la inestabilidad y posteriormente cesó la cefalea. La reincorporación laboral se consiguió a los 81 días de
la intervención, permaneciendo asintomática en los controles realizados durante los siguientes 3 meses.
En la búsqueda bibliográfica realizada por internet en
MEDLINE/PubMed y utilizando el MeSH database, combinando las palabras “post dural puncture headache” o
“PDPH” y “sinusitis”, no hemos encontrado ninguna referencia al respecto.
Concluimos admitiendo que en el caso, presentado, la
CPPD desencadenó, se superpuso o continuó con otra cefalea consecuente a un proceso de senos paranasales, preexistente o concomitante. El diagnóstico diferencial mediante la
RM nos permitió evitar un parche hemático, técnica no
exenta de riesgos.
E. Monzó Abad, M. Hajro Mastori
Servicio de Anestesiología y Reanimación Hospital FREMAP.
Majadahonda-MADRID.
69
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UTILIZACIÓN DEL LARINGOSCOPIO AIRTRAQ®‚
EN TRES CASOS DE INTUBACIÓN DIFÍCIL
Sr. Director: La dificultad en la intubación traqueal es
una causa importante de morbimortalidad en la práctica
anestésica diaria. En un reciente metaanálisis1 se ha estimado en un 5,8% la incidencia global de dificultad de intubación, aumentando este porcentaje en grupos específicos
como, embarazadas y obesos, donde puede llegar a más del
15%. En cuanto a la laringoscopia, se cifra entre el 2 y el
8% la presencia de Cormack III o IV, resultando una intubación fallida entre el 0,13 y el 0,3% y ventilación fallida
del 0,01 al 0,07%2. Múltiples y variados son los dispositivos
que aparecen en la literatura para solventar este problema y
aunque todos tienen su importancia, también todos tienen
sus limitaciones.
Presentamos los casos de tres pacientes con vía aérea
difícil intubados mediante el laringoscopio Airtraq®, un
dispositivo aún poco conocido pero que por su sencillez y
facilidad de manejo podría tener una relevancia importante en este campo. El primer caso se trataba de un varón de
54 años con antecedentes, 15 años antes, de intubación con
guía flexometálica tras múltiples intentos, programado
para extirpación de tumoración benigna de parótida derecha.
El segundo caso era un varón de 61 años con una parálisis bulbar progresiva intervenido tres años antes de prótesis
de cadera derecha, siendo intubado con guía de Eschmann,
al que se le iba a realizar una colecistectomía laparoscópica.
El tercer caso se trataba de una mujer de 56 años, sin
antecedentes quirúrgicos previos, que precisaba realización
de microcirugía laríngea (MCL) por edema de Reincke,
451
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Fig. 1. Esquema de inserción del laringoscopio Airtraq® (ver texto).
siendo etiquetada de probable vía aérea difícil en el estudio
preoperatorio por presentar ligera retrognatia y ser clasificada como Mallampati3.
En los tres casos, previa preparación de los dispositivos
para el manejo de la vía aérea difícil (sonda de aspiración,
guía flexometálica, mascarilla laríngea tipo Fastrach y
fibrobroncoscopio) se procedió a la inducción anestésica.
Tras la pérdida de consciencia se objetivó una ventilación
con mascarilla facial correcta y se administró succinilcolina a dosis de 1 mg Kg-1, para conseguir una respuesta de
0 en el estímulo único (Single Twitch) realizado con neuroestimulador (Stimuplex‚ HNS 11). Tras colocar la cabeza en ligera hiperextensión, se introdujo un laringoscopio
tipo Macintosh nº 4 para valorar la visibilidad de las cuerdas vocales. En los tres casos la clasificación mediante la
escala Cormack-Lehane fue de 3, sin variación alguna tras
realizar la maniobra BURP (back, up and right presure).
Se introdujo tras ello el laringoscopio Airtraq® con la
cabeza en posición neutra, lográndose una excelente
visión de la epiglotis y de la glotis (clasificación en la
escala Cormack-Lehane de 1 en los tres casos), realizándose la intubación orotraqueal sin problema alguno.
El laringoscopio Airtraq® es un laringoscopio óptico
diseñado para facilitar la visualización completa de la vía
aérea durante todo el proceso de la intubación y mejorar la
exposición glótica sin necesidad de alineación de los ejes
orofaríngeos y laríngeos3. Se inserta por la línea media de la
boca del paciente deslizándolo por la lengua. Se mira a través del visor antes de alcanzar el plano vertical para ver la
hipofaringe e identificar estructuras, posteriormente se con452
tinua deslizando el Airtraq® hasta reconocer la epiglotis y
situar la punta en la vallécula. A continuación se realiza un
ligero movimiento de tracción vertical hacia arriba para
visualizar las cuerdas vocales y poder situar la punta del
Airtraq® por debajo de la epiglotis. Tras visualizar las cuerdas vocales se desliza el tubo endotraqueal por el canal lateral empujándolo hacia abajo y se confirma el paso a través
de las cuerdas vocales y la longitud insertada (Figura 1).
En un estudio realizado comparando el Airtraq® con el
laringoscopio Macintosh por anestesiólogos experimentados en intubaciones fáciles y difíciles simuladas sobre
maniquíes4 no se encontraron diferencias entre los dos grupos en el caso de intubaciones simuladas fáciles y se constató una rápida adquisición de las habilidades necesarias
para su uso. En el caso de la vía aérea difícil simulada se
objetivó un mayor éxito en la intubación, menor tiempo de
intubación y menor traumatismo dental con el laringoscopio Airtraq®.
En otro estudio realizado con estudiantes de medicina sin
experiencia previa en intubación traqueal comparando el
laringoscopio Airtraq® y el laringoscopio Macintosh se
objetivó un mayor éxito de intubación y una menor curva de
aprendizaje con el laringoscopio Airtraq®5.
En los tres casos presentados, los pacientes presentaban
limitación para la extensión cefálica y el Airtraq® proporcionó una buena visión glótica sin esta maniobra.
La vía aérea difícil es un reto para el anestesiólogo, el
laringoscopio Airtraq® es un dispositivo útil en la intubación traqueal, y especialmente en los casos de vía aérea difícil, por su versatilidad, sencillez de manejo y escasa curva
de aprendizaje para su correcta utilización. Además cabe
añadir que es un laringoscopio desechable y de bajo coste.
Por contra, este laringoscopio no permite el abordaje
nasal de la vía aérea, y es necesario tener presente que al
funcionar mediante lentes, la presencia de sangre y secreciones abundantes puede dificultar la técnica. Además el
Airtraq® no permite la oxigenación ni ventilación, por lo
que sólo está indicado en casos de intubación traqueal difícil sin dificultades de ventilación.
Con estos tres casos pretendemos abrir una puerta al
laringoscopio Airtraq® como un elemento útil en el manejo
de la intubación difícil.
E. Mongil, A. Muñecas, L. F. Ortega, A. Arizaga
Servicio de Anestesiología y Reanimación del Hospital de
Galdakao (Vizcaya)
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70
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CARTAS AL DIRECTOR
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EFECTOS ADVERSOS POR EL USO DE
INOTRÓPICOS EN LA MIOCARDIOPATÍA
HIPERTRÓFICA
Sr. Director: El envejecimiento lleva asociados una serie
de cambios estructurales y fisiológicos entre los que cabe
destacar el aumento de la tensión arterial. Ésta provoca a su
vez hipertrofia concéntrica de ventrículo izquierdo y la consecuente disfunción diastólica. La prevalencia de insuficiencia cardiaca diastólica está fuertemente asociada a la edad1,2.
Presentamos el caso de una mujer de 77 años, con antecedentes personales de hipertensión arterial (HTA) de 15 años
de evolución, en tratamiento con diltiazem y cilacipril, fumadora de 10 cigarrillos al día, con criterios clínicos de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, cifoescoliosis intensa,
enfermedad vascular periférica y diverticulosis. La última
revisión cardiológica había tenido lugar hacía dos años, en la
que como hallazgos significativos se objetivaron: en la auscultación, un soplo sistólico 2/6 en base; bloqueo completo de
rama izquierda en el electrocardiograma (ECG) y cardiomegalia global en la radiografía de tórax. El diagnóstico fue cardiopatía senil sin signos de insuficiencia cardiaca.
La paciente se programó para cirugía electiva de histerectomía vaginal por prolapso uterino. En quirófano, tras monitorizar la tensión arterial no invasiva, pulsioximetría y ECG,
se procedió a realizar la intervención bajo anestesia general
balanceada, sin incidencias. Ingresó en Reanimación extubada, consciente y orientada. En el postoperatorio inmediato,
presentó, bruscamente, un cuadro de hipotensión arterial
(70/40 mmHg), oliguria y disminución del nivel de consciencia (puntuación en la escala de Glasgow = 3). La frecuencia
cardiaca (FC) era de 84 latidos por minuto (lpm), manteniendo en todo momento el ritmo sinusal, y la respiración espontánea con saturación periférica de oxígeno de 95%. En la
exploración física destacaba la palidez cutáneomucosa, manchado del taponamiento vaginal y discreta distensión abdominal. Se realizó hemograma urgente, observándose una grave disminución de la hemoglobina (Hb): 2,5 g dL-1 y del
hematocrito (Hto): 7,9% respectivamente. Ante estos hallazgos se procedió a intubar a la paciente, se canalizaron la vena
subclavia derecha y la arteria radial izquierda, se inició la
politransfusión de hemoderivados y se trasladó a quirófano de
forma urgente. Fue reintervenida objetivándose abundante
sangrado en el lecho quirúrgico. A pesar de la reposición de
la volemia persistía la hipotensión, por lo que se inició perfusión de noradrenalina (NA) a 0,4 µg Kg-1 min-1, que se
aumentó hasta 0,8 µg Kg-1 min-1 al final de la intervención.
Fue trasladada a Reanimación intubada y conectada a ventilación mecánica, donde mantenía cifras de tensión arterial
(TA) de 70/40 mmHg, taquicardia de 150 lpm e hipotermia
(temperatura 35ºC). Tras comprobar que la paciente respondía a órdenes verbales con apertura ocular espontánea, se inició perfusión de remifentanilo a 0,1 µg kg-1 min-1. El control
71
analítico postransfusional dio como resultado: Hb=10 g dL-1
y Hto=29,5%. No aparecieron signos de isquemia en el ECG
y las enzimas cardiacas permanecieron dentro de límites normales. Dada la persistencia del cuadro clínico, se añadieron
dopamina a dosis de 5 µg kg-1 min-1 y dobutamina a 7 µg kg1
min-1. La situación hemodinámica de la paciente continuó
agravándose a pesar de la medicación inotrópica (TA: 45/20
mmHg, FC: 150 lpm). Las presión venosa central (PVC) era
18 mm Hg. Se decidió avisar al cardiólogo de guardia, quien
realizó ecocardiografía de urgencia que informó como:
“hipertrofia concéntrica severa de ventrículo izquierdo. Cavidad de tamaño reducido por contractilidad hiperdinámica que
dificulta severamente el llenado ventricular”. Ante este diagnóstico, se optó por retirar los fármacos inotrópicos, administrar coloides para aumentar más la precarga y añadir beta-bloqueantes de acción rápida (esmolol a 50 µg kg-1 min-1),
mejorando de inmediato los parámetros hemodinámicos.
Nuestra paciente presentaba hipertrofia del ventrículo
izquierdo (HVI) asintomática en el preoperatorio que se
puso de manifiesto por la hipovolemia sufrida en el postoperatorio inmediato y con la administración de catecolaminas, lo que empeoró gravemente la situación hemodinámica
al dificultar aún más el llenado ventricular3,4. Parece probable que la hipertensión fuera el factor determinante para el
desarrollo de un ventrículo izquierdo con hipertrofia concéntrica y poco distensible. El diagnóstico de disfunción
ventricular en el paciente anciano puede ser difícil por la
presencia de signos y síntomas inespecíficos, que pueden
ser relacionados, de forma errónea, con los cambios debidos
a la edad y otras patologías concomitantes5. La sensibilidad
del electrocardiograma para detectar una HVI es del 4050%, mientras que la de la ecocardiografía es del 90%6,7.
Aunque la Sociedad Europea de Cardiología y las últimas
investigaciones en este campo recomiendan el uso de ecocardiografía Doppler para el diagnóstico de la disfunción
diastólica8, no parece razonable realizar un ecocardiograma a
todo hipertenso asintomático sometido a cirugía programada.
Ante pacientes ancianos con historia de HTA de larga
evolución, es necesario extremar la vigilancia en el periodo
perioperatorio. Además, debemos recordar que una situación de shock hipovolémico junto con un estado hiperdinámico debido al uso de catecolaminas puede desencadenar
obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo y
fallo cardiaco que sólo revertirá corrigiendo la hipovolemia
y suspendiendo el tratamiento inotrópico.
C. Pérez-Cimarra, C. Font, E. Gredilla, F. Gilsanz
Servicio de Anestesiología y Reanimación
Hospital Universitario Material La Paz. Madrid
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REFLEXIÓN SOBRE LA SITUACIÓN ACTUAL
DE LOS TUTORES DOCENTES Y LA DOCENCIA
DE ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN
EN NUESTRO PAÍS
Sr. Director: Coincidiendo con la VI Reunión para Residentes de Anestesiología y Reanimación, celebrada en Tres
Cantos (Madrid) los días 14 y 15 de junio de 2006, patrocinada por Glaxo Smithkline, tuvimos la ocasión de celebrar
un encuentro varios tutores de residentes de nuestra especialidad provenientes de diferentes hospitales del país. El
foro, aunque de reducido número de participantes, permitió
un intercambio fluido y positivo de experiencias y una puesta en común de problemas actuales y serios que afectan a
nuestra labor como docentes. A continuación se relatan los
más repetidos y tal vez por ello los más importantes, así
como alguna de las posibles soluciones planteadas.
En primer lugar, se debatió el escaso reconocimiento institucional del tutor, lo que acaba provocando su desmotivación. En este aspecto, se demandaron sobre todo: la concesión de horas liberadas de labor asistencial para poder
desarrollar las labores de tutoría; establecer un ratio de residentes / tutor adecuado (aunque no parece la situación general, en algún hospital llega en la actualidad a ser de 20/1) y
el reconocimiento remunerado y/o en la carrera profesional.
En alguna Comunidad Autónoma, en concreto Cataluña, ya
se ha regulado el papel del tutor1, con un horario mensual
para las labores de tutoría, así como remuneración económica y una proporción de residentes por tutor de 4 a 1. En
el resto del país la situación parece todavía pendiente de
regulación o la que hay es antigua2.
En segundo término, se destacó la falta de formación
específica de los tutores para desempeñar su labor. En este
aspecto se destacó la necesidad de obtener la acreditación
docente de los tutores y la realización de una evaluación
periódica de los tutores y su capacitación, además de
demandar cursos y formación específica para tutores.
En tercer lugar, se evidenció la diversidad de la formación de los residentes en el país. En Cataluña la docencia
parece desarrollarse de forma más uniforme, al disponer de
programas avalados por la Sociedad Autonómica3, mientras
que en el resto, el programa docente de la especialidad se
aplica de una forma más heterogénea. Como posibles soluciones se propusieron: la creación de Comisiones Docentes
Regionales o Autonómicas en coordinación con la Comisión
Nacional de la Especialidad (CNE), la aplicación del pro454
grama teórico y práctico a nivel nacional de una forma más
homogénea, aprovechando el trabajo que en la actualidad
viene desarrollando la CNE; haciendo hincapié en el incremento de la especialidad a 5 años4, además de la creación de
un grupo de trabajo o sección dentro de la SEDAR dedicado a los tutores docentes, y de proponer algún foro de debate de ese grupo. Por ejemplo: un espacio web propio dentro
de www.sedar.es
En cuarto lugar, se debatió la evaluación del Residente.
Se discutió sobre la forma y eficacia del sistema actual y se
planteó la necesidad de alcanzar un método de evaluación
uniforme, armonizando los elementos de los que disponemos (libro del residente, memorias formativas, evaluaciones
de la rotación)2; e incluso se sugirió la posibilidad de establecer un examen similar al que realiza la Academia Europea de Anestesiología, como se hace ya en algunos centros
y como parece que va a recoger la nueva propuesta formativa de la CNE.
En quinto término, se señaló que la demanda asistencial
de anestesiólogos en el país, está llevando a incrementar el
número de Residentes de la especialidad, lo que puede
generar algún problema. Se están acreditando hospitales que
no disponen de todas las subespecialidades. Esto hace necesario que parte de su formación se realice en otros centros,
lo que sin una adecuada previsión, puede dificultar el acceso a la formación idónea en áreas como anestesia pediátrica, torácica, reanimación, etc, de los residentes de hospitales pequeños, que cada vez con más frecuencia no son
aceptados para rotar en sus centros de referencia. El problema se complica más si tenemos en cuenta el incremento de
solicitudes de rotación por nuestros centros de anestesiólogos de fuera del país. Como posibles soluciones se propusieron: actualizar un documento de consenso sobre las normas de rotaciones externas, para asegurar el correcto acceso
a la formación de todos los residentes en sus hospitales o en
los hospitales de referencia y contar de una forma más
explícita con la opinión de los tutores docentes y de los
miembros de los servicios antes de incrementar el número
de residentes de un centro, pues aunque este aspecto se contempla por parte de la CNE, no siempre se cumple.
El sexto y último aspecto reseñado fue el de las dificultades para el acceso a la investigación de los tutores y por
extensión de los residentes, basada en falta de formación,
tiempo y recursos para ello.
Evidentemente este documento es sólo el fruto de una
reunión limitada, pero consideramos que puede ser un punto de partida excelente para nuevos debates y puestas en
común de un mayor número de tutores. Para ello se antoja
necesaria la creación del foro adecuado, en el que también
participen los residentes, que son los beneficiarios finales de
la formación. Solicitamos a la junta directiva de la SEDAR
que se aborden estos y otros aspectos claves para la formación y docencia de nuestra querida especialidad, ya que con
ello se estará trabajando en el futuro de la misma.
*Relación del Colectivo de Tutores Docentes de
Anestesiología y Reanimación:
A. Alcón, Hospital Clínic de Barcelona. J. Blázquez,
Hospital de Sabadell. F. J. García Torrado, Hospital
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Virgen del Rocío de Sevilla. J. Hortal, Hospital Gregorio
Marañón de Madrid. A. Martínez Pérez, Hospital Ramón
y Cajal de Madrid. C. Navarro, Hospital Virgen de la
Salud de Toledo. P. Rama-Maceiras, Hospital Juan
Canalejo. A Coruña. A. Rodríguez Medina, Hospital
Universitario de Canarias de Tenerife. A. Sáez, Hospital de
Navarra. J. M. Sistac Ballarín, Hospital Universitario
Arnau de Vilanova de Lleida. S. Telletxea, Hospital de
Galdakao de Bilbao. S. M. Veiras del Río, Hospital
Clínico de Santiago de Compostela. R. Vicente, Hospital
de la Fe de Valencia. J. M. Abengoechea, Hospital
Universitario Miguel Servet de Zaragoza (representado).
BIBLIOGRAFÍA
1. Orden SLT/396/2005, de 28 de septiembre, por la que se hace pública
la convocatoria del proceso de acreditación por parte del Departamento de Salud de tutores de especialistas en formación médicos, farmacéuticos, químicos, biólogos, bioquímicos, psicólogos y radiofísicos de
centros sanitarios acreditados para la docencia sanitaria especializada
de la red sanitaria de utilización pública de Cataluña. DOGC n 4487
de 11/10/2005 pg 32471. [Citado 20 de febrero de 2007]. Disponible
en http://www.gencat.net/diari_c/4487/05277155.htm
2. Ministerio de Presidencia. Orden de 22 de Junio de 1995 por la que se
regulan las Comisiones de Docencia y los Sistemas de Evaluación de la
formación de Médicos y de Farmacéuticos Especialistas. BOE n. 155
de 30/6/1995. Pag 19793-99. [Citado 20 de febrero de 2007.] Disponible en http://www.boe.es/g/es/bases_datos/doc.php?coleccion=iberlex&id=1995/15886&txtlen=1000
3. Societat Catalana d’Anestesiologia, Reanimació i Terapéutica del Dolor
(SCARTD). Programa de formació continuada en Anestesiologia, Reanimació i Terapéutica del Dolor. Curs 2005-2006. [Citado 20 de febrero de 2007]. Disponible en http://www.scartd.org/progr0506.htm
4. Aguilera L, Peyró R, Ginesta V, Canet J, Sánchez C, Navia J, et al. La
enseñanza de la Anestesiología-Reanimación. Una propuesta. Act
Anest Reanim. 2004;14(1):43-5.
PREVENCIÓN DE LA ACIDOSIS
HIPERCLORÉMICA PERIOPERATORIA
Sr. Director: La publicación reciente de Story et al1 nos
invita a hacer una consideración sobre cómo los anestesiólogos valoramos las alteraciones del equilibrio ácido-base y
cómo prevenirlas. El manejo y la prevención de estas alteraciones se consiguen corrigiendo los cambios en la concentración de los iones fuertes presentes en el plasma sobre
todo del Na+ y del Cl-. La acidosis metabólica hiperclorémica es una entidad clínica conocida que puede darse en la
cetoacidosis diabética así como en algunas formas de acidosis tubular renal2, pero los anestesiólogos debemos tener en
cuenta también una forma de acidosis metabólica hiperclorémica debida a la administración de algunos fluídos como
el suero salino al 0,9%3,4.
En base al artículo de Mathes et al5, algunos autores
encaminaron el debate acerca de la etiología de la acidosis
metabólica hiperclorémica6,7. Mathes et al5, recogieron el
caso de una paciente intervenida de nefrectomía que necesitó politransfusión durante la cirugía y una elevada reposición hídrica con suero salino 0,9% (20 L). Durante el transcurso de la cirugía la paciente presentó una acidosis
metabólica que ellos catalogaron de “dilucional” por expan73
sión de volumen y descenso de la concentración de bicarbonato (HCO3-). Para estos autores, este cuadro de acidosis
metabólica dilucional no reviste gravedad y no debe interpretarse como hipoperfusión pues esto llevaría a una mayor
reposición hídrica aumentando la expansión de volumen y
agravándose la acidosis.
Pero esta visión de la etiología de la acidosis metabólica
es controvertida. La administración durante la cirugía de
productos hemáticos y bicarbonato cuestiona que el origen
de la acidosis sea puramente dilucional, además existen
otros factores que favorecen la acidosis metabólica como
son las pérdidas sanguíneas, ya que la hemoglobina es un
amortiguador importante de los cambios de pH en la sangre,
y el acúmulo de ácidos débiles debido a la insuficiencia
renal o alteraciones metabólicas6. Por otro lado, el término
empleado por Mathes et al5 de acidosis metabólica dilucional no es apropiado porque si la etiología de la acidosis fuese dilucional también debería existir acidosis en cuadros que
cursan con expansión de volumen como el síndrome de
secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) o
la polidipsia psicógena8.
Para Mathes et al5, el exceso de Cl- presente en las gasometrías de la paciente pasa desapercibido. Sin embargo, esta
hipercloremia es responsable de la acidosis metabólica7. Es
difícil entender cómo la elevación del Cl produce acidosis
cuando sólo se valora el equilibrio ácido-base en términos de
la ecuación de Henderson-Hasselbach. Esta valoración del
equilibrio ácido-base aunque necesaria es insuficiente. Cuando se produce una alteración ácido-base, el organismo pone
en marcha unos mecanismos de compensación para disminuir
la magnitud de la desviación del pH de sus valores normales;
el primer mecanismo es restablecer a la normalidad la pCO2
y el HCO3-, pero en el organismo además están presentes
tampones no carbónicos como la hemoglobina o electrolitos
que son responsables de mantener la electroneutralidad.
La visión del equilibrio ácido-base de Stewart9 tiene en
cuenta este principio de mantenimiento de la electroneutralidad en el plasma, según el cual en el plasma existe un
equilibrio entre las cargas positivas y las negativas, que se
mantiene sobre todo por los iones fuertes que se disocian
casi en su totalidad en el agua. Según el modelo de Stewart:
(Na ++K ++Ca 2++Mg 2+)-(Cl -+lactato)=40-44 mmol L -1, así,
cuando esta diferencia es inferior a 40 mmol L-1 se produce
un aumento en la concentración de hidrogeniones (H+) para
mantener la electroneutralidad plasmática y viceversa. La
interpretación del equilibrio ácido-base de Stewart además
de tener en cuenta la diferencia de iones fuertes, también
considera el papel de la pCO2 ya que sus oscilaciones afectan directamente a la concentración de H+ y también considera la influencia de los ácidos débiles que a pH fisiológico
se encuentran parcialmente ionizados.
El plasma no es una solución de agua pura, existen Na+ y
Cl- en distinta proporción, de tal forma que cuando se dan
las mismas cantidades de ambos iones -como sucede con la
administración de suero salino al 0,9%- los efectos en el
plasma son distintos, así, al existir menos Cl- que Na+, se
produce un aumento de Cl- en mayor proporción que Na+ y
se produce acidosis hiperclorémica. El descenso de HCO3en esta acidosis se ha explicado por la existencia de un
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intercambio entre el Cl- y el HCO3-. Según la ley de la neutralidad eléctrica, el Na+ y Cl– tienden a equilibrarse en sus
proporciones en el plasma porque son iones fuertes, y el Cl“no deja espacio” al HCO3- que es movido al interior celular o es excretado lentamente por el riñón8. La acidosis
metabólica hiperclorémica producida por la infusión de suero salino 0,9% se asocia a distintas complicaciones entre
ellas un aumento de las necesidades transfusionales, disminución de la diuresis, disminución de la capacidad mental
con dificultad de concentración, náuseas y vómitos por descenso del pH gástrico10.
Aunque la instauración de la acidosis metabólica hiperclorémica no suele revestir gravedad, es necesaria su consideración. La administración de soluciones balanceadas
durante la cirugía constituye una buena opción para su prevención. Por otra parte, de instaurarse una alteración del
equilibrio ácido-base, no sólo se debe restablecer a la normalidad la pCO2 y HCO3- sino que se han de restablecer
también los iones fuertes y débiles para mantener la electroneutralidad plasmática.
S. González Suárez
Servicio de Anestesiología del Hospital Universitario Vall
d’Hebron. Barcelona.
456
BIBLIOGRAFÍA
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critically ill: one of the strong-ion acidosis? Anesth Analg. 2006;
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74