Rendimiento visual y amplitud de acomodación proporcionado por

Gaceta
A rt íc u lo c i e nt í f ic o
Rendimiento visual
y amplitud de
acomodación
proporcionado por
lentes de contacto
hidrofílicas tóricas
El propósito del estudio fue evaluar si
existen diferencias en el rendimiento
visual y la amplitud de acomodación
(AA) en portadores de lentes de contacto
hidrofílicas tóricas (LCHT) o lentes
oftálmicas (LO).
Se evaluaron 21 pacientes de edad entre
20 y 24 años. Se evaluó la agudeza
visual (AV) y la función de sensibilidad
al contraste (CSF) en visión lejana (VL)
y en visión próxima (VP), la AA a partir
de la técnica de Donders modificada y
la técnica de la lente negativa. Todo ello
en visión monocular en condiciones de
iluminación fotópicas.
Los resultados muestran que para
una población joven normal el tipo de
corrección no afectaría al rendimiento
ni a la calidad visual. Sin embargo
en pacientes que requieran grandes
exigencias visuales en VP, sujetos
preprésbitas y sujetos con la sensibilidad
reducida, los parámetros visuales
analizados podrían comprometer la
función visual al cambiar de LO a LCHT.
INTRODUCCIÓN
n las últimas décadas, el número de
adaptaciones de lentes de contacto
hidrofílicas (LCH) ha aumentado significativamente1. Este aumento puede tener su
origen en dos causas principalmente. En primer
lugar debido a la aparición en el mercado de nuevos materiales que aportan una mayor comodidad y un mayor número de horas de uso, principalmente los materiales basados en hidrogel de
silicona. En 2013, las adaptaciones basadas en
materiales de hidrogel de silicona representaban
el 59% del total de las LCH adaptadas en el mundo2, con previsiones de alza en años venideros3.
La segunda causa es la introducción de nuevos
diseños, como por ejemplo diseños multifocales,
y la mejora de ya existentes, principalmente los
diseños tóricos, que a nivel mundial representan
E
Noemí Burguera Giménez1 , estudiante
Neus Burguera Giménez1 , Coleg. 20.174
Universidad de Valencia, España.
1
nº 506
SEPTIEMBRE 2015
Figura 1.
Curva de desenfoque con
LCHT. El eje Y representa la
agudeza visual monocular
(logMAR) y el eje X el desenfoque (D). Las barras de error
representan la desviación
estándar de las medidas.
el 27% del total de las adaptaciones pero que en
España alcanza el 38%2,3.
Desde los primeros intentos de corrección del
astigmatismo mediante lentes de contacto hidrofílicas tóricas (LCHT) en los años setenta hasta
la actualidad, se han experimentado grandes
avances tanto en la fabricación como en el diseño
de LCHT. Estos avances han hecho posible una
reducción en el coste y una adaptación más simple, dando lugar a una mayor confianza para los
profesionales a la hora de prescribir este tipo de
lentes4. Sin embargo, en la actualidad, la adaptación de LCHT se ve influenciada por diversos
factores que hacen que el número de adaptaciones realizadas sea menor de las que en principio
serían indicadas. En primer lugar, los usuarios
de LCH con bajos astigmatismos optan por la opción más económica de lentes de contacto hidrofílicas esféricas (LCHE)5. En segundo lugar, la
variabilidad de visión producida por la posición
incorrecta del eje6 o usuarios con prescripciones
que no se ajustan exactamente a las potencias fabricadas ya sean esféricas, cilíndricas o de ejes de
las LCHT1,6. En tercer lugar, existe una creencia
errónea de que las LCHE pueden ocultar grandes
cantidades de astigmatismo corneal7. Por último,
aquellos pacientes con un cilindro bajo en un ojo
y en el adelfo un cilindro mayor que optan por
una adaptación de LCHE bilateral4,8. Todos estos
factores contribuyen a la reducción de la proporción global de LCHT prescritas.
Varios estudios se han centrado en la evaluación
de los diferentes tipos de corrección de ametropías desde un punto vista objetivo (evaluación
del rendimiento visual y estado refractivo)9,10 y
desde el punto de vista subjetivo (mediante encuestas de calidad visual y de vida)11-13. En cuestionarios realizados con el propósito de evaluar
el estado refractivo y la calidad visual13,14 entre diferentes modalidades de compensación de ametropías, se han obtenido las peores puntuaciones
en las lentes oftálmicas (LO), debido a varios factores como la dependencia de la corrección y la
preocupación por el aspecto físico13.
Algunos estudios han valorado las diferencias
clínicas entre el uso de LCHE monofocal y LO1518
. La acomodación y las demandas de vergencias
varían según la ametropía19 y el error refractivo
corregido con LCH o LO15,16. En ellos, se han descrito las dificultades en visión próxima (VP) en
pacientes miopes al realizar el cambio de LO a
LCH, además de obtener unos valores reducidos
en la amplitud de acomodación (AA)15.
Teniendo en cuenta la tendencia de crecimiento
de las adaptaciones de LCH con un aumento del
88% de nuevas adaptaciones en Europa2 (55 % en
España)2,3 y haciéndose notable el incremento en
las adaptaciones de LCHT; hemos considerado de
especial interés el estudio entre las LCHT y las LO,
ya que la mayor parte de los estudios realizados se
centran en LCHE, por ello el objetivo del estudio
presente fue evaluar si existen diferencias en el
rendimiento visual y la AA en los mismos sujetos
cuando usan las LCHT o las LO.
Según nuestro conocimiento es el primer estudio
que analiza el rendimiento visual, en términos de
AV y sensibilidad al contraste y la AA en pacientes
con astigmatismos corregidos con LCHT y LO.
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Figura 2.
Curva de desenfoque con LO.
El eje Y representa la agudeza
visual monocular (logMAR)
y el eje X el desenfoque (D).
Las barras de error representan la desviación estándar de
las medidas.
Materiales y métodos
Pacientes y lentes
Se evaluaron 21 sujetos, 14 mujeres y 7 hombres,
con edades comprendidas entre 20 y 24 años
portadores de LCHT desechables mensuales
cuyos diseños de estabilización eran diferentes;
sistema de estabilización dinámica, sistema de
estabilización acelerada y prisma de balastro.
La edad debía estar comprendida entre 20 y 24
años, usuarios de LCHT y LO de +/- 6.00D de
esfera y astigmatismo entre -0.75D y -2.25D, con
AV monocular ≥ 0.00 logMAR. Los criterios de
exclusión fueron, presencia de patologías oculares, historia de cirugía ocular, presencia de
anomalías binoculares como pueda ser ambliopía o estrabismo, y pacientes con tratamiento
farmacológico que pudiera afectar a la acomodación20-22. Se obtuvo el correspondiente consentimiento informado de cada uno de los pacientes
donde se les explicaba la finalidad de nuestro estudio y las consecuencias oculares que se podían
derivar, todo ello siguiendo siempre los principios de la Declaración de Helsinki.
Procedimiento
A todos los pacientes se les realizó un examen
visual previo incluyendo historia ocular y sistémica, agudeza visual (AV), sensibilidad al contraste medida a partir de la curva de sensibilidad
al contraste (CSF del inglés Contrast Sensitivity
Function) y la refracción subjetiva. Las pruebas fueron realizadas por un único examinador
graduado en Óptica y Optometría (NBG) en el
mismo gabinete de Optometría (con las mismas
condiciones ambientales y los mismos instrumentos de medida). Todos los pacientes fueron
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instruidos al cese en el uso de las LCHT 15 días
antes de las medidas con las LO, para que estas
no produjeran ninguna modificación en la superficie corneal23. Se realizaron dos sesiones de medidas, primero con las LO y la semana siguiente
con las LCHT. Se siguió este orden para evitar
modificaciones corneales debidas a las LCH23.
Para las medidas con LO, en foróptero se adicionó la refracción subjetiva y se ajustó la distancia
interpupilar. Para la medida con las LCHT, todos
los pacientes fueron instados a venir a consulta el
primer día tras la reposición de las lentes, realizándose las pruebas antes de las primeras 4 horas de uso. Todas las medidas se realizaron en
visión monocular, midiendo únicamente el ojo
derecho (OD) de cada paciente. Con el fin de encontrar el pico de visión a la distancia óptima en
ambas correcciones, es decir, en vergencia 0D
se midió la curva de desenfoque. Esta se obtuvo
con lentes monofocales desde -4.00D a +3.00D,
de forma aleatoria en pasos de 0.50D para así
evitar efectos de aprendizaje y sobreestimar la
medida24. Al generar el desenfoque en el test, se
tomó la mejor AV. Se realizó la oclusión del ojo
examinado entre cada presentación de lentes,
para asegurar que el paciente no fuera consciente de la lente que se insertaba y si habían
cambiado las letras del test25. Con cada una de
las correcciones se midió AV, CSF y AA por dos
técnicas diferentes, el método de Donders y de
Sheard. La elección de la técnica de medida para
la AA se efectuó de manera aleatoria realizando 3 medidas para cada método. Entre ambas
medidas se pautó un descanso de 5 minutos y
adicionamos una lente de +2.00D para relajar
la acomodación26,27.
Agudeza visual
Se midió la AV para visión de lejos (VL) y VP en
condiciones de iluminación fotópicas. Ésta fue
obtenida a través de la pantalla Topcon CC-100
(Topcon España S.A., España) mediante el test
ETDRS. Esta pantalla permite ajustar la distancia desde 2.9 hasta 6.1m en pasos de 20 cm.
Para nuestro estudio se ajustó la distancia de la
pantalla a 4.5m y se utilizó la notación logMAR
cuya progresión logarítmica mantiene la proporción regular entre los diferentes tamaños de
letras, (rango comprendido entre 1.3 y -0.3 logMAR). La medida de la AV en VP se llevó a cabo
mediante el test HOTV (Runge Pocket Near Vision Test Card, Precision Vision, U.S.A.) a 40
cm que permite un rango de medida entre 1.4 y
-0.1 logMAR.
Sensibilidad al contraste
La CSF se midió bajo condiciones fotópicas tanto
de lejos como de cerca. Para la medida de la luminancia de la CSF en cerca se utilizó el dispositivo PR-650 SpectraScan Colorimeter (Photo Research, Inc, U.S.A.) en cuatro puntos del test; al
encender el sistema de iluminación, a los 15, 20,
30 y 60 minutos. A partir de los 15 minutos, la luminancia tendía a estabilizarse sin influir en ella
el calentamiento producido por el sistema de iluminación durante el tiempo, obteniendo así una
luminancia media de 115.65 ± 12.39 cd/m2. Para
la CSF de lejos se utilizó un test presentado en
la pantalla Topcon CC-100 (Topcon España S.A.,
España). Este test consiste en láminas circulares,
sobre fondo gris, que contienen redes sinusoidales en 16 frecuencias espaciales y 20 niveles de
contraste. Por otro lado, para la evaluación de la
sensibilidad al contraste de cerca se utilizó el test
F.A.C.T. (Functional Acuity Contrast Test, Stereo Optical Company, U.S.A.), que es un test que
consiste en un carta rectangular con cinco filas
de grupos enrejados en un patrón circular (A, B,
C, D y E), cada una de las cuales tiene una determinada frecuencia espacial. A su vez cada hilera
comienza con un enrejado que presenta un alto
nivel de contraste, que va disminuyendo progresivamente en cada enrejado sucesivo en pasos de
0.15 log unit (hay 9 niveles de contraste).
Amplitud de acomodación
La AA monocular fue medida por dos métodos
diferentes:
Método de Donders modificado:
Se adicionó en el ojo a examinar -4.00D a la refracción obtenida para VL, mientras el otro ojo
permanecía ocluido. Con ello, aumentamos la
profundidad de foco haciendo más estable la
medición [punto próximo (PP) más alejado],
además de contrarrestar el aumento relativo de
la imagen al acercar el test, por la acción de disminución de tamaño de imagen de la lente negativa28. El paciente localizaba en el optotipo las
letras de AV 0.00 logMAR. La tarjeta se situaba
a una distancia que no le resultara incómoda, se
movía lentamente a razón de 2 o 3 cm/s29,30 hacia
el plano de las gafas, hasta que el paciente apreciaba la borrosidad. La iluminación durante todo
el recorrido era constante con el fin de no falsear
la medida de la AA. La posición final del test medida desde el plano de las gafas representa la posición subjetiva del PP, y su inversa expresada en
D representa la AA31,32. Una vez calculada la AA,
se adicionaba a este valor +4.00D, valor que contrarrestaba la potencia de la lente que se utilizaba
para realizar la medida.
Método de Sheard o de la lente negativa:
A través del foróptero con el sujeto correctamente emetropizado en VL, se le pedía que se
fijara en una línea de optotipos inferior a su mejor AV en la tarjeta de VP a 33 cm28,33. Este debía
indicar el momento en que las letras empezaban
a verse borrosas a medida que se añadían gradualmente en pasos de 0.25D lentes negativas.
Para el cálculo de la AA se añadía a la refracción,
calculada a partir del equivalente esférico, el valor de la lente negativa con el cual se llegaba al
emborronamiento (en valor absoluto) y se adicionaba +2.50D33.
Análisis estadístico
La media y la desviación estándar de todos los
resultados, además de todas las gráficas presentes en el estudio fueron calculadas y realizadas
mediante el programa Microsoft Excel 2010
(Microsoft Corporation, Estados Unidos) compatible para Windows Vista. La normalidad fue
chequeada mediante Shapiro-Wilk test y se empleó estadística paramétrica (t-test). El nivel de
significación se estableció en 0.05.
Resultados
Veintiún participantes con una edad media de
22.5 ± 1.14 años (entre 20 y 24 años), con un
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Figura 3.
Sensibilidad al contraste de
lejos. El eje X representa la
frecuencia espacial (cpg) y el
eje Y el log10 de la sensibilidad al contraste. *Estadísticamente significativo.
Tabla 1.
Resumen de la AV con cada una de las compensaciones estudiadas. Los valores se muestran como media y desviación estándar.
AV (logMAR)
LCHT
LO
Valor p
AVL
-0.11 ± 0.05
-0.11 ± 0.04
0.84
AVP
-0.07 ± 0.04
-0.07 ± 0.04
0.43
AVL – Agudeza visual de lejos; AVP- Agudeza visual próxima.
error refractivo medio de -2.54 ± 1.74D (desde +6.00D y -6.00D) y -1.38 ± 0.68D (desde
-0.75D a -2.25D de cilindro) fueron incluidos en
este estudio.
La Figuras 1 y 2 muestran las curvas de desenfoque
para los pacientes cuando fueron evaluados con
LCHT y LO, respectivamente.
Los resultados de las curvas de desenfoque para los
dos tipos de corrección mostraron valores máximos de AV para desenfoque 0 con un descenso de
AV para valores positivos de desenfoque.
Agudeza visual
La Tabla 1 muestra de forma numérica los resultados de AV de los pacientes con las dos compensaciones LCHT y LO, tanto para VP como para
VL. El análisis estadístico no reveló diferencias
estadísticamente significativas para ninguna de
las comparaciones ya sea de lejos (p= 0.83), o de
cerca (p= 0.43).
Sensibilidad al contraste
En la Figuras 3 y 4 se muestra la CSF para ambas
correcciones para visión de lejos y de cerca, respectivamente.
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Los resultados de la sensibilidad al contraste
para VL revelaron diferencias estadísticamente significativas en la frecuencia espacial de 12
cpg, (p=0.03). En la CSF de cerca se observan
diferencias estadísticamente significativas en las
frecuencias espaciales altas (12 y 18 cpg), con un
valor p=0.01 en ambos casos (Tabla 2).
Amplitud de acomodación
A continuación, en la Tabla 3, se muestran los
resultados de la AA obtenidos a partir de los dos
métodos de medida.
Discusión
En el presente estudio se evalúa y compara el
rendimiento visual en términos de AV y sensibilidad al contraste, y la AA en pacientes compensados mediante LCHT y LO.
Con respecto al rendimiento visual, la AV en VL
y VP obtenida con ambos tipos de corrección ha
sido de -0.11 ± 0.05 logMAR en LCHT y -0.11 ±
0.04 logMAR en LO para VL y -0.07 ± 0.04 logMAR tanto en LCHT como en LO para VP. En
términos de AV no existen diferencias entre ambas correcciones. En conocimiento de los auto-
res de este trabajo, el único estudio que aporta
valores de AV en VL comparando dos tipos de
compensación como son las LCHT y las LO fue
publicado por Hall et al.34 en 1994, en el cual no
obtuvo diferencias en la AV entre LCHT y LO.
Algunos estudios realizados a finales del siglo
pasado y principios de éste, afirmaban que la calidad visual con LCHT era ligeramente inferior
a las LO, por factores como las fluctuaciones de
visión producidas por la rotación de las LCHT
una vez insertadas en el ojo35-37. Este problema
ha sido objetivo de las principales compañías del
mercado por lo que varias investigaciones se han
centrado en los métodos de estabilización de las
LCHT, concluyendo en todos ellos que los nuevos
diseños de LCHT tienen una mayor estabilidad,
reduciendo la rotación de la lente35,38-40 y proporcionando un mayor rendimiento visual.
Mayor producción científica sí existe en el estudio y comparación del rendimiento visual, en términos de AV de otros tipos de corrección como
son las LCHE y LCR, no habiendo un acuerdo en
los resultados. Esta variabilidad, puede deberse
a los diferentes diseños de lentes utilizadas, diversos métodos de medida de la AV, además de
la variación del tamaño de las muestras de la población estudiada. Un resumen de estos estudios
se puede ver en la Tabla 4.
Respecto a la AV en VP, en conocimiento de los
autores de este trabajo, un único estudio ha sido
publicado en el que se valora la AV en VP con
LCHT después de los movimientos oculares. En
este estudio Chamberlain et al.36 en 2011, afirman, a diferencia del presente estudio, que se
producen cambios en la AV, reduciéndose una
línea de AV en VP después de movimientos de
versión diagonales, pudiendo ser la causa de esta
disminución, el descentramiento de la lente ocasionado por la rotación.
El parámetro de rendimiento visual que mejor
identifica los límites de la visión espacial humana
es la CSF, que representa la inversa del contraste
umbral como función de la frecuencia espacial.
El contraste umbral es el valor recíproco de la
sensibilidad al contraste, por tanto, un paciente
que requiera un alto contraste para ver un objeto tiene una baja sensibilidad al contraste. Como
norma general, en condiciones fotópicas la sensibilidad al contraste es máxima para frecuencias
espaciales intermedias (entre 3 y 6 cpg), reduciéndose tanto para bajas como altas frecuencias, siendo la caída más rápida para frecuencias
Tabla 2.
Diferencias estadísticas en log de sensibilidad al contraste para cada
frecuencia espacial en condiciones fotópicas para visión de lejos y visión próxima.* Estadísticamente significativo.
Valor p
Frecuencia espacial
(cpg)
CSF VL
CSF VP
1.5
0.54
0.05
3
0.32
0.55
6
0.18
0.21
12
0.03*
0.01*
18
0.68
0.01*
Tabla 3.
Resumen de las AA con cada uno de los métodos de medida. Los
valores se muestran como media y desviación estándar. * Estadísticamente significativo.
Método medida
AA (D)
Valor p
Donders modificado
LCHT
12.76 ± 1.68
LO
13.05 ± 1.83
0.40
Lente negativa
LCHT
9.84 ± 2.01
LO
11.89 ± 2.58
0.02*
altas (~30 cpg)20. La atenuación producida en las
bajas frecuencias es debido a los procesos de inhibición lateral en el sistema neural, en cambio
en las altas frecuencias puede producirse por diversos procesos del sistema neural y óptico (factores ópticos como, imperfecciones en córnea o
cristalino, difracción por la pupila, deslumbramiento, e incorrecta forma del globo ocular)43. La
CSF proporciona información útil sobre la visión
del mundo real que no es proporcionada a través de la AV, aportando medidas más sensibles
de pérdidas de visión. Es por ello, que el estudio
conjunto de la CSF y la AV, ofrece una mejor idea
de cómo funciona realmente el sistema visual de
un paciente.
En la Figura 3 se puede observar como la forma
de la CSF, para ambas correcciones, se corresponde a un filtro pasabanda, obteniendo el pico
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Figura 4.
Sensibilidad al contraste de
cerca. El eje X representa la
frecuencia espacial (cpg) y el
eje Y el log10 de la sensibilidad al contraste. *Estadísticamente significativo.
de sensibilidad al contraste para frecuencias
medias entre 3 y 6 cpg (como cabía esperar), y
una disminución de la sensibilidad al contraste a ambos lados de este valor. Las CSFs para
ambos tipos de corrección se encuentran dentro
de los límites normales44, no obteniendo diferencias significativas entre ellas, salvo para una
frecuencia 12 cpg. A diferencia de nuestros resultados, Hall et al.34, no observaron variaciones
en la CSF entre LCHT y LO para ninguna de las
frecuencias espaciales estudiadas.
En cuanto a la CSF en visión próxima (Figura
4), al igual que en el caso de la CSF de lejos, tiene forma de filtro pasabanda, encontrando el
pico de máxima sensibilidad al contraste para
frecuencias medias (3 y 6 cpg). Ambas CSFs
se encuentran dentro de los límites de normalidad52, sin embargo se observan diferencias
estadísticamente significativas para las altas
frecuencias (12-18cpg) entre las LCHT y las LO,
que se comentan más adelante.
Los resultados obtenidos en la medida de la AA,
muestran diferencias significativas en el método de las lentes negativas. Estos resultados no
coinciden con los obtenidos por Jiménez et al.15
en su estudio de 2011, los cuales no encontraron
diferencias para ninguno de los dos métodos,
en cambio consideraban estas diferencias como
clínicamente significativas. Las diferencias respecto a nuestro estudio, pueden deberse a las
variantes en la medida de la AA y a la combinación de diversos tipos de corrección tanto LCHT
como LCHE. En este sentido, cabe destacar que
la medida con el método de Donders se daba
por finalizada cuando el paciente reportaba ver
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la primera borrosidad, mientras que en nuestro
estudio los sujetos debían esforzarse para intentar mantener nítidas las letras de test, además
de hacer más estable la medición añadiendo una
lente de -4.00D, para aumentar la profundidad
de foco y alejar el PP28. En cuanto a la técnica de
la lente negativa, dado que Scheiman y Wick33
en 1996 describieron una posible influencia en
la AA debido al factor negativo de las lentes, la
distancia de medida en nuestro estudio fue de 33
cm adicionando +2.50D al resultado final con el
propósito de minimizar dicho factor. Sin embargo, Jiménez et al.15 realizaron la medida a 40 cm
adicionando +2.50D al resultado final.
Estudios recientes, han demostrado la existencia de diferencias en la demanda acomodativa
entre el uso de LCH y LO15,16. Principalmente la
diferencia entre ambos tipos de compensación,
se debe a que la acomodación se produce en el
plano principal del ojo (~1 mm del vértice corneal), por tanto la demanda acomodativa puede
ser distinta entre usuarios de LO y LC. Esta diferencia en la demanda acomodativa incrementa
con la ametropía, y es más importante en las fases de prepresbicia y presbicia53. Un paciente hipermétrope, con LO de 10.00D ha de acomodar
3.29D y un paciente miope de 10.00D ha de acomodar 1.83D a una distancia de lectura de 40
cm. Para este caso en el uso de LC, la cantidad
de acomodación es de 2.50D, por tanto los hipermétropes acomodarán 0.75D menos si usan
LC, en cambio los miopes 0.75D más con el uso
de la LC. Además del cambio en la demanda de
acomodación, en el paso de LO a LC, también se
produce un cambio en la convergencia de aco-
Tabla 4.
Resumen de artículos previos comparando diferentes tipos de corrección.
Estudio
Tipo corrección
N(ojos)
Medidas
Diferencias entre tipo corrección
Applegate and Massof45 1975
LO, LCHE, LCR
6
AV, CSF
CSF
Tomlinson and Mann46 1985
LO, LCHE
10
CSF
CSF
Guillon and Schock47 1991
LO, LCHE
80
92% Y 6% contraste
AV
NO
LO, LCHE, LCR,
PRK
35
100%, 20% Y 5%
contraste AV
LO, LCHE
20
AV, CSF
CSF (12cpg)
LO, LCHE, LCR
51, 50,
116
AV alto y bajo contraste
NO
Barth, Alves and Kara-José18 2008
LO, LCHE
73
AV, CSF, Aberraciones
Aberraciones
LO, LCHE
40
AV alto y bajo
contraste, CSF y
Aberraciones
AV alto y bajo contraste
Weslley et al51 2008
Lohmann et al48 1993
Wachler et al49 1999
Bailey et al50 2001
5%
contraste AV
CSF
LO – Lente oftálmica; LCHE – Lente de contacto hidrofílica esférica; LCR – Lente de contacto rígida; LCH – Lente de contacto hidrofílica; PRK – Queratectomía fotorrefractiva.
modación53. Por ello, sujetos miopes requieren
una mayor demanda acomodativa con el uso de
LC y esto podría implicar una disminución en la
AA. Esto ya fue descrito por Carney y Woo54 en
su estudio en 1977, donde concluyeron que los
miopes acomodaban más con LC que con LO.
Jiménez et al.15 muestran en sus resultados unos
altos valores de retraso acomodativo junto con
unos valores disminuidos de la acomodación relativa positiva (ARP) y la AA, concluyendo que
el uso de LC podría ocasionar una insuficiencia
acomodativa. Birnbaum55 en 1985, sugirió que
la insuficiencia acomodativa se producía como
resultado de una inhibición del sistema acomodativo, creando un retraso acomodativo reduciendo la exoforia. Cuando se produce una inhibición del sistema acomodativo, ocasiona un
desenfoque, dando lugar a una pobre respuesta
del sistema acomodativo al introducir las lentes
negativas, por tanto obteniendo una AA disminuida con el método de la lente negativa15,33.
Esta insuficiencia acomodativa ocasionada por
las LCs, podría ser la consecuencia de la disminución de la sensibilidad al contraste en las
LCHT tanto para VL como para VP para frecuen-
cias altas (12-18 cpg). En conocimiento de los
autores de este trabajo, no existen estudios que
evalúen la CSF en VP para comparar con nuestros resultados. En nuestro estudio se observa
una disminución de la sensibilidad al contraste
medida en VP, respecto a la CSF en VL. Cuando
pasamos de enfocar un objeto en VL a VP, se produce una miosis, ocasionando una disminución
en la iluminación retiniana junto con una disminución de las aberraciones, pero provocando
grandes efectos de difracción56. Esto podría justificar la disminución de sensibilidad al contraste
más acentuada en las bajas frecuencias de la CSF
en VP respecto de la CSF en VL. De acuerdo con
nuestros resultados, Hernández et al.57 en 1996,
estudiaron los cambios de la CSF, con la distancia
y el diámetro pupilar, encontrando una reducción de la sensibilidad al contraste a una distancia de 1m para las bajas frecuencias con un diámetro pupilar reducido. En cuanto a la reducción
de sensibilidad al contraste en la CSF en VP para
las frecuencias altas, se podrían explicar a partir
de los factores que afectan a la AV, ya que existen
límites que afectan a la visión espacial. Estos factores se reúnen en cuatro grupos, el primero son
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los factores que constituyen las características del
estímulo. El segundo grupo estaría formado por
los factores ópticos (desenfoque, diámetro pupilar y estado acomodativo). El tercer grupo estaría
constituido por los factores neurales y por último,
la influencia de la edad del sujeto y otros factores
de tipo subjetivo42. Dada la naturaleza de nuestro
estudio es interesante focalizar la discusión en los
factores ópticos. En primer lugar, un desenfoque
altera la AV, una pérdida de nitidez de una imagen
da lugar a una disminución de la capacidad visual,
provocando una disminución de AV. En segundo
lugar, el tamaño pupilar es otro de los factores
influyentes, obteniendo una máxima AV con diámetros pupilares intermedios (2-4mm). El diámetro pupilar determina la difracción y por consiguiente la MTF (del inglés Modulation Transfer
Function), así como la magnitud de las aberraciones que afectan al sistema56. La disminución de la
AA ocasionada por la insuficiencia acomodativa
que provocan las LCHT, ocasiona una disminución de la sensibilidad en frecuencias altas tanto
en VL como en VP, siendo más acusada en VP.
Respecto a lo comentado anteriormente, en VP
hay una disminución del diámetro pupilar, un menor número de aberraciones, sin embargo hay un
aumento del efecto de la difracción. En cambio al
aumentar el diámetro pupilar disminuye el efecto
de difracción y el sistema tiene una frecuencia de
corte más alta. Esto podríamos considerarlo como
una mejora de la resolución de la imagen, pero
es contrarrestado por el incremento de aberraciones. Los resultados en el límite de resolución
de frecuencias espaciales que encontramos en la
práctica clínica al variar la pupila no cambian tanto como podríamos esperar si sólo se considerase
el efecto de la difracción56. Hernández et al.57, en
su estudio demuestran que al variar el diámetro
pupilar, la medida de la sensibilidad al contraste
para las altas frecuencias no se ve afectada, ambas CSF se superponen. Por último, el factor estudiado que afecta a la sensibilidad al contraste es
la acomodación. Mediante el estudio de la AV en
función del estímulo acomodativo hay una distancia intermedia óptima que presenta un máximo
de AV denominada “foco negro”. Este máximo
disminuye al alejar y acercar el test. Esto se debe
a errores acomodativos, la respuesta acomodativa
sólo coincide con el estímulo acomodativo a una
distancia de 50 cm. Conforme vamos disminuyendo esta distancia la respuesta acomodativa se
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separa cada vez más del estímulo acomodativo, no
obstante esta diferencia es más acusada cuando
aumentamos la distancia del estímulo acomodativo56. Respecto a la insuficiencia acomodativa
producida por las LCHT, la reducción de la sensibilidad debería de ser más acusada en VL, ya que
como hemos explicado el sistema visual tiene una
menor respuesta acomodativa en VL debido a que
acumula más errores acomodativos cuando vamos
aumentando la distancia al estímulo acomodativo.
Por los factores mencionados anteriormente que
afectan a las altas frecuencias (desenfoque, aberraciones provocadas por el cambio del tamaño
pupilar y la acomodación) no podemos explicar
la disminución de la sensibilidad más acusada
en la CSF en VP respecto a la VL. Por ello, analizamos los efectos prismáticos producidos con el
porte de LC o LO. Durante el uso de las LOs, se
producen más efectos prismáticos al ver de cerca
o a través de la periferia de la lente, ya que para
VL las LO están centradas delante de las pupilas
del usuario. Sin embargo, a pesar de que las LCH
están bien ajustadas y queden centradas delante
de la pupila, existen fluctuaciones en VP debido a
que se generan defectos prismáticos provocados
por pequeños errores refractivos. Para nuestro
estudio hemos utilizado LCHT, los parámetros
de la potencia cilíndrica son limitados, pudiendo
provocar defectos refractivos residuales ocasionando fluctuaciones de visión en VP, además de
una rotación de la lente al insertarse en el ojo y la
difícil estabilización de la lente al realizar movimientos oculares (cambiar de VL a VP) ya que los
radios utilizados en las LCHT, son radios únicos,
por tanto el ajuste de la lente sobre la córnea no
es el óptimo para todos los pacientes.
Una vez analizados como varían los valores de la
CSF de lejos a cerca, debemos valorar para una
determinada distancia las variaciones de sensibilidad al contraste en función de las frecuencias
espaciales dependiendo del tipo de corrección.
La disminución de la sensibilidad al contraste
de las LCHT respecto las LO para las frecuencias espaciales altas, las diferencias entre ambos
tipos de compensación además de ser inducidas
por la insuficiencia acomodativa provocada por las
LCHT, pueden estar ocasionadas por las fluctuaciones de visión de las LCHT35-36, tanto en VL como
en VP. De acuerdo con nuestros resultados, Tomlison et al.37 en 1997, obtienen una disminución de
la sensibilidad contraste con LCHT comparado con
LO. En su estudio concluyen que esto es debido a
la inestabilidad de la lente y las fluctuaciones de
visión después de cada parpadeo.
Una serie de limitaciones se deben tener en
cuenta a la hora de valorar los resultados obtenidos en este estudio. Entre ellas cabe destacar, en primer lugar, que la muestra utilizada
es relativamente pequeña por lo que no sería
extraño algunas variaciones en los resultados al
ampliarla. En segundo lugar, las CSFs en VP y
VL no están medidas con el mismo dispositivo.
Este hecho puede condicionar los resultados y
por lo tanto la comparación entre ambas. Y en
tercer lugar y última, el estudio no incluye valoraciones subjetivas mediante cuestionarios
normalizados de satisfacción que podrían haber
ofrecido una idea más global del rendimiento
visual ofrecido por las LCHT.
Teniendo en cuenta estas limitaciones, los resultados aquí obtenidos podrían servir como
base para futuras investigaciones que deberían
ir encaminadas a ampliar la muestra, así como
introducir la medida de la AV y CSF en diferentes condiciones de iluminación. Además sería
conveniente la introducción de cuestionarios
normalizados de satisfacción que proporcionarían una valoración subjetiva que completaría
convenientemente el estudio.
Conclusiones
Los resultados de este estudio muestran que
existe una reducción de la sensibilidad al contraste, mucho más acusada en VP y una AA disminuida, provocada por una mayor demanda
acomodativa y de convergencia de acomodación
durante el uso de las LCHT. No obstante, se
puede afirmar que el uso de LCHT en una población normal no afecta negativamente en el
rendimiento visual de los pacientes. Sin embargo, sí que podrían verse afectados sujetos que
realicen grandes esfuerzos visuales en VP, pacientes preprésbitas y pacientes con una sensibilidad al contraste reducida, ya que al pasar de
LO a LCHT las funciones visuales podrían verse
comprometidas. Finalmente, otro factor a tener
en cuenta en la práctica clínica es el método de
medida de la AA. Nuestros resultados han mostrado variaciones en ambas técnicas por lo que
es importante seleccionar correctamente los parámetros de medida para evitar que los resultados se vean afectados.
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