Farmacología del DOLOR. Analgésicos.

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Farmacología del DOLOR.
Analgésicos.
Dr. P. Guerra López
“Una sensación desagradable y experiencia emocional
asociada a una lesión tisular real o potencial, o bien
descrita en términos de dicha lesión”. (I.A.S.P., 1979)
Diagnóstico y tratamiento
1.- Dolor “SINTOMA”
2.- Dolor “EXPERIENCIA
EMOCIONAL”
Control de síntomas
Difícil valoración
Alteraciones emocionales
PACIENTE CON DOLOR CRONICO
Progresión de la enfermedad
DOLOR
Incapacidad
funcional
Alteración
emocional
El dolor es un síntoma que se trata mal
hasta en un 50% de los casos.
„ Causas:
„
‹ Insuficiente formación farmacoterápica del
personal sanitario médico y de enfermería
‹ El propio paciente y sus familiares
‹ Temor a los efectos adversos de los opiáceos
„
En la actualidad, con una buena pauta
analgésica sólo se resisten el 5% de los
cuadros de dolor
PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO DEL DOLOR
No infravalorar el dolor de un enfermo
@ Identificar el origen del dolor y decidir si será
útil administrar fármacos analgésicos
@ Administrar analgesia a horas fijas, no a
demanda
@ Pautar medicación de rescate
@ Analgesia escalonada
@ Individualización de dosis
@ Utilizar preferentemente la vía oral
@ Utilizar preparados de composición única
@ No asociar fármacos del mismo grupo
@
FARMACOS DISPONIBLES
„
„
„
Analgésicos menores
‹ AINES
‹ Analgésicos puros
Analgésicos mayores
‹ Opiáceos mayores
‹ Opiáceos menores
Fármacos adyuvantes
‹ Antidepresivos
‹ Anticomiciales
DOLOR LEVE O MODERADO
„
„
„
„
„
„
„
„
„
„
Cefaleas
Artralgias y mialgias
Dismenorrea
Otitis
Anexitis
Abscesos, flemones
MEG en cuadros infecciosos
Traumatismos leves
Dolor postquirúrgico leve
Dolores cólicos
AINES
„
Salicilatos
‹
‹
‹
„
Pirazolonas
‹
„
Paracetamol
‹
‹
‹
‹
‹
‹
„
Ibuprofeno
Naproxeno
Ketoprofeno
‹
„
Indometacina
Ketorolaco
Diclofenaco
Aceclofenaco
Acido antranílico
‹
Metamizol
Acidos propiónicos
Acidos acéticos
‹
Paraaminofenoles
‹
„
AAS
Acetilsalicilato de lisina
Diflunisal
„
Acido meclofenámico
Acido mefenámico
Oxicams
‹
‹
Piroxicam
Tenoxicam
AINES
„
Mecanismo común de acción:
‹ Inhibición de la Ciclooxigenasa
„
Acción analgésica
‹ Intensidad moderada
‹ Techo terapéutico
‹ Variable entre AINES
„
Acción antiinflamatoria
‹ No en relación con la actividad analgésica
„
„
Acción antitérmica
Acción antiagregante
ACCION A NIVEL GASTROINTESTINAL
„
„
Dispepsia, pirosis, gastritis, epigastralgias
Lesiones de la mucosa gástrica
‹ 5-25% en tratamientos crónicos
‹ Mayor prevalencia en mayores de 60 años
‹ Se potencia con el tratamiento con corticoides
‹ Las lesiones aparecen en los 3 primeros meses de
tratamiento
‹ Pueden desarrollarlas, aunque en diferente intensidad
todos los AINES excepto el Paracetamol
‹ Tratamiento: Omeprazol
‹ Profilaxis: Misoprostol (Citotec100-200 mcg/8 hs)?
OTRAS ACCIONES
„
Renales
‹ Agudas:
) Hipoperfusión
renal
) Retención de sodio
) Edemas, HTA, necrosis vascular aguda
‹ Crónicas:
) Nefropatía
intersticial crónica
) Necrosis papilar
) Dependen de la duración y la dosis
) Mayor frecuencia si existe enfermedad renal previa
OTRAS ACCIONES
„
Hipersensibilidad
‹ Reacciones pseudoalérgicas
) No
mediadas por mecanismo inmune
) Erupciones maculopapulares, urticaria, angioedema,
rinitis, broncoespasmo, diarrea, shock anafiláctico
) Reactividad cruzada entre AINES
‹ Reacciones alérgicas
) Mecanismo
inmune
) Angioedema y shock anafiláctico
) No reactividad cruzada entre AINES
„
Hematológicas: Raras. Hemorragia, hemólisis,
agranulocitosis, anemias aplásicas y hemolíticas
SALICILATOS
„
AAS
‹ Efecto máximo con 1200 mg
‹ Duración del efecto: 5 horas
‹ Dosis máxima: 4000 mg/día
‹ Dosis habitual: 500 mg/6 hs
„
Acetilsalicilato de lisina
‹ Vía oral e i.v.
‹ Inyesprin 900 mg/6 hs
‹ Máximo 7200 mg/día
PARACETAMOL
„
„
„
„
„
„
„
„
„
„
Analgésico más utilizado
Mecanismo de acción no aclarado
Ausencia de efecto antiinflamatorio
Antipirético de primera de elección
No produce intolerancia gástrica
No tiene efecto antiagregante
Poco alergizante
Produce daño hepático, que a altas dosis (>10 gramos)
es irreversible.
Dosis habitual: 650 mg/4 hs.
Dosis máxima: 4000 mg/día
METAMIZOL
„
„
„
„
„
„
„
„
Administración oral y parenteral (infusión lenta)
Analgésico y antitérmico. La analgesia es dosis
dependiente (techo 2000 mg equivale a 6-8 mg de
morfina)
Uso restringido en varios países por agranulocitosis y
anemia aplásica
Poco gastroerosivo
Espasmolítico (útil en cólico nefrítico)
Produce Hipotensión a dosis altas
Nolotil v.o: 575 mg/6 hs. Máximo 3500 mg/día
Nolotil i.v e i.m.: 2000 mg/8hs. Máximo 6000 mg/día
IBUPROFENO, NAPROXENO
„
„
„
„
„
„
„
Buenos antitérmicos, analgésicos, antiinflamatorios y
antiplaquetarios
Buena absorción oral
Menor incidencia de alteraciones gastrointestinales que AAS
No diferencias farmacológicas entre distintos agentes
Muy útiles en enfermedades reumáticas y dismenorrea
Ibuprofeno: Neobrufen, Espidifen, 400 mg/4-8 hs. Máx 2400
Naproxeno: Naprosyn: 500 mg/12 hs
DICLOFENACO
„
„
„
„
„
„
„
„
Analgésico, antitérmico y antiinflamatorio
equiparable a ibuprofén
Buena absorción oral y rectal
Administración parenteral
Especial acumulación en líquido sinovial
Elevación transitoria de transaminasas
75 mg i.m. es equiparable en eficacia a opiáceos
(dosis bajas) en el tratamiento del cólico nefrítico
Voltarén i.m.: 75 mg/12 hs. Máximo 150 mg/día
Voltarén v.o: 50 mg/8 hs. Máximo 150 mg/día
KETOROLACO
„
„
„
„
„
„
Mayor actividad analgésica que antiinflamatoria
Antipirético y antiagregante
30 mg. tienen una eficacia analgésica similar a 10 mg
de morfina
Reacciones adversas: somnolencia, dispepsia, dolor
GI, náuseas, edemas, diarrea, vértigo, mareo, cefalea
Tonum v.o. 10 mg/6 hs. Máximo 50 mg/día
Tonum i.m o i.v: 30 mg/6 hs. Máximo 120 mg/día
ASOCIACIONES
„
„
„
AINE+AINE. No debe utilizarse
AINE+Opiáceo menor (codeína)
‹ Aumento de analgesia
‹ Considerar los efectos adversos de la codeína:
mareo, vértigo, estreñimiento
‹ El índice terapéutico disminuye (tenerlo en
cuenta al aumentar la dosis)
‹ Precaución al usar depresores del SNC
AINE+cafeína. No aumenta la analgesia pero sí la
sensación de bienestar
ASOCIACIONES
„
„
AINE+Sedante.
‹ Frecuentes los antihistamínicos
‹ La sedación altera la respuesta del enfermo
‹ Precaución al aumentar la dosis: puede
aumentar la sedación y no la analgesia
AINE+Anticolinérgico-espasmolítico
‹ Útil si el dolor es por espasmo de ML
‹ Mejor la asociación con metamizol
‹ Importante el diagnóstico antes del tratamiento
ASOCIACIONES
„
AINE+Adrenérgico+Antihistamínico
‹ Fármacos anticatarrales
‹ Eficacia discutible
‹ Sumación de efectos secundarios
„
AINES+Vitaminas: Asociación hilarante
Analgésicos Opioides
Receptores opioides
Analgesia
Efectos secundarios
Tolerancia
Dependencia
Adicción
FARMACOLOGIA COMPLEJA
Analgésicos Opioides
Complejidad del sistema
1.- Lugar y mecanismo de acción
2.- Relevancia relativa de cada receptor
3.- Tipo de analgésico opioide
4.- Aspectos farmacocinéticos
Complejidad del sistema opioide
1
.- Lugar y mecanismo de acción
Unión a receptores opioides localizados en
SNC y SNP.
‹ Diferentes receptores opioides (µ, δ, κ y
ORL1)
‹ Diferentes distribuciones y densidades
Receptores implicados en las
diferentes acciones opioides
Acción
Localizacion
Analgesia
Centros
Supraespinal supraspinales
Analgesia
espinal
Asta dorsal
Disforia
SNC
Depresión
respiratoria
Tronco cerebral
µ
δ
κ
+++
+
-
++
+
+++
-
-
+++
+++
++
-
Dependencia SNC
+++
+
Tolerancia
+++
+++
SNC
Complejidad del sistema opioide
2.- Relevancia relativa de los receptores
‹ Receptor µ: Componente fundamental del
sistema opioide para las acciones de morfina
‹ Cooperación entre receptores: µ−δ
Complejidad del sistema opioide
3.- Tipo de fármaco analgésico opioide
‹ Agonistas puros (µ)
) Morfina,
Fentanilo, Metadona, Codeína,...
‹ Agonistas (κ)-antagonistas (µ)
) Pentazocina,
Nalbufina, Butorfanol
‹ Agonistas parciales (µ)
) Buprenorfina
Complejidad del sistema opioide
4.- Aspectos farmacocinéticos
‹ Absorción
‹ Distribución
‹ Metabolismo
‹ Eliminación
Complejidad del sistema opioide
4.- Aspectos farmacocinéticos
„
Absorción de morfina oral
‹ Equivalencia de las formulaciones/preparados
‹ Aplicabilidad de resultados de voluntarios a
pacientes
‹ Acumulación de morfina
R.S. de Cmax y Tmax de morfina oral
¿factores responsables de la variabilidad?
• Formulación
• Sujetos
• Duración del tratamiento
Collins, Faura, Moore y McQuay, JPSM, 1998; 16:388
Patients
Healthy volunteers
Weighted mean value
Multiple doses
8
6
Tmax, hrs
4
2
0
Single dose
8
6
4
2
0
MST Continus
MS Contin
Moscontin
Oramorph SR
Mundidol
Roxanol SR
Multipor
system
Vendal retard
Skenan
Morstel SR
Complejidad del sistema opioide
4.- Aspectos farmacocinéticos
„
Metabolismo:
‹ Meperidina: metabolito
tóxico
‹ Morfina: metabolitos
A
100
80
“activos”
60
) M6G:
40
analgésico
) M3G: antagoniza a
M6G
20
***
0
1
Faura CC et al. Pain, 1996;65:25
Log. dose
10
Complejidad del sistema opioide
4.- Aspectos farmacocinéticos
Indices metabolitos -morfina en plasma
„
Gran variabilidad:
‹ edad
‹ función renal
‹ vía de administración
„
Buena correlación
M6G-M3G
Faura CC et al. Pain, 1998;74:43
1000000
M6G
Area under curve
Plasma concentration
100000
10000
1000
100
10
10
100
1000
10000
M3G
100000 1000000
Complejidad del sistema opioide
Tipo de receptor y tipo de fármaco
UTILIZACION CLINICA
Tipo de dolor
(crónico-agudo)
Efectos secundarios
Intensidad
(severa-moderada-ligera)
Tolerancia
Duración del tratamiento
(corta-larga)
Dependencia/Adicción
Utilización clínica de opioides
1.- ¿Qué opiaceo?
2.- ¿Con qué frecuencia de administración?
3.- ¿Por qué vía?
4.- ¿Problemática del tratamiento crónico?
Utilización clínica de opioides
1.- Elección del Opiaceo
a.- Eficacia
amplio rango de dosis y alto techo analgésico
) Agonista puro, mixto o parcial.
)
b.- Rapidez de comienzo y duración de efecto
rapidez: “medicación a demanda”
) larga duración: menor número de tomas/día
(metadona, buprenorfina - fentanilo TTS, morfina SR)
)
c.- Efectos secundarios
)
Comunes y específicos
Utilización clínica de opioides
2.- Frecuencia de administración
“El dolor continuo precisa medicación regular”
‹ Intervalos según duración de
efecto
‹ Administración “a demanda” si aparece
dolor adicional
Utilización clínica de opioides
3.- Vías de administración
‹ Cómodas y de larga duración de efecto:
) Oral
) Sublingual
) Transdérmica
‹ De segunda elección:
) Rectal
) Subcutánea
‹ Especiales:
) Intravenosa
) Epidural,
intratecal, intraventricular
Utilización clínica de opioides
4.- Problemática del tratamiento crónico
‹ Progresión de la enfermedad
‹ Respuesta a opiaceos
‹ Tolerancia
‹ Dependencia
‹ Adicción
Utilización clínica de opiaceos
4.- Problemática del tratamiento crónico
‹ Respuesta a opiaceos
) Dolor
resistente a opioides:
• Buena respuesta en 9/14 nociceptivos, 5/13 neuropáticos.
(McQuay HJ et al. Anaesthesia 1992;47:757)
) Susceptibilidad
individual a ES/analgesia
• Cambiar opioide: metadona por morfina permite un 90%
de reducción en la dosis
(Crews JC et al. Cancer 1993;72:2266)
Utilización clínica de opiaceos
4.- Problemática del tratamiento crónico
„
Tolerancia
‹ Estudios en animales
‹ Clínica
incremento del dolor
) factores psicológicos
) opioides en presencia
de dolor
)
“El temor a la tolerancia no justifica
rechazar o retrasar la utilización de
opioides, que de lo contrario
estarían indicados”
Day 1
Day 8
Faura CC et al. Pain, 1996;65:25
Utilización clínica de opiaceos
4.- Problemática del tratamiento crónico
„
Dependencia física
‹ Sme. de Abstinencia:
Supresión de tratamiento
) Reducción de dosis
) Administración de
antagonista
„
Adicción
‹
)
‹ Se evita:
reducción paulatina
) Otros fármacos: clonidina
) Agonistas mixtos
contraindicados
)
‹
‹
‹
Los opiaceos son fármacos
adictivos
distinguirla de dependencia
terapéutica o pseudoadicción
Riesgo bajo (4.8%)
¿Factores predictivos?
“¿Justifica el riesgo de adicción la
privación de analgesia en pacientes
con dolor sensible a opioides?”
Tratamiento del dolor con opiaceos
Conclusiones
„
„
„
Los opiaceos son analgésicos potentes con una
farmacología compleja que afecta a su
utilización clínica.
Algunos de sus efectos indeseados limitan su
utilización.
Si el tratamiento opioide es el apropiado
(fármaco y dosis) para un paciente con dolor
opioide-sensible, la relación beneficio-riesgo es
SIEMPRE adecuada.
OPIACEOS
„
Agonistas puros
‹ Morfina
„
‹ Codeína
‹ Nalorfina
‹ Heroína
‹ Nalbufina
‹ Metadona
‹ Levalorfan
‹ Tramadol
‹ Pentazocina
‹ Petidina
„
‹ Fentanilo
„
Agonistas-antagonistas mixtos
Antagonistas puros
‹ Naloxona
‹ Naltrexona
Agonistas parciales
‹ Buprenorfina
MORFINA
Produce analgesia y sensación eufórica
„ No existe techo terapéutico (La analgesia
aumenta hasta la anestesia)
„ Tras administración i.v. comienzo de acción
a los 6-30 minutos
„ Vida media de 3-4 horas
„ Metabolismo de primer paso importante
„ MST continus: 10, 30, 60 y 100 mg. v.o.
„ Cloruro Mórfico: 10 y 20 mg. i.v o s.c..
„
MEPERIDINA (PETIDINA)
Inicio de analgesia más rápido que Morfina
(3-12 minutos)
„ Mayor toxicidad cardiaca y riesgo de
convulsiones, sobre todo asociados a IMAO
o en Insuficiencia Renal
„ Dolantina: Ampollas de 100 mg. i.v. o s.c.
„
TRAMADOL
Techo antiálgico entre pentazocina y petidina
„ Deprime en menor grado el centro respiratorio
„ Buen antitusígeno
„ A dosis altas aumenta la TA y FC
„ Aparece tolerancia lenta en administración
crónica
„ Adolonta:
„
‹ Dolor agudo: 100-150mg/8 hs i.v o i.m.
‹ Dolor moderado: 50 mg/8 hs v.o.
EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS OPIACEOS
„
„
„
„
„
Sedación y somnolencia
Depresión respiratoria (disminuye la respuesta al
aumento del CO2)
Hipotermia hipotalámica con diaforesis
Miosis
Náuseas y vómitos:
‹ Frecuentes en la 1ª administración y en posición erguida
‹ Ceden con : Metoclopramida, Haloperidol, Domperidona
„
„
Rigidez muscular
Hipotensión arterial y bradicardia brusca tras dosis
altas
EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS OPIACEOS
Espasmos del esfinter de Oddi (no usar en
cólicos biliares)
„ Retención urinaria (precaución en
prostáticos)
„ Tolerancia y dependencia física
„ Reacciones psicomiméticas (con los
agonistas-antagonistas)
„
FARMACOS COADYUVANTES
„
Antidepresivos (tricíclicos e IMAO)
‹
‹
‹
„
„
Sales de Litio: Cefalea en racimos crónica
Neurolépticos
‹
‹
„
Agitación intensa
Insomnio, ansiedad
Ansiolíticos
‹
‹
‹
„
Neuralgia postherpética
Neuropatía diabética
Miembro fantasma
Espasmos musculares
Cefalea tensional
Neuralgia del trigémino
Anticonvulsivantes: Neuralgias
ANALGESIA ESPECIFICA
„
Odontalgia
‹
‹
‹
„
Otalgia
‹
„
Avisar al ORL, a no ser que seas de familia
Angina
‹
„
Termalgin-codeína 1 cap/4-6 hs ó
Tonum 1 cp/6 hs
Si absceso, asociar Amoxi-clav
Cafinitrina o Solinitrina 1 cp o 1 puff s.l.
IAM
‹
‹
Cl mórfico: 2 a 5 mg i.v. lento. Se puede repetir a los 5-10 min
Si hipotensión o IAM inferior o del VD: Dolantina, 20-30 mg i.v.
lento
ANALGESIA ESPECIFICA
„
Disección aneurisma aórtico
‹
Cl mórfico
‹
Control de la TA:
)
)
)
„
Pericarditis
‹
‹
„
Adalat 10 mg s.l.
Capoten 25 mg s.l.
Nitroprusiato sódico: 1 amp (50 mg) en 500 mL SG5% a 10 mcg/min
AAS 0,5-1 gr/6 hs 7-10 días
Inacid 25-50 mg/8 hs
Pleuritis
‹
AAS 0,5-1 gr/8 hs
‹
Espidifen 400 mg/12 hs
ANALGESIA ESPECIFICA
„
Neumonía, bronquitis
‹
‹
„
Neumotórax
‹
„
‹
Myolastan 1/2 cp/12 hs
Reflujo GE
‹
„
Codeisán 2 cp/6-8 hs
MST 10 mg/12 hs
Contractura muscular
‹
„
Codeisán 1 cp/6-8 hs
Fractura costal y neoplasias óseas
‹
„
AAS 0,5-1 gr/6-8 hs
Paracetamol 650 mg/6-8 hs
Omeprazol 20 mg noche
Espasmo esofágico agudo
‹
Cafinitrina 1 cp s.l.
ANALGESIA ESPECIFICA
„
Úlcera péptica
‹
‹
„
Cólico biliar
‹
‹
‹
„
Buscapina 1 amp i.v.
Dolantina 1 amp/4-8 hs i.v.
Tonum 1 amp/8 hs
Pancreatitis
‹
‹
‹
„
Toriol 50 mg/8 hs i.v.
Zantac 150 mg/12 hs v.o.
Nolotil 1 amp/6-8 hs i.v.
Dolantina 1 amp/4-8 hs i.v.
Tonum 1 amp/8 hs
Herpes Zoster
‹
‹
Nolotil 1 cap/6-8 hs. Si no cede:
Tryptizol 25 mg por la noche v.o.
ANALGESIA ESPECIFICA
„
Colico nefrítico
‹ Analgesia
) Nolotil
1 amp i.m.
) Voltaren 1 amp i.m.
) Si en 30 min no cede: Dolantina 1amp i.v. en 10 min
‹ Calor local
‹ Ingesta de líquidos
‹ Primperan 1 amp i.v. si náuseas o vómitos
ANALGESIA ESPECIFICA
„
Lumbalgia mecánica sin irradiación ciática (lumbago)
‹
‹
‹
‹
‹
‹
„
Lumbalgia con irradiación ciática (ciática)
‹
‹
‹
„
Reposo
Calor local
Paracetamol-codeína, 1-2 cp/6 hs
Myolastan 25-50 mg/8 hs
Consultar si: déficit motor o sensitivo, disfunción esfínter vesical
Si se prolonga la inmovilización o factores riesgo TVP: Clexane 40
mg/24 hs s.c.
Tratamiento anterior
Ibuprofeno 400 mg/6-8 hs
Si no mejora: Corticoides: Dexametesona 4 mg/24 hs i.m. 4 días
Infecciosa, inflamatoria, tumoral
ANALGESIA ESPECIFICA
„
Crisis gotosa y artritis aguda
‹ Analgesia
Indometacina 50 mg i.m en Urgencias
) Indometacina 25 mg/8 hs v.o el primer día
) Indometacina 25 mg/12 hs el 2º, 3º y 4º día
) Indometacina 25 mg/ 24 hs a partir 5º día
)
‹ Gastroprotectores
‹ Reposo
‹ Remitir a consulta Reuma
‹ Colchicina: 0,5 mg/6 hs hasta que ceda el dolor y luego
ir reduciendo
‹ Descartar artritis infecciosa
CEFALEAS
Migraña: AINES, ergotamina, sumatriptan
„ Status migrañoso
„
‹ Más de 5 días sin causa orgánica que lo justifique
‹ Ingreso hospitalario
‹ Esteroides:
) Dexametasona
(Decadrán): 4 mg/8 hs i.v
) Metilprednisolona (Urbasón): 80 mg/24 hs i.v
CEFALEAS
„
Cefalea en racimos
‹ Tratamiento de las crisis agudas:
O2 VMK 100% 7 Lpmn 15-20 min sentado
) Ergotamina, sumatriptan
)
‹ Tratamiento profiláctico
Mantener durante todo el racimo
) Prednisona: 40-80 mg/día con pauta decreciente en 2-3
semanas
) Puede asociarse a: Litio, Verapamilo, Metisergida,
Dihidroergotamina
)
„
Migraña paroxística crónica
‹ Excelente respuesta con indometacina 50 mg/8 hs v.o.
„
Cefalea tensional: AINES, relajantes musculares,
ansiolíticos, antidepresivos
TRATAMIENTO DEL DOLOR NEUROPATICO
„
Neuralgia del trigémino
‹ Carbamazepina (Tegretol) Inicio: 200 mg por la
noche. Ir aumentando hasta máximode 600
mg/día
‹ Fenitoína (Epanutin) 100 mg/8 hs
‹ Clonazepam (Rivotril) 3-6 mg/día
„
Neuralgia postherpética
‹ Analgésicos no narcóticos
‹ Antidepresivos: Amitriptilina 10-75 mg/24 hs
‹ Levomepromacina (Sinogan) 10-100 mg/24 hs
‹ Anticonvulsivantes: Carbamazepina, Fenitoína
TRATAMIENTO DEL DOLOR NEUROPATICO
„
Dolor por desaferenciacion
‹ Antidepresivos: Amitriptilina
‹ Anticonvulsivantes: Carbamazepina, fenitoína,
clonazepam, valproato.
‹ Neurolépticos: levomepromazina, haloperidol
‹ AINES
„
Dolor simpático
‹ Distrofias simpáticas reflejas
‹ Dolor, trastornos vasomotores, alteraciones tróficas
‹ Tratamiento no farmacológico
‹ AINES, Bloqueo simpático (guanetidina, anestésicos)
Dolor Crónico
Tratamiento Farmacológico
Primera elección y pilar en el control del dolor
+/Enfoque multidisciplinario
Fármacos:
• Analgésicos no opioides (AINEs, paracetamol)
• Analgésicos opioides
• Fármacos coadyuvantes
Tratamiento Farmacológico
Escalera Analgésica de la O.M.S.
DOLOR
DOLOR
Coadyuvante
+/No opioide
Coadyuvante
+/No opioide
+/opioide débil
1
Coadyuvante
+/No opioide
+/opioide fuerte
2
3
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