Hacia una explicaciÃÆ`³n psicoanalÃÆ`ÂÂtica de la

Hacia una explicación psicoanalítica de la demencia de Alzheimer
Lic. Alexis Aiello
Introducción:
Es un hecho consabido que poco puede hacerse frente a la demencia de
Alzheimer. Resulta por lo tanto indispensable continuar investigándola con la esperanza
de encontrar formas de intervención que tengan niveles de efectividad mayor, y en lo
posible también de eficiencia (pues el gasto anímico y material que requiere la atención
de estas personas suele ser particularmente elevado). El presente escrito aspira a
contribuir en algo con esta empresa.
Si en la etiología de este cuadro además de los factores biológicos (por cierto
aún no del todo definidos) coexistieran factores psicológicos; por mínima participación
que tuvieran sería necesario no solo rastrearlos y ubicar su posición en la etiología sino
también buscar formas de tratarlos.
Ya la neuropsicología ha comenzado a desarrollar formas de intervención
mediante ejercicios cognitivos, para enlentecer el progresivo deterioro cuando el caso es
abordado en los estadíos tempranos (lo cual no prueba que hayan factores psicológicos
en la etiología, pero sí que el cuadro no es del todo inmutable ante lo Psi).
El psicoanálisis por su parte parece ser una herramienta invaluable para el
tratamiento de los allegados al enfermo de Alzheimer (cuyo padecimiento y sobre
exigencias anímicas en ocasiones pueden alcanzar magnitudes propias de una patología
grave). Por otro lado, quizás mediante variantes del tratamiento diseñado para las
psicosis y trastornos del narcisismo, el psicoanálisis también podría colaborar para
enlentecer el deterioro en los estadíos tempranos a moderados.
El acompañamiento terapéutico ya es empleado con estos fines, así como
también para velar por la integridad física del enfermo y reducir la carga física y mental
de los familiares.
Tanto la psicoterapia (tratamiento mediante recursos psicológicos) como el
acompañamiento terapéutico, de momento se limitan a rescatar aquellas partes sanas del
paciente que fueron taponadas por tratos que hicieron a un lado su singularidad1, así
como también a contribuir junto a la medicación antidemencial para enlentecer en lo
que se pueda la evolución del deterioro psicológico.
Mientras que la medicación en general apuntaría a las funciones cognitivas y en
segundo lugar a la personalidad conciente, la proporción sería inversa en el caso del
acompañamiento terapéutico y la psicoterapia.
De momento no parecen haber posibilidades significativas de intervención
psicológica en los estadíos avanzados, ni tampoco nada cercano a posibilidades de
curación (tampoco en el tratamiento orgánico). Pero no por eso debe resignarse la
esperanza de que la neurología y psiquiatría encuentren nuevas formas para abordar los
trastornos orgánicos, y entonces el tratamiento psicológico propiamente dicho (tanto en
la prevención como en la rehabilitación) pueda encontrar un lugar. Desde luego la
psicoprofilaxis solo sería posible en caso de que existan tales factores psicológicos.
En este trabajo parto de la hipótesis de que efectivamente existen
predisposiciones psicológicas que facilitan la emergencia de este trastorno, el cual sin
embargo no sería posible sin una predisposición genética. De esta forma además de ser
1
Es frecuente que estos pacientes sean tratados por familiares y cuidadores continuamente con
intervenciones directivas que terminan haciendo del automatismo psíquico una costumbre.
un trastorno neurológico, la demencia de Alzheimer sería una enfermedad
psicosomática en la que tanto las predisposiciones biológicas como las psicológicas
serían necesarias para la instalación del cuadro. Siguiendo los planteos de Freud sobre
las series complementarias, pienso que habría una relación de complementariedad entre
la serie psicológica y la somática. Entre los extremos en los que predomina una u otra
serie habría una infinidad de variantes con proporciones intermedias, pero en todas las
posibilidades lo biológico y lo psicológico estarían presentes.
Los siguientes planteos además de la consulta bibliográfica derivan en su
mayoría de la observación clínica de un caso (paciente de tercera edad, sexo masculino)
en el que como acompañante terapéutico pude acompañar lo que a mí entender fue el
pasaje del estadío moderado a los comienzos de las fases avanzadas de la enfermedad, a
la vez que pude entrever peculiaridades de la dinámica familiar.
Sospecho haber inferido generalidades que pueden extenderse a otros casos de
esta afección, no obstante admito el carácter precario y limitado de mis hipótesis. Es por
eso que desarrollaré mis ideas en forma fragmentaria esperando con eso facilitar al
lector servirse de aquellos puntos que le resulten más factibles y excluir sin dificultad
los que considere inapropiados. Pese a este modo de presentación, en la forma de
agrupar las siguientes ideas existe sin embargo una línea lógica y coherencia interna.
Soy conciente por otro lado de que si bien la coherencia interna es requisito
indispensable de una explicación, eso no la convierte necesariamente en cierta, por eso
y remarcando el carácter especulativo que acompaña las siguientes líneas veo
innecesario advertir acerca de la necesidad de acompañar la lectura de lo que sigue con
la más extrema prudencia. Confío no obstante en el pensamiento crítico del lector y su
apertura temporal a nuevas propuestas, siempre necesarias para el avance científico.
Antes de presentar algunas de mis observaciones desde las cuales articularé una
serie de hipótesis psicoanalíticas más o menos novedosas veo necesario partir desde
donde existen acuerdos.
Algunos de los puntos establecidos
En general el cuadro comienza durante la vejez, pero puede desarrollarse durante
la mitad de la vida, y parece ser más frecuente en el sexo femenino.
En esta patología se produce una pérdida gradual y continua de la memoria en
todas sus formas, empezando por la memoria reciente episódica (referida a episodios
recientes), así como la memoria de trabajo (memoria que permite mantener en
funcionamiento una cantidad de información activa, la cual es necesaria para llevar a
cabo en forma adecuada alguna actividad inmediata).
Más tardíamente se alteran todas las otras formas de memoria, y surgen
trastornos del lenguaje, que se expanden progresiva y gradualmente junto con los otros
deterioros. Entre estos trastornos lingüísticos pueden verse: neologismos, palabras y
frases estereotipadas, frases inconexas, cambios de un tema a otro sin avisar al
interlocutor ni incluir nexos, monólogos esporádicos, tendencia a progresivamente no
acoger los enunciados del interlocutor (en caso de hacerlo es solo por tiempo limitado),
puede llegar a haber mutismo por períodos significativos de tiempo, dificultad para
encontrar palabras que permitan nombrar a personas u objetos (afasia).
En directa relación con estos trastornos el paciente suele ser excluido de la
conversación por quienes lo rodean, los cuales con particular frecuencia tienden a hablar
sobre él en tercera persona (sin importar si está presente o no).
El cuadro también se caracteriza por una pérdida gradual de la orientación
temporoespacial y autopsíquica, aunque sin tener conciencia de enfermedad.
Estos suelen ser los primeros síntomas detectados: el paciente progresivamente
falta a citas de compromiso por olvidarse de ellas, trastoca la información, repite una
medicación por haberse olvidado de que la tomó, se desorienta en la calle, etcétera. Al
mismo tiempo, surgen apraxias y agnosias (dificultad para reconocer objetos, que debe
diferenciarse del correcto reconocimiento del objeto pero dificultad para nombrarlo).
En estos pacientes la personalidad conciente parece deteriorarse
progresivamente. Pese al avance del deterioro, esporádicamente el paciente muestra
momentos fugaces de conservación parcial del juicio (que también tiende a deteriorarse)
y de su personalidad conciente. En estos momentos si bien muestra limitaciones
apreciables, estas son menores a las que presenta cotidianamente.
En este trastorno pueden o no haber formaciones delirantes (si las hay su
carácter es asistemático), y alucinaciones (difíciles de clasificar debido a los trastornos
del lenguaje, pero muy posiblemente se trate de alucinaciones visuales, auditivas, y
cenestésicas). Es frecuente también que ante la desorientación temporoespacial el
paciente fabule estar en otro lugar (por ejemplo en otra habitación de la casa con
invitados en medio de una reunión).
El DSM IV diferencia entre los subtipos con ideas delirantes, con síntomas
depresivos, o no complicados (cuando ninguno de los otros dos subtipos resulta
predominante).
El cuadro puede ser acompañado por excitación psicomotriz, sin tinte maníaco.
En estos casos si es preguntado el enfermo reconoce sentir una necesidad de estar en
movimiento. También pueden observarse esporádicamente exabruptos fugaces de
agresividad, e irritabilidad.
Las pautas de comportamiento rutinarias se ven trastornadas en el mismo sentido
que los otros deterioros, conforme evoluciona el cuadro empieza a notarse el abandono
del aseo, así como imposibilidad de realizar tareas cotidianas simples. Por momentos
sin embargo algunas pautas son defendidas con tenacidad y con carácter estereotipado
(por ejemplo cerrar una canilla si está abierta, aunque sin importar que la misma esté
siendo utilizada) y repetitivo (por ejemplo abrir y cerrar cajones, sacar y guardar ropa
constantemente, etcétera). No son raros los rasgos próximos a lo obsesivo en relación a
pequeños detalles prácticos cotidianos (doblar sábanas de determinada forma, por cierto
inadecuada, ajustar sandalias de cierta manera, insistir en que un alimento sobre la mesa
sea necesariamente ingerido por uno de los comensales a quien el paciente señala,
etcétera).
Conforme avanza el cuadro, el paciente en general deja de quejarse verbalmente
cuando es maltratado (algo muy frecuente por ejemplo frente a empleadas domésticas).
Si lo hace es en un nivel muy básico mediante exclamaciones y gritos. El paciente
también muestra progresivamente una adaptación pasiva a los cambios, no pregunta por
lo que ocurre en su entorno ni tampoco lo cuestiona. Esto es algo que los profesionales
de salud deben tener muy presente, por ejemplo en internaciones pues el enfermo no
será quien reclame por algún maltrato.
En todo momento el paciente sin embargo reconoce y reacciona al contacto
físico en forma adecuada (responde en forma adecuada a un apretón de manos, un
abrazo, un beso, si alguien lo toma firmemente del brazo, etcétera). No obstante, la
sensibilidad al dolor parece estar reducida conforme evoluciona el cuadro (por ejemplo,
el paciente puede darse un fuerte golpe al caminar y no manifestar expresiones de
dolor).
En los estadios avanzados el paciente por momentos puede confundir a las
personas (falsos reconocimientos), sin importar los sexos, por ejemplo un joven de sexo
masculino puede ser confundido con una mujer mayor, etcétera.
De cualquier forma el paciente responde a nivel emocional de manera correcta;
con alegría, comodidad, enojo, vergüenza ansiedad, miedo, según la situación. Al
percibir en forma desfigurada a la misma, las reacciones sin embargo resultan
progresivamente desajustadas de la realidad (aunque muy posiblemente no respecto a la
interpretación que el paciente logre hacer de la misma).
Las personas que padecen de esta enfermedad se vuelven progresivamente más
rígidas y rutinarias, a la vez que menos creativas e innovadoras.
La bibliografía plantea que en etapas tardías predominan conductas muy
primitivas de desinhibición del lenguaje o respecto de la sexualidad. Se ha observado
también la reaparición de reflejos neurológicos antiguos en los estadíos avanzados. En
el extremo terminal la tendencia es a la inhibición con pérdida de movimiento,
permaneciendo fijos en cama, lo cual promueve mayor riesgo de contraer enfermedades
sobre agregadas, por ejemplo, infecciosas.
No existe acuerdo aún sobre las causas biológicas que ocasionan el mal de
Alzheimer, pero sí sobre las alteraciones anatómicas que produce. Los estudios
muestran una progresiva pérdida de neuronas y sinapsis en la corteza cerebral y en
ciertas regiones subcorticales. Esta pérdida resulta en una atrofia de las regiones
afectadas, incluyendo una degeneración en el lóbulo temporal y parietal, así como partes
de la corteza frontal y la circunvolución cingulada. Entre otras alteraciones, esto va
acompañado por una disminución de los niveles funcionales de acetilcolina.
Está establecido que la gran mayoría de los pacientes de esta enfermedad tienen
o han tenido algún familiar con dicha enfermedad. También cabe destacar que una
pequeña representación de los pacientes de Alzheimer es debida a mutaciones
autosómicas dominantes, haciendo que la enfermedad aparezca de forma temprana.
Pero si bien la forma de aparición temprana de la enfermedad de Alzheimer
ocurre por mutaciones en determinados genes, la forma más común no se ha podido
explicar con un modelo puramente genético. Se plantea que la mayoría de los casos de
esta afección no se deben exclusivamente a una herencia familiar, más bien se entiende
que ciertos genes actuarían como factores de riesgo.
La presencia del gen de la apolipoproteína E es considerada el factor de riesgo
genético más importante para padecer demencia de Alzheimer, pero no permite explicar
todos los casos de la enfermedad.
La insuficiencia de la predisposición genética para causar este mal
eventualmente hace pensar en influencias ambientales, entre las cuales sostengo que lo
psicosocial juega un papel significativo, aunque no serían los únicos factores
ambientales posibles (por ejemplo el DSM IV plantea que la prevalencia de la
demencia es mayor en los sujetos que tienen historia de traumatismo craneal).
Hipótesis generales
Las siguientes hipótesis buscan dar una explicación psicoanalítica de los
síntomas mencionados en el aparato anterior. Será recién en la sección siguiente que
desarrollaré una posible explicación de las constelaciones psicosociales que en
interacción con la predisposición genética y otros posibles factores ambientales (que no
desarrollaré) llevarían al desarrollo del cuadro.
Por el carácter de los síntomas, podría inferirse que a partir de determinado
momento en la vida del paciente habría una extinción progresiva del interés (entendido
este como la energía de las pulsiones yoicas), y con ello disminuiría en forma continua
la fuerza de las pulsiones del yo. Es posible que las mismas incluso puedan desaparecer
si su fuerza llegara a ser nula. Probablemente el correlato anatómico de lo anterior tenga
su fundamento en la disminución de la acetilcolina a nivel del sistema nervioso central.2
Por la pérdida gradual del interés, la unidad llamada yo tendería a dejar de ser
una unidad (o al menos a dejar de operar como tal). Esta desestructuración yoica
progresiva posiblemente sea la explicación de la falta de conciencia de enfermedad (no
se me escapa que la falta de conciencia de enfermedad no es privativa de la demencia de
Alzheimer, pero una misma característica puede tener distintas explicaciones según la
enfermedad).
Entre las consecuencias de lo anterior (disminución del interés con la
consecuente desestructuración yoica), el polo motor progresivamente dejaría de estar
bajo el control del yo y regresaría a funcionar según el modelo del arco reflejo. El
deterioro en los estadíos terminales llevaría a un estado parecido a la psicología del
neonato.
Al mismo tiempo en esta patología se produciría una pérdida progresiva de las
adquisiciones culturales que diferencian al ser humano del reino animal. Esto incluye
los signos y símbolos, lo cual repercutiría negativamente en la capacidad de simbolizar.
Por esta pérdida los procesos psicológicos superiores en especial todo lo que se conoce
como funciones intelectuales progresivamente se desvanecerían. Los procesos
psicológicos elementales parecen también mostrar un deterioro progresivo aunque más
lento.
Una de las consecuencias más visibles a esto sería que el principio de realidad,
así como el juicio de realidad perderían su fuerza de manera progresiva puesto que
dependen de la energía yoica.
La transferencia (en pacientes neuróticos que desarrollaron este trastorno)
seguramente se aproxima a los fenómenos psicóticos conforme avanza el deterioro y se
disminuyen las regulaciones psíquicas. Rasgos caóticos no pueden menos que surgir en
estos fenómenos pues el compromiso orgánico reduciría los recursos del aparato
psíquico.
La libido parece seguir el curso normal esperable en el envejecimiento, aunque
por la disminución de las regulaciones yoicas su exteriorización puede llegar a ser más
desinhibida de lo esperable para la edad. Lo mismo ocurriría con las pulsiones de
muerte.
Por esta falta de regulación es posible que la libido narcisista se disperse y aleje
del yo, lo cual además de contribuir a la dispersión (por alejamiento de esta fuerza que
tiende a la unión), llevaría también a que las pulsiones de muerte operen con menos
limitaciones sobre el yo (esto sin duda facilitaría todavía más la dispersión y el
Freud en “Inhibición síntoma y angustia” afirma lo siguiente respecto a la
energía de las pulsiones yóicas:
2
“El yo es una organización, se basa en el libre comercio y en la posibilidad de influjo
recíproco entre todos sus componentes; su energía desexualizada revela todavía su origen en
su aspiración a la ligazón y la unificación, y esta compulsión a la síntesis aumenta a medida
que el yo se desarrolla más vigoroso.”
No es muy inconcebible pensar que en esta enfermedad se produzca un daño en
la función anímica que transforma la libido en interés. Se entiende que si se produce un
debilitamiento del yo (disminución de la fuerza de sus pulsiones), la compulsión a la
síntesis se reducirá.
deterioro, a la vez que el surgimiento de los estados depresivos que algunos pacientes
experimentan).
Al perderse progresivamente la regulación yoica, se desvanecerían en forma
progresiva las sublimaciones, identificaciones, represiones, y demás operaciones
llevadas a cabo y sostenidas por el yo.
Puesto que el superyó (que es una diferenciación del yo) deriva de
identificaciones al igual que el yo tendería a desaparecer, aunque con mayor rapidez que
este (o el yo al desintegrarse dejaría de percibir sus reclamos, las posibilidades son
complementarias).
Por la disminución de la investidura yoica, el tesoro mnémico (un patrimonio
yoico), mostraría una tendencia a dispersarse y a dejar de ser accesible al yo. Los
recuerdos más arraigados (que llevan cierto tiempo siendo investidos con determinado
monto de interés) son los últimos en perderse. Pero no debería entenderse de esto que
los mismos desaparecen, más bien dejarían de ser accesibles por la falta de energía
yoica y la consecuente dispersión general (de otra forma no podría explicarse que el
paciente pueda recordar en ocasiones hechos que anteriormente no podía, que luego
vuelva a perder la posibilidad de retomarlos, para luego volver a ser capaz de ello, y así
sucesivamente, aunque predominando cada vez más la amnesia).
Posiblemente la muerte de determinadas unidades materiales del aparato anímico
lleve finalmente en los estadíos terminales a la pérdida de recuerdos, y a la
imposibilidad de inscripción de nuevas huellas mnémicas. Entre tanto, seguirían
produciéndose nuevas huellas ante las situaciones actuales, pero las mismas progresiva
y rápidamente (al instalarse el cuadro) dejarían de ser accesibles para el yo debido a la
disminución de la energía yoica.
El motivo de la extinción del interés parece responder a cuestiones biológicas.
Sin embargo es posible que constelaciones psicológicas favorezcan el surgimiento del
cuadro. De ser así cabe sospechar de dos situaciones crónicas en la vida anímica de una
persona que podrían facilitar el cese de la producción de energía yoica.

Una atrofia de las unidades materiales del aparato psíquico productoras de
interés, causada por el desuso de ciertos aspectos yoicos. Como ocurriría
cuando una persona desde la temprana infancia vive en un entorno que
continuamente ahoga el despliegue de sus rasgos personales. Este entorno
llevaría a una fijación en esta modalidad de lazo social que se extendería a
todas las formas de relación.
Como en todas las funciones biológicas, el desuso de estos recursos si es
continuado llevaría a una limitación progresiva. A partir de cierto punto se
volvería irreversible y se retroalimentaría con independencia de lo
psicosocial (la atrofia ocasionaría más desuso y con ello más atrofia). En
defensa de esta posibilidad referida a la atrofia por desuso, pueden citarse
los estudios que plantean que la actividad social, la lectura, y otras formas
de actividad cognitiva enlentecen la aparición de los síntomas de deterioro.

Un sobre uso excesivo y crónico de energía yoica, lo cual produciría un
daño de las unidades materiales productoras de interés. Lo mismo que en lo
biológico, el sobre uso puede producir una fortaleza inicial de lo sobre
usado, pero si no es regulado es causante de lesión. Si el uso no se detiene
pese a estos daños, los mismos se incrementarían progresivamente, hasta
llegar a un punto que cualquier uso por mínimo que sea resultaría excesivo
para las capacidades funcionales. En defensa de esta hipótesis cabe citar los
estudios según los cuales el estrés favorece la aparición de la enfermedad de
Alzheimer cuando existe una situación de inflamación en el cerebro.
En ambos casos (desuso y abuso), el ritmo del deterioro sería cada vez mayor.
Existe una tercera alternativa que en breve abordaré, la cual conjuga ambas
posibilidades sin que haya una contradicción, y es a mí entender la posibilidad más
factible. En cualquier caso, no se trataría de un factor suficiente para la causación de
esta patología sino más bien un factor facilitador ubicado en relación de
complementariedad con los factores biológicos (cabe aclarar que difícilmente exista el
extremo en el que la causación recaiga en forma casi absoluta sobre lo psicológico).
Reconstrucción posible del curso típico de la afección
Antes de desarrollar este apartado veo oportuno explicitar algunas de las
observaciones que me llevaron a inferir ciertas ideas sobre la psicogénesis de la
demencia de Alzheimer. Se trata de impresiones en su mayoría subjetivas propias de mí
contratrasnferencia, las cuales son muy difíciles de plasmar por escrito, por eso solo
desarrollaré las que me sea posible. Posiblemente al lector le cueste ver en ellas algo
significativo, por lo que solo puedo advertir de considerar las distintas observaciones
como una unidad articulada y no perder de vista la explicación propuesta en el apartado
anterior acerca de los síntomas de este trastorno.
Como ya mencioné se trata de un paciente de tercera edad, y de sexo masculino.
Sus síntomas al contraer la enfermedad son numerosos y corresponden punto por punto
a la lista presentada líneas atrás (lista que por cierto elaboré teniendo en cuenta a este
paciente en particular). De acuerdo a los criterios del DSM IV se trataría del subtipo con
ideas delirantes pero ausencia de síntomas depresivos (si bien en una oportunidad fui
testigo de sus lágrimas, eso fue más bien una excepción).
Había observado que los parientes cercanos de este paciente, las veces que pude
interactuar con ellos en persona, pero también de alguna forma en fotografías de años
anteriores que pude ver (las cuales por cierto eran abundantes en la casa), mostraban
una suerte de hipomanía con rasgos de megalomanía, dando como resultado una
fachada aparentemente sin fisura psíquica alguna. Por ejemplo, la esposa del paciente
(también mujer de tercera edad) realizaba múltiples actividades tales como
entrenamiento con el método Pilates, jugar al Tenis todos los lunes, salir por las noches
los fines de semana vestida de forma seductora, conservaba una silueta poco frecuente
en personas de su edad, asistía a clases de dibujo y realizaba majestuosos cuadros, entre
varias actividades más. Junto a esto, no mostraba mayores signos de dolor psíquico por
la enfermedad de su esposo más allá de momentos breves, aunque sí era perceptible su
estrés, y un fastidio hacia comportamientos de su pareja, derivados de su enfermedad.
En repetidas ocasiones se molestaba con él por estas conductas o limitaciones, y en más
de una vez le dijo a este “no me hagas esto”, mientras trataba de forzarlo a que realize
alguna actividad según el modo por ella buscado (por ejemplo usar adecuadamente los
cubiertos en la mesa, quitarse la ropa de día y ponerse un pijama para dormir, etcétera).
Todas estas constelaciones las pude observar también en dos de los hijos de esta
pareja (hombres de más de 50 años). Por ejemplo en una ocasión uno de ellos había
comentado a otro de los acompañantes terapéuticos “...y ahora nos hace esto”, aludiendo
a la enfermedad del paciente.
En fotos familiares, por distintos indicadores difíciles de poner en palabras
recibía la impresión de que esta persona que luego presentó el cuadro de la demencia de
Alzheimer era ubicada por los demás allí presentes, en un lugar central de
majestuocidad, pese a que se trata de un hombre de una gran humildad (esto último lo
había inferido a partir de rasgos de carácter aún conservados en el momento del
acompañamiento terapéutico, así como también inconfundibles gestos de humildad
presentes en sus fotografías). La sensación era que se trataba de un hombre de gran
humildad y alta sugestionabilidad, que por iniciativa de quienes lo rodeaban era ubicado
en un lugar central de majestuosidad. Junto a esto, también la sensación era que para
quienes lo rodeaban resultaba necesario que este señor se mantuviera en esa posición
para poder conservar ellos su propio posicionamiento hipomaníaco y omnipotente sin
fisuras. Era habitual en los relatos de la esposa del paciente escuchar comentarios sobre
los logros y éxitos de sus hijos y otros familiares, presentados como si se tratara de una
familia perfecta y exitosa, a la que ahora le surgía el imprevisto de que uno de ellos
(justamente el que estaba ubicado en el lugar central) padecía de Alzheimer y con ello
toda la estructura psíquica familiar se veía amenazada.
Posiblemente estas observaciones no hayan encontrado mayor valor para el
lector. Solo puedo decir a favor de las mismas que no fueron realizadas en retrospectiva,
sino que las fui construyendo durante todo el acompañamiento terapéutico en base a
distintas experiencias durante el caso. Entre ellas, incluyo ateneos clínicos sobre el
tratamiento, en los que otros acompañantes hicieron señalamientos similares.
También a favor de estas observaciones cabe plantear que haciendo un análisis
puede encontrarse una constelación vincular señalada por distintos autores respecto de
los pacientes psicosomáticos, a saber el hecho de que el paciente se comporta en la vida
de acuerdo a normas, inclinaciones, actitudes, valores e ideales que le fueron impuestos
y que no puede dejar de cumplir3.
Por ejemplo cuando Mc Dougal plantea sobre la estructura edípica particular
construida sobre la fantasía primaria y preverbal de la madre abisal y el niño tapón
señala que las necesidades y deseos del niño no cuentan, y este (poco diferenciado de la
madre) debe llenar el vacío de aquella, de la cual no puede separarse sin estrés psíquico,
pues tomar autonomía equivaldría a destruirla.
Sami Ali por su parte plantea que a la represión lograda de lo imaginario le
corresponde una depresión a priori. Con esto se refiere a coincidir con el superyó y a la
supresión de la subjetividad, un modo de ser gracias al no ser, afirmando y participando
a la vez de una omnipotencia en la cual las reglas adaptativas llenan el vacío dejado por
la subjetividad, la cual se convierte en una subjetividad sin sujeto.
Liberman plantea que durante la infancia, el enfermo psicosomático en su
intento de encontrar representaciones en la vida mental de la madre que rechaza sus
cualidades y le impone la imagen narcisita del hijo ideal; el niño tiende a transformarse
en el representante del objeto ideal materno. Así recuperarían el vínculo ilusorio de
unidad con el objeto, pero renunciarían al desarrollo auténtico del self y en la fantasía
devendrían parte del objeto. Luego plantea que en la vida adulta el paciente está atento a
mínimas necesidades de otros y se siente obligado a satisfacerlas. Según las
observaciones del autor esto da lugar a conductas que van desde la generosidad
patológica hasta la evación del contacto de intimidad para no ser vaciados. Más
adelante señala que el paciente no vive sus logros como propios, en parte por haber
realizado un corte defensivo con el registro de la cenestesia (lo que privaría de la
percepción del propio esfuerzo), y en parte porque los logros corresponderían a la
3
Por supuesto pese a esta semejanza las hipótesis de estos autores sobre las enfermedades
psicosomáticas toman direcciones distintas.
asunción de la identidad exigida por el objeto y no a las propias necesidades de
autorreparación.
Un poco más alejado, aunque en la misma línea puede citarse a Lacan, quien en
sus teorizaciones sobre el fenómeno psicosomático plantea que los significantes de la
demanda del Otro no pueden ser interrogados pues se holofrasean y se inscriben
directamente en el cuerpo.
Guir señalando los significantes privilegiados que según sus postulados
favorecen la revelación del fenómeno psicosomático ubica la obligación por ser del sexo
opuesto, ante el cual el sujeto responde con un goce autoerótico de órgano el cual
corresponde en la fantasía a un cambio de sexo, y sin desearlo lo ubica a disposición del
Otro.
Si bien no se trata de planteos idénticos (más allá de las diferencias teóricas), los
cinco autores citados coinciden en esa dependencia anímica del paciente respecto a
imposiciones de otros significativos.
En el caso de la demencia de Alzheimer, desde un marco freudiano podría
pensarse el siguiente curso típico previo al establecimiento del cuadro demencial.
En la temprana infancia como en el común de los casos el niño sería ubicado por
los padres en un lugar de grandiosidad y como realizador de todos sus ideales
incumplidos. De esta forma los padres realizarían en sus fantasías por una vía indirecta
(pero satisfactoria) sus ideales y calmarían algunas de sus frustraciones.
Esta posición llamada “su majestad el bebé”, en las personas aquí consideradas
desde un comienzo tomaría una fuerza mayor a la usual en la dinámica familiar y
llevaría por lo tanto a una fijación.
Es verdad que muchos padres no terminan de renunciar a estas actitudes, en
especial a la ilusión de que su hijo realizará todos sus ideales incumplidos, pero en estos
casos no solo la fuerza de estas fantasías y proyecciones sería mayor a la usual sino
también y especialmente el sometimiento del niño. El niño acogería entonces estas
imposiciones con gran tenacidad esperando con eso el amor de sus padres, y es muy
posible que en estas circunstancias esto luego sea internalizado en el ideal del yo, y que
también se extienda a las demás relaciones familiares u otras personas que le sean
significativas , y de las que busque amor (hermanos más allá de la ambivalencia, tíos,
cuidadores, primos, abuelos, etcétera).
Algo más tarde tal vez el niño desarrolle a la vez una suerte de preocupación
inconciente hacia todos los que lo ubican (y por los que se deja ubicar) en la posición de
su majestad el bebé, pues en su fantasía sin poder entenderlo del todo, el niño percibiría
que ocurriría una catástrofe si se negara a ello.
Es posible que haya rasgos hipomaníacos u otras defensas en los padres o
familiares que encubran estados depresivos, y sean compensados al tomar al niño de
esta forma, y por lo tanto la actitud del pequeño no estaría errada.
Junto a este sometimiento muy posiblemente puedan rastrearse deseos
reprimidos en él niño de oponerse a estas imposiciones y con ello causarles un mal a
todos los que (sin que lo sepan) le estarían causando un mal a él con estas exgencias.
Esta hostilidad tendría su fundamento en las sensaciones de asfixia anímica que este
posicionamiento le acarrea. Los deseos hostiles al ser incompatibles con la necesidad
del amor objetal serían sin embargo reprimidos y refrenados por angustia y otras
posibles medidas precautorias de distinta magnitud.
Esta necesidad de asegurarse el amor del objeto posiblemente explique por qué
en la mujer esta patología es más frecuente que en el varón, pues como se sabe en
general en el sexo femenino la necesidad de ser amada prima sobre la necesidad de
amar, y la angustia ante la pérdida del amor del objeto de amor es la forma principal que
asume la angustia señal. La dolencia también afecta al sexo masculino, lo cual no
contradice en nada estos planteos que son solo generalidades, ni tampoco la hipótesis de
que los factores psicológicos son solo facilitadores, más no suficientes para la causación
de la demencia de Alzheimer.
Introyectadas en rasgos de carácter, estas constelaciones anímicas se expandirían
a todo el desenvolvimiento en la existencia de esta persona, y determinarían en mayor o
menor medida según su fuerza pulsionante (siempre variable según la persona, y
circunstancias personales) a todas las relaciones objetales que tomen algún valor más o
menos significativo para la persona, incluso con personajes propios de la religión u
otras figuras lejanas (por ejemplo grandes pensadores o referentes políticos de otros
tiempos, etcétera). Tal vez haya una correlación entre la significatividad del objeto y la
fuerza con la que esta forma de relación es puesta en juego, pero seguramente también
participen otros factores.
No hay motivo para excluir a los propios hijos de esta serie, con los cuales
mientras más desarrollados estén, más el ahora padre o madre adoptaría las mismas
posturas infantiles de lazo social que asumió durante su vida.
Existe por otro lado la posibilidad de que la persona cuyo desarrollo estamos
considerando también repita en sus hijos en forma activa lo vivenciado pasivamente
(imponerles a ellos lo que se le impuso a él), pero infiero que esto adoptaría
intensidades sensiblemente menores a las experimentadas en la propia infancia, y tal vez
solo ocurriría si con ello podría satisfacer los ideales de un tercero significativo.
No debe entenderse de esto que la persona a quien se le otorgó la función de
continente de los ideales de terceros efectivamente los realize todos y cada uno. Lo
importante aquí es que intente hacerlo, o simplemente asuma la responsabilidad de
cumplirlos. De esta forma los depositantes se habrían liberado de esa responsabilidad
otorgándosela al individuo que estamos considerando.
Bajo estas circunstancias, a nivel del aparato psíquico individual, por un lado
habría un monto híper intenso de exigencia anímica por comportarse según los deseos
de terceros. En algunos casos por comportarse en forma majestuosa, en otros por ser un
individuo excesivamente humilde, etcétera. Las posibilidades de contradicción serían
muy grandes, aunque existe la posibilidad de que en estos casos solo se tomen en cuenta
los ideales de personas que entraron en relación asociativa y son compatibles con los de
los padres que fueron presentados primero y llevaron a la fijación.
Puesto que en lo inconciente no existe contradicción, me inclino a pensar que la
compatibilidad o incompatibilidad carece de valor en el momento de acojer los ideales,
más no en los intentos de realización (los cuales están a cargo de lestratos del aparato
psíquico regidos por las leyes del sistema Cc-Pcc). Quizás estas contradicciones que
muchas veces pueden tomar formas paradójicas sea una carga más a las sobre
exigencias anímicas.
Una persona así con mucha facilidad sería ubicada en un lugar central en las
familias, y grupos sociales. Un verdadero pilar en las dinámicas familiares, ya sea a
nivel manifiesto como en un plano latente.
Por otro lado junto a estas exigencias de alturas insospechables las cuales
pondrían en juego a las unidades materiales del aparato psíquico, habría también un
desuso de ciertos recursos psicológicos normalmente empleados en la autonomía
psíquica, lo cual llevaría progresivamente a una atrofia. Atrofia psicológica pero que
también afectaría a los estratos orgánicos del aparato.
Estos daños materiales (por atrofia y sobre exigencia) irían aumentando
progresivamente y de no ser interrumpidos llegarían a un punto en el que se
retroalimentarían con independencia relativa de lo anímico.
Lo más probable es que de no haber ciertas condiciones biológicas, los daños
orgánicos no puedan alcanzar magnitudes significativas en estas circunstancias (pero no
por ello estas constelaciones serían inocuas para la persona).
Por otro lado en caso de existir estas condiciones biológicas, los daños a nivel
neuronal llevarían a una extinción progresiva de la energía yoica cuyos efectos fueron
ya trabajados, y simplificando darían como resultado lo que se conoce como la
demencia de Alzheimer.
Extensión de la hipótesis a los familiares del enfermo de Alzheimer
Con respecto a los familiares (u otros allegados) es mucho lo que puede
explicarse desde estas hipótesis. Por un lado es fácil de apreciar el dolor normal por la
pérdida progresiva de las singularidades del ser querido, y el estrés por las gigantescas
exigencias que requiere el cuidado del enfermo. Que el pronóstico presentado por la
ciencia solo sea desfavorable acrecienta sin duda el dolor, la frustración, el cansancio, y
la tensión. Esto al ser continuado pondría en riesgo a la persona de sufrir problemas de
salud como asma, hipertensión arterial, úlcera gástrica, etcétera, así como enfermedades
que siguen al daño del sistema inmune.
Además de esto cabe considerar también lo que la persona significó en la
dinámica vincular. Si quien padece la demencia era el depositario de los ideales y de
esta forma permitía a los demás una fantasía de realización personal (en un estado
próximo al narcisismo secundario con sus respectivas convicciones megalómanas de
perfección), no puede pasar desapercibido que esto progresivamente sea destruido por
las condiciones que impone la enfermedad. Es así que muchos allegados reaccionan
con hostilidad hacia el enfermo reclamándole a él o a otros en forma no del todo latente
por los síntomas de la enfermedad demencial.
Existe la posibilidad de que estas mociones hostiles de magnitudes altísimas en
lo inconciente sean acogidas en la contratransferencia de profesionales a cargo de la
atención del enfermo. Intentos frustrados de depositación de los propios ideales en el
enfermo promovidos por captaciones inconcientes de la dinámica familiar facilitarían
también el surgimiento de la hostilidad en los profesionales que asisten al paciente.
Complejos personales de los cuidadores, y rasgos fenoménicos propios de la
enfermedad también favorecerían el surgimiento de mociones hostiles en los
profesionales.
Como fue ya planteado hacia el principio de este trabajo, es también frecuente
observar reacciones hipomaníacas en los familiares. Recordemos el ejemplo de la
esposa que realiza múltiples actividades durante la semana (clases de Tenis, de Pilates,
actividades que requieren un buen estado de ánimo, aunque también actividades de
descarga como dibujo, salidas con amistades y otros familiares, etcétera), mujer que
muestra en general un buen sentido del humor y talante alegre (al menos en apariencia),
pese al dolor que solo esporádicamente expresa (y aún así en forma reducida). Por
supuesto hay un proceso de duelo en juego que cada quien lo aborda en forma peculiar y
desde sus propios recursos (cabría la posibilidad de que la hipomanía fuera una defensa
para evitar el dolor), pero si es verdad que están en juego los ideales y con ello el
superyó, rasgos de esta neurosis narcisística (manía bajo la forma de hipomanía) serían
sumamente posibles.
En la manía, según Freud, el yo se confunde con el superyó y de esta forma evita
sus reproches (“Psicología de las masas y análisis del yo”), podría ocurrir que aquí por
una forma difícil de entrever, a través de los procesos psíquicos relacionados con esta
depositación de los ideales en el que luego desarrollaría la demencia, el familiar evitaría
el conflicto con el superyó, pues se liberaría de las responsabilidades superyoicas
referidas a estos ideales. A partir de estas constelaciones es que desarrollaría una
megalomanía próxima al narcisismo, y tendría además una cantidad de energía psíquica
liberada del conflicto superyóico que le impulsaría a la acción.
A partir de esto pueden entenderse los reclamos de los familiares hacia el
enfermo respecto de su enfermedad. Por un lado, el familiar estaría asumiendo una
función superyóica de reclamo por el incumplimiento del enfermo respecto de los
ideales proyectados, como intentando con esto mantener esta situación que ahora no
puede menos que comenzar a derrumbarse. Por otro también sería un reclamo hacia algo
visto como una deslealtad. Pues si el enfermo había sido ubicado en un lugar
privilegiado, al dejar este lugar por la enfermedad y causarles inconvenientes a quienes
lo ubicaron de esa forma estaría comportándose en forma desleal (desde la perspectiva
de los allegados que depositaron sus ideales).
Desde luego acá los familiares no toman en consideración que la enfermedad no
fue producto de un acto de voluntad. Esta irracionalidad es indicador de que estos
reproches estarían determinados por lo inconciente, y no por designios del yo maduro.
No estaría sin embargo tan errado el reclamo de “ahora nos hace esto” o “no me hagas
esto”, si consideramos esos deseos hostiles del niño que mencioné párrafos atrás (de
causarles un daño a quienes lo ubicaban en el lugar de su majestad el bebé), los cuales
de acuerdo a las leyes de lo inconciente se habrían conservado en la adultez.
Si bien la enfermedad sin duda no es producto de estos deseos hostiles, tal vez
ahora encuentren una forma de satisfacción (inconciente), y quizás en algunos casos
tengan un peso relativo en algunas conductas del enfermo. Posiblemente este, más allá
de las limitaciones producidas por su enfermedad, frente a los reclamos de un tercero
por que se comporte “adecuadamente” (por ejemplo en la mesa), al reducirse las
regulaciones yoicas (y con ello un debilitamiento de las represiones) exagere en
ocasiones el no cumplimiento de estas exigencias a modo de defensa (y satisfacción de
los deseos hostiles), en una forma similar al capricho infantil. No podemos dejar de
lado que estos pacientes por momentos muestran exabruptos fugaces de agresividad e
irritabilidad.
Acaso en algunos casos estos deseos hostiles tengan también un efecto
facilitador de la enfermedad. Freud en “Tratamiento psíquico (tratamiento del alma)”
plante que: los afectos, los procesos de la voluntad y de la atención, las actitudes, y las
expectativas son capaces de influir profundamente sobre los procesos corporales y de
desempeñar un importante papel como promotores o inhibidores de enfermedades
físicas. El autor también plantea que muy posiblemente incluso en casos graves y
delicados, el designio de sanar o la voluntad de morir influyan sobre el desenlace. No
me atrevo a posicionarme al respecto, aunque no puedo dejar de señalar el fenómeno de
la muerte celular programada (apoptosis), la cual por cierto es vinculada entre otras
enfermedades con la demencia de Alzheimer.
En otro apartado había planteado que al reducirse las regulaciones yoicas,
también las pulsiones de muerte actuarían con mayor libertad, y contribuirían al proceso
de desorganización y deterioro psíquico iniciado por la reducción del interés
(ocasionada por los procesos de atrofia y sobre exigencia de determinadas unidades
materiales del aparato psíquico).
Retomando el análisis de los familiares, reacciones depresivas de automartirio
también son frecuentes en los allegados, por un lado se justificarían inconcientemente
en las distintas responsabilidades personales, especialmente en el haber cargado a nivel
vincular con ideales (y las respectivas exigencias) a la persona ahora reducida por la
enfermedad. Por otro lado también cuentan las frustraciones en el ideal del yo que ahora
surgen por las limitaciones del enfermo (quien fue depositario de los ideales), y esto
solo podría ser vivido en forma dolorosa.
Si el familiar conseguía una realización indirecta de sus ideales, ahora no puede
menos que enfrentarse con una frustración a nivel inconciente, y que muestra además lo
ilusorio que siempre fue esta realización personal.
Puesto que el complejo de castración es una pieza central en la renuncia del
narcisismo, existe la posibilidad de que el avance de la demencia de Alzheimer (que
fuerza a resignar a la forma indirecta de realización personal ya tratada) sea asociado en
lo inconciente con la castración. De ser esto así estaríamos ante la pista de al menos uno
de los fundamentos inconcientes de la aversión de algunos familiares por tomar contacto
con el enfermo de Alzheimer (en el caso aquí tomado como ejemplo, los hijos rara vez
visitaban al paciente, aunque se encargaban de los honorarios del equipo de
profesionales). Existirían desde luego muchos otros motivos (como el dolor normal de
ver a un ser querido reducido por la enfermedad, conflictos en la relación, entre otros), y
no todos los familiares suelen evitar tomar contacto con el enfermo, pero a mí entender
aquí se roza el denominador común de un fenómeno que puede extenderse a situaciones
en las que en forma más atenuada se presentarían las mismas vicisitudes psicológicas
acá desarrolladas (depositación de los ideales de un tercero sobre otra persona, desdicha
en este individuo que fuerza a retirar los ideales y con ello la satisfacción personal así
lograda, aversión del tercero por tomar contacto con la persona durante su desdicha).
Reacciones hipomaníacas con megalomanía (ambas ya presentes desde antes,
pero tal vez ahora reforzadas), distintas formas de angustia, junto a la hostilidad, estrés,
y algunos momentos de desazón con automartirio, no son extraños en los familiares que
cuidan de estos enfermos. Todos estos fenómenos se plasmarían con una fuerza
variable, y con proporciones diferentes según los casos. No todos los familiares de
enfermos de Alzheimer desarrollan una hipomanía visible, en algunos predomina el
estrés, en otros las reacciones depresivas con automartirio o desazón, etcétera. Las
variantes en las que esto puede plasmarse son posiblemente infinitas. Y no puede
ignorarse que no todos los familiares depositarían sus ideales en el que luego enferma
de Alzheimer.
En lo que respecta a los profesionales, es concebible que mientras más tiempo
pasen con el paciente mayores sean las posibilidades de desarrollar los mismos
sentimientos y emociones de los familiares para con el enfermo. La tarea de los
acompañantes terapéuticos y asistentes geriátricos quizás sea la más comprometida por
estas condiciones.
Había planteado anteriormente, que en los estadíos avanzados de esta
enfermedad se regresaría a un funcionamiento psíquico propio de la psicología del
neonato y según el modelo del arco reflejo. Es sin duda una coincidencia llamativa que
el momento evolutivo previo a aquél en el cual el niño acoje los ideales impuestos por
sus padres sea justamente ese. Como si la sobre carga, y atrofia anímica de las que hablé
en el apartado anterior, junto a posibles mociones autodestructivas como afrenta a los
familiares, llevaran finalmente por los daños orgánicos a una regresión que coincide con
los momentos previos al inicio de la imposición de estas exigencias. Quizás incluso
haya un proceso psíquico inconciente de autodestrucción de todo lo que se le fue
impuesto, y esto se aceleraría con la disminución de las regulaciones yoicas motivadas
por la extinción del interés a partir del daño orgánico (promovido por predisposiciones
genéticas, junto a atrofia y sobre exigencia de ciertos recursos anímicos), y la
consecuente dispersión de la libido narcisista.
El paciente aquí considerado, mientras más empeoraba su cuadro más repetía en
su lengua materna (el Irish) la palabra “mamá” como un llamado, a veces a su esposa, a
veces a los acompañantes terapéuticos, empleadas domésticas, o a veces aparentemente
sin referirse a ninguno de los allí presentes. Desde luego esto no coincide con la
psicología del neonato (tampoco se trataba de los estadíos terminales), pero es sin duda
un indicador de un proceso de regresión psíquica Proceso segurametne facilitado por el
debilitamiento de las regulaciones yoicas debido a la extinción progresiva del interés y
la creciente desestructuración del yo que eventualmente llevaría al estado primario del
aparato psíquico.
A modo de conclusión:
Para los allegados y cuidadores el psicoanálisis y la psicofarmacología tienen
mucho para ofrecer. Para quien sufre de Alzheimer estas posibilidades se reducen
exponencialmente. Una figura terapéutica (como es el caso del acompañamiento
terapéutico) que intervenga en la vida cotidiana del paciente enfermo estimulando su
autonomía psíquica y mostrando a los familiares otras formas de vinculación con el
miembro enfermo parece ser de gran valor para este abordaje difícil.
Siguiendo las hipótesis que fueron aquí desarrolladas, además del tratamiento
psicofarmacológico, la combinación del tratamiento psicoanalítico individual (tanto del
enfermo como de allegados) con el familiar o vincular, parecería ser un camino
prometedor para la atención de estas personas.
Pero hasta que no se logren medios más efectivos para tratar las alteraciones
orgánicas, difícilmente podrá aspirarse a otra cosa que enlentecer el deterioro crónico.
Con respecto a la posibilidad de extender todos los planteos aquí desarrollados a
las demás formas de demencia, es difícil dar una respuesta. Podría ser que pese a las
divergencias en la etiología orgánica, los factores psicológicos involucrados sean los
mismos. Pero también podría ser que al igual que lo biológico, los factores psicológicos
(que repito una vez más no es seguro que los haya) no sean los mismos en las distintas
variantes de demencias.
Y desde luego cabe la posibilidad así mismo de que hayan diferencias
cuantitativas en la proporción del peso de los factores orgánicos y psicológicos en las
series etiológicas de las distintas demencias (además de en las peculiaridades de cada
caso).
De todas formas si bien lo orgánico pone límites y dificultades a la intervención
psicológica, no por eso deben bajarse los brazos. Retomando a Freud, vemos que en
“Tratamiento psíquico...” el autor plantea que el tratamiento psíquico (la psicoterapia)
significa tratamiento desde el alma (la psique) ya sea para perturbaciones anímicas
como corporales, con recursos que de manera primaria e inmediata influyen sobre lo
anímico. Plantea luego que un recurso de ese tipo es especialmente la palabra, a las
cuales concibe como el instrumento esencial del tratamiento anímico.
Más adelante el autor recalca la necesidad de considerar la dependencia de las
condiciones anímicas al efectuar juicios sobre fenómenos corporales. Plantea que la
relación entre lo corporal y lo anímico es de acción recíproca, pero en el pasado la
acción de lo anímico sobre el cuerpo halló poco favor a los ojos de los médicos. El autor
comenta que los médicos parecieron temer que si concedían cierta autonomía a la vida
anímica se alejarían del terreno seguro de la ciencia (y podría agregarse también, el
temor a perder su posición hegemónica).
Muchos continuadores de Freud han diferenciado al psicoanálisis de la
psicoterapia. En lo personal adhiero a la postura del fundador del psicoanálisis, según la
cual el psicoanálisis es una psicoterapia. Como toda psicoterapia el psicoanálisis podría
ser empleado en el tratamiento de enfermedades con manifestaciones
predominantemente somáticas (y no solo anímicas). Se ha probado que patologías tan
malignas como el cáncer, o con expresiones tan groseras como la psoriasis pueden tener
una modificación crucial de su pronóstico en función de las viscicitudes de la vida
anímica del enfermo.
Más adelante en el texto, Freud propone que el tratamiento anímico puede
entenderse como el empeño por provocar en el enfermo los estados y condiciones
anímicas más favorables para su curación. Esto puede aplicarse tanto para las neurosis
de transferencia4 como para toda clase de enfermedades, anímicas y orgánicas; aunque
tomando distintas formas en cada afección.
4
Levantamiento de las represiones e integración de lo reprimido dentro del yo, acompañando esto por la
concesión de algún tipo de satisfacción, o bien por la desestimación mediante el juicio adverso, según la
elección que haga el yo maduro. Y también promover las condiciones más favorables para las funciones
del yo como plantea Freud en “Análisis terminable e interminable”. Lo cual incluye, entre otras cosas, la
reducción de las exigencias y críticas del superyó.