CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA

CONSENTIMIENTO INFORMADO
PROCEDIMIENTO ARTROSCÓPICO PURO EN RODILLA
1.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE/ REPRESENTANTE LEGAL
Don(ña)
Nombre: ………………………………….....Apellidos ……………………………………………
de …………………….años, Rut N° ……………………………………………………………….
Don /Doña
Nombre: ………………………………….... Apellidos ……………………………………………
de …………………… años, en calidad de ……………………………………………………….
(representante Legal, familiar o cuidador responsable)
2.- INFORMACIÓN GENERAL
•
El médico me ha informado que mi diagnóstico es ………………………………………..
………………………………………………………………………………………………….
Se me ha explicado que es conveniente proceder, en mi situación, al tratamiento
quirúrgico para PROCEDIMIENTO ARTROSCÓPICO PURO EN RODILLA.
El propósito de esta intervención consiste en examinar, eventualmente reparar,
reemplazar, modificar, extraer o resecar elementos anatómicos intra articulares
lesionados, como pueden ser: meniscos, sinovial, cartílago u otros. Como todo
procedimiento quirúrgico este puede variar de acuerdo a los hallazgos
intraoperatorios y ser necesario aplicar otras técnicas quirúrgicas. El médico me ha
advertido que el procedimiento requiere la administración de anestesia de cuyos
riesgos me informará el equipo de anestesia. El médico me ha explicado que si fuese
necesario se me administrará un tratamiento médico para controlar algún grado de
dolor post anestésico después de la intervención.
RIESGOS Y COMPLICACIONES
Comprendo que a pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta
realización pueden presentarse efectos indeseables, tanto los comunes derivados de
toda intervención y que pueden afectar a todos los órganos y sistemas, como a los
debidos a la situación vital del paciente: (Diabetes, Cardiopatías, Hipertensión, Edad
Avanzada, Anemia, Obesidad) pudiendo llegar hasta un riesgo vital; como otros
específicos del procedimiento:
- Dolor en los portales artroscópicos.
- Cicatrización excesiva.
- Neuromas.
- Derrame post operatorio.
- Hemartrosis.
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-
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Insensibilidad alrededor de rodilla.
Atrofia Muscular.
Pérdida de la Movilidad Articular.
Trombosis Venosa Profunda y Tromboembolismo Pulmonar.
Infecciones Superficiales o Profundas.
Distrofia Simpática Refleja.
Dolor Articular Crónico sobretodo si existen lesiones cartilaginosas.
En el caso de una Menisectomía Artroscópica en pacientes mayores de 50 años
podría desarrollarse una osteonecrosis de cóndilo femoral de causa mecánica,
por sobrecarga de fuerzas.
Fracaso del procedimiento efectuado dado que ningún acto médico o quirúrgico
puede garantizar resultados pese a la correcta realización de los mismos.
Existen otras complicaciones que puede ocurrir, sin embargo las listadas
anteriormente son las que se observan con mayor frecuencia.
El médico me ha explicado que estas complicaciones habitualmente se resuelven
con tratamiento médico (medicamentos, sueros, etc.) o rehabilitación, pero
pueden llegar a requerir una reintervención quirúrgica.
El médico me ha indicado la necesidad de advertir de mis posibles alergias
medicamentosas,
alteraciones
de
la
coagulación,
enfermedades
cardiopulmonares, existencia de prótesis, marcapasos, medicaciones actuales o
cualquier otra circunstancia.
3.- DECLARO
Que, se ha garantizado mi derecho a realizar las preguntas acerca de mi condición de
salud y formas alternativas de tratamiento, así como de los riesgos inherentes a la
intervención indicada, con lo cual dispongo de toda la información necesaria para dar mi
consentimiento informado. Comprendo que se emplearán todos los esfuerzos materiales
y humanos disponibles para que mi operación sea exitosa y sin complicaciones, pero que
no se me puede garantizar un resultado específico, como en todo acto quirúrgico o
anestésico.
Y en estas condiciones, y para los efectos de lo establecido en el artículo 14 de la Ley N°
20.584, que regula los derechos y deberes que tienen las personas en relación con las
acciones vinculadas a su atención de salud.
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4.- CONSIENTO que se me realice un PROCEDIMIENTO ATROSCÓPICO PURO EN
RODILLA.
En Viña del Mar …………………………….. de …………….. del 201…………………………
Identificación del Médico (nombre y 2 apellidos) ……………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
Firma Médico ………………………………………………………………………………………
Firma Paciente …………………………………… RUN ……………………………………….
Firma Representante Legal ………………………………………………………………………
5.- RECHAZO que se me realice un PROCEDIMIENTO ARTROSCÓPICO PURO EN
RODILLA.
He
sido
informado
por
el
…………………………………………………….del
PROCEDIMIENTO ARTROSCÓPICO PURO EN RODILLA, así como de los beneficios y
riesgos que se esperan de su aplicación e igualmente de las consecuencias que se
derivarán de su no realización.
He comprendido toda la información que se me ha proporcionado y mis dudas han sido
resueltas, declarando mi negativa para que se practique un PROCEDIMIENTO
ARTROSCÓPICO PURO EN RODILLA, asumiendo todas las complicaciones que de esta
decisión puedan derivarse.
En Viña del Mar………………..….de…………...……. del 201………………………………..
Identificación del Médico (nombre y 2 apellidos) ………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..
Firma Médico ……………………………………………………………………………………
Firma Paciente………………………………………………RUN. ……………………............
Firma Representante Legal ………………………………………………………………..........
6.- REVOCACION
Por el presente acto expreso mi voluntad de Revocar el Consentimiento, de
PROCEDIMIENTO ARTROSCÓPICO PURO EN RODILLA.
Me han sido explicados en detalle y lenguaje comprensible los riesgos y perjuicios que
dicha decisión implica para mi salud actual y futura.
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En Viña del Mar………………..….de…………...……. del 201………………………………..
Identificación del Médico (nombre y 2 apellidos) ………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..
Firma Médico ……………………………………………………………………………………
Firma Paciente………………………………………………RUN. ……………………............
Firma Representante Legal ………………………………………………………………..........
Nota: Documento de cuatro páginas.
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