Fundación Privada Vipassana

Fundación Privada Vipassana
Meditación Vipassana enseñada por S.N. Goenka en la tradición de Sayagyi U Ba Khin
SOLICITUD DE ADMISIÓN A UN CURSO DE 10 DÍAS
Para solicitar admisión en este curso, por favor complete esta
planilla hasta el paso numero 3. Use los botones “Regresar” y
“Continuar” al fondo de cada página para navegar de un paso al
otro. Usted debe contestar en su totalidad todas las preguntas
que sean pertinentes. Toda la información será considerada
estrictamente confidencial.
Si Ud. no recibe respuesta en el plazo de una o dos semanas,
por favor llame por teléfono para asegurarse de que su
formulario de solicitud fue recibido.
Por favor tenga en cuenta de que debe responder TODAS LAS
PREGUNTAS de manera completa y detallada para que su solicitud
sea procesada. Por favor no deje de escribir una respuesta
honesta y completa en cada espacio en blanco.
Apellidos ______________________________
Nombre ______________________________
DNI ______________________________
Dirección/Apartado Postal: ______________________________
Ciudad ______________________________
Provincia ______________________________
Código Postal ______________________________
País ______________________________
Dirección E-mail ______________________________
Dhamma Neru Centro de Vipassana, Camí Can Ram, Els Bruguers, Apartado Postal 29,
Santa María de Palautordera, 08460, Barcelona, Spain. Tel: (34) 93 848 26 95
e-mail: [email protected]
inscripciones: www.neru.dhamma.org
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Teléfono de su casa ______________________________
Teléfono Movíl ______________________________
Teléfono de trabajo ______________________________
Fax ______________________________
Sexo ______________________________
Edad ______________________________
Fecha de nacimiento ______________________________
Ocupación ______________________________
¿Irá al curso en coche y esta dispuesto a ser contactado por otros
estudiantes que buscan compartir el viaje? ______________________________
¿Algún amigo o familiar tomará también este curso?
______________________________
Si la respuesta es si, por favor escriba su(s) nombre(s)
______________________________
País de nacimiento ______________________________
Idioma materno ______________________________
Que otro idiomas o dialectos usted entiende bien
______________________________
¿Ha terminado previamente un curso de diez días con S. N. Goenka o con
alguno de sus profesores asistentes? ______________________________
Dhamma Neru Centro de Vipassana, Camí Can Ram, Els Bruguers, Apartado Postal 29,
Santa María de Palautordera, 08460, Barcelona, Spain. Tel: (34) 93 848 26 95
e-mail: [email protected]
inscripciones: www.neru.dhamma.org
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NUEVOS ESTUDIANTES
¿Ha experimentado previamente con técnicas de meditación, terapias o
prácticas de sanación? ______________________________
a. Si respondió Sí, por favor de detalles. ______________________________
b. ¿Enseña o practica en otros? ______________________________
Si respondió Sí, por favor de detalles. ______________________________
¿Cómo se enteró de la Meditación Vipassana, o quien le informó acerca de
este curso?
Libro/Revista - ¿Cuál? ______________________________
Periódico - ¿Cuál? ______________________________
Afiche - ¿Donde? ______________________________
Internet - ¿Cual página Web? ______________________________
Amigo/Verbalmente
- ¿Nombre? ______________________________
Otro - ¿Que fuente? ______________________________
ANTIGUOS ESTUDIANTES
Por favor de detalles de su primer curso de 10 días:
- fecha ______________________________
- lugar ______________________________
- profesor(es) ______________________________
Por favor de detalles de su curso de 10 días más reciente (Sentado
Completo):
- Fecha ______________________________
- lugar ______________________________
- profesor(es) ______________________________
Número total de cursos de diez días sentado a tiempo completo
______________________________
Dhamma Neru Centro de Vipassana, Camí Can Ram, Els Bruguers, Apartado Postal 29,
Santa María de Palautordera, 08460, Barcelona, Spain. Tel: (34) 93 848 26 95
e-mail: [email protected]
inscripciones: www.neru.dhamma.org
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Número total de cursos de diez días sirviendo a tiempo completo
______________________________
Otros cursos Sentado ______________________________
Otros cursos Sirviendo ______________________________
¿Ha practicado otras técnicas de meditación (incluyendo otras técnicas de
Vipassana), terapias o técnicas de sanación desde el último curso con S. N.
Goenka o con sus profesores asistentes? ______________________________
a. Si respondió Sí, por favor de detalles. ______________________________
b. ¿Enseña o practica en otros? ______________________________
Si respondió Sí, por favor de detalles. ______________________________
¿Ha practicado regularmente desde su último curso de Meditación Vipassana?
______________________________
Por favor de detalles. (cuanto tiempo, diariamente, etc.).
______________________________
¿Estaría usted dispuesto a llegar más temprano para ayudar con los
preparativos en caso que sea necesario? ______________________________
¿Quisiera Ud. servir en este curso en caso de que sea necesario?
______________________________
En caso de que no piense estar durante todo el curso, por favor denos su
fecha y hora de llegada ______________________________
y su fecha y hora de salida ______________________________
NUEVOS Y ANTIGUOS ESTUDIANTES
¿Tiene usted algún problema de salud físico, condición médica o enfermedad?
______________________________
Si respondió Sí, por favor de detalles. (fechas, síntomas, duración,
tratamiento, condición actual). ______________________________
Dhamma Neru Centro de Vipassana, Camí Can Ram, Els Bruguers, Apartado Postal 29,
Santa María de Palautordera, 08460, Barcelona, Spain. Tel: (34) 93 848 26 95
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¿Tiene o ha tenido algún problema de salud mental tal como depresión
importante, ansiedad, ataques de pánico, enfermedad maníaco-depresiva,
esquizofrenia, etc.? ______________________________
Si respondió Sí, por favor de detalles. (fechas, síntomas, duración,
hospitalización, tratamiento, condición actual).
______________________________
¿Está tomando o ha tomado en los últimos dos años, algún medicamento
prescrito? ______________________________
Si respondió Sí, por favor de detalles. (fechas, tipos, dosis, uso actual).
______________________________
¿Esta tomando o ha tomado en los últimos dos años, alcohol o drogas (tales
como marihuana, anfetaminas, barbitúricos, cocaína, heroína, u otros
intoxicantes)? ______________________________
Si respondió Sí, por favor de detalles. (fechas, tipos, cantidades,
adicciones, tratamientos, uso actual). ______________________________
Afirmo haber leído detenidamente el Código de Disciplina del
curso (en el folleto “Meditación Vipassana, Introducción a la
técnica”). Me comprometo a permanecer en el recinto del curso
y acepto cumplir todas las reglas y normas durante el período
del curso. Soy consciente de que la asistencia a un curso de
Meditación Vipassana es un serio compromiso y confirmo que
estoy en buen estado de salud mental y física. Según mi
conocimiento, he respondido de forma veraz y completa a todas
las preguntas.
En cumplimiento de lo que dispone la Ley Orgánica de
Protección de Datos 15/1999, la FUNDACIÓN PRIVADA VIPASSANA
les informa que sus datos personales están incorporados en los
ficheros automatizados de los cuales es titular esta
Fundación. Si lo desea puede ejercer los derechos de acceso,
rectificación, oposición y cancelación previstos en la ley,
dirigiendo un escrito al Comité Administrativo, Dhamma Neru,
Els Bruguers, Aptdo.Correos 29, 08460 Santa María de
Palautordera (Barcelona).
Nombre: __________________________
Fecha : __________________________
Dhamma Neru Centro de Vipassana, Camí Can Ram, Els Bruguers, Apartado Postal 29,
Santa María de Palautordera, 08460, Barcelona, Spain. Tel: (34) 93 848 26 95
e-mail: [email protected]
inscripciones: www.neru.dhamma.org