instancia general - Ayuntamiento de Oviedo

INSTANCIA GENERAL
54-001
A rellenar por el servicio
EJEMPLAR PARA EL INTERESADO
INTERESADO
Nombre y apellidos: _______________________________________________________________ NIF*: ______________
Nombre de vía**: _____________________________________ Nº: ___ Escalera: ___ Planta: ___ Letra: ___ Puerta: ____
CP: ______ Localidad: _____________________ Municipio: _____________________ Provincia: ____________________
Teléfono fijo: _____________ Teléfono móvil: _____________ Correo electrónico: ________________________________
REPRESENTANTE
Nombre y apellidos: ____________________________________________________ ___________ NIF*: ______________
Nombre de vía**: _____________________________________ Nº: ___ Escalera: ___ Planta: ___ Letra: ___ Puerta: ____
CP: ______ Localidad: _____________________ Municipio: ________ _____________ Provincia: ____________________
Teléfono fijo: _____________ Teléfono móvil: _____________ Correo electrónico: ____________ ____________________
(*) Pasaporte, NIE
(**) Se entiende a efectos de notificaciones
Ayu ntami ento de Ovie do | Re gi stro Gen eral | C / Quin ta na 8 - 330 71 OVIED O (Asturi as)
Te l 985 9 8 18 00 | Fax 9 85 98 1 8 94 | corre o-e ayu ntamie nto@ovi ed o.es | web w ww.ovi edo .e s
REL: 01 330 447 | CIF: P330 440 0I
EXPONE/SOLICITA (Puede utilizar hojas anexas)
DOCUMENTACIÓN APORTADA
Con el objeto de tramitar la solicitud recogida en este documento, el Ayuntamiento puede precisar información adicional (relacionada con dicha solicitud) que será
solicitada a otras administraciones públicas en base a los acuerdos de colaboración existentes. Si usted no se opone expresamente, autoriza al Ayuntamiento a la
realización de las consultas de información en los términos y condiciones anteriormente expuestas.
No autorizo a que el Ayuntamiento de Oviedo recabe la información legalmente pertinente en el marco de colaboración con las
Administraciones Públicas. En este caso, el interesado deberá aportar los documentos que el Ayuntamiento le requiera.
FECHA
FIRMA
Oviedo, a ___ de _____________ de 201_
(Firma del interesado)
PROTECCIÓN DE DATOS
De conformidad con lo dispuesto en el artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal (LOPD) se le informa que los datos de
carácter personal facilitados a través del presente formulario, así como la documentación aportada, serán incluidos en el fichero titularidad del Ayuntamiento de Oviedo REGISTRO
ENTRADA Y SALIDA DE DOCUMENTOS con la finalidad de registrar su solicitud, siendo asimismo incluidos en otros ficheros del Ayuntamiento para la tramitación y gestión de su solicitud
por parte del servicio correspondiente. Los datos serán tratados de manera confidencial y sólo serán cedidos a otras entidades cuando se cumplan las exigencias establecidas en la
legislación vigente de Protección de Datos. Usted podrá ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición en los términos en la precitada la Ley, mediante un escrito
dirigido al responsable del fichero: Asesoría Jurídica – Ayuntamiento de Oviedo – Plaza de la Constitución, s/n - 33071 OVIEDO (Asturias).
Pág. 1 de 1
OVD -54-0 01E0 213 020 54B
OVD
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A rellenar por el servicio
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INTERESADO
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CP: ______ Localidad: _____________________ Municipio: _____________________ Provincia: ____________________
Teléfono fijo: _____________ Teléfono móvil: _____________ Correo electrónico: ________________________________
REPRESENTANTE
Nombre y apellidos: ____________________________________________________ ___________ NIF*: ______________
Nombre de vía**: _____________________________________ Nº: ___ Escalera: ___ Planta: ___ Letra: ___ Puerta: ____
CP: ______ Localidad: _____________________ Municipio: ________ _____________ Provincia: ____________________
Teléfono fijo: _____________ Teléfono móvil: _____________ Correo electrónico: ____________ ____________________
(*) Pasaporte, NIE
(**) Se entiende a efectos de notificaciones
Ayu ntami ento de Ovie do | Re gi stro Gen eral | C / Quin ta na 8 - 330 71 OVIED O (Asturi as)
Te l 985 9 8 18 00 | Fax 9 85 98 1 8 94 | corre o-e ayu ntamie nto@ovi ed o.es | web w ww.ovi edo .e s
REL: 01 330 447 | CIF: P330 440 0I
EXPONE/SOLICITA (Puede utilizar hojas anexas)
DOCUMENTACIÓN APORTADA
Con el objeto de tramitar la solicitud recogida en este documento, el Ayuntamiento puede precisar información adicional (relacionada con dicha solicitud) que serán
solicitada a otras administraciones públicas en base a los acuerdos de colaboración existentes. Si usted no se opone expresamente, autoriza al Ayuntamiento a la
realización de las consultas de información en los términos y condiciones anteriormente expuestas.
No autorizo a que el Ayuntamiento de Oviedo recabe la información legalmente pertinente en el marco de colaboración con las
Administraciones Públicas. En este caso, el interesado deberá aportar los documentos que el Ayuntamiento le requiera.
FECHA
FIRMA
Oviedo, a ___ de _____________ de 201_
(Firma del interesado)
PROTECCIÓN DE DATOS
De conformidad con lo dispuesto en el artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal (LOPD) se le informa que los datos de carácter personal
facilitados a través del presente formulario, así como la documentación aportada, serán incluidos e n el fichero titularidad del Ayuntamiento de Oviedo REGISTRO ENTRADA Y SALIDA DE
DOCUMENTOS con la finalidad de registrar su solicitud, siendo asimismo incluidos en otros ficheros del Ayuntamiento para la tramitación y gestión de su solicitud por parte del servicio
correspondiente. Los datos serán tratados de manera confidencial y sólo serán cedidos a otras entidades cuando se cumplan las exigencias establecidas en la legislación vigente de
Protección de Datos. Usted podrá ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición en los términos en la precitada la Ley, mediante un escrito dirigido al responsable
del fichero: Asesoría Jurídica – Ayuntamiento de Oviedo – Plaza de la Constitución, s/n - 33071 OVIEDO (Asturias).
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