Violencia contra la mujer en la pareja y consecuencias en la salud

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REVISIÓN
Violencia contra la mujer en la pareja y consecuencias
en la salud física y psíquica
93.998
Juncal Plazaola-Castaño e Isabel Ruiz Pérez
Escuela Andaluza de Salud Pública. Red de Investigación de Salud y Género. Granada. España.
La violencia contra la mujer en la pareja es actualmente un problema
importante de salud pública. El objetivo de este trabajo es presentar,
a través de una revisión de la bibliografía, los procesos físicos y psíquicos que, más allá de las lesiones físicas, pueden alertar a los profesionales sanitarios de la presencia de maltratos en sus consultas.
La bibliografía muestra consistentemente que las víctimas de la llamada «violencia doméstica» padecen, en comparación con las que no
la sufren, más problemas crónicos de salud como fibromialgia, trastornos gastrointestinales como el síndrome de colon irritable y ginecológicos como enfermedades de transmisión sexual, así como trastorno
por estrés postraumático, ansiedad y trastornos depresivos, entre
otros. El amplio rango de trastornos asociados al maltrato hace pensar
que las víctimas harán uso de diferentes servicios sanitarios, desde
los cuales se puede desempeñar un papel crucial para ayudar a estas
mujeres y remitirlas a los recursos asistenciales pertinentes.
Palabras clave: Violencia doméstica. Maltrato conyugal. Mujer
maltratada. Salud de la mujer. Servicios de salud.
Intimate partner violence and physical and mental health
consequences
Intimate partner violence is currently a public health issue of great relevance. The aim of this article is to present through a literature review, the physical and psychological health problems that, beyond
physical injuries, can alert health care professionals of the presence
of spouse abuse in their care centers. Literature consistently shows
that victims of the so called «domestic violence» present, compared
with no victims, more chronic health problems like fibromyalgia, gastrointestinal disorders like irritable bowel syndrome, and gynaecological signs including sexually transmitted diseases, as well as post-traumatic stress disorder, anxiety and depression among others. The
broad range of pathologies associated with the abuse of a sexual intimate suggests that victims will attend different health care services.
These could play a key role to help these women and refer them to
the appropriate legal, social and/or community services.
Key words: Domestic violence. Spouse abuse. Battered women.
Women’s health. Health services.
El maltrato contra la mujer en la pareja* es uno de los actos
comprendidos en la categoría de «Violencia de género» descrita por la Organización de las Naciones Unidas en 19931.
Se define como el maltrato físico, sexual y/o psicológico llevado a cabo por el que es o fue compañero sentimental de
la mujer, y es una de las formas de violencia menos visibles
por desarrollarse en el ámbito privado de la familia2.
*Los términos «maltrato contra la mujer en la pareja», «violencia doméstica»,
«maltratos» y «abusos» serán utilizados indistintamente en este artículo para
hacer referencia a lo que aquí se define como «maltrato contra la mujer en la
pareja»
Correspondencia: Dra. I. Ruiz Pérez.
Escuela Andaluza de Salud Pública. Campus Universitario de Cartuja.
Apdo. de Correos 2070. 18080 Granada. España.
Correo electrónico: [email protected]
Recibido el 19-12-2003; aceptado para su publicación el 19-1-2004.
41
La violencia doméstica ha pasado a ser en nuestros días un
tema no sólo de actualidad política y social3, sino que también en el ámbito sanitario se considera un problema de salud pública, cuya expresión máxima es la muerte o «feminicidio», como se denomina cada vez con mayor frecuencia
al homicidio femenino1,4-6. Estudios poblacionales muestran
que entre un 10 y un 69% de las mujeres de todo el mundo
refieren maltrato físico por parte de su pareja en algún momento de su vida, y entre un 18 y un 58% en los países europeos7. En el ámbito sanitario, se han hallado prevalencias
que oscilan entre el 20 y el 55%8-10. Aunque la mayoría de
los estudios consideran las tipologías física y sexual del maltrato, cada vez son más los que incluyen la violencia emocional o psicológica, y los que buscan describir cómo las diversas formas de maltrato pueden tener un impacto
diferente en la salud de la víctima. Si resulta evidente que
cualquier clase de agresión o violencia tiene consecuencias
negativas para la víctima, la dimensión de éstas resulta significativamente mayor en el caso del maltrato dentro de la
pareja, dados su cronicidad y el contexto en el que se produce, en principio fuente de intimidad y seguridad para la
mujer11.
Desde el modelo biomédico, la violencia suele considerarse
un problema de salud en sí mismo y clasificarse como una
lesión intencionada. Sin embargo, la mejor forma de conceptualizar la violencia contra la mujer es definirla como un
«factor de riesgo» para una mala salud. Los procesos que
en la bibliografía se han asociado con la violencia doméstica
van desde problemas más visibles e inmediatos como son
las lesiones (cortes, hematomas y pérdida de audición, entre otras) hasta problemas de salud a más largo plazo como
son cefaleas crónicas, enfermedades de transmisión sexual
o trastornos psiquiátricos como la depresión clínica12.
En un intento de facilitar a los profesionales sanitarios la
identificación y el tratamiento de los casos de violencia doméstica en sus consultas, algunos autores han defendido el
«síndrome de la mujer maltratada» como categoría diagnóstica. Esto, sin embargo, ha sido ampliamente criticado, ya
que supone la medicalización y estigmatización de lo que es
una reacción normal ante una situación de maltrato13. La
violencia contra la mujer en la pareja no es un problema
médico, a pesar de que puede acarrear complicaciones médicas, sino que es principalmente un problema social, un
hecho que tiene que ver con los valores reinantes en nuestra sociedad y cuya erradicación requiere esencialmente
cambios sociales y culturales.
Aunque puede resultar evidente que la violencia doméstica
es una causa importante de mala salud e incapacidad en la
mujer, el objetivo de este trabajo es presentar, a través de
una revisión exhaustiva de la bibliografía, los procesos físicos y psíquicos que, más allá de las lesiones físicas evidentes, pueden alertar a los profesionales sanitarios de la presencia de malos tratos como posible factor etiológico a
considerar tras los síntomas presentados por la mujer.
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TABLA 1
Selección de estudios que abordan los indicadores de salud física asociados al maltrato*
McCauley et al17, Leserman et al19, Coker et al15,
1995
1996
2000
Diseño
N.o de mujeres incluidas
Grupo de comparación
Indicadores de salud física
Lesiones y contusiones
Lumbalgia y cervicalgia, artritis
Cefaleas, migrañas
Problemas de audición y vista,
balbuceo/tartamudeo, desmayos
Amnesia
Problemas coronarios, respiratorios,
circulatorios
Problemas gastrointestinales: diarrea,
estreñimiento, epigastralgia
Pérdida de apetito
Síntomas urorrenales: infección del tracto
urinario, retención de orina
Dolor pélvico
Enfermedades de transmisión sexual
Aborto
Trastornos de la menstruación: dolor,
sangrado excesivo, irregularidad
Coitos dolorosos
Mastalgia
Infecciones vaginales
Histerectomía
Mayor número de días pasados
en cama en los últimos 3 meses
Mayor número de intervenciones quirúrgicas
Mayor contacto hospitalario por
problemas ginecológicos
Mayor contacto hospitalario por cualquier
problema de salud
Transversal
1.952
**
Transversal
239
**
Transversal
1.152
**
S
NS
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Campbell et al14,
2002
Helweg-Larsen y Kruse20,
2003
Transversal
Casos/controles
Casos/controles
1,155
980/1.000
1.815/388.366
**
Mujeres no maltratadas Mujeres no maltratadas
NS
S
S
NS
S
S
S
NS
S
S
S
S
S
S
NS
S
Lown et al16,
2001
NS
S
S
S
S
S
S
NS
S
S
S
S
S
S
S
S
S
NS: asociación no significativa; S: asociación significativa (p < 0,05). *Para la selección de los artículos presentados en la tabla se han tenido en cuenta la calidad de la revista y la experiencia del autor en el tema. Se han incluido artículos publicados en diferentes años y que abarcan un amplio intervalo de indicadores de salud. **Aunque el diseño transversal implica
por definición la ausencia de un grupo de comparación, para estudiar la asociación entre maltrato y salud se toma como grupo de referencia a las mujeres no maltratadas de la muestra.
Violencia doméstica y salud física
La magnitud del impacto que el maltrato contra la mujer en
la pareja puede tener sobre la salud física de la víctima se
ha puesto de manifiesto en numerosos trabajos. Se ha mostrado que las mujeres que sufren violencia física y/o sexual
por parte de su pareja pueden llegar a padecer un 60%
más enfermedades de carácter físico que las que no son
víctimas de tal violencia14.
Las lesiones, el miedo y el estrés asociados al maltrato pueden ocasionar problemas de salud crónicos5. Estos problemas abarcan desde dolores reumáticos, como cervicalgia o
lumbalgia crónicas y artritis, hasta complicaciones cardiovasculares, como infarto de miocardio y angina de pecho, e
incluyen síntomas neurológicos recurrentes, como balbuceo
y tartamudeo incipientes, pérdida de audición, problemas
visuales, cefaleas y migrañas5,14-17. En un estudio poblacional llevado a cabo en EE.UU., las mujeres que habían sufrido abuso físico tenían una probabilidad 1,6 veces mayor de
desarrollar una enfermedad crónica que las que no habían
sufrido ningún tipo de abuso18.
En la tabla 1 se presenta una selección de estudios, realizados tanto en poblaciones como en ámbitos sanitarios, que
abordan algunos de los indicadores de salud física más frecuentemente asociados al maltrato.
Fibromialgia
La fibromialgia es un cuadro de dolor reumático crónico generalizado que padece entre el 1 y el 3% de la población,
en su mayoría mujeres. Aunque existen teorías que implican en su etiología diversas alteraciones biológicas, hoy por
hoy la causa es desconocida. Este cuadro reumatológico es
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una de las consecuencias crónicas de la violencia contra la
mujer que se menciona repetidamente en la bibliografía1,7.
Sin embargo, existen escasos estudios epidemiológicos que
analicen esta relación21-28. En estos estudios se incluyen todas las formas de violencia contra la mujer, desde una historia de abuso en la infancia26,28, maltrato por parte de la
pareja23-26 y violencia contra la mujer fuera de la pareja21-25.
Los resultados son poco uniformes, sin que se haya identificado qué tipo de abuso es más relevante para el desarrollo
de la fibromialgia21,22.
Trastornos gastrointestinales y de las vías urinarias
Son varios los estudios que han puesto de manifiesto una
prevalencia elevada de trastornos gastrointestinales en víctimas de maltrato14-17,19,29-34. Uno de los más frecuentemente
asociados a la violencia es el síndrome de colon irritable o
colon espástico. Este cuadro crónico se caracteriza por dolor
abdominal, distensión y alteración de las funciones intestinales, y estos síntomas no pueden explicarse por anomalías
bioquímicas o estructurales. Por ello, son varios los estudios
que han intentado identificar la etiología de este trastorno
funcional y que lo han relacionado con el estrés crónico y la
morbilidad psíquica, indicadores de salud que, como veremos posteriormente, se han asociado con frecuencia a la
violencia doméstica31,33,34. Aunque son más numerosos los
estudios que han relacionado el síndrome de colon irritable
con la violencia sexual y física29,30, también se ha demostrado que existe una asociación entre este cuadro gastrointestinal y el abuso emocional31.
Además del colon espástico, el maltrato contra la mujer en
la pareja se ha asociado a otros trastornos gastrointestinales
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como la úlcera de estómago, el reflujo gástrico, la dispepsia,
el estreñimiento, la diarrea, la pérdida de apetito y el dolor
abdominal14-17,20.
En cuanto a los trastornos urinarios, diversos estudios han
puesto de manifiesto una asociación entre la violencia doméstica y las infecciones renales, de vejiga y del tracto urinario14,16,17.
nológico de la mujer, y reducir así su capacidad de respuesta ante una infección por el virus del papiloma humano. En
cualquier caso, al considerar los resultados de estos estudios, debe tenerse en cuenta que son trabajos exploratorios
y sus resultados discordantes deben servir para plantear futuros estudios que observen si esta relación es consistente.
Otros indicadores de salud física
Salud sexual y reproductiva
La salud sexual y reproductiva ha sido, sin duda, el proceso
físico más ampliamente abordado en el estudio de la salud
de la mujer maltratada8,14,15,20,35-46.
Por una parte, el maltrato se ha asociado a conductas sexuales de alto riesgo para el contagio de las enfermedades
de transmisión sexual y el virus de la inmunodeficiencia humana/sida14,15. Así, se ha encontrado que las víctimas de
maltrato tienen un riesgo 2 veces mayor de tener una enfermedad de transmisión sexual que quienes no han sufrido
violencia doméstica44. Además, el maltrato en la relación de
pareja puede interferir en la negociación y la decisión sobre
la anticoncepción y el uso de condones, como muestra la
asociación encontrada entre la violencia doméstica y los
embarazos no deseados y abortos voluntarios20,41.
Por otra parte, la prevalencia de maltrato durante el embarazo
alcanza cifras considerables y uniformes en varios países, que
oscilan entre el 5,5 y el 6,6% en Canadá y el 13% en Nicaragua35-37,40,43. Además, la violencia durante el embarazo puede
ocasionar complicaciones para la salud tanto de la madre
como del niño. En Nicaragua se observó que el 22% de las
madres de niños que habían nacido con bajo peso habían sufrido maltratos durante el embarazo, frente al 5% de las madres que habían dado a luz niños sin problemas de peso45.
Finalmente, la violencia doméstica también se ha asociado
a diversos problemas ginecológicos como, por ejemplo, dolor pélvico crónico, histerectomía, hemorragia e infecciones
vaginales y coitos dolorosos14,15,17.
Merece la pena destacar que los estudios que se han llevado a cabo en ginecología han mostrado un interés especial
por determinar qué tipo de maltrato supone un riesgo mayor
para la salud sexual de la mujer8,14,42,46. Aunque los resultados de algunos trabajos parecen apuntar a que el maltrato
físico podría tener un impacto mayor sobre la salud ginecológica de la mujer que el maltrato emocional o incluso el sexual46, varios estudios han mostrado que parece existir un
«efecto acumulativo» de los diversos tipos de violencia, de
manera que el impacto sobre la salud sexual y reproductiva
es mayor en mujeres que experimentan abusos físicos y sexuales que en las que experimentan sólo abusos físicos14,42.
Por último, hay que hacer referencia, dada la importancia
del trastorno, a 2 trabajos que han estudiado la relación entre la violencia doméstica y el cáncer cervical. El primero de
ellos no encontró asociación significativa entre el maltrato y
el cáncer38, mientras que el segundo puso de manifiesto
que las mujeres que habían experimentado violencia doméstica tenían un riesgo 4,28 y 1,47 veces mayor de padecer cáncer cervical y neoplasia cervical in situ, respectivamente, que aquellas que no habían sufrido maltrato39. Las
autoras de este último trabajo señalan 2 mecanismos a través de los cuales la violencia contra la mujer en la pareja
podría ser un factor de riesgo para el cáncer cervical. Por
una parte, los abusos sexuales repetidos pueden provocar
lesiones cervicales que, junto con la transmisión del virus
del papiloma humano, podrían iniciar el proceso cancerígeno. Por otra parte, y de una forma más indirecta, el maltrato
físico o sexual podría, a través del estrés crónico que generalmente comporta, afectar negativamente al sistema inmu43
Aunque los trastornos presentados anteriormente han sido
los problemas de salud física más ampliamente abordados
en la bibliografía, también encontramos otros indicadores
que, lejos de constituir categorías diagnósticas, se han asociado repetidamente con el maltrato de la mujer dentro de
la pareja.
En un estudio realizado en un servicio de gastroenterología,
por ejemplo, se encontró que las mujeres maltratadas pasaban más días en cama y se sometían a más intervenciones
quirúrgicas que las no maltratadas19. Igualmente, también
parece existir una asociación entre la violencia doméstica
contra la mujer y una mayor utilización de servicios sanitarios47. Se ha constatado que la tasa de hospitalización de
mujeres maltratadas puede llegar a ser un 50% mayor que
la de no maltratadas y que los trastornos psiquiátricos, los
problemas digestivos, las lesiones y los diagnósticos por envenenamiento o intento de suicidio son los motivos más frecuentes de ingreso32.
Violencia doméstica y salud mental
Desde el ámbito de la psicología, y en un pasado no muy lejano, se ha postulado que ciertas características personales
de las víctimas de violencia doméstica podrían ser la causa
del maltrato. Por ejemplo, algunas corrientes han recurrido
a características de masoquismo o a procesos como la histeria o el trastorno de personalidad dependiente para explicar por qué algunas mujeres permanecen o regresan a una
relación de abusos. Durante mucho tiempo se ha intentado
culpabilizar a la víctima de su situación de maltrato, lo que
ha favorecido lo que se conoce como «doble victimización
de la mujer», que supone convertirla en víctima no sólo de
una terrible situación de violencia, sino también de toda una
serie de acusaciones que la responsabilizan de esa situación. En la actualidad, sin embargo, estas teorías son ampliamente cuestionadas y, además, existe suficiente evidencia que demuestra que el maltrato contra la mujer en la
pareja puede ocasionar una serie de trastornos y problemas
de carácter psicológico que no deben pasarse por alto11.
Los procesos de salud psíquica estudiados abarcan desde
el consumo de determinadas sustancias y baja autoestima
hasta trastornos de ansiedad, depresión y el trastorno por
estrés postraumático. Indiscutiblemente, los 3 últimos son
los 3 procesos psiquiátricos más amplia y sistemáticamente
considerados en la literatura.
En la tabla 2 se presenta una selección de estudios que
abordan algunos de los indicadores de salud psíquica más
frecuentemente asociados al maltrato.
Trastorno por estrés postraumático y ansiedad
El trastorno por estrés postraumático, descrito en el Manual
diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, cuarta
edición (DSM-IV)51, y los mecanismos que actúan en el desarrollo de este proceso en el caso de la mujer maltratada
han sido objeto exclusivo de estudio de algunos trabajos52,53.
Este trastorno engloba un conjunto de síntomas de ansiedad que aparecen tras la experimentación de un aconteciMed Clin (Barc) 2004;122(12):461-7
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miento traumático, como es un episodio de maltratos dentro
de la pareja.
En el metaanálisis llevado a cabo por Golding54 para analizar
la violencia doméstica como factor de riesgo para diferentes
trastornos mentales, se recogía que la prevalencia del trastorno por estrés postraumático en mujeres maltratadas oscilaba entre un 31 y un 84,4% en los 11 estudios analizados.
Además, esta frecuencia guardaba una relación dosis-respuesta con la gravedad y la duración del maltrato. Esta asociación entre maltrato contra la mujer en la pareja y trastorno por estrés postraumático se ha corroborado en otros
estudios48.
También son varios los trabajos que han abordado la asociación entre la violencia doméstica y los síntomas ansiosos17,38,40,41,48,49,55,56. En los estudios revisados la frecuencia
de síntomas de ansiedad entre las mujeres maltratadas oscila entre el 16,4 y el 54,4%.
Trastornos depresivos
La depresión también se ha señalado con frecuencia como
una de las principales consecuencias de la violencia doméstica. Esta asociación se ha constatado en diferentes lugares, como EE.UU., Australia, México, Pakistán y Nicaragua17,18,38,40,41,48-50,57-61. En el metaanálisis anteriormente
citado54, la prevalencia de depresión en mujeres maltratadas oscilaba entre un 15 y un 83%. Esta frecuencia también guardaba una relación dosis-respuesta con la gravedad
y la duración del maltrato.
Frente a estos datos, y ante la frecuente presencia de depresión hallada en mujeres maltratadas, se ha expresado la
sospecha de que los síntomas depresivos podrían estar presentes en estas mujeres antes incluso de darse la situación
de maltrato. Campbell y Soeken58, sin embargo, encontraron que la aparición de un primer episodio de depresión
coincidía frecuentemente con el inicio de una situación de
maltrato. Estos mismos autores demostraron que el 83% de
las víctimas de violencia doméstica que acababan de salir
de un centro de acogida referían depresión y que esta frecuencia descendía hasta un 49% a los 6 meses de abandonar la situación de maltrato57, lo que demuestra que la frecuencia de la depresión disminuye cuando la situación de
maltrato aminora o desaparece. Todos estos datos apuntan,
de nuevo, a que la depresión podría ser una consecuencia
de la violencia doméstica.
Por otra parte, es un hecho constatado que la frecuencia de
depresión en las mujeres es casi 2 veces mayor que en los
varones62 y, aunque a menudo se recurre a diferencias biológicas para explicar este hecho (p. ej., las características
del ciclo reproductivo de la mujer), lo cierto es que muy
probablemente son las desigualdades de sexo, y entre ellas
la violencia de género, las que más contribuyen a esta diferencia «no natural»63. Quizá la presunción de que «es natural que la mujer esté deprimida» pueda originar una desestimación de la posibilidad de una historia de maltrato
subyacente a la depresión en muchas de ellas.
dio, al igual que en el caso de la depresión, se ha constatado en varias zonas geográficas, como EE.UU., México, Escandinavia y Papúa-Nueva Guinea17,32,42,50,56,64,65.
El consumo y abuso de determinadas sustancias, como alcohol, drogas y determinados psicofármacos (antidepresivos, anfetaminas, tranquilizantes y estimulantes), también
se ha abordado de forma recurrente en el estudio de la violencia doméstica17,18,32,38,49,50,54,56,64. A menudo, el uso de estas sustancias se ha planteado como estrategia de afrontamiento ante situaciones difíciles y estresantes, como es el
caso del maltrato contra la mujer en la pareja. Coker et al56,
por ejemplo, encontraron que las mujeres que habían sufrido maltratos de carácter físico y sexual referían consumir
más alcohol, drogas y tabaco que las no maltratadas. Estas
asociaciones no se hallaron en el caso de la violencia psicológica. Esta diferencia podría quizá deberse a un sesgo cultural y social importante por parte de algunas mujeres, que
podría llevarlas quizá a normalizar el maltrato psicológico
y a no vivirlo de forma tan traumática como el físico y/o
sexual.
Merece también la pena mencionar que algunos estudios
han analizado de forma independiente la autoestima como
indicador de salud psíquica en mujeres maltratadas. En
ellos se evidencia que las que han sufrido violencia doméstica tienen una probabilidad 3 veces mayor de referir una
baja autoestima que las que no han padecido maltratos61.
Finalmente, algunos autores han señalado que muchos síntomas físicos referidos por mujeres maltratadas son similares a los síntomas de la depresión y la ansiedad66. Por ello,
en la bibliografía también se ha descrito frecuentemente la
somatización como una de las consecuencias sobre la salud
de la violencia doméstica, entendida aquélla como la manifestación física del estrés generado por la situación de maltrato16,17,48,49,55.
Violencia doméstica y salud autopercibida
El estado de salud autopercibido refleja la percepción que
tienen las personas sobre su propia salud, tanto desde un
punto de vista físico como psicológico. Se ha comprobado
que es un buen predictor de otros indicadores más objetivos, como son la esperanza de vida, la mortalidad, el padecimiento de enfermedades crónicas y la utilización de servicios sanitarios67. Sin embargo, la mayor frecuencia de una
percepción de mal estado de salud en las mujeres es objeto
de un debate que todavía persiste, pues se cuestiona si podría ser debido fundamentalmente a las diferencias del significado de salud para varones y mujeres y de sus respectivas tendencias de respuesta68.
La percepción que las mujeres tienen sobre su propio estado de salud se ha estudiado de forma reiterada (tabla 2). La
mayoría de estos estudios muestran que las mujeres maltratadas refieren un peor estado de salud que las no maltratadas14,15,18,38. Sin embargo, y como se ha observado que sucede con otros indicadores de salud, cuando se analiza el
impacto diferencial de los diversos tipos de maltrato, los resultados no son uniformes.
Otros indicadores de salud mental
Además de las categorías diagnósticas previamente descritas, también encontramos en la bibliografía otros trastornos
y problemas de salud psíquica que se han asociado repetidamente con el maltrato contra la mujer en la pareja.
Por ejemplo, el metaanálisis de Golding54 encontró que el
13% de las mujeres maltratadas había tenido ideación suicida, y el 23,7% había intentado suicidarse. Esta asociación
entre la violencia doméstica y la ideación e intento de suici-
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Investigación en España sobre el impacto de la violencia
doméstica en la salud
La difusión de resultados sobre violencia doméstica en España es casi inexistente. Si los datos de prevalencia con los
que contamos son escasos y en muchas ocasiones tan sólo
reflejan lo que se conoce como «la punta del iceberg»69-75,
mucho menor es la información disponible sobre el impacto
de los maltratos sobre la salud de la víctima.
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TABLA 2
Selección de estudios que abordan los indicadores de salud psíquica asociados al maltrato*
McCauley et al17,
1995
Diseño
N.o de mujeres incluidas
Grupo de comparación
Indicadores de salud psíquica
y salud autopercibida
Trastorno por estrés postraumático
Síntomas depresivos
Síntomas ansiosos
Tabaquismo
Consumo abusivo de alcohol
Consumo abusivo de drogas
Consumo de psicofármacos
Ideación suicida
Intento de suicidio
Somatización
Peor salud autopercibida
Roberts et al49, Tollestrup et al38,
1998
1999
Hathaway et al41,
2000
Humphreys et al48,
2000
Ramos-Lira et al50,
2001
Coker et al18,
2002
Transversal
530
Grupo de mujeres
no consultantes de
servicios de
salud mental
Transversal
345
**
Transversal
6.790 mujeres
**
S
S
NS
S
S
S
S
S
S
S
Transversal
1.952
**
Transversal
358
**
Transversal
2.415
**
Transversal
2.043
**
S
S
S
S
S
NS
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
NS
S
S
NS
S
S
S
S: asociación significativa (p < 0,05); NS: asociación no significativa. *Para la selección de los artículos presentados en la tabla se han tenido en cuenta la calidad de la revista y la experiencia del autor en el tema. Se han incluido artículos publicados en diferentes años y que abarcan un amplio intervalo de indicadores de salud. **Aunque el diseño transversal implica
por definición la ausencia de un grupo de comparación, para estudiar la asociación entre maltrato y salud se toma como grupo de referencia a las mujeres no maltratadas de la muestra.
La macroencuesta realizada por el Instituto de la Mujer en
1999, que da una cifra de un 12,4% de mujeres consideradas técnicamente como maltratadas, mostró que las mujeres víctimas de violencia doméstica sufrían, en mayor medida que el resto, fatiga permanente, lumbalgias o artralgias y
cefaleas69.
En cuanto al impacto sobre la salud mental de los maltratos,
en el área de Sevilla se llevó a cabo un estudio que está publicado como una monografía del Instituto Andaluz de la
Mujer. En este trabajo se comparó la frecuencia de maltrato
entre mujeres consultantes a los servicios de salud mental
con la frecuencia en mujeres no consultantes. Los resultados muestran una frecuencia mucho más elevada entre las
primeras (el 42 frente al 8,33% de maltrato físico, y el 52
frente al 21,66% de maltrato psicológico). Los cuadros psicopatológicos más frecuentes fueron trastornos afectivos
(depresión), trastornos somatoformes y trastornos de personalidad76.
Además, también contamos con un trabajo llevado a cabo
en Centros de Asistencia Psicológica para Víctimas de Violencia Familiar del País Vasco, cuyos objetivos eran estudiar
las características sociodemográficas y psicopatológicas de
las víctimas de maltratos, así como delimitar las diferencias
entre las víctimas de violencia física y las víctimas de maltrato psicológico. Este estudio constató igualmente que los
síntomas de ansiedad y depresión (presentes en más del
65% de la muestra), así como el trastorno por estrés postraumático (55%), eran las consecuencias más frecuentes
del maltrato en la relación de pareja. No se encontraron diferencias significativas entre los 2 tipos de maltrato77.
Finalmente, en la macroencuesta previamente mencionada,
se preguntaba por diferentes síntomas, sobre todo de carácter psicológico, como cambios de ánimo, ansiedad o angustia, irritabilidad, insomnio, fatiga y tristeza permanente, entre otros. Prácticamente todos ellos fueron referidos con
mayor frecuencia por las mujeres maltratadas, sobre todo
los cambios de ánimo y la tristeza69.
Teniendo en cuenta, por una parte, el gran impacto de la
violencia doméstica sobre la salud que se ha constatado en
otros países y, por otra, la escasez de trabajos al respecto
en España, merece la pena destacar la urgencia de llevar a
cabo estudios en nuestro país para identificar y dar a conocer la magnitud del problema.
45
El papel de los profesionales sanitarios
Prácticamente todas las mujeres entran en contacto con los
servicios de salud a lo largo de su vida, ya sea para dar a
luz, para acompañar a los hijos o simplemente para una revisión ginecológica de control. Además, si la violencia doméstica, tal como hemos visto, frecuentemente desemboca
en problemas de salud de diversa índole, desde los servicios sanitarios se puede desempeñar un papel crucial para
ayudar a las mujeres que sufren abusos de sus parejas.
El abordaje y la resolución de las consecuencias de la violencia deben comenzar con la detección del problema. Sin
embargo, las víctimas no suelen manifestar ni hablar de su
situación de maltrato espontáneamente y, dada la inespecificidad de los indicadores de violencia doméstica, resulta difícil identificar situaciones de maltrato en las que el resultado no sean lesiones físicas78. Un estudio publicado en el
British Medical Journal en 2002 puso de manifiesto que tan
sólo el 17% de las mujeres que se autodeclaraban víctimas
de violencia doméstica eran identificadas como tales por los
profesionales sanitarios. Curiosamente, el 80% de las mujeres encuestadas afirmó que no le importaría que su médico
le preguntara por el tema, lo que muestra que muchas mujeres están deseosas de hablar sobre sus experiencias de
maltrato en un ambiente seguro10. Asimismo, un estudio llevado a cabo en la Unidad de Urgencias del Hospital Comarcal Costa del Sol de Marbella puso de manifiesto que hasta
un 66% de los profesionales no suele plantearse la violencia
doméstica como un diagnóstico diferencial más en su actividad diaria79.
Aunque en los últimos años se ha insistido fundamentalmente en que la víctima denuncie al agresor80, no debe ignorarse la difícil situación que puede llegar a vivir la mujer
como denunciante. Por ello, el profesional de la salud, en
un clima de confianza y escucha, podría comenzar su «intervención» ofreciendo a la mujer apoyo y seguimiento en la
toma de decisiones para cambiar su situación, más que animándole a denunciar al maltratador81. Además, una vez detectado el problema, el clínico podría remitir a la mujer maltratada a los servicios legales y sociales de protección
pertinentes. Sin embargo, el abordaje esencialmente biologicista de la atención sanitaria, la falta de tiempo y de formación de los profesionales, así como la escasa coordinaMed Clin (Barc) 2004;122(12):461-7
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ción entre los recursos disponibles para afrontar los desafíos
de este complejo problema82, hacen difícil que el clínico
asuma la responsabilidad de cubrir las necesidades de las
mujeres maltratadas.
Conclusiones
El maltrato contra la mujer en la relación de pareja puede
llegar a tener un gran impacto sobre la salud física y psíquica de la mujer, como han mostrado numerosos estudios. A
pesar de ciertas limitaciones metodológicas propias de la
naturaleza del problema halladas en la revisión de la bibliografía (utilización de diseños transversales que no permiten
establecer relaciones de causalidad, falta de consenso en la
definición de maltrato o falta de un grupo de comparación
adecuado en algunas ocasiones), cabe destacar la amplia
uniformidad en los resultados, como se puede observar en
las tablas 1 y 2, lo cual va a favor de su validez y de una
asociación constante entre el maltrato y determinados problemas de salud. En los únicos 4 indicadores de salud donde se observa falta de uniformidad (lumbalgia y/o cervicalgia, problemas de audición y vista, coitos dolorosos e
ideación suicida), éstos fueron en todos los casos más frecuentes en el grupo de mujeres maltratadas que en el de no
maltratadas.
Sería recomendable promover más investigaciones para conocer las dimensiones del problema en nuestro país y la
magnitud de su impacto sobre la salud de la mujer. Además, sería interesante conocer la forma en que los diversos
tipos de maltrato influyen sobre la salud de la víctima. Igualmente, los estudiosos del tema deberían interesarse por conocer no sólo los factores de riesgo tanto para la violencia
doméstica como para una mala salud, sino también los factores que podrían funcionar como protección o amortiguación, como son, por ejemplo, el apoyo social y las redes sociales de la víctima.
Asimismo, deberíamos tener presente en todo momento
que las lesiones físicas no son la única evidencia de la violencia doméstica, sino tan sólo lo que se conoce como «la
punta del iceberg». El amplio intervalo de procesos asociados al maltrato hace pensar que las víctimas de maltratos
buscarán asistencia sanitaria, tanto en los servicios de urgencia como de atención primaria, unidades de salud mental u otros servicios específicos, como ginecología, reumatología o gastroenterología. Existen protocolos de actuación
frente a la violencia detectada por los profesionales sanitarios, pero orientados por lo general casi exclusivamente a
las lesiones traumáticas. Esto hace necesario, por una parte, que los profesionales de la salud aprendan y entiendan
que la violencia doméstica es un problema frecuente en sus
consultas y, por otra parte, que se proporcionen recursos y
formación a estos profesionales, para que puedan abordar
responsablemente este problema creciente. Los procesos
más frecuentes en mujeres que en varones no lo son por
ser propios del sexo femenino, propios de la naturaleza biológica de la mujer, sino que los padecen más mujeres que
varones probablemente como consecuencia de las desigualdades de sexo existentes en nuestra sociedad. Igualmente, no debemos pasar por alto la necesidad de que se
promueva la creación de recursos adicionales (sociales, legales, etc.) y la interdisciplinariedad imprescindibles para
afrontar la violencia contra la mujer en la pareja.
Agradecimiento
Queremos expresar nuestro agradecimiento a Isabel Montero Piñar, Soledad
Márquez Calderón y Elena Plazaola Castaño por la revisión y acertados comentarios sobre el manuscrito.
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