La malnutrición en los países desarrollados

Ann Nestlé [Esp] 2009;67:65–73
DOI: 10.1159/000278701
La malnutrición en los países
desarrollados
John W.L. Puntis
Hospital General de Leeds, Leeds, Reino Unido
Palabras clave
Malnutrición ⴢ Desnutrición en el hospital ⴢ Detección
sistemática de la desnutrición ⴢ Equipo de apoyo
nutricional
Resumen
En las sociedades desarrolladas se ha constatado repetidamente que la desnutrición es común en pacientes hospitalizados. A pesar de contribuir a desenlaces adversos, puede
pasar inadvertida a menos que se emprenda sistemáticamente una evaluación formal. El equipo de apoyo nutricional desempeña papeles importantes en la formación del
personal con respecto a la importancia de la nutrición para
todos los pacientes y la garantía de intervenciones eficaces
y seguras. Sobre las organizaciones de asistencia sanitaria
recae la responsabilidad de fomentar el cuidado nutricional
como prioridad fundamental. El trabajo multidisciplinario, la
flexibilidad y la buena comunicación entre diferentes departamentos son requisitos para un apoyo nutricional efectivo
en el hospital.
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Introducción
El Diccionario Inglés de Oxford [1] define la desnutrición como el estado de mala salud resultante de ‘una
nutrición que no es adecuada para mantener una buena
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salud, bien sea a través de una cantidad insuficiente de
alimentos, la falta de componentes alimentarios esenciales, una dieta desequilibrada o una malabsorción’. Una
definición más completa debe incluir consecuencias funcionales y clínicas, por ejemplo, ‘un estado nutricional en
el cual una deficiencia, un exceso o un desequilibrio de
energía, proteína u otros nutrientes, incluyendo minerales y vitaminas, causa efectos adversos mensurables sobre
la función corporal y el desenlace clínico’ [2]. Evidentemente, estas definiciones abarcan una enorme gama de
trastornos diferentes, desde carencias de micronutrientes
específicos hasta desnutrición de proteína y energía.
Una de las contradicciones sorprendentes del mundo
actual es que, aunque producimos más alimentos que
nunca, 1 de cada 10 habitantes del mundo pasa hambre.
Los 800 millones de hambrientos están sobrepasados actualmente por el billón de personas que presentan sobrepeso en todo el mundo [3]. Mientras que en partes pobremente desarrolladas del mundo, la desnutrición como
consecuencia de la falta de disponibilidad de alimentos es
común, la desnutrición en el mundo desarrollado constituye raramente la consecuencia de la falta de disponibilidad de alimentos, guardando más frecuentemente una
relación con una enfermedad subyacente. Entre los factores significativos en niños con patología crónica, destacan la malabsorción, la maldigestión, la anorexia, la disfunción oromotora y el aumento de las necesidades de
energía. Los efectos negativos sobre las funciones corporales, que abarcan la actividad física, la aptitud cognitiva
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y la respuesta a la enfermedad y a la infección, están bien
revisados en la literatura [4] y ofrecen la justificación para
una intervención nutricional. Además, las pruebas crecientes de que la malnutrición en periodos críticos del
desarrollo en la etapa fetal o en el inicio de la lactancia
pueden determinar el riesgo de enfermedades crónicas en
etapas posteriores de la vida [5–7] destacan la salud del
niño como la base de la salud del adulto y confieren un
impulso a la investigación nutricional con los efectos a
largo plazo como criterios de valoración [8].
La clasificación de la malnutrición se relaciona corrientemente con efectos adversos mensurables sobre la forma corporal, según se evalúa por antropometría simple
[9]. La desnutrición crónica afecta tanto a la talla como al
peso, mientras que la desnutrición aguda (por ejemplo,
durante un episodio patológico acompañado de anorexia) influye sobre el peso. Aunque en niños la desnutrición
puede manifestarse frecuentemente como perturbación
del crecimiento normal, este hecho no implica necesariamente un efecto adverso sobre la función corporal.
Además, dado que la desnutrición abarca un amplio espectro, en numerosas situaciones clínicas el momento en
el cual la antropometría puede pronosticar un desenlace
adverso es frecuentemente ambiguo. Este dato adquiere
importancia en debates referentes a la ‘detección sistemática’ de desnutrición en pacientes hospitalizados. A pesar
de esto, existen numerosos casos en los que en poblaciones de pacientes particulares se ha demostrado la existencia de un vínculo entre desnutrición y desenlace desfavorable [10–13]. Una problemática fundamental a la que
se enfrentan los pediatras consiste en el modo de identificar a los niños que pueden llegar a presentar desnutrición como consecuencia de enfermedades (habitualmente, enfermedades agudas) o que están ya desnutridos
(en general, enfermedades crónicas) y, en consecuencia,
efectuar una intervención nutricional eficaz que influya
positivamente sobre el desenlace. No es necesario añadir
que debe existir también un caso a priori para adoptar los
pasos encaminados a evitar o revertir la desnutrición sin
tener necesariamente que demostrar beneficios.
Esta revisión se centrará en la desnutrición (definida
por antropometría) en niños hospitalizados. Después de
haberla contemplado como una consecuencia inevitable
de enfermedades crónicas, actualmente se aprecia que en
una amplia gama de procesos puede evitarse la sub-nutrición [14]. Entre las preguntas importantes que se plantean destacan las siguientes: ¿Cómo puede identificarse
fiablemente la desnutrición? y ¿cómo podría prevenirse o
revertirse? Además, se consideran también cuestiones
más generalizadas en relación con la educación nutricio66
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nal del personal de los servicios de salud, el papel de la
detección sistemática y los mecanismos por los cuales los
proveedores de asistencia sanitaria pueden satisfacer eficazmente las necesidades nutricionales de grupos
desiguales de pacientes.
Nutrición y salud: fundamento histórico
El papel de la nutrición en el fomento y el mantenimiento de la salud se conoce desde hace mucho tiempo. Por ejemplo, en textos del antiguo Egipto y árabes se
destaca la importancia de la nutrición con leche materna para el bienestar del lactante [15]. En hospitales medievales, el alimento nutritivo se consideraba un requisito indispensable para la recuperación de la enfermedad, además de un entorno agradable, calor, seguridad y
reposo adecuado [16]. En su obra escrita a comienzos
del siglo XVIII, Sir Hans Sloane, en el primer hospital
para lactantes abandonados de Londres, atrajo la atención sobre la supervivencia llamativamente superior en
niños alimentados con leche materna en lugar de con alimentos artificiales [17]. La elevada tasa de mortalidad
que afectó a pacientes hospitalizados en el siglo XIX indujo a la prestigiosa enfermera británica Florence Nightingale a parafrasear el mandato hipocrático a los médicos, en sentido de que el primer requisito de un hospital
era la obligación de no perjudicar al enfermo. Entre sus
reformas destacaba no sólo una mejor higiene sino también el suministro de mejores alimentos [18]. La literatura contemporánea proporciona un indicio de cómo la
ortodoxia médica podría no estar a tono con el sentido
común profano sobre el papel de la nutrición durante la
enfermedad. El médico del desafortunado Hipólito con
los pies deformes en la novela de Flaubert ‘Madame Bovary’ le prescribe únicamente ‘una dieta ligera’ tras una intervención quirúrgica catastrófica complicada con infección. La anciana enfermera iletrada le insiste, no obstante, en la importancia de comer bien y opina: ‘No quiere
oír una sola palabra al respecto. ¿No le ha infligido ya un
martirio suficiente? Usted se volverá simplemente cada
vez más endeble. ¡Vamos, bébaselo todo de un trago!’
Seguidamente, le ofrece una sopa deliciosa, tajadas de
cordero y pedazos de panceta [19]. El genial médico irlandés Robert Graves, que confeccionó su obra hacia mediados del siglo XIX, escribió extensamente sobre dieta y nutrición, haciendo especial hincapié en la necesidad de
proporcionar alimento a los pacientes inapetentes. Comentando el aspecto saludable de algunos pacientes que
él había recuperado de cuadros graves de tifus, a Graves
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se le atribuye la observación siguiente: ‘Este es absolutamente el efecto de nuestra buena alimentación y para que,
cuando yo me haya ido, no deje de encontrar un epitafio
para mi, le sugiero uno corto: “Aquí yace el que alimentó
a personas febriles”’ [20].
A pesar de esta presciencia, hace sólo 30 años se atrajo la atención hacia la elevada incidencia de desnutrición
de proteína y energía hallada en pacientes médicos y
quirúrgicos adultos en EE.UU. y Europa [21–23] y al deterioro de su estado nutricional mientras permanecían
en el hospital [24]. Casi 20 años después, en un trabajo
del Reino Unido (nuevamente en adultos como sujetos),
McWhirter y Pennington [25] procedieron a cuantificar
la incidencia de desnutrición en pacientes en el momento del ingreso en el hospital, el cambio en el estado nutricional durante su permanencia en éste y el conocimiento nutricional entre el personal del hospital. Hallaron que de 500 sujetos sólo 129 estaban alimentados normalmente en el momento del ingreso; 171 presentaban sobrepeso y 200 estaban sub-nutridos (66 con
depleción leve de energía y proteína, 87 con depleción
moderada y 47 con depleción grave). Una elevada proporción de los evaluados en el momento de ser dados de
alta presentaban pérdida de peso durante su estancia en
el hospital y unos pocos habían sido derivados para
apoyo nutricional. Había escasez de información en las
notas de los casos referentes a la nutrición en las visitas
ambulatorias y en el momento del ingreso en el hospital,
lo que indicaba la persistencia del problema de la falta
de conocimiento nutricional entre el personal de los servicios de salud.
Estudios pediátricos
La evaluación del crecimiento (medición de la talla, el
peso y el uso de gráficas de crecimiento) debe constituir
un componente sistemático de la exploración de los niños ingresados en el hospital. En consecuencia, podría
preverse que la malnutrición en la práctica pediátrica no
pasaría inadvertida, dado que su impacto sobre la forma
corporal sería fácilmente notorio. Numerosos estudios
indican que (igual que en el mundo de la medicina y la
cirugía del adulto) éste no es en realidad el caso. Merritt
y Suskind [26] realizaron la evaluación antropométrica
en un día de todos los pacientes de más de 3 meses de
edad en un centro de derivación pediátrico. El estado
nutricional se clasificó según los criterios de Waterlow
[27]: se consideró el 81 al 90% de la mediana de los valores
de referencia específicos de sexo del peso para la talla
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desarrollados
para indicar una desnutrición leve, el 70 al 80%, una desnutrición moderada y valores !70%, una malnutrición
grave. Se halló que más de 1/3 de los niños presentaban
signos de malnutrición aguda (!90% del peso para la talla previsto) y casi la mitad de los sujetos presentaban
desnutrición crónica (talla para la edad !95% de la norma). Entre los niños estudiados, el 8% presentaban un
perímetro cefálico 12 DE por debajo de la mediana para
la edad. Los datos de la reducción de los valores de la
superficie muscular del brazo y los bajos recuentos de
linfocitos dejaron entrever una reducción de la masa corporal magra y un incremento del riesgo de infección
nosocomial. Parsons y cols. [28] evaluaron el estado
nutricional de 183 ingresos médicos y quirúrgicos alternos en un hospital docente pediátrico. En el 12% de los
pacientes se registró el percentil !5 para la talla y el 15%
para el peso; se observó una obesidad excesiva en el 20%.
Los autores quedaron impresionados por la incapacidad
de los cirujanos y los médicos responsables del tratamiento para identificar o registrar la subnutrición. Moy
y cols. [29] realizaron una encuesta del estado nutricional
en un grupo multirracial de niños en un centro docente
del Reino Unido, que reveló una elevada prevalencia de
desnutrición de proteína y energía, tanto aguda como
crónica. Encontraron un retraso grave del crecimiento
(1 –2 DE de la talla por debajo de la media) en el 16% y
una consunción grave (!80% del peso para la talla previsto) en el 14%; otro 20% se consideró con riesgo de desnutrición grave en caso de estar nutricionalmente estresados, por ejemplo, por enfermedad o cirugía. Llegaron a la conclusión de que la vigilancia nutricional formal
de niños en el hospital es importante e identificaría a un
considerable grupo de pacientes con desnutrición secundaria que requeriría de apoyo nutricional. Hendrikse
y cols. [30] estudiaron una muestra de 226 niños ingresados en servicios médicos o quirúrgicos o derivados a una
clínica ambulatoria de un hospital pediátrico durante un
periodo de 9 semanas. El 16% de los niños presentaban
bajo peso para la edad (percentil !5), el 15% presentaban
retardo en el crecimiento (percentil !5 de la talla para la
edad) y el 8% presentaban inanición. El 16% estaban
moderadamente sub-nutridos o se les consideró con riesgo de presentar este estado (entre –1 DE y –2 DE para el
peso para la edad y la talla para la edad) y el 19% tenía un
peso para la talla entre el 80 y el 90% de las normas. Una
proporción de 2/3 de los niños desnutridos no habían
sido identificados como tales antes de la encuesta. Más
recientemente, se emprendieron encuestas similares en
Alemania y Países Bajos. Pawellek y cols. [31] estudiaron
475 ingresos en servicios de pediatría y cirugía general;
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la desnutrición se definió según los criterios de Waterlow
[27]. Basándose en el peso para la talla, el 24,1% presentaban desnutrición: la mayoría (17,9%) pertenecían a la
categoría de ‘desnutrición leve’, el 4,4% a la de desnutrición moderada y el 1,7% a la de desnutrición grave; el
21,7% de los pacientes se hallaban por encima del percentil 110. Si se utilizaba el espesor del pliegue cutáneo a
nivel del tríceps para definir el estado nutricional, el
17,2% de los niños fueron clasificados como desnutridos
y la proporción de gravemente desnutridos llegó hasta el
9,7%. La prevalencia máxima de desnutrición se halló en
los lactantes. En un estudio ambicioso, Joosten y cols.
[32] intentaron establecer la prevalencia de desnutrición
utilizando los criterios de la OMS [33] en todos los niños
ingresados en hospitales pediátricos de los Países Bajos
durante un periodo de 3 días. La desnutrición aguda se
definió como peso para la talla !–2 DE de la media (consunción) y la desnutrición crónica, como talla para la
edad !–2 DE (retardo del crecimiento); participaron el
52% de los hospitales y se reclutó a 424 niños. Análogamente al estudio alemán [31], la tasa global de desnutrición se situaba en el 19%; casi la mitad de los niños
afectados presentaban una enfermedad crónica (neurológica, cardíaca o metabólica). La prevalencia máxima
de desnutrición aguda se halló en niños con trastornos
gastrointestinales (18%) y la tasa máxima de desnutrición
crónica, en niños con enfermedades neurológicas (31%).
De los niños ingresados durante más de 4 días, de quienes
se dispone de datos, el 65% no perdieron peso o lo ganaron y sólo el 3% perdió más de 5% del peso durante
su estancia en el hospital. Tal como podía preverse, la
prevalencia global de desnutrición fue significativamente mayor en los niños con enfermedades crónicas en
comparación con los afectados de enfermedades agudas: 28% frente a 15%. Se comprobó que los niños con
desnutrición aguda en el momento del ingreso presentan estancias más prolongadas en el hospital. Aunque esto suscita la pregunta de si su estado nutricional les
predisponía a sufrir más complicaciones, dado que las
estancias en el hospital fueron relativamente cortas, es
dudoso que la intervención nutricional durante la hospitalización precoz alterara el desenlace clínico.
Aunque los estudios anteriores utilizan metodologías
diferentes y aplican diversas definiciones de desnutrición,
comparten cierto número de aspectos. Con respecto a las
clasificaciones antropométricas ampliamente utilizadas,
éstas establecen que la desnutrición es corriente en niños
ingresados en hospitales de países desarrollados, tanto en
aquéllos con enfermedades agudas como con enfermedades crónicas. La significación de este dato depende de
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la interacción entre el estado nutricional y los desenlaces
clínicos. Aunque en la desnutrición grave esto es probablemente importante (curación retardada de las heridas,
sepsis, etc…), en numerosos niños sigue siendo dudoso.
Dado que alrededor del 80% de los ingresos pediátricos
son dados de alta en el curso de 2 días, es improbable que
la detección sistemática antropométrica pudiera dar
lugar a una intervención efectiva más allá de aquéllos con
malnutrición grave. Debe también admitirse que la desnutrición existe en la población en general y que intervenciones hospitalarias breves no la cambiarán. Por ejemplo,
los lactantes constituyen una gran proporción de los pacientes ‘desnutridos’ identificados en las encuestas hospitalarias [31] y aun así, la incapacidad para medrar (predominantemente causada por una nutrición deficiente)
es también relativamente común [34]. En un estudio de
cohortes de 6.090 niños daneses menores de un año en
Copenhague, el uso de los criterios de Waterlow identificó a niños bajos y delgados que fueron considerados, de
hecho, de bajo riesgo para adquirir un deterioro nutricional [35]. En zonas menos afluentes, la desnutrición de la
población puede ser más común [30].
Identificación de la desnutrición y el riesgo
nutricional
Este es un asunto problemático y no sólo porque existen diferentes modos de interpretar las mediciones
antropométricas con respecto a la desnutrición, así como
una falta de consenso sobre qué técnicas, normas o criterios son los mejores para evaluar el estado nutricional en
niños. Los métodos óptimos para identificar la desnutrición exigen proseguir la investigación mediante extensos estudios clínicos. Aunque la detección sistemática de
la desnutrición en niños ingresados en el hospital se basa
en un argumento sólido, la utilidad de identificar la desnutrición leve y moderada constituye un interrogante y
los algoritmos de tratamiento/derivación requieren una
reflexión cuidadosa. Mientras se dispone de datos que
vinculan el estado nutricional a los desenlaces en los
adultos [36–40], la información similar es escasa en los
niños [41]. En última instancia, los efectos de la intervención nutricional en el hospital sobre el estado nutricional,
la morbilidad y la mortalidad requieren auditoria y evaluación científica.
En consecuencia, en la práctica clínica actual, cuando
se trata de dar razones a favor de servicios nutricionales
debemos basarnos en gran medida en un caso a priori en
impedir o revertir la desnutrición sobre la base del foPuntis
mento del crecimiento y el desarrollo normales y la probabilidad de optimizar los desenlaces clínicos. La responsabilidad de la identificación de niños con desnutrición
o con riesgo de adquirirla, y de proporcionar una intervención efectiva cuando sea procedente, recae tanto sobre médicos individuales como sobre el equipo de asistencia sanitaria en conjunto. También existen obligaciones organizativas para proporcionar un apoyo nutricional
seguro y eficaz a lo largo de todo el espectro (edad, proceso subyacente) de pacientes. La detección sistemática
del riesgo nutricional mediante diversas técnicas ha sido
defendida ampliamente. Cross y cols. [42] investigaron si
la simple exploración física era o no adecuada para detectar niños con desnutrición definida por antropometría. Un grupo de 44 pacientes hospitalizados
fue evaluado clínicamente por un grupo de especialistas en cuidados infantiles, que resultó ser uniformemente insatisfactorio en la detección de desnutrición
grave y la evaluación del estado nutricional de los lactantes. Los autores llegaron a la conclusión de que la mera
evaluación clínica del estado nutricional era insuficiente
para una evaluación y un seguimiento exactos y que la
antropometría resultaba esencial. En contraste, en un estudio prospectivo en 175 niños sometidos a intervenciones quirúrgicas de gran envergadura, Secker y Jeejeebhoy [41] sostuvieron que la evaluación subjetiva era valiosa y consiguieron su propósito de vincularla a los
criterios de valoración (tasas de complicaciones). Cada
niño fue evaluado tanto subjetivamente como por antropometría, utilizando la fuerza de prensión y parámetros
nutricionales bioquímicos. La Evaluación Nutricional
Global Subjetiva abarcaba preguntas sobre la talla y el
peso, el tamaño de los padres, la ingestión de alimentos,
el apetito, síntomas gastrointestinales, la capacidad funcional y cambios recientes. También se emprendió una
exploración clínica encaminada a buscar características
como atrofia muscular y edema, conjuntamente con una
evaluación de las demandas metabólicas de las enfermedades de los niños. Seguidamente, se asignó a los niños a
3 grupos: bien nutridos, con malnutrición moderada y
con malnutrición grave. Los sujetos fueron seguidos durante un periodo postoperatorio de 30 días y se registraron las complicaciones relacionadas con la nutrición.
La Evaluación Nutricional Global Subjetiva dividió satisfactoriamente a los niños en 3 grupos diferentes, con valores medios significativamente diferentes para variables
antropométricas y bioquímicas. Los niños desnutridos
presentaban más complicaciones infecciosas y una estancia más prolongada en el hospital. Ningún parámetro objetivo mostró asociación alguna con el desenlace.
Esta ‘evaluación subjetiva’ particular no es rápida y
fácil de realizar, por lo que otros investigadores han intentado elaborar un sistema de puntuaciones rápido con
objeto de pronosticar el riesgo nutricional [43]. Este sistema fue evaluado prospectivamente en 296 niños e incluía
una historia de comer y los alimentos consumidos, síntomas como el dolor que interfería con la ingestión de alimentos, procesos médicos subyacentes y antropometría.
En el 65% de los niños (12% en 45%) se registró una pérdida de peso durante el ingreso. Se cuantificó la reducción de la ingestión de alimentos, el dolor y la gravedad
del proceso subyacente, que proporcionaba una puntuación total de 0 a 5; el 2% de los pacientes con puntuación
0 perdieron el 12% del peso corporal en comparación con
el 85% de aquéllos con puntuación 5. Los autores dan a
entender que este abordaje podría utilizarse sistemáticamente en niños en el momento del ingreso con objeto de
identificar aquéllos en quienes la intervención nutricional pudiera influir sobre el desenlace clínico. Esto suscita,
por supuesto, una duda enorme y requiere una evaluación
prospectiva.
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desarrollados
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Procedimiento a seguir
En ausencia de una herramienta de riesgo nutricional
universalmente aceptada, que permita una intervención
orientada a un cambio beneficioso en el desenlace clínico,
pueden impartirse las siguientes recomendaciones mínimas. Deben utilizarse exhaustivamente las gráficas de
crecimiento, previo adiestramiento en su uso del personal médico y el personal de enfermería. Esto significa que
cada niño ingresado en el hospital o examinado en la consulta externa debe contar con la medición de la longitud/
talla y el peso, así como trazado en una gráfica de crecimiento apropiada que se archiva en las notas del caso. El
personal debe poseer adiestramiento en antropometría
básica y necesitan tener acceso a los equipos de precisión,
estandarizado en toda la unidad y mantenido y calibrado
con regularidad. Debe convenirse una acción coherente y
apropiada cuando los pesos y las tallas se sitúen por fuera
del rango normal. Esto requiere el desarrollo de un algoritmo clínico con la entrada de información del equipo
de apoyo nutricional (EAN) donde exista alguno. La disponibilidad y la exactitud del equipo y el uso de gráficas
de crecimiento deben estar sometidos a una auditoria
clínica regular.
Las encuestas antropométricas de niños en servicios
particulares pueden constituir una potente herramienta
para abogar a favor de más recursos, como especialistas
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en enfermería nutricional y dietistas. El papel de los EAN
está bien documentado en la literatura [44–47] y se comenta a continuación. Todo el personal que atiende a
niños en el hospital debe admitir que el apoyo nutricional forma una parte integral del cuidado completo del
niño enfermo. Se presta una atención insuficiente a la
nutrición en la formación de los estudiantes de medicina
[48], un hecho que es necesario abordar; en algunos
países se ha puesto en práctica un curriculum nutricional nacional [49]. Los pediatras en formación deben conocer la importancia de una dieta equilibrada, de niños
con sobrepeso o bajo peso o privados de nutrientes, así
como las deficiencias nutricionales específicas. Es necesario que identifiquen la deficiencia o el exceso nutricional y lo cuantifiquen en la medida de lo posible. Debe
apreciarse la importancia del trabajo en equipo, así como
la necesidad de una buena comunicación entre los equipos.
Equipos de apoyo nutricional
Si bien tradicionalmente ha existido una desorganización en el apoyo nutricional hospitalario, este hecho
está cambiando lentamente. Los médicos pueden contemplar la nutrición como una cuestión de enfermería, y
las enfermeras pueden considerarla del dominio del dietista; es posible que no exista ningún médico de más alto
rango con experiencia nutricional como su primordial
interés. Los dietistas han trabajado a menudo en un entorno de aislamiento relativo, en lugar de formar parte de
un equipo. Los farmacéuticos participan cada vez más en
la preparación y el suministro de nutrición parenteral y
pueden llegar a ser también prescriptores independientes.
Los departamentos de suministros de equipo médico y
desechables de plástico son también responsables del
suministro, la verificación y el mantenimiento de las
bombas eléctricas. Existe a menudo poco contacto entre
los diferentes departamentos dentro del servicio de pediatría (medicina, cirugía, cuidados intensivos, etc…) y la
provisión financiera para el cuidado nutricional puede
estar también fragmentada. Frecuentemente, el coste del
cuidado nutricional no está claramente identificado y no
hay auditoría de su uso.
Dado que el objetivo terapéutico para cualquier niño
en lo individual en el hospital es proporcionar el método
más simple, más seguro, más económico y más eficaz de
apoyo nutricional, es sensato disponer de un enfoque de
equipo que agrupe el conocimiento experto de diferentes
profesionales interesados. Las tareas principales de este
70
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EAN consisten en asegurarse de que a los niños ingresados en el servicio se les practique una evaluación del estado nutricional y que sean identificados aquellos que requieran apoyo nutricional. Seguidamente, el equipo debe
asegurar un tratamiento nutricional efectivo durante la
estancia del paciente en el hospital y el mantenimiento del
cuidado nutricional después del alta fuera del hospital. El
EAN desempeña un papel importante en la formación del
personal referente a la importancia de la malnutrición y
en auditar y evaluar la práctica. La composición del equipo variará en función de los recursos disponibles; sin embargo, será dirigido habitualmente por un médico de más
alto rango especializado en la nutrición. Entre los demás
miembros fundamentales deben destacar un nutricionista/dietista, un farmacéutico y un especialista en enfermería nutricional. El EAN debe convocar reuniones
regulares, así como pases de visita a la planta y estar disponible como recurso en todo el servicio de pediatría.
Entre los miembros no fundamentales del equipo pueden
figurar un cirujano pediátrico o un radiólogo intervencional con experiencia en accesos venosos centrales, un
bioquímico clínico y un terapista del habla con intereses
en dificultades relacionadas con la comida. Aunque estos
miembros no participarán en los pases de visita regulares
a la planta, asistirán a las reuniones del equipo en la medida de lo posible. En servicios pequeños, el equipo puede
tener que ser más limitado (por ejemplo, un médico y un
nutricionista/dietista), mientras que en los grandes centros pueden funcionar varios equipos [50], incluyendo
servicios pediátricos y unidades de cuidados intensivos
neonatales.
El principio clave consiste en reconocer que el tratamiento nutricional efectivo es un asunto multidisciplinario y que ninguna persona individual puede poseer las
aptitudes necesarias para emprender esta tarea por si sola.
Dentro del equipo existe un cierto número de papeles
definidos. El nutricionista/dietista evaluará el estado nutricional y la ingestión de los pacientes derivados debido
a desnutrición y calculará las necesidades nutricionales y
designará las nutriciones enterales con conocimiento de
los productos disponibles. También trabajará con otros
miembros del equipo en la supervisión de la nutrición
enteral (y en ocasiones parenteral) y en el adiestramiento
del personal, los pacientes y los cuidadores. El especialista en enfermería nutricional preparará, instruirá y supervisará los protocolos para el cuidado de los catéteres intravenosos y otros aspectos de la nutrición enteral y parenteral. Actuarán conjuntamente con médicos
y nutricionistas/dietistas en los procedimientos de apoyo nutricional en las plantas y formará y preparará a las
Puntis
familias para el apoyo nutricional enteral y parenteral a
domicilio. La enfermera también se relacionará con las
familias y el equipo de cuidados extrahospitalarios
después del alta del hospital. El farmacéutico será el
responsable de proporcionar soluciones de nutrición parenteral y optimizar su composición basándose en el conocimiento de los productos disponibles. Puede llegar a
ser un prescriptor independiente de nutrición parenteral.
El médico o jefe del equipo tendrá competencia específica
en nutrición, reconocida por otros médicos y los miembros del equipo. Combinará el conocimiento en nutrición
con aptitudes de enseñanza y gestión, interactuando satisfactoriamente con otras disciplinas. Debe producirse una situación de empresa para los directores con objeto de destacar la importancia del EAN en el diagnóstico
y la intervención y la posibilidad de una reducción de los
costes hospitalarios. De hecho, en cierto número de estudios se ha indicado que el EAN es rentable, lo que constituye un elemento importante para obtener reconocimiento y desarrollar un nuevo servicio. En un estudio en pacientes adultos, la intervención nutricional precoz redujo
la estancia en el hospital en un día [51]. Un cambio de una
nutrición parenteral innecesaria a un apoyo nutricional
enteral puede producir ahorros directos de los costes [52–
55]. Los especialistas en enfermería nutricional desempeñan una parte muy importante en reducir las infecciones
en el torrente circulatorio relacionadas con el cateterismo
venoso central, con disminución concomitante de sus
costes asociados [56].
Las barreras que se oponen al establecimiento de los
EAN han sido comentados detalladamente [57]. Las actitudes del personal médico de más alto rango son extremadamente importantes. El desinterés puede deberse a la
falta de conciencia del impacto que ejerce la nutrición clínica sobre la mejora de los tiempos de recuperación de los pacientes y la adición a la calidad general del
cuidado. La baja prioridad que se otorga a la nutrición
clínica en las facultades de medicina puede ser un factor
importante en esto. Aparte de los especialistas en el
aparato digestivo, la mayoría de los médicos carecen de
un interés profesional directo por la nutrición clínica. Se
concede prioridad a otros aspectos de la salud de los pacientes y la nutrición se deja en manos de enfermeras y
dietistas. Los directores de más alto rango poseen largas
listas de prioridades en las cuales la nutrición clínica
puede no aparecer. La falta de tiempo es otro factor y el
intento de constituir un EAN sólo con el personal disponible supone una presión extra para los individuos. La
designación de un especialista en enfermería nutricional
a tiempo completo desempeña un papel básico en el cenLa malnutrición en los países
desarrollados
tro de un equipo, mientras que otros miembros pueden
tener que contribuir sólo con parte de su tiempo. El argumento de que los EAN son rentables puede caer en oídos
sordos en un ámbito en el cual muchas partes diferentes
del servicio compiten por los recursos. La estructura del
equipo puede resultar amenazadora para algunos en un
sistema jerarquizado donde, por ejemplo, los médicos no
valoran los puntos de vista de los nutricionistas/dietistas.
Los médicos también se muestran reticentes a delegar aspectos del tratamiento de sus pacientes a otros y tienen
que estar convencidos de que el EAN proporcionará un
beneficio clínico importante. Dentro de un grupo multidisciplinario, la superposición de responsabilidades
puede causar fricciones y poner en peligro el trabajo
afable del equipo. Un ejemplo sería el especialista en enfermería nutricional que adoptase algunos de los papeles
asumidos tradicionalmente por un nutricionista/dietista;
esto requiere una reflexión minuciosa y el de un acuerdo
entre todo el equipo.
Responsabilidades de la organización de asistencia
sanitaria
Como ya se ha indicado, el apoyo nutricional eficaz
para un paciente individual se basa en la visión de la nutrición por parte del proveedor de asistencia de salud,
como un aspecto importante del tratamiento del paciente. El apoyo nutricional en el hospital se inicia con el
ofrecimiento a los niños de alimentos apropiados para la
edad y atractivos en los momentos en que desean comer.
La voluntad a nivel gubernamental de imponer sólo opciones de comidas ‘saludables’ [58] puede ser perjudicial
para algunos niños, por ejemplo, el niño ingresado en el
servicio de oncología que precisa de pequeñas comidas
frecuentes de alimentos apetitosos, cuando resulta esencial la flexibilidad con respecto a la elección del menú, las
horas de las comidas y la participación de los padres [59].
Tal como han indicado Garrow [60] y otros, los servicios
de catering y dietéticos son actualmente a menudo demasiado rígidos en su enfoque alimentario para hospitales.
Tiene que crearse una organización flexible que optimice la atención nutricional en cada departamento y que
monitorice el resultado y el uso de recursos. La ingestión
de energía puede incrementarse simplemente ofreciendo
el alimento adecuado en el momento apropiado y la
adición de suplementos calóricos, progresando en caso
necesario al uso de alimentos a sorbos orales seguido de
la alimentación por sonda. Para los pacientes con insufiAnn Nestlé [Esp] 2009;67:65–73
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ciencia intestinal será necesario aplicar la nutrición parenteral. El abordaje multidisciplinario del EAN puede ampliarse a través de la organización dentro de un grupo directivo nutricional, que vincule entre sí la dirección, el catering hospitalario, la enfermería, los departamentos de suministros, los nutricionistas/dietistas y los
EAN de diferentes ámbitos clínicos. Una organización de
esta índole tiene que poseer el mismo status y poder que
los comités de medicamentos y tratamientos existentes.
Conclusiones
La buena atención nutricional no ocurre por accidente
y su éxito dependerá de una gestión minuciosa respaldada por una infraestructura efectiva [61]. Entre los elementos necesarios destacan la puesta en práctica de una
rutina básica de asistencia nutricional, la identificación
de las necesidades nutricionales individuales de los pacientes obteniendo el mejor partido de los alimentos del
hospital, la selección de los productos correctos, el trabajo multidisciplinario, la comunicación y la documentación, la organización y la logística, la gestión financiera,
la formación y el adiestramiento [61]. El Consejo de Europa ha publicado un trabajo que cubre todos los aspectos
de la provisión nutricional y realza la importancia de las
recomendaciones sobre la detección sistemática nutricional, la provisión de servicios de alimentos y el apoyo nutricional, el papel que debe jugar el personal en el cuidado
nutricional, la comunicación y la economía sanitaria [62].
Las recomendaciones han sido compendiadas en 10 características fundamentales de la asistencia nutricional satisfactoria en hospitales. Entre ellas destacan la
necesidad de detección sistemática, los planes de atención
individual, la nutrición para ser incluida dentro de las
medidas de la gestión clínica, la participación de los pacientes, los tiempos de comidas protegidos, el adiestramiento del personal, la flexibilidad en los servicios alimentarios del hospital, la seguridad alimentaria y el trabajo multidisciplinario [63]. Esperamos que esto elevará
la pauta de apoyo nutricional y destacará la nutrición en
el hospital en el programa de asistencia sanitaria, dando
lugar a una disminución de la desnutrición hospitalaria
con sus costes concomitantes para los individuos y la sociedad.
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