Caso clínico: paciente con insuficiencia cardiaca

3.2) Caso clínico: paciente con insuficiencia cardiaca crónica y
diabetes
Título
Paciente con insuficiencia cardiaca crónica y diabetes
Filiación
Montoro López, Nieves. Hospital Universitario La Paz. Madrid
Iniesta Manjavacas, Angel Manuel. Hospital Universitario La Paz, Madrid
De Torres Alba, Fernando. Hospital Universitario La Paz. Madrid
Castro Conde, Almudena. Hospital Universitario La Paz. Madrid
Resumen
Mujer de 55 años, obesa, con diabetes mellitus tipo 2 (DM2), en tratamiento con metformina,
glimepirida y pioglitazona, con hipertensión y dislipemia, que ingresó por un infarto agudo de
miocardio anterior. A pesar de la realización de angioplastia urgente, la paciente quedó con
disfunción ventricular severa. Al alta, a su tratamiento habitual que ya constaba de IECA y
betabloqueantes, se añadió doble antiagregación y eplerenona. Sin embargo, el tratamiento
antidiabético se mantuvo similar a antes del ingreso. A las 2 semanas, la paciente reingresó por
insuficiencia cardiaca aguda franca. Conocer las particularidades del tratamiento antidiabético
en pacientes con insuficiencia cardiaca es de crucial importancia para el cardiólogo, no sólo
para evitar la progresión de la enfermedad coronaria, si no por el mayor riesgo de
hipoglucemias, insuficiencia renal y cardiaca, e incluso muerte, asociada al uso de
determinados fármacos antidiabéticos.
Palabras clave
Insuficiencia cardiaca, diabetes mellitus, antidiabéticos orales, hipoglucemia, sulfonilurea
Introducción y caso aportado
La insuficiencia cardiaca es una de las patologías más prevalentes en la actualidad, tanto en
Atención Primaria como en el medio hospitalario. Un tercio de estos pacientes son diabéticos,
fundamentalmente tipo 2, por lo que el manejo conjunto de estas dos enfermedades constituye
un reto diario en la consulta del cardiólogo, el endocrinólogo y el médico de Atención Primaria.
En este contexto, presentamos el caso clínico de una mujer de 55 años, obesa, con DM2 (en
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tratamiento con metformina, glimepirida, y pioglitazona), hipertensión y dislipemia, que ingresó
por dolor torácico de 7 horas de evolución, junto con sudoración profusa y malestar general. En
el electrocardiograma se objetivó elevación del segmento ST en las derivaciones precordiales
compatible con un infarto antero-lateral. De forma inmediata, se realizó un cateterismo urgente
en el que se implantó un stent en el segmento proximal de la arteria descendente anterior con
buen resultado angiográfico. A pesar de ello, la paciente quedó con aquinesia apical y
anterolateral con disfunción ventricular severa (fracción de eyección 34%). Durante su estancia
en planta, la paciente evolucionó favorablemente a pesar de precisar durante los primeros días
de diuréticos a bajas dosis por insuficiencia cardiaca leve. Al alta, a su tratamiento habitual que ya constaba de IECA y betabloqueantes-, se añadió doble antiagregación y eplerenona.
Sin embargo, el tratamiento antidiabético se mantuvo similar a antes del ingreso. A las 2
semanas, la paciente reingresó por insuficiencia cardiaca aguda franca.
Discusión y conclusiones
Con el caso clínico que presentamos, queremos enfatizar la importancia del tratamiento
antidiabético en los pacientes con disfunción ventricular e insuficiencia cardiaca (IC). Muchos
han sido los ensayos clínicos que han demostrado un aumento de la morbimortalidad con el
empleo de determinados antidiabéticos en pacientes con insuficiencia cardiaca, ya sea por el
aumento de la volemia y la retención hídrica así como por el riesgo de hipoglucemias severas.
Durante el ingreso de los pacientes cardiológicos es importante estudiar si el tratamiento
antidiabético está siendo eficaz. Esto se consigue con una determinación de hemoglobina
glicada, la cual nos proporciona información de los 3 meses previos. De esta forma, si el control
no está siendo el adecuado, como ocurrió en nuestro caso (Figura 1), se puede realizar un
cambio en el tratamiento previo al alta para optimizar el control glucémico, evitando el empleo
de ADO no recomendados cuando existe riesgo de insuficiencia cardiaca o renal. Repasemos
los aspectos más importantes del tratamiento antidiabético en este subgrupo de pacientes
(Tabla 1).
En los pacientes con insuficiencia cardiaca estable, la metformina debe ser considerada como
el antidiabético oral (ADO) de primera línea. En este sentido, la Guía de Práctica Clínica de la
ESC para el diagnóstico y tratamiento de la IC aguda y crónica establece que la metformina se
considere el fármaco de primera elección en pacientes con sobrepeso y DM2 sin insuficiencia
renal significativa (GFR > 39 ml/min) 1. En caso de intolerancia o contraindicación relevante a la
metformina, se puede considerar el uso de una sulfonilurea de segunda generación como ADO
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alternativo de primera línea, bien gliclazida de larga liberación o repaglinida.
Es de vital importancia señalar que el uso de las glitazonas/tiazolidinodiona está contraindicado
en pacientes con IC (o historial) de grado NYHA I a IV. Por otro lado, el impacto sobre los
eventos cardiovasculares y mortalidad de algunos secratagogos sigue siendo motivo de
debate. Estudios recientes han demostrado un aumento de la mortalidad y de los eventos
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cardiovasculares mayores en aquellos pacientes que tomaban glimepirida, glibenclamida,
glipizida o tolbutamida, con o sin infarto agudo de miocardio previo, frente a los que tomaron
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metformina. De establecerse esta asociación, su uso sería altamente cuestionable .
Según lo anteriormente expuesto, el tratamiento con glimepirida y pioglitazona como terapia
antidabética tras un infarto que ha cursado con IC aguda probablemente colaboró con el
empeoramiento clínico de nuestra paciente y el reingreso por insuficiencia cardiaca. Por otro
lado, el tratamiento con metformina exclusivamente habría sido insuficiente dado su registro de
hemoglobina glicada. Repasemos ahora el tratamiento combinado en caso de mal control
glucémico.
El cambio de monoterapia a una combinación de dos fármacos debe considerarse cuando no
se alcanza un control metabólico adecuado (HbA1c ≥ 7%) con un sólo fármaco en un plazo de
3 meses, teniendo en cuenta que la combinación suele ser más efectiva y segura que alcanzar
las dosis máximas tolerada del fármaco inicial. Con valores de HbA1c ≥ 7%, se recomienda
añadir un inhibidor de la DPP-4, con muy bajo riesgo de hipoglucemia y un efecto neutro sobre
el peso corporal (aunque su beneficio a largo plazo y su seguridad cardiovascular no están bien
establecidos). Otra opción es añadir una sulfonilurea (SU) de segunda generación (glicazida) o
repaglinida (bajo riesgo de hipoglucemia, similar al de las SU de segunda generación). En
pacientes con IMC > 35 kg/m2, como en el caso clínico que se presenta, se podría considerar el
uso de un incretín-mimético, es decir, análogos de GLP-1 como exenatida o liraglutida, de
administración subcutánea 4.
Cuando no se consiga un buen control (HbA1c > 7%) con la combinación de dos ADO, debería
introducirse una dosis de insulina basal (preferiblemente análogos de insulina de acción lenta
por su menor riesgo de hipoglucemias frente a la insulina humana), al igual que en aquellos
pacientes en que persistan niveles de HbA1c > 9% a pesar de utilizar la dosis máxima de
metformina. La insulina puede añadirse o sustituir a los ADO en cualquier momento evolutivo
de la enfermedad. En los regímenes avanzados de insulinoterapia, habitualmente se
suspenden los secretagogos (SU y glinidas). Dado el riesgo de retención de sodio y el aumento
de la volemia con el uso de insulina, especialmente con dosis altas, en pacientes con IC se
recomienda utilizar la mínima dosis efectiva y titularla cuidadosamente. Por último, en caso de
que persista un mal control, podría intensificarse el tratamiento añadiendo un análogo de
acción rápida o insulina humana regular antes de las comidas, o sustituyendo la insulina basal
por análogos premezclados al 25, 30, 50 ó 70%. Alternativamente, puede optarse en casos
seleccionados por la triple terapia oral con metformina, una SU (preferiblemente glicazida o
repaglinida) y un inhibidor de la DPP-4 (Figura 2).
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Tablas, imágenes y figuras
Figura 1. Evolución del perfil lipídico y la hemoblobina glicada antes del ingreso. Se observa un
mal control glucémico a pesar del tratamiento intensivo con 3 antidiabéticos orales.
Figura 2. Esquema terapéutico de pacientes con DM2 e IC estable.
Pie de figura.
a) En caso de contraindicación o intolerancia a la metformina, considerar una SU de segunda generación, como
gliclazida de larga liberación. Evitar glibenclamida, glimepirida o glipizida.
b) Muy bajo riesgo de hipoglucemia, efecto neutro sobre el peso corporal y similar potencia que SU; considerar un
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incretín-mimético (análogo de GLP-1) como exenatida o liraglutida si IMC > 35 kg/m .
c) Alternativa repaglinida (bajo riesgo de hipoglucemia similar al de SU de segunda generación).
d) Preferiblemente análogos de insulina de acción lenta (menor riesgo de hipoglucemias que insulina humana);
alternativamente, considerar una triple terapia oral en casos seleccionados (metformina + iDPP-4 + SU).
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Tabla 1. Arsenal farmacoterapéutico para el tratamiento de la hiperglucemia
Secretagogos

Sulfonilureas de acción corta: glipizida, gliquidona, glipentida

Sulfonilureas de acción larga: glibenclamida, gliclazida LR

Glinidas: repaglinida y nateglinida
Sensibilizadores a la insulina

Biguanidas: metformina

Glitazonas/tiazolidindionas: pioglitazona y rosiglitazona
Inhibidores de α-glucosidasas

Acarbosa y miglitol
Fármacos con actividad incretina

Análogos del GLP-1: exenatide (liraglutide)

Inhibidores de la DPP-4: sitagliptina, vildagliptina (saxagliptina)
Insulinas

Humanas: acción rápida: regular; acción basal: NPH

Análogos de acción prandial: lispro, aspart, glulisina

Análogos de acción basal: glargina, detemir, lispro-protamina (NPL)
Bibliografía
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