perfil biogra`fico

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DUE DATE________________________
Songs of love
SW _______________________________
PE RF I L B I OG RA’ F I CO
DR____/____/____ DC ____/____/____
FAVOR DE IMPRIMI R A MANO O A MA’QUINA. Anexe mA’s pA’ginas si es necesario.
VarO’n
NOMBRE ________________________________________________________________ EDAD ______________
h embra
INTERESES ESPECIALES, PASATI EMPOS (HOBBY), COSAS FAVORITAS ____________________________________________
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OTROS DATOS (FAMILIARES, AMIGOS, MASCOTAS, MUSICA FAVORITA, ETC.) ___________________________________________
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FAVOR DE ESCRIBIR LOS NOMBRES EN FORMA FONÉTICA PARA AJUDAR CON SU PRONUNCIACIÓN CORRECTA ____________
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Envíe una foto si es posible. Ud. recibirá el CD de la canción aproximadamente 4 a 8 semanas despues que recibimos su pedido. Las
canciones se pueden grabar en cualquier idioma. En un caso especial, avísenos, y la canción será grabada lo antes posible.
Favor de contestar todas las preguntas. Formularios incompletos no serA’n procesados.
Hospital/InstituciO’n Me’dica_______________________________________
ciudad/estado___________________________
NOMBRE Y TITULO DEL CONTACTO___________________________________
Tele’fono (________)__________________________
USUALMENTE UN ESPECIALISTA DE NIÑOS, TRABAJADOR SOCIAL, O ENFERMERA
CÓDIGO DE ÁREA
~
DIAGNOSTICO DEL NInO___________________________________________________________
El niño no está hospitalizado actualmente
INFORMACIO’N DEL PADRE O GUARDA LEGAL:
NOMBRE ___________________________________________________________
DIRECCIÓN _________________________________________________________
CIUDAD _________________________ ESTADO ______ , ___________________
?
DIRECCIO’N DONDE SE ENVIARA’ LA CANCIO’N?
Marque aquí si es la misma del Padre/Guarda Legal
NOMBRE _________________________________________________
CÓDIGO DE ÁREA
TELÉFONO Y CÓDIGO DE ÁREA (__________)________________________
DIRECCIÓN ______________________________________________
EMAIL _____________________________________________________________________
CIUDAD_____________________ESTADO ______ , _____________
CÓDIGO DE ÁREA
¿CÓMO SUPO UD. ACERCA DE SONGS OF LOVE?
Hospital
Amigo/Familiar
Internet
Revista/Periódico (nombre) _______________
Mensajero de Música (nombre) ___________________________________________________________
Televisión/Emisora (nombre) _______________
Otra forma (especifique) __________________
PERMI SO DE PUBL ICI DAD: Yo, el firmante, le concedo al Songs of Love Foundation (Songs of Love) el derecho y privilegio de usar mi nombre,
imagen, fotografia, voz y biografia, y la “Canción del Amor” (“Song of Love”) escrita para el niño susodicho, de la forma que Songs of Love juzga
apropiada (incluyendo pero no limitado a la recaudación de donativos) para promover y dar publicidad a Songs of Love y sus actividades caritativas.
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Nombre del Padre o Guarda Legal, imprimido a mano o máquina
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Nombre del Niño, imprimido a mano o máquina
∆
FI RME
AQU I’ ––
FECHA:
X
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Firma Autorizada (Si la persona autorizando el Permiso de Publicidad es menor de edad, el Padre o Guarda Legal tiene que firmar.)
NO PUBLICIDAD
(MES/DÍA/AÑO)
Marque aquí si no desea publicidad.
FAVOR DE ENVIAR ESTE DOCUMENTO POR CORREO O FAX A: SONGS OF LOVE FOUNDATION
P.O. BOX 750809, FORE ST H I LLS, NY 11 375 • PHONE (800) 960-song (7664)
FAX (71 8) 441-7372 • website: www. SONGSOF LOVE.Org • Email: [email protected]