FORMULARIO PARA LA ADOPCIÓN DE MEDIDA DE

LOGO DEL SERVICIO LOCAL/ sello
municipio
FORMULARIO PARA LA ADOPCIÓN DE MEDIDA DE
PROTECCIÓN DE DERECHOS (arts. 42, 45 Y 47 LEY 9944)
En …………………………………………., a los …........... días del mes de …............del año …………, el
SERVICIO LOCAL DE PROMOCIÓN Y PROTECCIÓN DE DERECHOS de la Municipalidad de
………………………………….………, ubicado en calle …........................................N°….......... de la
referida Localidad, ADOPTA en los términos de los artículos 42, 45 y 47 de la Ley provincial N°
9944 de Promoción y Protección integral de los Derechos de las niñas, niños y adolescentes una
MEDIDA DE PROTECCIÓN DE DERECHOS.
Tipo de medida
Asistencia Directa de Recursos Físicos
Asistencia Directa de Servicios
Asistencia Financiera
Actividad Recreativa, Deportiva o Cultural
Otro
PRESTACIÓN (Descripción de la acción)
La presente medida tiene como finalidad preservar o restituir el goce y ejercicio del/los derechos de
que es TITULAR el niño, niña o adolescente cuyos datos se detallan a continuación
SUJETO DE PROTECCIÓN (artículo 2 Ley 9944)
APELLIDO Y NOMBRE…………………………………….………………………………………………………………….…..…………………
DNI……………………..…………………..………………. SEXO………………………………………….………… EDAD…………………..….
DOMICILIO…………………………………………………………………………………………………..…………………………….……………..
LUGAR DE NACIMIENTO……………………………….……………………………………………………….……………….………..……….
ESCOLARIDAD (artículo 18 Ley 9944)
PRIMARIA
SECUNDARIA
TERCIARIA
COMPLETO___
COMPLETO___
COMPLETO___
INCOMP.___
INCOMP.___
INCOMP.___
GRADO
AÑO
AÑO
INSTIT.
INSTIT.
INSTIT.
HISTORIA CLÍNICA N°………………………………………………………………………………………………………………………….……
OBRA SOCIAL ………………………………………………………………………………………………………………….…………………….
REPRESENTANTES LEGALES Y/O CONVIVIENTES (art. 3 inc. c/f y art. 14 Ley 9944)
APELLIDO Y NOMBRE
EDAD
PARENTESCO
OCUPACIÓN
La medida resulta procedente al haberse configurado una situación de AMENAZA o
VULNERACIÓN de derechos del niño, niña o adolescente que se detalla a continuación:
SITUACIÓN DE AMENAZA O VULNERACIÓN DE DERECHOS (artículos 42, 43 y 44 Ley 9944)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..……..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..……
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
DERECHOS LESIONADOS O AFECTADOS (artículos 12 a 29 Ley 9944)
(Asignar un orden de importancia donde 1 es el más importante. Agregar otro en caso de ser
necesario).
N°
Derecho
a la vida
a la educación
a la salud
a la identidad
a la familia
a la igualdad
N° Derecho
al juego y la recreación
a protección contra el
maltrato, abuso y
explotación
a la protección integral
contra el traslado o
retención ilícita
a la protección contra la
tortura, trato o penas
crueles
a la protección integral
contra la venta y tráfico de
personas
a la libertad de
pensamiento, conciencia,
religión y de practicar su
cultura y lengua
N°
Derecho
a la protección de su vida privada
a la protección contra el abuso y la
explotación sexual comercial
protección contra la explotación
económica y el desempeño de
trabajo
recibir atención especial por
discapacidad (cdn)
a vivir en un medio ambiente
saludable
a la participación, libertad de
expresión e información
Se deja constancia de que el DERECHO DEL/A NIÑO, NIÑA O ADOLESCENTE A SER OÍDO Y A
PARTICIPAR ACTIVAMENTE DEL PROCEDIMIENTO (art. 22, 27, 31 y 46 Ley 9944) ha sido debidamente
resguardado.
A mayor abundamiento se anexa al presente, INFORME DEL EQUIPO TÉCNICO INTERVINIENTE
integrado por los siguientes profesionales
PROFESIONALES INTERVINIENTES
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
PLAZO DE LA MEDIDA
La presente Medida de Protección de Derechos se adopta por un PLAZO de………………………..
días/meses, sin perjuicio de la posibilidad de prórroga o innovación por acto fundado.
La FECHA de CESE de la presente medida será el día………………….………………….…………………………..
Firma y Sello de la
Autoridad Responsable
del Servicio Local de
Promoción y Protección
de Derechos
Derechos
PRÓRROGA DE LA MEDIDA
A los…………días del mes de ……………… de ……………, la presente Medida de Protección de
Derechos se prorroga por un PLAZO de……………………….. días/meses, sin perjuicio de la
posibilidad de una nueva prórroga o innovación por acto fundado.
La FECHA de CESE de la presente prórroga será el día………………….………………….…………………………
Firma y Sello de la
Autoridad Responsable
del Servicio Local de
Promoción y Protección
de Derechos