ARTICLE IN PRESS Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Med Clin (Barc). 2009;132(6):203–207 www.elsevier.es/medicinaclinica Original Efectos de una dieta baja en grasas frente a una dieta rica en proteı́nas y grasa en pacientes obesos Daniel A. De Luis , Rocio Aller, OLatz Izaola, Manuel González Sagrado y Rosa Conde Red temática de Investigación Corporativa en Envejecimiento RD056/0013, Instituto de Endocrinologı́a y Nutrición, Facultad de Medicina, Universidad de Valladolid, Unidad de Investigación, Hospital Rı́o Hortera, Valladolid, España I N F O R M A C I Ó N D E L A R T Í C U L O R E S U M E N Historia del artı́culo: Recibido el 19 de octubre de 2007 Aceptado el 5 de marzo de 2008 Fundamento y objetivo: el objetivo del estudio ha sido comparar el efecto de dos dietas sobre la pérdida de peso: una con alto contenido en grasa y proteı́nas, frente a otra con restricción de grasas. Pacientes y método: se incluyó en el estudio a un total de 74 pacientes obesos, a los que se asignó de forma aleatoria al grupo I (dieta de 1.500 kcal/dı́a; un 52% de hidratos de carbono, un 20% de proteı́nas y un 27% de grasas) o al grupo II, que debı́a seguir una dieta con alto contenido en grasas y proteı́nas (1.507 kcal/dı́a; un 38% de hidratos de carbono, un 26% de proteı́nas y un 36% de grasas). Antes de iniciar la dieta y a los 3 meses se determinaron: peso, presión arterial, glucemia en ayunas, proteı́na C reactiva, insulina, resistencia a la insulina, colesterol total, colesterol unido a lipoproteı́nas de baja densidad (cLDL), colesterol unido a lipoproteı́nas de alta densidad y triglicéridos. Resultados: se asignó de forma aleatoria a un total de 35 pacientes (4 varones y 31 mujeres) al grupo I y a 39 pacientes (6 varones y 33 mujeres) al grupo II. El grupo I experimentó una mejorı́a significativa de las siguientes variables: ı́ndice de masa corporal, peso, masa libre de grasa, masa grasa, agua corporal total y presión sistólica. En el grupo II se apreció una disminución significativa del ı́ndice de masa corporal, peso, masa grasa, masa magra, glucosa, colesterol toral, cLDL y presión sistólica. Las diferencias de las medias tras el tratamiento con ambas dietas no fueron significativas. Conclusiones: en este estudio no se han observado diferencias en la pérdida de peso de los pacientes obesos con una dieta restringida en grasa frente a una dieta rica en grasa y proteı́nas. & 2007 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. Palabras clave: Antropometrı́a Factores de riesgo cardiovascular Dieta hipocalórica Obesidad The effects of a low-fat versus a low carbohydrate diet in obese adults A B S T R A C T Keywords: Anthropometry Cardiovascular Risk Factors Hypocaloric Diet Obesity Background and objective: The aim of our study was to compare the effect of a high fat and a high protein diet vs a fat restricted diet on weight loss in obese patients. Subjects and methods: A population of 74 obesity non diabetic outpatients was analyzed in a prospective way. Patients were randomly allocated to two groups: a) diet I (low fat diet: 1500 kcal/day, 52% carbohydrates, 20% proteins, 27% fats) with a distribution of fats and b) diet II (high fat and high protein diet: 1507 kcal/day, 38% carbohydrates, 26% proteins, 36% fats). After three months with diet, weight, blood pressure, glucose, C reactive protein, insulin, insulin resistance, total cholesterol, LDL-cholesterol, HDLcholesterol and triglycerides were evaluated. Results: There were randomized 35 patients (4 males and 31 females) in the group I and 39 patients (6 males and 33 females) in diet group II. In group I, systolic pressure, BMI, weight, fat free mass, fat mass total body water, intracellular body water and waist circumference decreased significantly. In group II, glucose, total cholesterol, LDL cholesterol, systolic blood, BMI, weight, fat mass, total body water and waist circumference decreased significantly. Differences among averages of parameters before treatment with both diets were not detected. Conclusions: No differences were detected on weight loss between a fat-restricted diet and a high fat and high protein enhanced diet. & 2007 Elsevier España, S.L. All rights reserved. Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (D.A. De Luis). La obesidad se ha convertido en un problema de salud pública muy importante en nuestro paı́s, donde se calcula que dos tercios de la población presentan valores de sobrepeso y/o obesidad1. En el ser humano la homeostasis del peso se mantiene gracias al equilibrio entre la ingesta y el gasto energéticos. Por ello el 0025-7753/$ - see front matter & 2007 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.medcli.2008.03.003 ARTICLE IN PRESS Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 204 D.A. De Luis et al / Med Clin (Barc). 2009;132(6):203–207 principal enfoque terapéutico en los pacientes obesos es la dieta hipocalórica. Existen muchas posibilidades de manipulación dietética. Una de ellas es la popular dieta de Atkins, que consiste en un bajo aporte de hidratos de carbono y un alto aporte de proteı́nas y grasas2. Algunos estudios han mostrado que este tipo de dietas son capaces de producir el adelgazamiento en perı́odos superiores a un año3–5. No obstante, existe controversia acerca de los mecanismos por los cuales se produce la pérdida de peso. Se ha postulado que puede deberse a la reducción de la ingesta calórica, a la modificación del gasto energético o la pérdida de agua corporal. En estos pacientes, la restricción calórica favorece el control glucémico y lipı́dico, secundarios ambos a la pérdida de peso. No obstante, algunos trabajos han propuesto que la distribución de macronutrientes también es importante para mejorar la respuesta glucémica y lipı́dica de estos pacientes6,7. A pesar de la indudable importancia de la aplicación de dietas saludables para tratar este problema sanitario, los estudios que evalúan la ingesta energética, la respuesta de las variables cardiovasculares y el gasto energético son escasos y a veces ofrecen resultados contradictorios. El objetivo de nuestro trabajo ha sido comparar el efecto de dos dietas sobre la pérdida de peso: una con alto contenido en grasa y proteı́nas, frente a otra con restricción de grasas. Pacientes y método Se ha estudiado a una muestra de 74 pacientes obesos no diabéticos —ı́ndice de masa corporal (IMC) 430 kg/m2—, seleccionados mediante muestreo no probabilı́stico consecutivo en el Hospital Universitario Rı́o Hortega entre enero y diciembre de 2006. Estos pacientes fueron estudiados en la Unidad de Nutrición Clı́nica y todos firmaron el consentimiento informado. Se excluyó a los pacientes que presentaban historia de enfermedad isquémica cardiovascular o cerebral en los 36 meses previos; elevación del colesterol por encima de 300 mg/dl, de las cifras de triglicéridos por encima de 400 mg/dl, presión arterial mayor de 140/90 mmHg y glucosa en ayunas superior a 110 mg/dl, y que tomaban cualquiera de las siguientes medicaciones: sulfonilureas, tiazolidindionas, insulina, glucocorticoides, inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina o antagonistas del receptor II de la angiotensina. Determinaciones bioquı́micas Las concentraciones de colesterol y triglicéridos se determinaron mediante análisis enzimocolorimétricos (Technicon Instruments, Ltd., Nueva York, NY, EE.UU.). Los valores de cHDL se determinaron enzimáticamente en el sobrenadante tras precipitación con sulfato de dextrano y sulfato de magnesio. Los valores de glucosa se determinaron mediante un método automatizado de glucosa oxidasa (Glucose Analyser-2, Beckman Instruments, Fullerton, California, EE.UU.). Para medir la insulina se empleó un ensayo enzimocolorimétrico (Insulina, WAKO PureChemical Industries, Osaka, Japón), y se determinó la resistencia a la insulina mediante el HOMA8. La proteı́na C reactiva se determinó mediante inmunoturbidimetrı́a (Roche Diagnostci GmbH, Mannheim, Alemania), con un intervalo de normalidad de 0–7 mg/dl y una sensibilidad analı́tica de 0,25 mg/dl. Determinaciones antropométricas El peso se midió con una báscula con una precisión de 0,1 kg y el IMC se calculó con la fórmula siguiente: peso (en kilogramos) dividido por la estatura (en metros, elevada al cuadrado). Se determinaron el perı́metro de la cintura y el de la cadera para calcular el ı́ndice cintura-cadera (ICC). Mediante impedanciometrı́a tetrapolar se determinó la composición corporal9 (Biodynamics Model 310e, Seattle, WA, EE.UU.). Se utilizaron la resistencia y la reactancia para estimar el agua corporal total, la grasa y la masa libre de grasa. Se realizaron 2 determinaciones de la presión arterial, con el paciente en reposo y mediante un esfingomanómetro de mercurio, y se efectuó el promedio de las 2 determinaciones. Intervención Se encuestó a los pacientes durante 3 dı́as mediante un registro escrito de 24 h para evaluar el cumplimiento de la dieta. Se les indicó cómo debı́an seguirla mediante atlas con modelos de raciones alimentarias, y el tratamiento dietético supuso una disminución de sus ingestas habituales de 300 kcal/dı́a. Un dietista evaluó los registros utilizando un programa informático con bases de alimentos nacionales10. El ejercicio fı́sico realizado por los pacientes consistió en 3 sesiones de ejercicio aeróbico de 1 h. Análisis estadı́stico Procedimiento Todos los pacientes tuvieron un perı́odo de estabilización del peso de 2 semanas antes de la realización de las pruebas basales. Se les asignó, mediante una tabla de números aleatorios, a uno de los dos siguientes grupos: grupo I, que debı́a seguir una dieta de 1.500 kcal/dı́a (un 52% de hidratos de carbono, un 20% de proteı́nas y un 27% grasas, con una distribución de grasas de un 47,1% de monoinsaturadas, un 30% de saturadas y un 22,9% de poliinsaturadas), y grupo II, que seguirı́a una dieta de alto contenido en grasas y proteı́nas (1.507 kcal/dı́a; un 38% de hidratos de carbono, un 26% de proteı́nas y un 36% de grasas, de las que un 44,3% serı́an monoinsaturadas, un 35% saturadas y un 20,7% poliinsaturadas). Antes de que iniciaran la dieta y a los tres meses se determinaron: peso, presión arterial, glucemia en ayunas, proteı́na C reactiva, insulina, colesterol total, resistencia a la insulina mediante el método HOMA (Homeostasis Model Assessment), colesterol unido a lipoproteı́nas de baja densidad (cLDL), colesterol unido a lipoproteı́nas de alta densidad (cHDL) y triglicéridos. El tamaño muestral se calculó para detectar una pérdida de peso de 3 kg con un poder del 90% y un error alfa del 5% (n ¼ 30 en cada grupo). El enmascaramiento de los datos sólo afectó a la persona que realizó la valoración nutricional y el seguimiento del paciente, ası́ como al encargado de efectuar el análisis estadı́stico, pues resultaba imposible realizar el enmascaramiento de los pacientes al recibir educación nutricional y explicarles en qué consistı́a la dieta. Los resultados se expresaron como media (desviación estándar). La normalidad de las variables se analizó mediante el test de Kolmogorov-Smirnov. Las variables cuantitativas con una distribución normal se analizaron con el test de la t de Student. Las variables no paramétricas se analizaron con las pruebas de la W de Wilcoxon y la U de Mann-Whitney. Las variables cualitativas se analizaron con el test de la w2, aplicando la corrección de Yates cuando fue necesario, y el test de Fisher. La diferencia entre las dietas se muestra como diferencia entre las medias y su intervalo de confianza del 95%. EL análisis de correlación se realizó con el test de Pearson. Se consideró estadı́sticamente significativa una p inferior a 0,05. ARTICLE IN PRESS Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. D.A. De Luis et al / Med Clin (Barc). 2009;132(6):203–207 Resultados Firmaron el consentimiento informado 74 pacientes (10 varones y 64 mujeres), con una edad media (desviación estándar) de 42,7 (16,5) años y un IMC medio de 35,4 (5,5). Todos tuvieron un perı́odo de estabilidad del peso de 2 semanas antes de iniciar la dieta, con una media en el cambio de peso de 0,3 (0,1) kg. En el conjunto de la muestra, los parámetros antropométricos mostraron los siguientes valores medios: circunferencia de la cintura de 108 (13,5) cm, ICC de 0,9 (0,08) y peso de 92,9 (15,8) kg. La impedancia bioeléctrica mostró una masa magra de 51,7 (13,5) kg, masa grasa de 40,9 (13,5) kg, agua corporal total de 40,8 (8,6) kg, agua extracelular de 18,1 (2,9) kg y agua intracelular de 22,6 (6,1) kg. El estudio de la ingesta basal mostró una media de 1.917 (906,7) kcal/dı́a, 197,6 (93) g/dı́a de hidratos de carbono, 81,9 (41,7) g/dı́a de grasa y 90,5 (31,4) g/dı́a de proteı́nas. Se asignó de forma aleatoria a un total de 35 pacientes (4 varones y 31 mujeres) al el grupo I y 39 pacientes (6 varones y 33 mujeres) al grupo II (fig. 1). Las caracterı́sticas de ambos grupos de pacientes (tablas 1 y 2) no mostraron diferencias estadı́sticamente significativas. Todos ellos completaron el seguimiento de 3 meses —salvo 2 pacientes del grupo II—, con una pérdida media de peso de 4,3 (3,9) kg (4,6%). En el grupo I adelgazó el 93% de los pacientes, y en el grupo II, el 90,5%, siguiendo ambos grupos las recomendaciones dietéticas. No se detectaron diferencias en la pérdida de peso de ambos grupos: 3,8 (4,5) frente a 4,8 (2,8) kg (p no significativa) (fig. 2). En la tabla 1 se muestran las diferencias en las variables antropométricas. En el grupo I se observó la mejorı́a de variables como IMC, peso, masa libre de grasa, masa grasa y agua corporal total, que disminuyeron de manera significativa. En el grupo II se apreció una disminución significativa del IMC, peso, masa grasa y masa magra. En la tabla 2 se exponen las diferencias en las variables cardiovasculares. En el grupo I, la presión sistólica mejoró tras la dieta, y en el grupo II disminuyeron de manera significativa la glucosa, el colesterol toral, el cLDL y la presión sistólica. 205 En la tabla 3 se muestran las diferencias de las medias alcanzadas tras la intervención nutricional, con el intervalo de confianza del 95%. Todos los intervalos de confianza incluyen el 0. Como puede observarse, en los resultados finales no aparecen diferencias entre ambas dietas. Discusión En nuestro trabajo no se han observado diferencias en la pérdida de peso que inducen ambas dietas, a pesar de la limitación que supone la corta duración de la intervención (3 meses). Los tratados con la dieta baja en grasa (BG) experimentaron unas modificaciones muy importantes en las variables antropométricas, con una disminución significativa de la masa magra, masa grasa, agua corporal total, agua intracelular y el ICC. Los pacientes tratados con la dieta elevada en grasa y proteı́nas (EGP) experimentaron una disminución de la masa grasa, agua corporal total e ICC. La mejorı́a en las variables cardiovasculares fue significativa con la dieta EGP, pero no con la BG. No obstante, al comparar la diferencia de las medias tras la intervención con ambas dietas no se encontraron diferencias estadı́sticamente significativas entre ambos tratamientos. Parker et al11 ya describieron estas diferencias en la respuesta de las variables. En su estudio, una dieta rica en proteı́nas era capaz de disminuir la masa grasa total y abdominal en mayor medida que la dieta baja en proteı́nas. No obstante, nuestro trabajo ha mostrado una disminución de la masa magra con la dieta BG, sin evidenciar cambios con la dieta EGP; probablemente estas dietas ricas en proteı́nas sean capaces de preservar la masa magra. A pesar de la mayor pérdida de grasa, los pacientes con la dieta EGP no presentaron mayor sensibilidad a la insulina. Una posible explicación de este resultado es la poca cantidad absoluta de masa grasa perdida con ambas dietas, que no es suficiente para mejorar la sensibilidad a la insulina en una muestra de pacientes obesos no diabéticos. No obstante, en algunos trabajos12,13 sı́ se ha demostrado la mejorı́a de la sensibilidad a la insulina y de la concentración de glucosa secundaria a la ingesta de proteı́nas. Pacientes iniciales (n = 74) Excluidos (n = 0) Aleatorizados Aleatorizados para intervención (n = 39) Recibieron intervención (n = 37) No recibieron intervención (n = 2) No acudieron a la visita Aleatorizados para intervención (n = 35) Recibieron intervención (n = 35) No recibieron intervención (n = 0) Continuaron seguimiento (n = 35) Seguimiento Continuaron seguimiento (n = 35) Analizados (n = 35) Análisis Analizados (n = 37) Figura 1. Diagrama de flujo de las fases del estudio. ARTICLE IN PRESS Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 206 D.A. De Luis et al / Med Clin (Barc). 2009;132(6):203–207 Tabla 1 Datos basales y modificaciones de la media en variables antropométricas Variables Dieta I Índice de masa corporal Peso (kg) Masa libre de grasa (kg) Masa grasa (kg) Agua corporal total (kg) Agua extracelular (kg) Agua intracelular (kg) Circunferencia de la cintura (cm) Índice cintura-cadera Dieta II Basal 3 meses Basal 3 meses 36,5 (5,1) 90,4 (12,1) 49,2 (10,3) 41,1 (10,5) 38,6 (6,4) 17,3 (2,3) 2,3 (4,7) 110,1 (12,3) 0,9 (0,1) 35,9 (5,2) 86,5 (11,9) 48,1 (10,1) 39,2 (10,3) 37,6 (6,3) 16,9 (2,1) 20,5 (4,5) 104,1 (14,4) 0,88 (0,09) 35,3 (5,6) 92,3 (17,2) 51,1 (12,95) 40,8 (13,2) 40,1 (8,7) 17,5 (2,3) 22,4 (6,2) 112,3 (14) 0,92 (0,1) 33,5 (6,2) 87,4 (17,7) 0,2 (12,3) 36,9 (14,1) 36,9 (14,1) 17,1 (2,8) 22,1 (6,7) 105,6 (15,9) 0,91 (0,1) Valores expresados como media (desviación estándar). po0,05 en cada grupo. Tabla 2 Datos basales y modificaciones de la media en factores de riesgo cardiovascular Variables Dieta I Dieta II Basal Glucosa (mg/dl) Colesterol total (mg/dl) cLDL (mg/dl) cHDL (mg/dl) Triglicéridos (mg/dl) Insulina (mU/l) HOMA Proteı́na C reactiva (mg/dl) Presión arterial sistólica (mmHg) Presión arterial diastólica (mmHg) 100,8 194,9 117,6 55,3 112,8 13,9 3,3 4,9 141 80,6 (19,9) (42) (31) (11) (47) (7,1) (1,6) (4) (23) (8,6) 3 meses Basal 100 185,8 115,3 53,2 104,7 1,7 2,7 4,3 133 81,6 99,38 219 132 57,5 142 17,3 4,3 4,2 149 85,3 (15,6) (41) (30) (10) (31) (5,7) (1,3) (3,2) (22) (12) 3 meses (19) (33) (34) (11,3) (62) (10,1) (2,4) (3,1) (12) (4,9) 93,6 194 117 55,6 120,38 17 4,1 4,3 127 80 (11) (30) (30) (9,7) (32) (10,8) (2,5) (3,8) (17,5) (8,3) cHDL: colesterol unido a lipoproteı́nas de alta densidad; cLDL: colesterol unido a lipoproteı́nas de baja densidad; HOMA Homeostasis Model Assessment. po0,05, diferencias en cada grupo con la basal. Valores expresado como media (desviación estándar). Dieta I Dieta II 160 160 140 140 120 120 100 100 80 80 60 60 40 40 Peso 1 Peso 2 Peso 1 Peso 2 Figura 2. Modificación del peso con cada dieta. En nuestro trabajo también se observa que la dieta EGP produce una disminución de los valores de cLDL, lo que confirma los resultados recogidos en la literatura médica14. Sin embargo, a diferencia de lo observado en nuestro estudio, en el de Wolfe et al14 se detectó una disminución de los valores de cHDL y triglicéridos con la dieta EGP. El efecto hipolipemiante de las dietas EGP no está claro. Una de las hipótesis que se proponen es la modificación de la composición corporal tras la pérdida de peso con la dieta; de este modo, las dietas EGP producen una mayor pérdida de grasa visceral, de modo que mejora de una manera más importante el perfil lipı́dico y el sı́ndrome metabólico, independientemente de la pérdida total de grasa15. Otros grupos de trabajo han utilizado dietas EGP con menos cantidad de hidratos de carbono que la utilizada en nuestro estudio (p. ej., con 30 g o menos al dı́a de hidratos de carbono)3. Estos trabajos, realizados en pacientes con obesidad mórbida, han mostrado que las dietas EGP producen una mayor pérdida de peso que las dietas BG, con una mejorı́a superior en los valores de triglicéridos e insulina. Se discute si estas diferencias se mantienen en el tiempo, pues un trabajo confirma los resultados anteriores a los 6 meses, pero no a los 12 meses16. A pesar de los resultados contradictorios que se observan en la literatura médica, la dieta continúa siendo la primera medida terapéutica en estos pacientes, como señala el consenso de 2007 de la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO)17. ARTICLE IN PRESS Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. D.A. De Luis et al / Med Clin (Barc). 2009;132(6):203–207 Tabla 3 Diferencias de la media e intervalo de confianza (IC) del 95% en variables antropométricas y factores de riesgo cardiovascular clásicos entre las dietas I y II Variables Índice de masa corporal Peso (kg) Masa libre de grasa (kg) Masa grasa (kg) Agua corporal total (kg) Agua extracelular (kg) Agua intracelular (kg) Circunferencia de la cintura (cm) Índice cintura-cadera Glucosa (mg/dl) Colesterol total (mg/dl) cLDL (mg/dl) cHDL (mg/dl) Triglicéridos (mg/dl) Insulina (mU/l) HOMA Proteı́na C reactiva (mg/dl) Presión arterial sistólica (mmHg) Presión arterial diastólica (mmHg) Diferencia de media 0,34 1,96 0,17 0,023 6,9 0,46 1,71 0,23 0,00007 3,46 8,36 7,05 4,97 11,38 1,48 0,24 3,44 1,18 2,1 IC del 95% 2,43 a 1,75 3,6 a 7,6 1,31 a 7,38 3,79 a 3,84 2,9 a 16,8 0,58 a 1,5 0,19 a 3,63 4,44 a 4,92 0,026 a 0,25 8,1 a 1,15 3,8 a 20,52 6,28 a 20,38 9,6 a 0,34 3,46 a 26,23 0,92 a 3,88 0,36 a 0,86 0,27 a 6,61 7,8 a 5,44 2,19 a 6,27 cHDL: colesterol unido a lipoproteı́nas de alta densidad; cLDL: colesterol unido a lipoproteı́nas de baja densidad; HOMA: Homeostasis Model Assessment. A pesar de las limitaciones de nuestro estudio en relación con la multitud de variables que pueden incidir en la respuesta a una dieta y su seguimiento, podemos concluir que no hay diferencias en la pérdida de peso de los pacientes obesos con una dieta BG frente a una dieta EGP. No obstante, la dieta BG produce unos cambios más evidentes en las variables antropométricas. Sin embargo, la mejorı́a en las variables cardiovasculares fue superior con la dieta EGP. Bibliografı́a 1. Aranceta-Bartrina J, Serra-Majem L, Foz-Sala M, Moreno-Esteban B, Grupo Colaborativo SEEDO. Prevalencia de obesidad en España. Med Clin (Barc). 2005;125:460–6. 207 2. Atkins RC. Dr Atkins diet revolution. New York: Bantman; 1972. 3. Samaha FF, Iqbal N, Seshadri P, Chicano KL, Daily DA, McGrory J, et al. A lowcarbohydrate as compared with a low diet in severe obesity. N Engl J Med. 2003;348:2074–81. 4. Yancy WS, Olsen MK, Guytin JR, Bakst RP, Westman EC. 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