Descargar formulario - Gobierno de Santa Fe

SANTA FE
DE
2016
.
SEÑOR JEFE UNIDAD REGIONAL:
---El
que
suscribe____________________________________________
domiciliado
en
__________________________________ de la Ciudad ______________edad: ___ años, D.N.I.
________________ se dirige a Ud, a fin de solicitarle los antecedentes judiciales y/o policiales que
pudiera tener en razón de tramitar mi ingreso al Servicio Penitenciario de la Provincia de Santa Fe, sin
tener en cuenta la abstención prevista en el art. 51 del Código Penal modificado por la ley 23.057. Se
adjunta a la presente mayores datos de identidad.--------------------------------------------------------------------
..............................................
FIRMA DEL INTERESADO
Escuela Servicio Penitenciario U7
Blas Parera N° 8800 – Santa Fe
Tel. +54 (0342) 4579098 - 4579271
APELLIDO Y NOMBRE: ______________________________________________________
CLASE: ______
DNI: ____________
NACIDO EL: ___/___/____
CIUDAD DE: __________
PROVINCIA DE: _________
DOMICILIO: _________________________________________________________________
APELLIDO Y NOMBRE DEL PADRE: ___________________________________________
APELLIDO Y NOMBRE DE LA MADRE: ________________________________________
APELLIDO Y NOMBRE DEL CÓNYUGE:________________________________________
SEÑOR JEFE DEL GABINETE DE IDENTIFICACIONES
Solicito a Ud. tenga a bien disponer,
informe al pie de la presente los antecedentes Policiales y/o Judiciales del ciudadano cuya identidad se ha
consignado precedentemente, siendo un requisito exigido para el ingreso al Servicio Penitenciario de la
Provincia de Santa Fe. A los efectos pertinentes se acompaña autorización expresa del interesado
conforme los términos de la disposición del Art. 51 del Código Penal.
ANTECEDENTES
POLICIALES
JUDICIALES
Escuela Servicio Penitenciario U7
Blas Parera N° 8800 – Santa Fe
Tel. +54 (0342) 4579098 - 4579271